Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

TUMORILE MALIGNE ALE GLANDELOR SALIVARE

Violeta Trandafir, Daniela Trandafir, Eugenia Popescu
Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial, Spitalul Sf. Spiridon Iai
Facultatea de Medicin Dentar
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
MALIGNANT SALIVARY GLAND TUMORS (Abstract): Malignant salivary gland tumors make up 6%
of all head and neck tumors. Several types of cancer can develop in these glands. Only malignant tumors
of the salivary glands are discussed in this paper. The diagnosis and treatment of salivary gland
malignancies remain complex, with challenging problems for maxillo-facial surgeon. Scientists have
found few risk factors that make a person more likely to develop salivary gland cancer. Salivary gland
cancer is uncommon, and there is no widely recommended screening schedule for this cancer. CT
scanning or MRI is useful for determining the extent of large tumors, for evaluating extraglandular
extension, for determining the actual depth of parotid tumors, and for discovering other tumors in one
gland or in the controlateral gland. Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) is a valuable diagnostic adjunct
in evaluation of head and neck masses but its role in evaluation of salivary gland tumors is controversial.
There are also discussed some histologic findings about mucoepidermoid carcinoma, adenoid cystic
carcinoma, acinic cell carcinoma, carcinoma ex-pleomorphic adenoma, squamous cell carcinoma and
adenocarcinoma developed in salivary glands. Carefully planned and executed surgical excision is the
primary treatment for all malignant tumors of the salivary glands. The principles of surgery vary with the
site of origin. The extent of surgery is based on the size of the tumor, local extension and neck metastases.
Staging of malignant salivary gland tumors is important for predicting prognosis and for accurate
comparison of treatment results.
KEY WORDS: MALIGNANT TUMORS, PAROTID GLAND, SUBMANDIBULAR GLAND
Coresponden: Asistent universitar Dr. Violeta Trandafir, Clinica de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial
Iai,
Spitalul
Sf.
Spiridon,
Bulevardul
Independenei
nr.
1,
700111;
e-mail:
violeta.trandafir@gmail.com*

INTRODUCERE
Tumorile maligne dezvoltate n glandele salivare sunt relativ rare, dar prezint o
larg varietate de subtipuri histologice (carcinom mucoepidermoid, adenoidchistic, cu
celule acinoase, ex-adenom pleomorf, cu celule scuamoase, adenocarcinom). Dei de-a
lungul anilor s-au fcut numeroase progrese n studiul diverselor grupuri de tumori,
diagnosticul i tratamentul neoplasmelor glandelor salivare ridic nc probleme
complexe i incitante pentru chirurgul maxilo-facial.
Dintre tumorile capului i gtului, aproximativ 6% sunt tumori ale glandelor
salivare [1]. n Statele Unite ale Americii, incidena tumorilor glandelor salivare (n
ansamblul lor) este de 1,5 cazuri la 100000 locuitori, iar decesele estimate anual sunt
700 (0,4%ooo de brbai, respectiv 0,2%ooo de femei).
Pacienii cu leziuni maligne ale glandelor salivare depesc adesea vrsta de 60
ani i sunt distribuite egal ntre sexe.
*

received date: 10.02.2010

accepted date: 01.04.2010

112

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Glandele salivare sunt mprite n dou grupe: glande salivare mari i glande
salivare minore. Glandele salivare mari sunt reprezentate de trei perechi de glande:
parotide, glande submandibulare i glande sublinguale. Dintre toate tumorile glandelor
salivare, 80% se dezvolt n parotide, 10-15% apar n glandele submandibulare iar restul
se pot regsi n glandele salivare sublinguale sau cele minore (Tabel 1).
TABEL 1
Incidena tipurilor histologice a tumorilor glandelor parotide i submandibulare
Tumori frecvente ale glandelor parotide
Tip histopatologic
Inciden
Adenom pleomorf
59%
Carcinom mucoepidermoid
7,9%
Tumor warthin
7,3%
Carcinom ex-adenom pleomorf
4,4%
Carcinom cu celule acinoase
3,5%
Carcinom adenoidchistic
3,1%
Carcinom cu celule scuamoase
2%
Tumori frecvente ale glandelor submandibulare
Tip histopatologic
Inciden
Adenom pleomorf
36%
Carcinom adenoidchistic
25%
Carcinom mucoepidermoid
12%
Carcinom ex-adenom pleomorf
10%
Adenocarcinom
7%
Carcinom cu celule scuamoase
7%
Carcinom cu celule acinoase
1%

Cele mai multe studii au raportat c aproximativ 80% dintre tumorile de parotid
sunt benigne iar jumtate dintre tumorile glandelor submandibulare i cele mai multe
dintre tumorile glandelor sublinguale i ale glandelor salivare minore sunt maligne.
Tumorile glandelor salivare sunt rare la copii. Cele mai multe dintre ele sunt
benigne (65%) hemangioame, adenoame pleomorfe tumorile maligne ale glandelor
salivare reprezentnd la aceast vrst aproximativ 35%. Carcinomul mucoepidermoid
este cea mai comun tumor malign de gland salivar la copii.
Etapele diagnosticului i tratamentului adecvat pentru tumorile glandelor
salivare necesit cunoaterea etiologiei i a comportamentului biologic al fiecrui tip de
tumor.
ETIOLOGIE
Etiologia tumorilor maligne ale glandelor salivare nu este nc pe deplin
cunoscut. Sunt discutate dou teorii: teoria bicelular i teoria multicelular.
Teoria bicelular susine c dezvoltarea tumorilor se face pe seama unui tip celular
dintre cele dou tipuri de celule stem nedifereniate: stocul de celule ale ductelor
excretorii sau stocul de celule ale ductelor intercalate. Celulele stem excretorii sunt la
originea carcinoamelor cu celule scuamoase i a carcinoamelor mucoepidermoide n
timp ce, celulele stem intercalate dau natere carcinoamelor adenoidchistice,
adenocarcinoamelor sau carcinoamelor cu celule acinoase. Teoria multicelular
susine c fiecare tip de tumor se asociaz cu o celul cu difereniere specific, avnd
originea n unitatea glandular salivar. Carcinoamele cu celule scuamoase se dezvolt
din celulele ductelor excretorii, adenoamele pleomorfe i au originea n celulele
ductelor intercalate, oncocitoamele se formeaz din celulele ductelor striate iar

113

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

carcinoamele cu celule acinoase se dezvolt din celulele acinare. Studii recente

sugereaz c teoria bicelular a celulelor stem pare s constituie fundamentul
etiologiei tumorilor glandelor salivare, explicnd mai logic de ce tumori precum
adenomul pleomorf sau tumora Warthin conin tipuri celulare distincte multiple.
Radioterapia n doze mici a fost asociat cu dezvoltarea tumorilor parotidiene la
15-20 ani dup tratament. Incidena carcinoamelor mucoepidermoide i a carcinoamelor
cu celule scuamoase ale glandelor salivare este mai mare dup radioterapie.
Fumatul i consumul de alcool, factori incriminai (n general) n apariia
carcinoamelor cu celule scuamoase din ariile capului i gtului, nu s-au dovedit a juca
un rol determinant n dezvoltarea cancerelor glandelor salivare. Cteva studii din anii
90 au remarcat o relaie cauzal ntre expunerea ocupaional la praful de siliciu i
nitrozamine i apariia cancerelor glandelor salivare.
FIZIOPATOLOGIE
Ca n majoritatea cancerelor, mecanismul molecular al genezei tumorilor
maligne ale glandelor salivare este incomplet descifrat. Sunt implicate mai multe ci i
oncogene, inclusiv oncogene relaionate cu alte cancere umane. Dintre oncogenele
asociate tumorilor maligne ale glandelor salivare, se citeaz: p53, Bcl-2, PI3K/Akt,
MDM2 i ras.
Mutaia genei p53 a fost gsit deopotriv n tumorile benigne i maligne ale
glandelor salivare, existnd i studii care au evideniat c mutaia menionat este
corelat cu o rat mai nalt a recidivei tumorale. Mutaia H-ras se ntlnete n multe
dintre carcinoamele mucoepidermoide i adenocarcinoamele glandelor salivare [2].
Studiile privind neovascularizaia tumorilor maligne salivare au decelat factori
care cresc angiogeneza i sunt importani n progresia tumoral. Factorul de cretere a
endoteliului vascular (VEGF) este exprimat de mai mult de jumtate dintre
carcinoamele glandelor salivare i este corelat cu stadiul clinic al bolii, recidivele i
metastazele tumorale dar i cu supravieuirea [1].
Translocaia cromozomial t(11;19)(q21;p13) a fost identificat n aproximativ
70% dintre cazurile de carcinoame mucoepidermoide ale glandelor salivare. Aceast
translocaie creeaz proteina de fuziune MECT1-MAML2, care este exprimat de
ctre toate tipurile de celule din carcinomul mucoepidermoid, atunci cnd translocaia
este prezent. Tumorile avnd aceast protein de fuziune par s fie mai puin
agresive dect cele care nu o au. Pacienii cu carcinoame mucoepidermoide ale
glandelor salivare (pozitivi pentru proteina de fuziune) au o supravieuire medie mai
mare i rate mai sczute de recidive locale sau metastaze la distan [3].
CD 117 sau c-kit este un receptor al tirozinkinazei care a fost decelat n
carcinoamele adenoidchistice, carcinoamele mioepiteliale i carcinoamele
limfoepitelioma-like ale glandelor salivare. Expresia genei CD 117 poate realiza
diferenierea ntre carcinomul adenoidchistic i adenocarcinomul polimorf slab
difereniat, actualmente fiind studiate mici molecule inhibitoare ale acestui receptor,
pentru rolul potenial terapeutic.
Alte tumori maligne ale glandelor salivare sunt asociate cu supraexpresia betacateninei, conducnd la un semnal Wnt anormal. Carcinomul adenoidchistic cu mutaii
n CTNNB1 (gena b-cateninei) i AXIN1 (proteina 1 inhibitoare axial) a fost semnalat
ca fiind cancerul care se dezvolt conform acestui model. Agenii promotori ai metilrii
sunt cunoscui pentru dezvoltarea tumorilor prin inactivarea genelor de supresie
tumoral. Mutaiile care cauzeaz hipermetilarea i controlul slab pentru 14-3-3, o

