Liver & Biliary Tract

dr. Wien W, SpPA.

I. General Principle
( Prinsip Umum )
Hepatic Injury
Jaundice & Cholestasis
- Billirubin & bile acid
- Pathophysiology at jaundice
- Cholestasis

I. General Principle
( Prinsip Umum )
Hepatic failure
- Hepatic encephalopathy
- Hepatorenal syndrome

Cirrhosis
- Portal Hypertension
Ascites
Portosystemic shunts
Splenomegali

II. Inflammatory Dissorder

( Keradangan )
Viral Hepatitis

- Etiology agent
Hepatitis A
Hepatitis B
Hepatitis C

Hepatitis D
Hepatitis E
Hepatitis G

- Clinical syndrome
The carrier state
Asymptomatic infection
Acute viral hepatitis
Chronic viral hepatitis

II. Inflammatory Dissorder

( Keradangan )
Massive Hepatic Necrosis
Autoimmune Hepatitis
Liver Abscess

III. Drug & Toxin Liver Disease

(Penyakit Liver karena obat
& toxin)
Alcoholic liver disease
Non alcoholic fatty liver

IV. In born errors of metabolism

& pediatric liver disease
(Penyakit Liver pada anakanak dan kelainan metabolik
sejak lahir)
Hemochromatosis
Wilsons Disease
1 Antitrypsin deficiency
Neonatal hepatitis
Reye syndrome

V. Obstructive Biliary Tract

Disease
( Penyakit saluran empedu
obstruktif )
Secondary Biliary Cirrhosis
Primary Biliary Cirrhosis
Primary Sclerosing
Cholangitis

VI. Circulatory
Dissorders
Impaired
blood flowSirkulasi
into the liver )
( Kelainan
Hepatic artery inflow
Portal Vein Obstruction

Impaired blood flow through the liver

Passive congestion and centrilobular
necrosis
Peliosis hepatitis

VI. Circulatory
Dissorders
Hepatic
vein outflow
obstruction )
( Kelainan
Sirkulasi
Hepatic vein thrombosis ( ..
Veno occlusive disease

VII. Tumor & Tumor like

conditions
Benign tumor
Liver cell adenoma

Primary carcinoma of the liver

JEJAS HEPAR
5 Reaksi berikut ini :
1. Keradangan
Akut khronik hepatitis
Sel sakit diinfeksi makrofag granuloma

2. Degenerasi
Ballooning degeneration
Foaming degeneration
Steatosis :

Microvesicular steatosis : alcohlism, fatty liver

Macrovesicular steatosis : orang gemuk, diabetes

JEJAS HEPAR
3. Sel mati

Coagulative necrosis
Lytic necrosis / hydrophic degeneration
Centrilobular necrosis
Midzonal / peripheral necrosis
Interface hepatitis
Bridging necrosis
Submassive / massive necrosis

JEJAS HEPAR
4. Fibrosis
Jaringan fibrous portal-portal, portal-central, centralcentral bridging fibrosis
Sel sakit diinfeksi makrofag granuloma

5. Cirrhosis
Sel rusak, fibrosis regenerasi nodul-nodul
dibatasi jaringan ikat cirrhosis

Jaundice dan
Cholestasis

Bilirubin
Garam Bilirubin cholestasis, bila > 2 mg/dl
Cholesterol
Erytrosit heme oxygenase biliverdin
bilirubin bilirubin glucoromide mobilinogen
glucoronidase lumen usus

Patofisiologi jaundice

Bilirubin
bilirubin glucoromide

pd jaringan jaundice
pd sclera icterus

Bilirubin albumin serum tidak larut pada

otak endapan ( Kern icterus )

Bilirubin glucoronidase albumin non

toxic urine

Patofisiologi jaundice
Jaundice terjadi karena :

1.
2.
3.
4.
5.

