Scoala Sanitara Postliceala Bistrita

Profil AMG

STUDIU DE CAZ
PLAN DE NURSING
Reumatismul articular acut

Bistrita, 2015

Culegerea datelor

A.DATE CULESE DE LA PACIENT(PRIN INTERVIU),DE LA APARTINATORI,ECHIPA DE

INGRIJIRE,DOCUMENTE MEDICALE
1.Date relativ stabile:

a.INFORMATII
GENERALE:
-nume: S.
-prenume: D.
-sex: M
-varsta: 50

e.ELEMENTE FIZICE
SI REACTIONALE
-grup sanguin:A II
-Rh +
-deficite sensoriale:
nu prezinta
-proteze: dentara
-alergii: -

c.GUSTURI PERSONALE SI
OBICEIURI:
-alimentatia: mixta
-3 mese/zi
-ritm de viata: activ, nu fumeaza,
nu consuma alcool, cafea nu
consuma

b.CARACTERISTICI
INDIVIDUALE:
-rasa: europeana
-limba vorbita: romana
-religia: greco-catolic
-cultura: facultate
-ocupatia: inginer

f.RETEAUA DE SUSTINERE:
-familia
d.ELEMENTE BIOGRAFICE DE
SANATATE:
Boli anterioare:
-interventii chirurgicale: operatie
rotuliana si hernie inghinala, in trecut.
-accidente:-

DATE FIZICE:
-temperatura: 37,5C
-T.A :150/80mmHg
-puls: 82 p/min
-respiratie:20 r/min
-greutate: 65 kg
-inaltime: 1,70 m;
-diureza: miciuni frecvente
-scaun: normal

-apetit: normal
-somn: nelinistit
-infectii: cu streptococ b. h gr. A
-durere: moderata-mare
-inflamatii: la genunchi stang
-capacitate de miscare: mobilitate
relativ buna
-reactie la tratament: ameliorare a
simptomelor

DATE PSIHOSOCIALE:
-anxietate: teama de investigatii
-stres: prezent
-confort: relativ bun
-stare depresiva: prezinta
-stare de constienta: pastrata
-capacitate de comunicare: nealterata

CONDITII DE VIATA SI MUNCA:

-locuieste cu familia in conditii bune

-nu fumeaza
-nu consuma cafea
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

-fara importanta

ANTECEDENTE PERSONALE:
-hernie ombilicala si operatie la rotula

ISTORICUL BOLII: Pacientul relateza ca in urma cu 2 saptamani boala

a debutat cu o angina streptococica.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

-Stare generala: buna ;
T:1,70;
G:65kg
-Facies: normal colorat
-Tegumente si mucoase: normal
colorate
-Tesut celular subcutanat: slab
reprezentat
-Sistem ganglionar: nepalpabil
-Sistem osteo-articular: durere a
articulatiei genunchiului stang,
cu impotenta functionala;
Aparat cardio-vascular:
-HTA
-zg cardiace: prezente
-pulsuri periferice: prezente
-sistem venos: prezent
-P =82 p/min ; TA = 150/80
mmHg

Aparat respirator
-torace simetric
-freamat pectoral: prezent
-sonoritate pulmonara:
prezenta
-20r/min

Aparat digestiv:
-faringe liber
-abdomen suplu,elastic,fara semne
dureroase la palpare
-tranzit intestinal:fiziologic
-ficat in limite normale
-splina nepalpabila

Aparat uro-genital: loje renale

libere,nedureroase,mictiuni spontane

ANALIZE DE LABORATOR:
NR.
CRT.

Analiza

Valori normale

Valori pacient

Examen de
sange
1.

VSH

1-10 mm pe ora, 715mm 2 h

65 mm la 1 ora

2.

Fibrinogen

200-400 mg %

520 mg%

3.

Hematocrit

36-54%

40.4%

4.

Leucocite

4000-10000 mm3,

8000 pe mm3

5.

Eritrocite

3.5- 6 milioane pe mm3 4.6 milioane pe mm3

6.

Hemoglobina

13-18 g dl

7.

15.1 g dl

Examen sumar de urina

8.

reactie

pH 5-7

pH acid

9.

densitate

1010-1025

1015

10.

albumina

absente

urme fine

11.

Sedimente

Foarte rare

Rare

12.

Examen faringian negativ

pozitiv

Stabilirea diagnosticului de nursing

NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA

POSTURA
PROBLEMA
SURSA DE DIFICULTATE
-

Durerea

DIAGNOSTIC
DE NURSING

- Diminuarea
mobilitii

Dificultatea de
a se misca si a
avea o buna
postura

MANIFESTARI DE
DEPENDENTA

-Impotenta
functionala,
redoare articulara
mai ales la
genunchiul stang.

NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI

SURSA DE
DIFICULTATE
Durerea

PROBLEMA
-alterarea
somnului si a
odihnei
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA

DIAGNOSTIC DE
NURSING
- Perturbarea
somnului

- Somnul este insuficient.