114

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

gen int pentru p53 n lanul celular Gap2/mitoz (G2/M), au fost decelate ca fiind de
mare amploare n carcinomul adenoidchistic. Metilarea genelor care controleaz
apoptoza i repararea ADN-ului celular a fost de asemenea regsit n carcinomul
adenoidchistic, n special n tumorile bine difereniate.
Deleiile cromozomale au fost evideniate ca fiind cauze importante ale
mutaiilor i implicit ale genezei tumorale n unele cancere ale glandelor salivare.
Pierderea alelei braului cromozomal 19q a fost frecvent raportat n asociere cu tumora
de tip carcinom adenoidchistic. Pe de alt parte, carcinoamele mucoepidermoide s-au
remarcat prin deleia braelor cromozomale 2q, 5p, 12p i 16q n peste 50% din cazuri.
Numeroase alte gene au fost investigate n cadrul genezei tumorale a cancerelor
glandelor salivare. Spre exemplu, factorul de cretere a hepatocitelor, o protein care
realizeaz morfogeneza i dispersia celulelor epiteliale, a fost gsit crescut n cazurile
carcinoamelor adenoidchistice diseminate i invazive. Expresia antigenului nuclear de
proliferare celular (PCNA) a fost decelat n dou dintre cele mai comune cancere ale
glandelor salivare carcinomul mucoepidermoid i carcinomul adenoidchistic mai
ales cnd punctul de plecare a fost n glandele submandibulare. Mai amintim c, la
oarecii transgenici, supraexpresia factorului de cretere a fibroblastelor (8b) a condus la
apariia tumorilor maligne ale glandelor salivare.
Cele mai recente cercetri n domeniul cancerelor glandelor salivare se
focalizeaz asupra factorilor care controleaz invazia i diseminarea tumoral.
Metaloproteinaza-1 matriceal, tenascina-C i beta-6 integrina au fost asociate cu
invazia tisular a tumorilor maligne. n carcinoamele adenoidchistice,
imunoreactivitatea crescut pentru factorul de cretere nervoas sau tirozinkinaza A a
fost corelat cu invazia perineural [4].
ASPECTE CLINICE
Istoricul bolii poate fi extrem de important n investigarea pacienilor cu tumori
maligne ale glandelor salivare. Diagnosticul diferenial este dificil i se face cu o mare
varietate de procese patologice, inclusiv infecii, boli autoimune. n general, o mas
tumoral care se palpeaz parotidian este considerat o tumor adevrat n timp ce,
mrirea de volum a glandei submandibulare este mai degrab secundar unei inflamii
cronice i litiazei salivare. Aspectele asupra crora trebuie insistat n aflarea evoluiei
bolii se focalizeaz spre: localizarea masei tumorale, rata de cretere a formaiunii,
modificri ale mrimei n legtur cu prnzurile alimentare, parezele sau paraliziile
faciale, asimetria feei, durerea asociat.
Muli dintre pacienii cu tumori maligne ale glandelor salivare se prezint pentru
o mas tumoral cu o cretere lent n volum, nedureroas, localizat pe topografia
glandelor salivare. O mas tumoral discret dezvoltat ntr-o parotid aparent normal
este cea mai frecvent situaie pentru o tumor parotidian. Multe dintre tumorile
parotidiene sunt localizate n polul inferior al glandei. Paralizia de facial sau alte deficite
neurologice asociate unei mase tumorale pe o gland salivar indic un aspect de
malignitate. Neoplasmele glandei submandibulare apar adesea ca o mrire de volum a
glandei respective, n timp ce tumorile glandelor sublinguale se prezint ca tumori pline
palpabile la nivelul planeului bucal. Semnificaia unei mase tumorale dureroase la
nivelul glandelor salivare nu este ntotdeauna edificatoare, durerea fiind un simptom
asociat att n cazul tumorilor benigne ct i maligne. Durerea se poate datora supuraiei
sau hemoragiei n interiorul unei mase tumorale dar poate fi explicat i prin infiltraia
unei tumori maligne n esuturile adiacente.

115

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

De menionat c, tumorile glandelor salivare minore prezint aspecte clinice

variate, n funcie de locul de origine [5]. Cele mai multe neoplasme ale glandelor
salivare minore sunt reperate ca mase tumorale nedureroase localizate la nivelul
palatului sau planeului bucal. Neoplasmele glandelor salivare laringiene pot produce
obstrucia cilor aeriene, disfagie sau disfonie (rgueal). Tumorile glandelor salivare
minore ale cavitilor nazale sau sinusurilor paranazale se pot manifesta prin obstrucie
nazal sau simptomatologie de sinuzit. Protruzia unei mase tumorale la nivelul
pereilor laterali ai faringelui cu disfagie i disfonie consecutive trebuie s ridice
suspiciunea unui neoplasm al spaiului parafaringeal.
Examenul clinic al maselor tumorale dezvoltate la nivelul glandelor salivare este
parte component a examenului tuturor regiunilor capului i gtului. Se noteaz
mrimea tumorii, mobilitatea ei, extensia ctre esuturile vecine, fixarea la esuturile
adiacente, sensibilitatea la palpare. n cazul tumorilor dezvoltate pe lobul profund al
glandei parotide, pentru a decela extensia ctre spaiul parafaringeal, se procedeaz la
palparea bimanual a pereilor laterali ai faringelui. Palparea bimanual se indic de
asemenea pentru examinarea maselor tumorale ale glandelor submandibulare i
sublinguale, pentru a verifica extensia i fixarea la esuturile vecine.
O atenie deosebit trebuie acordat tegumentelor i mucoaselor acoperitoare,
care dreneaz n ariile limfatice parotidiene sau submandibulare. Metastazele regionale
ale unor cancere de piele sau ale mucoasei orale se pot prezenta sub forma unor mase
tumorale localizate n glandele salivare. De asemenea, trebuie examinai foarte atent
nodulii limfatici cervicali care pot conine metastaze ale unor tumori maligne primare
localizate n glandele salivare.
Examenul clinic nu trebuie s omit evaluarea minuioas a nervului facial,
pentru a identifica o parez sau paralizie n teritoriul acestui nerv. Paralizia nervului
facial indic de obicei o leziune malign a glandei parotide, cu infiltrare tumoral a
nervului.
EXPLORRI IMAGISTICE
Computer-tomografia (CT) / Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
Studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare pentru
evaluarea unor tumori mici dezvoltate la nivelul glandei parotide sau submandibulare.
CT sau IRM sunt utile pentru determinarea extensiei tumorilor de mari dimensiuni,
pentru a preciza profunzimea evoluiei unei tumori parotidiene sau pentru a decela o alt
tumor prezent n glanda salivar respectiv sau n cea controlateral. n plus, aceste
dou metode performante de investigaie imagistic se dovedesc a fi folositoare pentru
deosebirea unei tumori a lobului profund parotidian de o tumor a spaiului
parafaringeal precum i pentru evaluarea ganglionilor limfatici cervicali, n privina
metastazelor.
CT sau IRM pot fi utilizate i pentru a emite predicia unei tumori maligne
atunci cnd examenul clinic a decelat margini imprecise ale tumorii unei glande
salivare. Dintre cele dou metode, explorarea prin rezonan magnetic este mai bun
pentru scopul enunat. Totui, nu exist diferene notabile privind specificitatea i
sensibilitatea ntre cele dou metode, referitor la precizarea localizrii tumorii sau a
mrimii infiltraiei tumorale la nivelul glandelor parotide.
n general, tumorile dezvoltate n glandele salivare minore sunt dificil de
examinat i evaluat, astfel nct utilizarea preoperatorie a explorrilor CT sau IRM este
important pentru determinarea extinderii tumorale, care nu poate fi apreciat doar