Pembentukan bilirubin berlebihan

Penggunaan hepar berkurang
Kegagalan conjugasi
Ekskresi hepar terganggu
Kegagalan aliran pada hepar

unconjugated

conjugated

Patofisiologi jaundice

Beberapa kasus Jaundice :

Neonatal jaundice
Crigler Najjar Syndrome I, antisomal necessive
Crigler Najjar Syndrome II, antisomal necessive
Gilbert Syndrome, inherited heterogen
Dubin Johnson Syndrome, antisomal necessive
Rotor Syndrome

Cholestasis
Yaitu retensi sistemik bilirubin, garam empedu
dan cholesterol
MORFOLOGI :
Empedu dalam canaliculi menyebar ke
sinusoid kupffer proliferasi duktus
empedu pulau-pulau empedu portal tract
fibrosis biliary cirrhosis

Hepatic Failure
Sebab-sebabnya :
1. Massive hepatic necrosis
2. Chronic liver disease
3. Hepatic dysfunction

Clinical Hepatic
Failure

Jaundice
Edema, karena hypoalbumin
Hyperammonemia, karena urea cycle
function turun
Fetor hepaticus, karena mercaptane
Palmar erythema & spider angioma karena
estrogen
Gynaecomasti kegagalan metabolisme
estrogen
Bleeding, pethecian kegagalan faktor II,
VII, IX, X

Hepato
Enchepalopathy

Amonia tinggi edema otak, fungsi

terganggu
Komplikasi akut / kronik liver
Gangguan kesadaran stupor,
coma
Kekakuan, hyper reflexi, gangguan
EEG, asterixis

Hepato Renal
Syndrome

Produk urine berkurang

Urea nitrogen tinggi
Creatinin tinggi

Chirrosis
Ciri-cirinya yaitu :
Bridging fibrous septa
Parenchymal nodule
Hilangnya architecture

Penyebab chirrosis :
Alcoholic liver disease
Cryptogenic cirrhosis
Syphilis

Patogenesis
Kematian sel
Regeneration
Progresif thrombosis

Kematian karena
Kegagalan liver
Komplikasi portal hypertensi
hepatoma

Portal hypertensi
Prehepatic trombosis,
penyempitan v porta, splenomegali
Posthepatic gagal jantung kanan,
constrictive pericarditis, obstruksi
vena hepatica
Intrahepatic cirrhosis fatty
changes, granulomatik disease

Ascites karena
Sinusoidal hypertensi
Tekanan limfatik
Retensi ginjal tehadap Na dan air
karena hyperaldosteronine

Portosistemik shunts
Sistemik portal sirkulasi
Capillary bed :
- eophagogastric varices
- cepus medussae

Inflammatory Hepatitis
Sebagian besar karena virus
Termasuk :
EBV ( infection mononucleosis )
Cytomegalovirus, herpes virus
Yellow fever

 Tabel 16-4

Hepatitis A (HAV)
Self limited, inkubasi 3-6 mgg
Pada sanitasi dan hygiene kurang, usia
10 tahun
Penularan minuman, makanan
Penularan lewat oral-fecal
Virus tidak ada pada saliva, urine,
semen
RNA, non-enveloped, simple strained

 Fig 16-4

Hepatitis B (HBV)
Dapat timbul :
Hepatitis akut
Hepatitis chronic non progressive
Hepatitis chronic progressive
cirrhosis
Fulminent hepatitis massive liver
necrosis
Asymptomatic carrier state

Hepatitis B (HBV)
75% dengan hepatoma
Inkubasi 2 26 minggu
Virus ada pada cairan tubuh, kecuali
kotoran
Transmisi vertikal lewat placenta
Virus DNA, double stranded

Hepatitis B (HBV)

Virus B mempunyai :
HBc Ag
HBc Ag dalam darah
HBc Ag glycoprotein, sebelum dan
saat sakit (-) 3 bulan (+)
DNA polymerase
HBV x protein penyebab hepatoma

Hepatitis B (HBV)

HBV infeksi dalam 2 fase :

Masa proliferasi : HBV DNA bentuk
episom timbul CD8 + T lymphosit
Masa degeneratif : HBV DNA bentuk
host genome

Hepatitis C ( HCV )
Penyakit khronik chorrosis 20 %
dalam 5 20 tahun
40% karena transfusi, sexual
RNA, single strand, termasuk hepatitis G
yang menyebabkan :
Dengue fever
Yellow fever

Terdapat type dan sub type bermacammacam

Inkubasi 2-26 minggu, 75%
asymptomatik

Hepatitis D ( HDV )

RNA Virus double shelled, infeksi bila

sudah ada HBs Ag
Timbul dalam 2 seri
1. Acute co-infection setelah terisi HBV
2. Super infeksi dari carrier HBV dengan
HDV

Hepatitis E ( HEV )
Self limited
Inkubasi 6 minggu
Water borne enterically transmitted, dari
faeces
Pada wanita hamil, mortalitas tinggi,
20%
Single stranded RNA
Gejala menghilang dalam 2 4 minggu

Penyakit hepatitis yang lain :

HGV
HGC

- bukan hepatotropik
- prevalescence 1-4%
- perbanyakan pada
mononuclear
- sering pada HIV

Clinico pathologic syndrome

1.