- Lipsa confortului

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

SURSA DE
DIFICULTATE
-Durerea
Frica de
investigatii,
complicatii;

PROBLEMA
Anxietate

MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
-Durerea
-Pacient nelinistit.

DIAGNOSTIC DE
NURSING
-Anxietate

Interventiile asistentei pentru ameliorarea

problemei

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite

normale

Interventii autonome:
Diagnostic:
Hipertermia

- Asigur conditii optime in salon.

- Masor temperatura si notez in foaia de
observatie.

Interventii delegate:
Administrez Aspirina si/sau Algocalmin pentru a
scadea temperatura.

NEVOIA DE A SE MISCA SI DE A AVEA O BUNA

POSTURA
Interventii autonome :
-Asez pacientul in decubit dorsal si asigur repausul la pat pana la
disparitia durerilor articulare.
-Folosesc perne pentru suportul articulatiilor dureroase(in special la
genunchiul stang);asigur igiena corporala si a lenjeriei pacientului.

Diminuarea
mobilitatii
Interventii delegate:
-Particip la investigatiile clinice si de laborator prin: recoltarea
sangelui pentru determinarea VSH, fibrinogen,hemoglobina,
hematocrit; recoltarea exudatului faringian, efectuarea EKG.
Administrez tratamentul:
-antistreptococic: Penicilina G 400.000 U la 6 ore timp de 10 zile.
-antiinflamatoare: Aspirina 3-6 g zilnic.
-corticoterapie: Prednison ,doza de atac de 50-80 mg/zi,mentinandu-se
14 zile.
-protectie digestiva cu antiacide/pansament gastric: Gaviscon cp. 3/zi.

Nevoia de a dormi si a se odihni

Interventii autonome:
Insomnie/
Perturbarea
somnului.

Asigur lenjerie de pat si corp ,curate si uscate.

Asigur semiobscuritate pe durata somnului in incapere si
am inlaturat sursele de zgomot.

Interventii delegate:
Administrez medicatie antialgica pentru ameliorarea
durerii:
Tioridazin 1 drajeu seara.

NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE

Interventii autonome:
ANXIETATE

Am discutat cu pacientul pentru a identifica impreuna

cauzele anxietatii;
Am informat pacientul ca analizele si investigatiile
sunt nedureroase;
Am constientizat pacientul despre boala care a fost o
urgenta si l-am asigurat de toata increderea echipei de
ingrijire;

Interventii autonome :

Lipsa cunoasterii:

-Educ pacientul sa faca miscare cel putin 45 minute /zi ,miscare lenta
dupa posibilitate in caz contrar va reapare durerea sau redoarea
articulara.
-De asemenea , il educ sa evite ortostatismul prelungit, tendinta spre
ingrasare ,frigul si umiditatea.
-Il sfatuiesc ca o data la 6 luni sa viziteze un centru de
balneokinetofizioterapie pentru o mai buna mobilitate si refacerea starii
de bine;
-Il sfatuiesc : sa se expuna la soare pe timpul verii ,intrucat caldura
calmeaza durerea sau daca sanatatea nu-i permite sa se expuna la soare
atunci sa-si puna comprese calde in zona inflamata sau dureroasa
- pentru un rezultat si mai bun ,in acesta situatie sa foloseasca unguentele
antiinflamatoare sub forma de geluri sau unguente exemplu: Sindolor
Gel 25.

Evaluare

Evaluare:

Imobilitate

Pacientul prezinta o ameliorare a durerii

articulare
Ziua 2
Durerea a mai scazut din intensitate dar
reapare la mobilizare, ortostatism prelungit.
Ziua 3
In urma administrrii tratamentului si
schimbarii pozitiei pacientul, durerea s-a
diminuat.

Insomnie

Anxietatea

Lipsa
cunoasterii

Pacientul a avut un somn mai linistit

in urma tratamentului administrat.
Pacientul prezinta un somn
adecvat,linistit

Teama de analize, investigatii si complicatii;

Pacientul se lasa supus;
Pacientul prezinta o stare de bine a reusit
sa-si exprime cauzele anxietatii.

Pacientul ia la cunostiinta informatiile si ma

asigura ca va respecta indicatiile si sfaturile
date.

Concluzii
In urma acestui studiu de caz, putem constata faptul
ca un plan de nursing nu se efectueaza asupra unei anumite
boli ci este personalizat pentru fiecare pacient in parte.
Aceeasi afectiune, poate fi resimtita diferit de fiecare
persoana, tinand cont si de suferintele anterioare, astfel
incat, in realizarea unui plan de nursing eficient trebuie tinut
cont de:
nevoile alterate
sursele de dificultate
manifestarile de independenta
manifestari de dependenta
eficienta interventiilor efectuate de cadrele medicale

Elevi:

Moldovan Ana-Maria
Adam Alexandra-Ancuta