116

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

clinic. Aceste rezultate sunt n particular valoroase pentru tumorile maligne localizate la
nivelul sinusurilor paranazale, unde extensia ctre baza craniului sau intracranian poate
modifica rezecabilitatea tumorilor respective.
Biopsia cu ac fin ghidat CT poate fi efectuat pentru a evalua tumorile dificil de
examinat, cum ar fi cele ale spaiului parafaringeal [6,7].
n cazul tumorilor de mici dimensiuni ale glandelor parotide, fr vreo
simptomatologie clinic a interesrii nervului facial, nu se apeleaz (de obicei) la studii
imagistice pre-operatorii.
Imagistica n dinamic prin rezonan magnetic folosind gadolinium ca mediu
de contrast este practicat pentru a face diferenierea dintre un adenom pleomorf sau o
tumor Warthin i respectiv o tumor malign a glandei salivare. Oricum, subliniem c
explorarea imagistic prin rezonan magnetic poate doar sugera un diagnostic,
diagnosticul definitiv necesitnd obligatoriu examen histopatologic.
Ultrasonografia (US)
Noile tehnologii, care ofer imagini armonioase i de nalt rezoluie, pot aduce
informaii despre localizarea, omogenitatea sau heterogenitatea tumorii salivare, forma,
vascularizaia i marginile ei, ecografiile fiind practicabile pentru ariile periauriculare,
orale sau submandibulare. US poate preciza tipul tumoral [8]. Cu ajutorul noilor medii
de contrast, aceast explorare imagistic poate aprecia preoperator vascularizaia
tumoral. De asemenea, poate ghida biopsia-aspiraie cu ac fin, pentru a crete ansele
obinerii unui specimen tumoral reprezentativ. De menionat c ecografia poate de
asemenea ghida sistemele de biopsie automate, nregistrnd o sensibilitate de 75%,
specificitate de 96,6% i acuratee de 91,9%.
Imagistica nuclear
Scanarea tomografic prin emisie de pozitroni folosind 18F fluorodeoxyglucoz
poate fi utilizat pentru planificarea tratamentului cancerelor glandelor salivare prin
decelarea metastazelor ganglionare limfatice (care necesit evidare cervical) sau prin
decelarea metastazelor la distan (care nu se nsoesc de obicei de modificri n testele
sanguine de rutin). Aceast explorare este cu mult mai util atunci cnd este combinat
cu examenul CT.
PROCEDURI DIAGNOSTICE
Biopsia-aspiraie cu ac fin
Biopsia-aspiraie cu ac fin este o metod diagnostic adjuvant valoroas pentru
evaluarea unei mase tumorale localizat n regiunile capului i gtului. Dar rolul su n
evaluarea tumorilor glandelor salivare este controversat. Sensibilitatea general a acestei
proceduri n deosebirea unei tumori benigne de gland salivar fa de una malign este
de aproximativ 95%, iar specificitatea este de 98%. Valoarea ei predictiv pozitiv este
de 84% iar cea negativ este aproximativ 77%. Dac rezultatul indic predominana
limfocitelor, este necesar n continuare investigarea unui eventual limfom. Chiar dac
rezultatul este negativ, nu trebuie subestimat raionamentul clinic care a suspectat o
tumor malign de gland salivar.
Cei mai muli experi sunt n general de prere c biopsia-aspiraie cu ac fin este
util n evaluarea unor mase tumorale submandibulare. Relativ puine mase tumorale
din triunghiul submandibular reprezint tumori primare ale glandei submandibulare.
Cele mai multe astfel de tumori se datoreaz unor boli inflamatorii sau neoplaziilor care
implic ganglionii limfatici din aceast regiune. De aceea, biopsia-aspiraie cu ac fin
este util pentru diferenierea acestor posibiliti i pentru dirijarea terapiei.

117

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Valoarea efecturii de rutin a biopsiei-aspiraie cu ac fin este mai puin

clarificat. Autorii care susin importana obinerii preoperatorii a unui diagnostic
histologic aduc n discuie urmtoarele argumente: 1) cunoaterea tipului histologic
poate fi util pentru pregtirea preoperatorie a pacientului n vederea unei intervenii
mai extinse, reclamat de tumorile cu grad ridicat de malignitate; 2) unele cauze nontumorale ale maselor parotidiene pot fi excluse fr intervenie chirurgical; 3) studiile
recente privind biopsia-aspiraie cu ac fin pentru tumorile parotidiene au raportat o
acuratee de 94-97%, o sensibilitate de 83-84% i o specificitate de 96-100%. Valorile
prediciilor pozitive i negative pentru malignitate n cazul tumorilor parotidiene sunt de
84,6% i respectiv 96,4%.
Biopsia-aspiraie cu ac fin pentru tumorile Warthin poate avea rezultate falspozitive, conducnd la non-diagnosticarea unor tumori mai periculoase cum ar fi
carcinomul cu celule acinoase. Rezultatele biopsiei-aspiraie cu ac fin au relevat de
asemenea o rat mai mare a parotiditelor la pacienii cu tumor Warthin, datorit
susceptibilitii la infarctizare i inflamaie. Complicaiile biopsiei-aspiraie cu ac fin
constau din nediagnosticarea bolii dar i modificri tisulare restante i decelate dup
excizia chirurgical, care pot interfera cu evaluarea histologic (inclusiv traiectul acului
de biopsie i infarctizarea) [10].
Flow-citometria
n cazurile de tumori ale glandelor salivare, valoarea citometriei (numrarea i
msurarea celulelor sanguine) n secreia salivar const n sprijinul histopatologiei prin
decelarea posibilelor tumori maligne. Flow-citometria s-a dovedit a fi util i n
evaluarea prognosticului n cazurile carcinoamelor adenoidchistice, prin determinarea
numrului de cromozomi din ADN-ul celulelor tumorale [11]. Aceast informaie pare a
fi corelat cu prognosticul general i supravieuirea fr boal pe termen lung. Un studiu
recent afirm c, determinarea aneuploidiei versus diploidie prin flow-citometrie este
asociat cu aprecierea gradului carcinoamelor mucoepidermoide, raportnd aneuploidia
n 89% dintre tumorile de nalt malignitate iar diploidia n 88% dintre tumorile de
joas malignitate.
CARACTERISTICI HISTOLOGICE
n glandele salivare se pot dezvolta variate tumori maligne. Un diagnostic
histopatologic de acuratee este esenial pentru un tratament raional al pacienilor cu
astfel de cancere.
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai comun tumor malign aprut n
glanda parotid i respectiv al doilea situat dintre cele mai comune cancere ale glandei
submandibulare, dup carcinomul adenoidchistic. El reprezint aproximativ 8% dintre
toate tumorile parotidiene. Carcinoamele mucoepidermoide sunt mprite n gradele de
malignitate: redus, intermediar i nalt. Dup cum arat i numele, aceste tumori conin
dou tipuri celulare: mucoase i epidermoide. Gradul tumorii este determinat de
proporia relativ dintre cele dou tipuri de celule. Tumorile de joas malignitate au o
preponderen mai mare a celulelor mucoase fa de cele epidermoide. Carcinoamele
mucoepidermoide de nalt malignitate au o rat mai mare a celulelor epidermoide,
putnd fi asemntoare cu tipul histologic de carcinoame cu celule scuamoase.
La examenul macroscopic, tumorile de joas malignitate sunt de obicei de
dimensiuni mici i parial ncapsulate. Uneori pot avea i cteva componente chistice.

118

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Tumorile de nalt malignitate au de regul dimensiuni mai mari i sunt mai infiltrative.
Adesea nu li se poate decela o capsul, sunt mai solide, cu o coloraie gri-albicioas.
La examenul microscopic, tumorile de joas malignitate conin insule de celule
mucoide separate prin benzi de celule epidermoide. Celulele mucoase sunt transparente
i au nuclei mici. Componentele epidermoide amintesc de carcinomul cu celule
scuamoase. Carcinoamele mucoepidermoide de nalt malignitate sunt aproape n
ntregime compuse din cuiburi de celule epidermoide maligne. Sunt prezente (sau nu)
cteva celule mucoase, dar la coloraiile speciale sunt evideniate celulele cu mucus.
Acestea difereniaz carcinoamele mucoepidermoide de nalt malignitate de
carcinoamele cu celule scuamoase.
Comportamentul biologic al carcinoamelor mucoepidermoide este dependent de
gradul tumoral. Leziunile de joas malignitate sunt non-agresive, iar tratamentul adecvat
va conduce la un prognostic bun. Leziunile de nalt malignitate sunt mult mai agresive,
cu rate nalte de metastazare n ganglionii limfatici regionali.
Carcinomul adenoidchistic
Este a doua tumor malign important a glandelor salivare, reprezentnd 6%
dintre toate tumorile glandelor salivare. Este cel mai comun cancer al glandei
submandibulare i apare de obicei ca o mas tumoral nedureroas, cu cretere lent.
Metastazarea n ganglionii limfatici regionali nu este comun, dar metastazele la
distan (de obicei n plmni) sunt mai frecvente. Carcinomul adenoidchistic este unic
prin aceea c supravieuirea la 5 ani este de 65%, n timp ce supravieuirea la 15 ani este
doar 12%. Datorit creterii lente a acestei tumori, pacienii pot fi identificai fr boal
chiar i la 10 ani (sau mai mult) dup tratamentul iniial, i abia ulterior dezvolt
metastazele la distan. Recidiva local este de asemenea obinuit. Tendina acestei
tumori de a crete de-a lungul planurilor perinervoase sau perivasculare, adesea cu
intermiten, explic rata sczut de succes a tratamentului.
Macroscopic, carcinomul adenoidchistic este de obicei monolobular i
nencapsulat. Are o coloraie gri-roz i infiltreaz esutul normal nconjurtor.
Microscopic, tumora este alctuit din elemente epiteliale bazaloide care formeaz
structuri cilindrice. Dup arhitectura general, tumorile sunt clasificate n trei tipuri:
cribriform, tubular i solid. Modelul cribriform are aspectul clasic de vaier cu o
substan mucinoas, bazofilic umplnd spaiile chistice. n modelul tubular, celulele
sunt aranjate sub forma unor mici ducte i tuburi, cu spaii chistice mai puin evidente.
Tipul solid se caracterizeaz prin insule de celule neoplazice i cteva spaii chistice.
Orice tumor poate conine toate cele trei modele, dar comun pentru toate tipurile este
tendina la invazia perineural. Extensia perinervoas explic dificultatea eradicrii
carcinomului adenoidchistic, n detrimentul exciziei largi.
Carcinomul cu celule acinoase
Este o tumor de joas malignitate, reprezentnd 1% dintre toate tumorile
glandelor salivare. Majoritatea se dezvolt n glanda parotid (95%), iar restul apar n
principal n glanda submandibular. Tumorile sunt formate din celule seroase, explicnd
localizarea preferenial n glandele parotide. Macroscopic, sunt ncapsulate, ferme, cu o
coloraie gri-albicioas. Microscopic, se remarc lobuli alctuii din celule rotunde, cu
citoplasm abundent, aranjate sub form de cuiburi. De regul, celulele seamn cu
celulele acinare seroase ale glandei parotide, dar pot avea i citoplasma transparent.
Carcinomul ex-adenom pleomorf
Se refer la un carcinom epitelial care se dezvolt dintr-un adenom pleomorf
pre-existent. Aceast tumor conine doar elemente epiteliale maligne. Caracteristica