2.

3.

4.

a. Carrier state
b. Acute asymptomatic dg
penyembuhan
Acute symptomatic dg penyembuhan,
anicteric/icteric
Chronic hepatitis dengan atau tanpa
chirrosis
Fulminant hepatitis, dg massive
submassive hepatic necrosis

Acute asymptomatic dg
penyembuhan

Semua transaminase, antiviral

antibody tinggi
HAV, HBV sering subklinik pada anakanak
Serologis anti HAV dan anti HBV
positif

Acute asymptomatik infeksi dengan

penyembuhan
Periode penyakit :
1. Inkubasi
2. Symptomatik preicteric
3. Symtomatik icteric
4. Convalescence

Chronic hepatitis

Symptomatik, biochemical, serologis

dalam 6 bulan
Sebab :
HBV, HCV, HBV+HDV
Alcohol, Wilson disease, 1 antitrypsin
def., drug anti immunity

Termasuk status carrier, menular

Carrier

Virus dilepas, sedikit, tidak ada gejala

klinik/PA
Klinik/PA ada, gejala tidak ada
Gejala klinik ada
HBV infeksi usia muda/anak-anak
carrier 90-95%, pada usia dewasa carrier
1-10%
Immunodeficiency carrier
HCV endemic chronic

Morfologi
Acute Hepatitis :

Ballooning degeneration
Cholestasis
Brown pigmentation
Fatty changes pada HCV
Ground glass pada HBV
Bridging necrosis

Morfologi
Acute Hepatitis :

Kupffer cell hypertrophy/hyperplasia,

phagositosis sel yang rusak
Infiltrasi sel radang pada prostat tract
Epitel duktus empedu proliferasi
( HCV )
Fibrosis portal tract periportal
bridging fibrosis

Massive Hepatic Necrosis

(MHN)

Yaitu kegagalan hepar subfulminant sp 3

bulan
Viral hepatitis yang menyebabkan nekrosis

50-60% : HBV HDV-HBV HAV HCV

Herpes Adenovirus
25-30% : acetaminofen, isoniacid, antidepresant,
halothane, methyldopa, mycotoxin

Morfologi MHN
Dapat seluruh hepar atau sebagian
Liver mengecil sp 500 700 gr
Kapsul mengerut
Potongan daerah nekrotik, daerah
kemerahan, warna empedu

Morfologi MHN

Micros :

Hepatosit rusak
Kerangka retikulin
Sisa-sisa portal tract
Sedikit radang
Regenerasi hepatosit, ductulus, nodular mass
Macronodular cirrhosis

Autoimmune Hepatitis
Yaitu chronic hepatitis pada heterogen
immunologic
Dengan terapi immunosuppresive baik

Autoimmune Hepatitis

Ciri-ciri :

Wanita lebih banyak 70%

Serologis (-)
Ig G naik
Auto antibodi naik 80%
HLA B8 atau HLA DR W3 naik
Penyakit auto antibodi lain 60 %

Liver Abscess

Banyak karena infeksi parasit,

protozoa, cacing
Pada negara maju karena bakteri,
jamur
Kuman ke liver lewat :
o
o
o
o

Ascending biliary tract

Vascular seeding, portal bacterial
Direct invasion
Penetrating

Liver Abscess

Lebih mudah pada immuno

deficiency
Multiple atau solitary
Mikroskopis berisi abscess pyogenic

Drug & Toxin Induced

Liver Disease
Obat-obat : - intrinsik
- idiosyncrasi
Kelainan dapat segera, bermingguminggu atau berbulan-bulan
Contoh : - Chlorpromasine
cholestasis
- Halotane immuno
mediated
hepatitis
Identifikasi : dg serologic marker

Alcoholic Liver Disease

Banyak dinegara Barat
Ada 3 :
a. Hepatic steatosis/fatty liver 80%
b. Alcoholic hepatitis 10 35 %
c. Cirrhosis 10%

Morfologi
a. Hepatic steatosis (fatty liver)
Microvesiculer lipid droplet
Macrovesiculer globule
Liver besar 4-6 kg, lunak,
kekuningan
Alkohol stop sembuh