119

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

contrasteaz cu tumora mixt malign, care este un cancer ce conine att elemente
epiteliale ct i elemente mezenchimal-like. Tumora mixt malign nu are nicio legtur
cu adenomul pleomorf.
Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezint aproximativ 2-4% dintre toate
tumorile maligne ale glandelor salivare. Degenerarea malign a unui adenom pleomorf
poate apare rareori, dar rata crete odat cu vechimea evoluiei tumorii benigne (de
regul, peste 10 ani). Caracteristica clinic este creterea rapid, cu debut brutal a unei
tumori care anterior a prezentat o cretere lent de-a lungul anilor.
Macroscopic, tumora apare ferm, nencapsulat, nodular, cu arii de necroz
central i hemoragie. Microscopic, diagnosticul se bazeaz elementele maligne care
infiltreaz o mas tumoral ce prezint trsturile histologice ale unui adenom pleomorf.
Componenta malign poate aprea ca un adenocarcinom, carcinom cu celule scuamoase
sau carcinom nedifereniat. Carcinomul ex-adenom pleomorf are un comportament
biologic agresiv i prognostic nefavorabil. Metastazele regionale i la distan sunt
obinuite.
Carcinomul cu celule scuamoase
Este o tumor rar ntlnit. Diagnosticul diferenial trebuie s exclud un
carcinom mucoepidermoid de nalt malignitate, care poate apare asemntor cu un
carcinom cu celule scuamoase, un carcinom cu celule scuamoase al pielii sau al
mucoasei tractului respirator superior, cu metastaz regional n glandele salivare. Dup
eliminarea acestor posibiliti, adevratele carcinoame primare cu celule scuamoase
reprezint 0,3-1,5% dintre tumorile glandelor salivare. Ca i n cazurile altor carcinoame
cu celule scuamoase localizate la nivelul segmentelor cap-gt, recidivele locale i
regionale apar frecvent.
Adenocarcinomul
Global sunt tumori rare, reprezentnd aproximativ 2-3% dintre tumorile
glandelor salivare. Unii histopatologi le mpart n dou grupe: de joas malignitate
respectiv de nalt malignitate, dei toate au un comportament biologic agresiv.
Conform unor recente cercetri, pot fi efectuate cteva studii de imunohistochimie pe
specimene de esut obinute prin biopsie sau seciuni tumorale, care s contribuie la
identificarea acestor subtipuri histopatologice. Coloraia AgNOR (silver nucleolar
organizer region) poate diferenia leziunile benigne sau inflamatorii de cele maligne,
ns nu poate distinge tipurile histologice sau gradding-ul tumoral [12].
Coloraia imunohistochimic pentru pRb sau p130, un membru al familiei Rb
de gene supresoare tumorale, a fost direct corelat cu un grad de nalt malignitate a
cancerelor salivare. Absena imunocoloraiei pentru p63 n celulele mioepiteliale a fost
asociat cu malignitatea i pierderea diferenierii. Aceast tehnic poate fi folosit
pentru identificarea celulelor maligne, n diferenierea adenoamelor pleomorfe de
carcinoamele ex-adenoame pleomorfe.
Imunohistochimia pentru expresia mucinei poate diferenia carcinomul
mucoepidermoid de carcinomul cu celule scuamoase. Un studiu recent a notat expresia
MUC5AC n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide i respectiv expresia MUC3 n
cazurile adenocarcinoamelor [13].
Adenocarcinomul polimorf de joas malignitate
Este o tumor nedureroas care poate fi confundat cu carcinomul
adenoidchistic. Anterior a fost denumit carcinomul lobular, adenocarcinomul
trabecular sau carcinomul ductelor terminale. Are predilecie pentru invazia
perinervoas i este o tumor predominant ntlnit la glandele salivare minore. Rata de

120

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

metastazare cervical este sczut (4-12%) iar iradierea postoperatorie nu pare s

mbunteasc supravieuirea. Prognosticul este foarte bun, cu o supravieuire la 10 ani
de peste 90%.
Carcinomul ductelor salivare
Carcinomul ductelor salivare este o tumor agresiv rar, care se dezvolt de
obicei n glanda parotid. Reprezint 1-3% dintre toate tumorile maligne ale glandelor
salivare i afecteaz predominant brbaii n a aptea decad de via. Are o rat
crescut de metastazare cervical, mai mult de 50% dintre pacieni prezentnd
metastaze ganglionare limfatice la momentul diagnosticrii. Prognosticul este rezervat,
cu o rat de supravieuire la 5 ani estimat la 42% pentru stadiul I al bolii i respectiv
23% pentru stadiul IV. Tratamentul actual recomandat este parotidectomia total versus
parotidectomia radical i evidarea laterocervical ipsilateral. Eficiena radioterapiei
postoperatorii este incert. Totui, avnd n vedere prognosticul nefavorabil al acestei
tumori, cei mai muli pacieni primesc radioterapie adjuvant. Rolul chimioterapiei n
aceast boal nu este cunoscut [14].

STADIALIZAREA
Stadializarea AJCC (American Joint Committee for Cancer) a tumorilor maligne
ale glandelor salivare majore este redat n (Tabel 2).
TABEL 2
Stadializarea AJCC a tumorilor maligne ale glandelor salivare majore
STADIALIZARE TNM
STADIUL I
T1N0M0

TUMORA PRIMAR (T)

T0 - Nu se evideniaz tumora primar
T1 - Tumor mai mic sau egal cu 2cm n cel mai mare diametru al su, fr extensie
extraparenchimatoas
T2 - Tumor mai mare de 2 cm dar mai mic de 4 cm n cel mai mare diametru al su,
fr extensie parenchimatoas
T3 - Tumor de peste 4 cm i/sau tumor cu extensie extraparenchimatoas
T4a - Tumora invadeaz tegumentul, mandibula, conductul auditiv i/sau nervul facial
T4b - Tumora invadeaz baza craniului i/sau apofizele pterigoide i/sau artera carotid
GANGLIONI LIMFATICI RAGIONALI (N)
N0 - Fr metastaze ganglionare regionale
N1 - Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mic sau egal cu 3 cm n
cel mai mare diametru al su
N2 - Metastaze ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, ntre 3 i 6 cm n cel mai
mare diametru, sau multipli ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm n
cel mai mare diametru, sau ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai
mare de 6 cm
N2a - Metastaz ntr-un singur ganglion limfatic ipsilateral, mai mare de 3 cm dar nu
mai mare de 6 cm n cel mai mare diametru al su
N2b - Metastaze n mai muli ganglioni limfatici ipsilaterali, niciunul mai mare de 6 cm
n cel mai mare diametru
N2c - Metastaze n ganglioni limfatici bilaterali sau controlaterali, niciunul mai mare de
6 cm
N3 - Metastaz ntr-un ganglion limfatic, mai mare de 6 cm n cel mai mare diametru
METASTAZE LA DISTAN (M)
M0 - Fr metastaze la distan
M1 - Metastaze la distan

121

STADIUL II
T2N0M0
STADIUL III
T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0
STADIUL IVA
T4aN0M0
T4aN1M0
T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
T4aN2M0
STADIUL IVB
T4b Orice N M0
Orice T N3 M0
STADIUL IVC
Orice T Orice N M1

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

TRATAMENT
Chimioterapia
n general, tumorile maligne ale glandelor salivare rspund slab la chimioterapie,
iar chimioterapia adjuvant este obinuit indicat doar ca tratament paliativ. Agenii
chimioterapici coninnd doxorubicin i platinum sunt cel mai frecvent utilizai,
componentul platinum inducnd apoptoza iar componentul doxorubicin realiznd
blocarea celulelor tumorale. De asemenea, combinaiile dintre medicamentele ce conin
platinum i mitoxantrona sau vinorelbina sunt eficiente n controlul recidivelor
tumorilor maligne ale glandelor salivare [15]. O nou form a 5-fluorouracilului
denumit fluoropirimidina, care crete activitatea mpotriva celulelor maligne (avnd
mai puine efecte secundare gastrointestinale) s-a dovedit a fi eficient mpotriva
cancerelor salivare, potennd efectele radioterapiei prin creterea apoptozei.
Trialuri clinice recente folosind ageni antimicrotubulari cu sau fr radioterapie
concomitent au demonstrat rezultate ncurajatoare. De exemplu, utilizarea
cisplatinumului n combinaie cu un medicament antimicrotubular (docetaxel) i
radioterapie a concluzionat foarte bune rezultate n carcinoamele avansate ale glandelor
salivare. De asemenea, folosirea doar a paclitaxelului (Taxol), un alt medicament
antimicrotubular, a dovedit un efect moderat mpotriva carcinoamelor mucoepidermoide
i a adenocarcinoamelor dar, din pcate, nu s-a notat niciun efect benefic asupra
carcinoamelor adenoidchistice [16].
Actualmente, aa numiii ageni biologici intii precum trastuzumab, imatinib
i cetuximab sunt n curs de evaluare [1].
Radioterapia
Radioterapia nu este deocamdat considerat a fi standardul dup extirparea
chirurgical a tumorilor maligne ale glandelor salivare [17-20]. Totui, se utilizeaz ca
monoterapie pentru respectivele cancere considerate a fi inoperabile. Multe studii au
ncercat o cuantificare a utilizrii postoperatorii a radioterapiei. Pentru tumorile maligne
ale glandelor salivare stadializate ca T1 sau T2 s-a notat o cretere a supravieuirii fr
boal la 5 ani postoperator de la 70% la 92%, n cazul efecturii radioterapiei
postoperatorii. Un alt studiu a investigat efectul radioterapiei post-extirpare chirurgical
n cazul carcinoamelor ex-adenoame pleomorfe i a concluzionat o cretere a
controlului tumoral la 5 ani postoperator de 26% (respectiv de la 49 la 75%). Totui,
mai sunt necesare studii controlate randomizate prospective pentru a confirma utilitatea
radioterapiei postoperatorii.
Pe de alt parte, noile tehnologii pentru iradierea postoperatorie n cazurile
tumorilor maligne ale glandelor salivare s-au remarcat a fi foarte eficiente. Acestea
includ: radiochirurgia stereotaxic cu raze gamma i brahiterapia (capsule radioactive
sunt plasate n interiorul sau n preajma tumorii, elibernd o doz mare de
radioactivitate ctre tumor n timp ce este limitat expunerea la iradiere a esuturilor
sntoase din vecintate). Capsulele cu iod radioactiv (iodine-125) s-au demonstrat a fi
tratamentul eficient pentru tumorile maligne ale glandelor salivare de la nivelul bolii
palatine sau vlului palatin incomplet extirpate sau nefavorabile din punct de vedere
histopatologic. Tratamentul cu raze gamma dup terapia cu neutroni este util atunci
cnd riscul de recidiv local este ridicat.
Rapoarte recente au mai demonstrat c, radioterapia bazat pe neutroni poate fi
mai eficient dect radioterapia bazat pe fotoni, pentru tratamentul tumorilor maligne
extinse ale glandelor salivare, asigurnd un excelent control microscopic local i
regional al bolii [19]. Aceast terapie a dovedit de asemenea un bun control tumoral

122

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

local ct i rate de supravieuire semnificative la pacienii cu recidive ale adenoamelor

pleomorfe care nu pot fi extirpate. n cazul carcinomului adenoidchistic recidivat,
avansat sau extirpat cu margini pozitive, terapia cu neutroni poate aduce un control local
al tumorii mai bun dect terapia bazat pe fotoni, dar nu poate mbunti supravieuirea
datorit numrului mare de metastaze care prevaleaz n stadiile avansate. Doze de
aproximativ 60 Gy (1 Gy=100 rad) sunt necesare pentru tumorile aflate n stadiul III sau
IV care invadeaz oasele, nervii sau ganglionii limfatici. Dac tumora este complet
nerezecabil, se impun doze de iradiere de cca 66 Gy.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul de prim intenie pentru toate tumorile maligne primare ale
glandelor salivare este extirparea chirurgical, atent planificat i executat. Principiile
chirurgicale pot varia dup locaia de origine a tumorii maligne salivare respective [21].
Parotidectomia superficial cu identificarea i disecia nervului facial este
intervenia minimal care se practic pentru diagnosticul i tratamentul maselor
tumorale parotidiene. Nu se recomand efectuarea unei biopsii incizionale sau a
enucleerii pentru tumorile parotidiene. n funcie de caracteristicile specifice ale tumorii
maligne salivare identificate dup extirparea ei chirurgical, tratamentul chirurgical este
adesea combinat cu radioterapia postoperatorie. Amploarea interveniei chirurgicale
depinde de mrimea tumorii, extensia local i metastazele cervicale. Dac nervul facial
nu este direct afectat, va fi conservat n timpul diseciei. Radioterapia se recomand
pentru toate tumorile mici i de joas malignitate ale glandelor salivare.
Diagnosticul histopatologic al maselor tumorale parotidiene rmne adesea
necunoscut preoperator. De aceea, procedura minimal care trebuie practicat pentru o
tumor parotidian este parotidectomia superficial, cu identificarea i conservarea
nervului facial. Trecerea de la enucleere, care era o procedur popular nainte de 1950,
la parotidectomia superficial ca intervenie minimal pentru tumorile parotidiene, a
sczut considerabil rata de recuren att pentru tumorile benigne ct i pentru cele
maligne. Pentru tumorile benigne, parotidectomia superficial este curativ. Conform
standardelor actuale, enucleerea i biopsia incizional nu trebuie niciodat practicate n
cazul unei tumori parotidiene.
Examenul histopatologic extemporaneu poate determina intraoperator dac
leziunea este benign sau malign [22,23]. Dac diagnosticul histopatologic
extemporaneu sugereaz malignitate, se adopt n continuare o conduit special.
Nervul facial nu trebuie sacrificat n cazul tumorilor benigne salivare. n funcie de
clasificarea histologic i stadiul clinic, s-a pus la punct n ultima vreme o schem util
de management pentru tumorile maligne ale glandelor parotide. Se identific n acest
sens patru grupe tumorale. Grupa 1 include tumorile T1 i T2 de joas malignitate (de
exemplu, carcinomul mucoepidermoid de joas malignitate sau carcinomul cu celule
acinoase). Pentru aceste tumori, se recomand parotidectomia (superficial sau total)
cu o margine adecvat de esut sntos i cu pstrarea nervului facial. Intraoperator, se
inspecteaz primul ealon de ganglioni limfatici cervicali regionali iar nodulii
considerai suspeci se dirijeaz pentru evaluarea histopatologic extemporanee. Dac
extirparea acestor tumori se face complet, fr ruperea tumorii i fr a evidenia
metastaze cervicale, nu se procedeaz la radioterapie postoperatorie. Grupa 2 include
tumorile T1 i T2 cu aspecte de nalt malignitate (de exemplu, carcinomul
mucoepidermoid de nalt malignitate, carcinomul adenoidchistic, carcinomul cu celule
scuamoase, adenocarcinomul, carcinomul ex-adenom pleomorf). Pentru aceste categorii
de tumori maligne se recomand parotidectomia total, inclusiv primul ealon de

123

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ganglioni limfatici regionali. Ulterior se va practica evidarea cervical (evidarea

cervical radical modificat sau evidarea cervical selectiv), dac la examenul
extemporaneu se confirm pozitivitatea limfonodulilor superiori sau dac acetia sunt
clinic palpabili. Nervul facial va fi conservat dac nu este infiltrat direct de ctre
tumor. n caz contrar, nervul facial este secionat urmrind ca examenul extemporaneu
s indice margini libere de tumor. Reconstrucia se va efectua imediat printr-un
transplant de trunchi nervos. Postoperator, se va efectua radioterapie pentru regiunea
parotidian i cervical. Grupa 3 include oricare tumor T3, oricare N+ i oricare
recidiv tumoral care nu este cuprins n grupul 4. Tumorile cuprinse n aceast grup
necesit (n general) parotidectomie radical cu sacrificarea nervului facial, pentru a
obine suficiente margini libere de tumor. Se efectueaz imediat examenul
extemporaneu pentru specimenul de nerv facial recoltat i, dup caz, se poate continua
excizia nervoas pn cnd se obin marginile libere de tumor. Nervul facial este
imediat reconstruit folosind un transplant de trunchi nervos. Dac ganglionii limfatici
sunt evaluai ca pozitivi pentru metastaze, se va efectua n continuare evidarea cervical
iar patul tumoral parotidian i aria cervical vor fi tratate i prin radioterapie
postoperatorie [24,25]. Grupa 4 include tumorile T4. Se efecueaz extirparea direct, n
funcie de mrimea i localizarea tumorii. Este necesar parotidectomia total cu
extirparea structurilor implicate (de exemplu, nervul facial, mandibula, vrful mastoidei,
tegumentul adiacent), pentru a putea obine marginile libere de tumor. Pentru a
realiza o plastie de maxim funcionalitate se efectueaz reconstrucia complex,
inclusiv transferul tisular liber. Se impune, de asemenea, evidarea cervical pentru
ganglionii limfatici pozitivi pentru metastazele tumorale i se administreaz radioterapie
postoperatorie.
Efectuarea de rutin a biopsiei-aspiraie cu ac fin (FNAB) pentru o mas
tumoral submandibular este util n ideea excluderii unui proces inflamator al glandei
submandibulare (care nu necesit intervenie chirurgical) ct i a excluderii unei
metastaze submandibulare, care va fi tratat n funcie de tumora malign primar.
Tumorile benigne ale glandei submandibulare reclam extirparea complet a
glandei. n cazul tumorilor maligne cu aceeai localizare, se va efectua fie doar
extirparea complet a glandei fie o intervenie mai extensiv, n funcie de factorii
tumorali specifici. Tumorile maligne ale glandelor salivare submandibulare pot fi tratate
dup principii asemntoare celor aplicate pentru glandele parotide cu leziuni maligne.
n cazul tumorilor de joas malignitate (grupa 1), este suficient disecia triunghiului
submandibular, far secionarea nervilor cranieni implicai anatomic. Pentru tumorile
maligne ale glandelor submandibulare ncadrate n grupa 2, va fi necesar o disecie mai
larg a triunghiului submandibular, pentru a obine marginile libere de tumor. Se
recomand examenul extemporaneu pentru neurilema extern a nervilor cranieni din
vecintatea masei tumorale, acest rezultat influennd mrimea exciziei chirurgicale
care se efectueaz n continuare. Dac ganglionii cervicali sunt clinic pozitivi pentru
metastaze tumorale, se practic evidarea cervical. Se efectueaz i radioterapie
postoperatorie. n cazurile cancerelor glandelor submandibulare ncadrate n grupa 3,
pentru a obine margini libere de tumor se vor sacrifica, de regul, nervii lingual i
hipoglos. Se apeleaz i la evidarea cervical radical modificat sau selectiv i se
practic, de asemenea, radioterapia postoperatorie. Tumorile maligne ale glandelor
submandibulare din grupa 4 necesit extirpare chirurgical larg, corespunztor cu
extensia tumoral. Aceasta poate include mandibula, planeul bucal, limba, tegumentul

124

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

acoperitor i nervii cranieni adiaceni, solicitnd n continuare reconstrucia adecvat.