Morfologi
b. Alcoholic hepatitis

Hepatocyte membesar, necrosis,

ballooning
Mallory bodies, timbunan sitokeratin
intermediate filament
Neutrophilic reaction, lymphocyte,
makrofag
Fibrosis pada sinusoid dan perivascular
Liver dg titik-titik merah dg warna empedu
Kadang-kadang nodul-nodul dan fibrosis
cirrhosis

Alcoholic cirrhosis

Liver membesar, 2 kg, kuning, fatty

Lama-lama coklat, mengkerut,
kurang 1 kg
Fibrosis v. centralis, sinusoid, portal
Regenerasi hepatosit,membentuk
micronodule, nodul-nodul
Lama-lama terbentuk hubnail
appearance macronodule

Alcoholic cirrhosis
Pathogenesis :
80 gr ethanol per hari fatty
changes
160 gr ethanol per hari, 10-20 th
cirrhosis
80-160 gr ethanol per hari border
risk

Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Terjadi steatosis
katabolisme lemak
sekresi lipoprotein
Cytochrome P450 obat-obat lebih
toxic
free radical oxidasi ethanol

Alcoholic cirrhosis
Alkohol berefek :
Acetaldehide peroxidase lipid
Mikrotubular, mitokondria
Netrophil toxic -, interleukin 8

Clinic alcoholic hepatitis

Hepatic failure
Gastrointestinal haemorrhage
Infeksi
Hepatorenal syndrome
Hepatoma

INBORN ERROR OF
METABOLISM & PEDIATRIC
LIVER
Hemochromatosis
HLA linked autosomal recessive
herediter
Besi tertumpuk pada liver,
pankreas
Terdapat kelebihan abssorbsi di
GI Tract
Gejala 50 60 th, : = 6 : 1

Tanda Klinik Hemochromatosis

1. Micronodular cirrhosis, semuanya
2. Diabetes mellitus 75 80 %
3. Skin pigmentation 75 80 %

Patogenese
Hemochromatosis

HFE gene (lengan pendek chromatin 6)

dekat HLA gene mengkode 343
aminoacid protein
Mutasi 2 x pada HFE agent

Kelebihan besi :

Lipid peroksidase akl. iron catalized

radical reaction

Stimuli collagen

Interaksi besi dengan DNA, timbul

hepatoma

Morfologi
Timbunan hemosiderin : liver,
pancreas, myocard, pitutary,
alkohol, tiroid, paratiroid, sendi
dan kulit
Cirrhosis
Pancreatic fibrosis
Triad cirrhosis + hepatomegali +
skin pigmentation + DM

Wilson Disease

Autosomal recessive gangguan

metabolisme tembaga
Timbunan tembaga pada : liver, otak,
mata
ATP 7 B pada chromosom 13, pada
golgi apparatus di hepatocyte
Tembaga di liver menyebabkan :
a.
b.
c.

Pembentukan radikal bebas

Ikatan dg sulfhydril dari protein sel
Menghalau metal lain

Morfologi
Fatty changes, vacuolated
nuclei, focal nekrosis
cirrhosis
Basal ganglia, putamen atrofi
dan cavitation
Kayser Fleisher ring, timbunan
Ca descement membran

1 Antitrypsin Deficiency
(AAT)
Autosomal recessive
protease inhibitor
(P1) rendah
AAT menghambat
protease, 394 asam
amino
Ada di chromosom
14

Morfologi
Ada globulan inclusion bulat
oval, pada sitoplasma
Dengan EM endoplasmic reticulum
halus dan kasar
Dapat timbul cholestasis, nekrosis,
radang, cirrhosis
Paru-paru dengan empyema
Hepatoma 2 %

Neonatal Hepatitis

Hyperbilirubin conjugated, (= neonatal

cholestasis)
Karena extra hepatic biliary atresia
(EHBA), neonatal hepatitis
Jaundice, urine gelap, feces terang,
hepatomegali
50 60 % idiopatic
20 % atresi ekstra hepatic
1 % AAT (1 Antitrypsin deficiency)

Reye Syndrome
Fatty changes dan encephalopathy
Anak-anak kurang dari 4 tahun
3-5 hari setelah infeksi virus
Muntah, irritable, hepatomegali
Karena disfungsi mitochondrial

Morfologi
Microvesicular steatosis hepar
Dg EM mitokhondria membesar,
kerusakan kista, dense bodies
menghilang
Otak oedema, astrocyte bengkak,
mitokhondrial membesar
Otot, ginjal, jantung-vesicular fatty
changes, mitokhondrial membesar