Pentru aceste tumori se adaug obligatoriu evidarea cervical precum i radioterapia.
COMPLICAII POSTOPERATORII
Leziunile nervului facial
Aceasta este o complicaie postoperatorie imediat, care poate fi tranzitorie sau
permanent [26,27]. Chirurgul trebuie s se asigure la finalul interveniei de
parotidectomie c nu exist vreun ram nervos facial lezat. Dac sunt dubii n acest sens,
se indic o re-explorare a nervului i plastia imediat a ramurilor lezate. Dac nervul
este integru, pacientul va fi monitorizat pe durata convalescenei. Utilizarea steroizilor
n aceste circumstane este controversat, dar poate oferi o marj de siguran. Acest
beneficiu s-ar putea explica prin proximitatea strns a nervului cu tumora malign
parotidian, condiiile inflamatorii locale fiind asociate cu disfuncia nervoas postchirurgical.
Pentru nchiderea incomplet a fantei palpebrale, se iniiaz un program de
ngrijire care const n utilizarea colirurilor lubrifiante i a unguentelor oftalmice care s
previn keratopatia. Aplicarea unei benzi textile care s menin pleoapele nchise pe
durata nopii poate fi util. Consultarea unui oftalmolog este indicat pentru
monitorizarea vederii. Dac secionarea nervului facial este necesar, atunci inserarea
unei plcue din aur la nivelul pleoapei superioare poate fi de folos n prevenirea
keratopatiei postoperatorii.
Hematoamele
Hemostaza minuioas previne aceast complicaie, dar uneori formarea
hematoamelor oblig s se realizeze repetarea explorrii de control.
Chistul salivar sau fistula salivar
Este o complicaie relativ comun dup o intervenie chirurgical parotidian.
Poate fi tratat prin aspiraie i pansament compresiv. Lichidul recoltat trebuie trimis
pentru testarea amilazelor, care confirm diagnosticul de sialocel (chist salivar).
Medicaia anticolinergic, cum ar fi glicopyrrolatul, poate reduce fluxul salivar iar
toxina botulinic de tip A a dovedit anterior efect favorabil, fr a cauza complicaii
precum pareza de nerv facial. Actualmente, toxina botulinic de tip A este n curs de
investigare ca opiune terapeutic pentru fistula salivar [28]. Rezultatele preliminare
dup o singur administrare de toxin ntr-un esut glandular parotidian restant, indic o
remisiune complet a fistulei. Nu au fost raportate complicaii de tipul parezelor de nerv
facial.
Sindromul Frey sau sudoraia gustativ
Este cea mai comun complicaie pe termen lung a chirurgiei glandei parotide.
Apare ca rezultat al reinervrii autonome parasimpatice neadecvate a glandelor
sudoripare din tegumentul regiunii parotidiene. n timpul prnzurilor, pacientul acuz
transpiraie i nroire la nivelul tegumentului regiunii parotideo-maseterine. Aceast
complicaie nu este, de regul, problematic. Dac simptomele sunt semnificative, se va
lua n considerare tratamentul cu glicopyrrolat sau scopolamin topic. Au mai fost
propuse variate msuri pentru a preveni aceast complicaie: grefa dermic, grefa de
esut adipos, aplicarea de AlloDerm, disecia sub sistemul musculoaponevrotic
superficial (SMAS) inclusiv lamboul fascial temporoparietal, meninerea unui lambou
gros tegumentar sau folosirea lamboului sternocleidomastoidian. Recent, toxina
botulinic de tip A a fost utilizat cu succes n tratamentul sindromului Frey, iar la

125

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

pacienii care devin imunorezisteni la tipul A, tipul F al aceleiai toxine ar putea avea
efectul benefic scontat.
Pierderea simului auzului
Aceast complicaie a fost de curnd recunoscut ca fiind o deficien posibil
pe termen lung cauzat de radioterapia efectuat pentru tumorile maligne ale glandelor
parotide. Studiile viznd efectele iradierii asupra auzului au decelat c pacienii la care
structurile urechii sunt cuprinse n cmpul de iradiere au o ans de 30-40% de a pierde
din auzul la nivelul urechii respective a cca 10 dB la sunete mai mari sau egale cu 4
kHz. Un alt studiu a relevat c pacienii care au primit doze de iradiere mai mari au
anse direct proporionale mai mari de pierdere a auzului (pn la 15 dB la 4-8 kHz). De
aceea, se recomand evitarea unor doze de iradiere mai mari de 50 Gy la
nivelul cohleei [29].
REZULTATE I PROGNOSTIC
nelegerea factorilor care influeneaz supravieuirea permite chirurgilor s
dezvolte un plan de tratament raional i cu bune rezultate.
Stadializarea tumorilor maligne ale glandelor salivare este important pentru
descrierea prognosticului i pentru comparaia de acuratee a rezultatelor tratamentului.
Acest sistem de stadializare a fost stabilit pe baza unor analize retrospective a
literaturii publicate. El include mrimea tumorii, extensia local a tumorii, metastazele
ganglionare limfatice cervicale i metastazele la distan. Aceast metod de stadializare
s-a dovedit a fi corelat cu supravieuirea. Rata de supravieuire relativ la 5 ani este de
85% pentru tumorile maligne ale glandelor salivare diagnosticate i tratate n stadiul I,
66% pentru tumorile din stadiul II, 53% pentru tumorile din stadiul III, 32% pentru
tumorile din stadiul IV.
Corelarea diagnosticului histologic cu comportamentul biologic al tumorilor
maligne ale glandelor salivare nu este surprinztoare. Din acest considerent, mprirea
tumorilor n dou categorii (de joas respectiv de nalt malignitate) se remarc a fi
util. Tumorile de joas malignitate includ: carcinoamele cu celule acinoase i
carcinoamele mucoepidermoide de joas malignitate. Tumorile de nalt malignitate
cuprind: carcinoamele adenoidchistice, carcinoamele ex-adenoame pleomorfe,
carcinoamele cu celule scuamoase i adenocarcinoamele. Tumorile de joas malignitate
nregistreaz rate de supravieuire la 10 ani de 80-95%, n timp ce ratele de
supravieuire la 10 ani pentru tumorile de nalt malignitate sunt de 25-50% [30].
Diagnosticul histopatologic este adesea necunoscut la momentul interveniei
chirurgicale iniiale, iar stabilirea gradingului tumoral nu se poate face n urma
examenului histopatologic extemporaneu. Totui, s-a constatat c un examen
histopatologic extemporaneu are o acuratee de 92,3%, o sensibilitate de 62,5% i o
specificitate de 100%. De aceea, informaiile histologice n cazul tumorilor maligne ale
glandelor salivare nu sunt n mod obinuit disponibile preoperator. Diagnosticul
histopatologic i gradingul tumoral trebuie ns luate n considerare ntruct pot
influena deciziile referitoare la extensia extirprii chirurgicale, tipul evidrii cervicale
sau necesitatea radioterapiei adjuvante.
Mai multe studii actuale care au investigat mecanismele celulare i modificrile
din diferite carcinoame ale glandelor salivare au condus la identificarea factorilor de
prognostic la nivel infrastructural. Ki-67, un antigen nuclear care msoar capacitatea
proliferativ a unui cancer, a fost anterior utilizat pentru a determina agresivitatea unei
astfel de tumori. Studiul cancerelor de glande salivare corelat cu urmrirea pe o

126

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

perioad de 5 ani a acestor pacieni, a relevat niveluri ridicate ale Ki-67 la nivelul
tumorilor, n strns legtur cu prognosticul sever [31-33]. Ali markeri ai proteinelor
ce induc proliferarea celular, decelai n fazele mitozei de sintez a ADN-ului celular
(faza S), SKP2 i ciclina A, au fost corelai cu o cretere a Ki-67 i cu un prognostic
slab n ce privete supravieuirea fr boal n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide
ale glandelor salivare [34].
Studiul proteinelor asociate cu diseminarea local i la distan a celulelor
tumorale maligne deceleaz i ali poteniali markeri pentru prognostic [35-37].
Imunohistochimia tumorilor maligne ale glandelor salivare (incluznd carcinomul
mucoepidermoid, adenocarcinomul, carcinomul cu celule scuamoase, carcinomul cu
celule acinoase) a decelat c expresia heparinazei i a endo-beta-D-glucuronidazei a fost
corelat negativ cu supravieuirea.
n carcinomul mucoepidermoid, imunocoloraia pentru expresia mucinei poate
evidenia cteva informaii despre prognostic. Cancerele cu o expresie crescut MUC1
au dovedit o progresie tumoral crescut i un prognostic nefavorabil, n timp ce
expresia crescut a MUC4 demonstreaz o progresie tumoral ncetinit, i respectiv o
supravieuire mai bun [13].
Apariia metastazelor n ganglionii limfatici regionali este relaionat cu
histopatologia i mrimea tumorii primare. Cele mai mari rate de metastazare limfatic
apar n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide de nalt malignitate (44% dintre
cazuri), carcinoamelor cu celule scuamoase (36% dintre cazuri), adenocarcinoamelor
(26% dintre cazuri), carcinoamelor nedifereniate (23% dintre cazuri) i carcinoamelor
ex-adenoame pleomorfe (21% dintre cazuri). Carcinomul mucoepidermoid de nalt
malignitate i carcinomul cu celule scuamoase au rate nalte de metastazare
limfonodular ocult (16% respectiv 40%).
Evidarea cervical este efectuat de obicei pentru ganglionii limfatici clinic
pozitivi pentru metastaze, varianta electiv fiind totui controversat. Totui, studii
recente au demonstrat c, la pacienii fr evidare cervical electiv, ratele de recidiv
sunt mai mari iar rata de supravieuire fr boal este semnificativ mai sczut. Biopsia
ganglionului limfatic santinel trebuie s fie luat din primul ealon de limfonoduli, care
sunt evideniai n timpul parotidectomiei (atunci cnd acetia apar ca fiind suspeci)
tratamentul chirurgical n continuare depinznd de rezultatul histopatologic al
ganglionului recoltat. Limfoscintigrafia poate fi utilizat intraoperator pentru a
identifica ganglionii limfatici santinel[38]. Evidarea cervical n cazurile N0 poate fi
adecvat pentru pacienii cu o mare probabilitate de metastaze cervicale oculte (de
exemplu, n cazurile carcinoamelor mucoepidermoide de nalt malignitate,
carcinoamelor cu celule scuamoase sau tumorilor mai mari de 4 cm) i cu un risc
crescut de diseminare limfatic.
Semnificaia durerii ca simptom al maselor tumorale ale glandelor salivare nu
este foarte clar, ntruct att tumorile benigne ct i cele maligne pot cauza durere.
Oricum, printre pacienii care sunt cunoscui cu un cancer al glandelor salivare, cei care
au raportat durerea au avut o rat de supravieuire la 5 ani mai sczut (35% versus 68%
pentru cei fr durere). Astfel, dei durerea nu reprezint un criteriu pentru malignitate,
are o semnificaie prognostic redus pentru pacienii cu cancere i se datoreaz invaziei
tumorale a unui nerv.
Tumorile parotidiene asociate cu paralizia de facial sunt aproape universal
maligne, i acest aspect semneaz prognosticul nefavorabil. ntr-o revizuire a 1029
cazuri de cancere parotidiene, Eneroth i Hamberger (1974) au gsit 14% dintre acestea

127

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

ca fiind asociate cu paralizia de facial. Rata de supravieuire la 5 ani a acestora a fost de

9%. n 2004, Terhaard i colaboratorii au studiat 324 de pacieni cu carcinoame
parotidiene i au concluzionat c disfuncia nervului facial este un factor de risc
independent pentru supravieuirea fr boal [39]. Cei cu funcia normal a nervului
facial au avut anse de supravieuire de 69%, comparativ cu 37% la cei cu disfuncie
nervoas parial i 13% la cei cu funcia complet alterat.
n ce privete metastazele la distan, ele semnaleaz clar un prognostic
nefavorabil. Terhaard i colaboratorii au gsit o corelaie independent ntre metastazele
la distan, stadiile T i N, sexul masculin, invazia perinervoas, tipul histologic i
interesarea tegumentului [39]. Tumorile maligne parotidiene conduc la metastaze la
distan n 21% dintre cazuri. Rata metastazrii la distan printre tumorile de nalt
malignitate este de 32%. Pentru carcinoamele adenoidchistice, rata metastazelor la
distan este de aproximativ 50%. Cele mai comune locaii ale metastazelor de la
distan sunt: plmnul i oasele. Dei pacienii cu metastaze de la carcinoamele
adenoidchistice pot apare peste 10 ani de la boala iniial, datorit creterii lente a
acestor tumori, supravieuirea cu boala metastatic este totui scurt. Aceiai autori
olandezi menionai mai sus au raportat o rat de supravieuire de 68%7% pentru
pacienii cu carcinoame adenoidchistice i metastaze la distan n primul an de
supravieuire i 32%7% dup 5 ani. Pentru pacienii cu carcinoame cu celule acinoase
i metastaze la distan, rata de supravieuire la 1 an este de 80%13% iar la 5 ani este
de 30%14%.
VIITOR I CONTROVERSE
Managementul optim al nervului facial n cazurile tumorilor maligne parotidiene
care invadeaz nervul este deocamdat incert. Atunci cnd nervul facial este n mod clar
neinvadat tumoral, el trebuie conservat iar n cazurile n care nervul facial este
nefuncional i invadat de tumor, secionarea nervului este atitudinea cea mai susinut
de majoritatea autorilor. Cnd nervul este secionat, trebuie reconstruit printr-un
transplant de trunchi nervos, utiliznd un nerv senzitiv cervical sau nervul sural.
Statusul marginilor nervului facial nu pare s afecteze prognosticul funcional al
transplantului nervos [39].
n cazurile n care nervul facial este invadat macroscopic sau microscopic de
ctre tumora malign salivar dar este nc funcional, datele referitoare la conduita de
urmat nu sunt prea bine argumentate. ntr-un studiu, supravieuirea la 5 ani pentru
neoplasmele tratate prin extirparea tumorii cu pstrarea nervului a fost de 52%, n timp
ce tumorile tratate prin parotidectomie cu sacrificarea nervului au nregistrat o
supravieuire de 43% [40].
Un alt studiu a raportat o supravieuire la 10 ani de 74% n cazul conservrii
nervului i respectiv 45% n cazul sacrificrii nervoase [40]. Datele acestui studiu
retrospectiv sugereaz c secionarea nervului nu ofer un beneficiu semnificativ al
supravieuirii. Alte studii au demonstrat un beneficiu pentru supravieuire atunci cnd
rezecia nervului s-a efectuat pentru a obine marginile libere de tumor. ntr-un
studiu pe 183 de pacieni cu carcinoame adenoidchistice, supravieuirea la 10 ani a fost
de 46,8% n cazurile conservrii nervului i 58,8% n cazurile sacrificrii lui. De
asemenea, controlul local dup 10 ani la pacienii cu carcinoame adenoidchistice a fost
de 70% pentru situaiile cu nervul pstrat i 60% pentru cele cu nervul sacrificat [41].
Un alt studiu efectuat la pacienii cu carcinoame adenoidchistice a raportat o
supravieuire la 15 ani de 37% (cnd nervul a fost conservat) i 60% (cnd nervul a fost

128

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

sacrificat) [42]. Aadar, datele sunt conflictuale referitor la importana efecturii

rezeciei nervului facial pentru mbuntirea supravieuirii. Morbiditatea semnificativ
a paraliziei de nerv facial trebuie atent cntrit mpotriva oricrui posibil beneficiu
oncologic.
Odat cu descifrarea unora dintre mecanismele moleculare din celulele
canceroase s-a iniiat dezvoltarea unor medicamente noi care intesc specific
modificrile celulelor maligne. Terapia intit funcioneaz diferit fa de
chimioterapia clasic, medicamentele utilizate avnd mai puine efecte adverse [43].
Terapia intit a nregistrat pn n prezent cteva succese n tratamentul cancerelor cu
alte localizri. De aceea, nu poate fi deocamdat considerat ca fiind foarte eficient n
tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare, multe trialuri clinice fiind nc n
desfurare.
CONCLUZII
Tumorile maligne care se pot dezvolta n glandele salivare sunt relativ rare, dar
exist o mare varietate de subtipuri histologice care se comport din punct de vedere
biologic diferit.
Succesul n diagnosticarea i tratamentul pacienilor cu neoplazii ale glandelor
salivare este asigurat prin cunoaterea anatomiei glandelor salivare, a etiologiei
tumorale precum i a comportamentului biologic al fiecrui tip de tumor malign.
Cancerele glandelor salivare sunt mai puin frecvente i, de aceea, nu exist un
program de screening recomandat pe scar larg n vederea diagnosticrii lor ct mai
precoce, dar controlul glandelor salivare pentru decelarea eventual a unei mase
nodulare este adesea o parte de rutin a examenului clinic general sau a examenului
clinic stomatologic.
Chiar dac studiile imagistice ale glandelor salivare nu sunt de obicei necesare
pentru evaluarea unor tumori de mici dimensiuni localizate n glandele parotide sau
submandibulare, valoarea scanrilor computer-tomografice sau prin rezonan
magnetic este apreciat pentru determinarea extinderilor tumorilor voluminoase, a
interesrii structurilor profunde i a identificrii adenopatiilor regionale.
Tratamentul chirurgical este de prim intenie pentru tumorile maligne ale
glandelor salivare. Progresele nregistrate n tehnicile chirurgicale permit chirurgilor
maxilo-faciali s extirpe tumori maligne ale glandelor salivare extinse chiar pn la baza
craniului i s realizeze totodat reconstrucii sofisticate care s mbunteasc calitatea
vieii pacienilor dup tratament.
Noile tehnici de radioterapie permit intirea mai precis a fasciculelor de raze
(radioterapia cu neutroni, radioterapia conformal tridimensional, radioterapia cu
intensitate modulat).
Noile medicamente utilizate n chimioterapia tumorilor maligne ale glandelor
salivare (Gemcitabina, Capecitabina, Oxaliplatinul) sunt deocamdat testate n trialuri
clinice, reprezentnd o opiune de tratament pentru stadiile avansate ale acestor cancere.
Agenii medicamentoi din terapia intit (cu mai puine efecte adverse dect
chimioterapicele clasice) sunt de asemenea investigai n prezent n trialuri clinice,
pentru verificarea eficacitii n tratamentul cancerelor glandelor salivare.
1.

BIBLIOGRAFIE
Stenner M, Klussmann JP. Current update on established and novel biomarkers in salivary gland
carcinoma pathology and the molecular pathways involved. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2009;
266(3): 333-341.