Obstructive Biliary Tract

Disease

Cirrhosis empedu sekunder

o Extra hepatic cholelithiasis
(batu empedu)
o Atresia biliary, keganasan,
caput pancreas, stricture
operasi
o Infeksi coliform dan
enterococci
o Empedu infeksi
periportal fibrosis cirrhosis

Cirrhosis empedu primer

o Kerusakan bile duct intra
hepatal
o Keradangan portal, non
suppuratif
o Jaringan granulasi, cirrhosis,
kegagalan liver
o Wanita lebih banyak, usia 40-50
th
o Pruritus, jaundice,
encephalopathy, varices

Cirrhosis empedu primer

o Anti mitochondrial Ab 90%
o Syogren syndrome,
scleroderma, thyroiditis,
rheumathoid arthritis
o Membranous
glomerulonephritis
o Raymoun phenomenon
o Celiac disease

Sclerosing Cholangitis
Primer

o Keradangan, fibrosis obliteratif,

dilatasi segmental ductus intra
dan extra hepatic
o Ada hubungan dg chronic
ulcerative colitis (70%)
o Usia 30 50 tahun
o Laki-laki : wanita = 2 : 1
o Fatique, pruritis, jaundice,
ascites, variceae bleeding
o Auto antibodi 10 %
o Dapat disertai
cholangiocarcinoma

Gangguan Sirkulasi
A. Gangguan aliran darah ke dalam
hati :
1. Aliran Arteri Hepatica :
Jarang karena aliran ganda dari a.
hepatica dan v. porta
Poliarteritis ..
Emboli
Thrombosis tekanan
Neoplasma
cabang a. hepatica
Sepsis
infark

Gangguan Sirkulasi
2. Obstruksi vena porta :
Periportal sepsis ( acute diverculitis,
apendicitis )
Lymphatic metastasis dari Ca abdomen
Thrombosis v. spleric karena pancreatitis
Trombosis karena operasi
Syndrome Banti, yaitu trombosis, v. portal
menyebabkan fibrosis.
Thrombosis v. porta intra hepatic infark Zahn

Gangguan Sirkulasi
B. Gangguan aliran darah lewat hepar :
1. Congesti passive dan necrosis
centrilobuler :
Decompensasi jantung kanan bendungan
pasif hepar hepar membesar, padat,
cyanotic, tepi tumpul centrilobuler nekrosis
Decompensasi jantung kiri hypoxia hepar
nekrosis centrilobular
Tampak nutmeg liver, yaitu perdarahan dan
necrosis pada centrilobular
Disebut cardiac cirrhosis, fibrosis
centrilobular

Gangguan Sirkulasi
2. Peliosis hepatic :
Sebab :

Oral contraceptive
Da..

dilatasi sinusoidaliran
darah berkurang

Akibatnya :
perdarahan intra abdominal
kegagalan hepar

Gangguan Sirkulasi
C. Obstruksi aliran vena hepatica :
1. Thrombosis v. hepatica (Budd-chiari
syndrom)
30 % idiopatic
Lain-lain
-

Polycytemia
Myeloproliferative
hemoglobinuria
Post partum

- kontrasepsi oral
- paroxysmal
- hepatoma

Ditandai :
-

Hepar membesar, merah gelap, kapsul tegang

Centrilobular congesti, necrosis
Vena thrombosis
Ascites, nyeri abdomen

Gangguan Sirkulasi
2. Kelainan Veno - occlusive
Karena
transplantasi sumsum tulang, 25 %
Pemakai pyrolizilinalkaloid bush tea

Tanda-tanda :
Vena hepatica obliterasi
Subendothel bengkak
Pembengkakan centrilobular, nekrosis

Tumor & Sejenisnya

Hepar tempat metastasis dari : colon,
paru-paru
Risk factor pada infeksi HBV
hepatoma
Pemeriksaan radiologic membantu
Cirrhosis hepatoma
Solitaire, multiple

Tumor Jinak :
Cavernous hemangioma :
Batas jelas, kurang dari 2 cm
Nodul merah kebiruan
Dibawah kapsul

Focal noduler hyperplasia

Nodul jelas, sering dibawah kapsul, sp 30
cm
Mikros : seperti hepatosit normal
portal tract tak terbentuk

 Adenoma liver cell mempunyai arti :

Tumor intra hepatic DD hepatoma
Tumor subcapsuler pecah abdominal
hemorrhage

Hepatoma
Asal :
Asal dari hepatocyte hepatoma
Asal dari saluran empedu cholangio
carcinoma
Asal dari keduanya hepatoblastoma
Asal dari saluran darah angiosarcoma