129

Articole de sintez

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

Elledge R. Current concepts in research related to oncogenes implicated in salivary gland

tumourigenesis: a review of the literature. Oral Dis. 2009; 15(4): 249-254.
Cheuk W, Chan JK. Advances in salivary gland pathology. Histopathology. 2007; 51(1): 1-20.
Westernoff TH, Jordan RC, Regezi JA, Ramos DM, Schmidt BL. Beta-6 Integrin, tenascin-C,
and MMP-1 expression in salivary gland neoplasms. Oral Oncol. 2005; 41(2): 170-174.
Yih WY, Kratochvil FJ, Stewart JC. Intraoral minor salivary gland neoplasms: review of 213
cases. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(6): 805-810.
Bajaj Y, Singh S, Cozens N, Sharp J. Critical clinical appraisal of the role of ultrasound guided
fine needle aspiration cytology in the management of parotid tumours. J Laryngol Otol. 2005;
119(4): 289-292.
Taki S, Yamamoto T, Kawai A, Terahata S, Kinuya K, Tonami H. Sonographically guided core
biopsy of the salivary gland masses: safety and efficacy. Clin Imaging. 2005; 29(3): 189-194.
Yuan WH, Hsu HC, Chou YH, Hsueh HC, Tseng TK, Tiu CM. Gray-scale and color Doppler
ultrasonographic features of pleomorphic adenoma and Warthin's tumor in major salivary glands.
Clin Imaging.2009; 33(5): 348-353.
Balakrishnan K, Castling B, McMahon J, Imrie J, Feeley KM, Parker AJ, Bull PD, Johnston A.
Fine needle aspiration cytology in the management of a parotid mass: a two centre retrospective
study. Surgeon. 2005; 3(2): 67-72.
Rau AR, Kini H, Pai RR. Tissue effects of fine needle aspiration on salivary gland tumours.
Indian J Pathol Microbiol. 2006; 49(2): 226-228.
Driemel O, Maier H, Kraft K, Haase S, Hemmer J. Flow cytometric DNA ploidy in salivary
gland tumours. Oncol Rep. 2005; 13(1): 161-165.
Adeyemi BF, Kolude BM, Akang EE, Lawoyin JO. A study of the utility of silver nucleolar
organizer regions in categorization and prognosis of salivary gland tumors. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 102(4): 513-520.
Lee JH, Lee JH, Kim A, Kim I, Chae YS. Unique expression of MUC3, MUC5AC and
cytokeratins in salivary gland carcinomas. Pathol Int. 2005; 55(7): 386-390.
Jaehne M, Roeser K, Jaekel T, Schepers JD, Albert N, Loning T. Clinical and immunohistologic
typing of salivary duct carcinoma: a report of 50 cases. Cancer. 2005; 103(12): 2526-2533.
Airoldi M, Pedani F, Succo G, Gabriele AM, Ragona R, Marchionatti S, Bumma C. Phase II
randomized trial comparing vinorelbine versus vinorelbine plus cisplatin in patients with
recurrent salivary gland malignancies. Cancer. 2001; 91(3): 541-547.
Gilbert J, Li Y, Pinto HA, Jennings T, Kies MS, Silverman P, Forastiere AA. Phase II trial of
taxol in salivary gland malignancies (E1394): a trial of the Eastern Cooperative Oncology
Group. Head Neck. 2006; 28(3): 197-204.
Terhaard CH, Lubsen H, Rasch CR, Levendag PC, Kaanders HH, Tjho-Heslinga RE, van Den
Ende PL, Burlage F; Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group. The role of
radiotherapy in the treatment of malignant salivary gland tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2005; 61(1): 103-111.
Mendenhall WM, Morris CG, Amdur RJ, Werning JW, Villaret DB. Radiotherapy alone or
combined with surgery for salivary gland carcinoma. Cancer. 2005; 103(12): 2544-2550.
Brackrock S, Krull A, Roser K, Schwarz R, Riethdorf L, Alberti W. Neutron therapy, prognostic
factors and dedifferentiation of adenoid cystic carcinomas (ACC) of salivary glands. Anticancer
Res. 2005; 25(2B): 1321-1326.
Chen AM, Garcia J, Bucci MK, Quivey JM, Eisele DW. The role of postoperative radiation
therapy in carcinoma ex pleomorphic adenoma of the parotid gland. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2007; 67(1): 138-143.
Magnano M, Gervasio CF, Cravero L, Machetta G, Lerda W, Beltramo G, Orecchia R, Ragona
R, Bussi M. Treatment of malignant neoplasms of the parotid gland. Otolaryngol Head Neck
Surg. 1999; 121(5): 627-632.
Arabi Mianroodi AA, Sigston EA, Vallance NA. Frozen section for parotid surgery: should it
become routine? ANZ J Surg. 2006; 76(8): 736-739.
Aversa S, Ondolo C, Bollito E, Fadda G, Conticello S. Preoperative cytology in the management
of parotid neoplasms. Am J Otolaryngol. 2006; 27(2): 96-100.
Zbaren P, Schupbach J, Nuyens M, Stauffer E. Elective neck dissection versus observation in
primary parotid carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005; 132(3): 387-391.
Bell RB, Dierks EJ, Homer L, Potter BE. Management and outcome of patients with malignant
salivary gland tumors. J Oral Maxillofac Surg. 2005; 63(7): 917-928.

130

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2010, Vol. 6, Nr. 2 [ISSN 1584 9341]

26. Gaillard C, Perie S, Susini B, St Guily JL. Facial nerve dysfunction after parotidectomy: the role
of local factors. Laryngoscope. 2005; 115(2): 287-291.
27. Wax MK, Kaylie DM. Does a positive neural margin affect outcome in facial nerve grafting?
Head Neck. 2007; 29(6): 546-549.
28. Marchese-Ragona R, Marioni G, Restivo DA, Staffieri A. The role of botulinum toxin in
postparotidectomy fistula treatment. A technical note. Am J Otolaryngol. 2006; 27(3): 221-224.
29. van der Putten L, de Bree R, Plukker JT, Langendijk JA, Smits C, Burlage FR, Leemans CR.
Permanent unilateral hearing loss after radiotherapy for parotid gland tumors. Head Neck. 2006;
28(10): 902-908.
30. Wang L, Sun M, Jiang Y, Yang L, Lei D, Lu C, Zhao Y, Zhang P, Yang Y, Li J. Nerve growth
factor and tyrosine kinase A in human salivary adenoid cystic carcinoma: expression patterns
and effects on in vitro invasive behavior. J Oral Maxillofac Surg. 2006; 64(4): 636-641.
31. Alves FA, Pires FR, De Almeida OP, Lopes MA, Kowalski LP. PCNA, Ki-67 and p53
expressions in submandibular salivary gland tumours. Int J Oral Maxillofac Surg. 2004; 33(6):
593-597.
32. Van Heerden WF, Raubenheimer EJ, Dreyer L. The role of DNA ploidy and Ki-67 in the
grading of mucoepidermoid carcinomas. Anticancer Res. 2005; 25(3c): 2589-2592.
33. Luukkaa H, Klemi P, Leivo I, Vahlberg T, Grenman R. Prognostic significance of Ki-67 and p53
as tumor markers in salivary gland malignancies in Finland: an evaluation of 212 cases. Acta
Oncol. 2006; 45(6): 669-675.
34. Handra-Luca A, Ruhin B, Lesty C, Fouret P. P27, SKP2, and extra-cellular signal-related kinase
signalling in human salivary gland mucoepidermoid carcinoma. Oral Oncol. 2006; 42(10):
1005-1010.
35. Russo G, Zamparelli A, Howard CM, Minimo C, Bellan C, Carillo G, Califano L, Leoncini L,
Giordano A, Claudio PP. Expression of cell cycle-regulated proteins pRB2/p130, p107, E2F4,
p27, and pCNA in salivary gland tumors: prognostic and diagnostic implications. Clin Cancer
Res. 2005; 11(9): 3265-3273.
36. Li J, El-Naggar A, Mao L. Promoter methylation of p16INK4a, RASSF1A, and DAPK is
frequent in salivary adenoid cystic carcinoma. Cancer. 2005; 104(4): 771-776.
37. Genelhu MC, Gobbi H, Soares FA, Campos AH, Ribeiro CA, Cassali GD.
Immunohistochemical expression of p63 in pleomorphic adenomas and carcinomas expleomorphic adenomas of salivary glands. Oral Oncol. 2006; 42(2): 154-160.
38. Strek I, Koranda P, Zboil V, Mrzena L. Sentinel lymph node biopsy in parotid gland
carcinoma. Clin Nucl Med. 2006; 31(4): 203-204.
39. Terhaard CH, Lubsen H, Van der Tweel I, Hilgers FJ, Eijkenboom WM, Marres HA, TjhoHeslinga RE, de Jong JM, Roodenburg JL; Dutch Head and Neck Oncology Cooperative Group.
Salivary gland carcinoma: independent prognostic factors for locoregional control, distant
metastases, and overall survival: results of the Dutch head and neck oncology cooperative group.
Head Neck. 2004; 26(8): 681-692.
40. Renehan AG, Gleave EN, Slevin NJ, McGurk M. Clinico-pathological and treatment-related
factors influencing survival in parotid cancer. Br J Cancer. 1999; 80(8): 1296-1300.
41. Iseli TA, Karnell LH, Preston TW, Graham SM, Funk GF, Buatti JM, Gupta AK, Robinson RA,
Hoffman HT. Facial nerve sacrifice and radiotherapy in parotid adenoid cystic carcinoma.
Laryngoscope. 2008; 118(10): 1781-1786.
42. Casler JD, Conley JJ. Surgical management of adenoid cystic carcinoma in the parotid gland.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1992; 106(4): 332-338.
43. Mehra R, Cohen RB. New agents in the treatment for malignancies of the salivary and thyroid
glands. Hematol Oncol Clin North Am. 2008; 22(6): 1279-1295.

131