Hepatoma
Epidemiologi :
America, Eropa, Australia 3-7/100.000
Mediteranian 20/100.000
Taiwan, Mozambique, China selatan
110/100.000
Penderita HBV hepatoma tinggi 200x

Hepatoma
Epidemiologi :
Wanita carrier anak-anak hepatoma
Laki-laki : perempuan = 3-8 : 1
Kulit hitam lebih banyak dari kulit putih
Umur
30 40 tahun (insiden tinggi )
60 70 tahun ( insiden rendah )

Hepatoma
Patogenesis :
HBV infeksi
Usia, sex, chemical, virus, hormon,
alkohol, nutrisi
Hal-hal penting :
Kematian sel / regenerasi
Mutasi-mutasi transformasi
aberration chromosom (deletion,
translocation, duplikasi )

Hepatoma
Hal-hal penting :
Infeksi HBV : integrasi DNA HBV /
transformasi
HBV genome HBV protein merusak
kontrol pertumbuhan :
Protooncogen aktif
Kontrol sel inaktif

HBV protein suppresor gene TP53

inaktif
Aflatoxin mengikat DNA suppresor
gene TP53 inaktif

Morfologi
Unilateral, invasive, multilateral, diffuse
Warna kuning keputihan, bercak empedu,
perdarahan nekrosis
Invasive pembuluh darah, occlusi
Mikroskopis hepatosit dalam jalur-jalur, sarangsarang multinucleated giant cell
asam empedu dalam sitoplasma,
pseudocanaliculi, extraceluler
Acidophilic hyalin inclusion spt mallory bodies
Stroma minim
Penyebaran ke klj getah bening, paru, tulang, dll

Variant Hepatoma
1. Fibro Lamellar Carcinoma
Pada usia muda ( 20 -40 tahun )
Tidak ada cirrhosis
Mikroskopis sel-sel polygonal dalam
sarang-sarang/jalur-jalur dipisah jaringan
collagen

Variant Hepatoma
2. Cholangio Carcinoma
Tumor glandular/tubular, epitel kubis,
collumnar
Well diff adenocarcinoma, banyak jaringan
fibrous padat, keras
Tak ada pigmen empedu, hyalin inclusion

Gambaran klinik
Gejala-gejala cirrhosis sebelumnya
Hepatomegali, ascites = perdarahan,
panas, nyeri
protein (+) ( 90 % )
Kematian karena :
Cachexia
Gastrointestinaln / esophageal bleeding
Kegagalan liver dg hepatic comma
perdarahan

Saluran Empedu
95 % karena cholestasis, cholecystitis
Kelainan-kelainan kandung empedu :
Cholelithiasis
Di Barat 10 %, America 20-40%, Asia 34%
Batu empedu :
Negara

Barat 80% cholesterol

20% calcium pigmen stone

Usia dan Gender :

Wanita 2 x lebih banyak
20 -30 %pada usia lebih dari 80 tahun
Etnik dan Geografik :
75 % batu cholesterol pada orang America
pribumi
Batu empedu lebih banyak pada
masyarakat industri Barat

Lingkungan :
Estrogen, hamil chloribrate
Kegemukan, berkurangnya
berat badan

produk
cholesterol >

Acquired :
Kehamilan, pergerakan
berkurang
Kelainan spinal cord

pembentukan
batu >

Heredity
Secresi & synthesis garam empedu batu
empedu

Morfologi

Batu cholesterol murni kuning, 50-100%

cholesterol
(+) Calcium carbonat, phosphat putih sp
hitam
Single, multiple, berhadapan batu
kholesterol
Pigmen stone hitam cokelat, pada biliary
tract
Batu hitam, kecil2, multiple, mudah dihancurkan
radioopage, krn calcium carbonat & phosphate
Batu coklat, single, lunak, seperti sabun

Gambaran klinik

70 80 % asymptomatic
Gejala nyeri mendadak, colic
Dapat terjadi empyema, perforasi,
fistula, radang
Batu besar gejala sedikit

Cholecystitis

Akut, khronik
Hampir bersamaan dg cholelithiasis

Morfologi
Acut :
Kandung

empedu 2-3x
Keras, merah terang sp hijau kehitaman
Perdarahan subserosal
Lapisan fibrin suppurative exudate empyema
Pada kasus berat gangrenous cholecystitis
Mikros : edema, leucocyte, vascular congestion

Chronic :
Ringan,

kd empedu mengkerut/membesar
Mukosa kadang2 ulcerative, menebal, fibrosis
Mikros : infiltrasi limfosit

Tanda Klinik :
Nyeri

perut atas menjalar ke pundak kanan

Colic, otot dinding perut kaku
Panas, naucea, lekositosis, malas
Dapat diraba kandung empedu
Keluhan tadi terjadi 1 10 hari
R

Komplikasi :
Superinfeksi cholangitis atau sepsis
Empedu pecah, abses, peritonitis
Fistula, ileus
Penyakit yang sebelumnya : jantung, paru,
ginjal, liver

Acute Calculus Cholecystitis :

Infeksi akut disertai batu
Phospholipase mukosa lysolecitin (toxic)
merusak glycoprotein mukosa
Prostaglandin dilepas mukosa keradangan

Acute Calculus Cholecystitis :

5-12% cholecystitis tanpa batu

Terjadi pada :
1.
2.
3.
4.

Setelah operasi non biliary

Trauma yang berat
Luka bakar
Sepsis

Kelainan lain dapat menimbulkan :

Dehidrasi
Stasis kandung empedu
Gangguan vascular
Kontaminasi

Chronic Cholecystitis
Banyak nyang tidak disertai acute attack
Ada hubungan dengan batu empedu
Organisme : E. coli, enterococci (1/3
kasus )
Gejala :

Colic biliary, nyeri perut atas kanan

Epigastric distress

Kelainan ekstra hepatic bile

duct
Choledocholithiasis dan Ascending
Cholangitis
Choledocholithiasis

batu dlm
biliary tract

di Asia lebih banyak

gejala bila :
- pembuntuan empedu abses hepar
- pancreatitis
- biliary cirrhosis
- cholangitis
- acut calculus
cholecystitis

Cholangitis ( rdg akut kandung empedu)

Sebab :
- choledocholithiasis
- komplikasi roux en y reconstruction
- tumor
- catheter terlalu besar
- acute pancreatitis
- stricture
Bakteri penyebab : E. coli, clostridium,
enterobacter, klebsiella, bacteriode, strepto D

Sebab parasitic :
- fasciola hepatica
- schistosomiasis
- clonorchis sinensis
- opisthorchis viverrini
Gejala :
- panas
- rasa abdominal pain
- jaundice

Biliary Atresia

1/3 neonatal cholestasis, pada 1 : 10.000

kelahiran
Karena kerusakan / tidak terbentuknya
extra hepatic bile duct

Morfologi :
Radang, stricture fibrosis, saluran empedu
Radang dan progressive destruksi saluran
empedu intra hepatic
Biliary obstruksi pada hepar
Periportal fibrosis, cirrhosis, dalam 3-6
bulan kelahiran

Klinik :
Bayi dengan cholestasis
Bayi wanita lebih banyak
Beraknya alcoholic stools
Biopsi hepar bile obstruction pada
90 %

TUMOR
CARCINOMA KANDUNG EMPEDU
Ca kandung empedu :
Lebih sering dp ductus ( 2-4x )
Lebih sering daripada GI ( 5X )
Wanita lebih banyak
Lebih sering pada usia 70 tahun

Morfologi
Exophytic/infiltrating
Spt bunga kubis/tumor seirrhous keras
Adeno carcinoma/papillary/ undiff
carcinoma/squamous cell ca/carcinoid
tumor
Tumor yang besar masuk ke liver,
kelenjar getah bening

Gejala klinik
Abdominal pain, jaundice, anorexia,
naucea vomiting

CARCINOMA EXTRA HEPATIC BILE

DUCT, AMPULAVATER
Masih disebut cholangio carcinoma
Tidak nyeri, jaundice
Timbul pada usia tua, terutama laki-laki
Terutama pada infeksi kandung empedu,
sclerosing cholangitis, radang saluran
pencernaan

Morfologi
Nodul kelabu, sangat keras
Lesi infiltratif diffuse, papillary, polypoid
Adenocarcinoma, mucinous, squamous
Struma fibrous

Gejala klinik
Jaundice, berak tak berwarna
Naucea, vomiting
Berat berkurang
Hepatomegali, empedu membesar
Klatskin tumor, pada bifurcatio kanan &
kiri

PANCREAS

Exocrine (85-90%)
1. Pancreatitis - akut
- khronik
2. Carcinoma

Endocrine (10-15%)
Diabetes Mellitus

Acute pancreatitis
Abdominal pain mendadak, necrosis +
enzymatic + keradangan
Enzym (+) dalam urine & darah
Lipase fat necrosis acute
hemorrhage

Morfologi
1. Kerusakan proteolytic pancreas
2. Nekrosis vaskular interstitial
hemorrhage
3. Lipatytic enzym nekrosis lemak
4. Reaksi radang akut

Bila sembuh pancreatic pseudocyst

Etiologi & Patogenesis

Tabel 17-1

Etiologi & Patogenesis

Faktor batu empedu & alkoholism 80%
Autodigestion
pancreas
pro inflammatory cytokine
Proenzym
enzim aktif
tripsin proenzym tripsinogen

Gambaran klinik
Abdominal pain, nyeri epigastric radiasi
ke belakang
Shock, karena perdarahan, keluarnya
prostaglandin, bradykinin
Amylase serum naik
CT Scan, pancreas membesar

Chronic pancreatitis
Faktor alkohol penting
Biliary tract disease
Hypercalcemia, hyperlipoproteinemia
Protein calori malnutrisi pancreatitis
tropical
Mutasi cystic fibrosis transmembrane
conductance regulator gene
pancreatitis idiopatic

Morfologi
Pancreas fibrotik, padat atrofi
Infiltrasi radang khronik
Protein plug obstruksi ductus
Kelenjar keras, ductus lebar, kalsifikasi
Sering ada pseudocyst

Gambaran klinik :
Abdominal pain berulang-ulang
Menjalar ke punggung
Timbul insufficiency pancreas diabetes
Serum amylase dan lipase tinggi
CT Scan / USG calsifikasi, pseudocyst

Fig 17-4

CARCINOMA PANCREAS
Tumor dari exocrine
Banyak pada perokok
Umur 60 80 tahun
Lebih banyak pada herediter pancreatitis
Terdapat mutasi K.RAS gene, dan tumor
suppresor gene CDKN2A (P16) 90% kasus
TP53 (dulu P53) mutasi 50% kasus
Deleted in pancreatic cancer (DPC4) hilang
pada 50% kasus
ERBB2 (HER2/NEU) 50% kasus
BRCA2 dan MLHI juga ada

Morfologi :
60 70 % head
50 60 % body
10 15 % tail
20 % seluruhnya
Adeno Ca membentuk mucin
Tumor head ampulary obstruksi
empedu 50 %
Metastasis : syaraf, lien, adrenal
vertebra, colon, gaster, kelenjar getah
bening, dll

Microscopic : fig 17-6

Gambaran klinik
Bila tumor belum menembus pancreas

Bila menembus kapsul ke syaraf

nyeri
Ca caput obstruksi jaundice
Ca body/tail phlebothrombosis
(Trousseau Sign)
Carcinoembryonic Ag, CA 19-9 Ag (+)

Endocrine Pancreas
Pulau Langerhans, sekitar 1 juta
1 pulau sekitar 1.000 sel
Jenis sel

Beta 70 % insulin
Alpha 5 20 % glucagon
Delta 5 10 % somatostatin
DD (pancreatic polypeptide) juga ada pada
exocrine 1 2 %

DIABETES MELLITUS

Penyakit kronis metabolisme

karbohidrat, fat, protein
Defisiensi insulin metabolisme
karbohidrat hyperglycemia

Klasifikasi & Insidens

1. Primer kelainan produksi/aksi
insulin
2. Sekunder kelainan pancreas

 Table 17-2

 Table 17-3

1. Type I Diabetes
Insulin dpendent DM / juvenile onset
DM 5 10 %
Type IA Beta sel rusak karena
autoimmune
Type IB Beta sel rusak bukan karena
autoimmune

2. Type II Diabetes
Non insulin DM / adult onset DM
80 %

3. DM jenis lain
10 %

Patogenesis
Fisiologi insulin normal :
Gene insulin berada pada beta sel,
insulin disintesa dan disimpan dlm
granule
Stimuli penting yang mengeluarkan
insulin adalah glukosa
Insulin adalah hormon anabolic major,
ini untuk :
1. Transport transmembrane glucose &
aminoacid

2. Pembentukan glycogen pada liver dan

otot
3. Conversi glucose menjadi triglycerida
4. Sintesa asam nukleat
5. Sintesa protein

Insulin bekerja pada sel targetnya

ikatan dengan reseptor
Hal yang penting yaitu translocation
unit glucosa transport dari golgi
apparatus ke plasma membran

Kriteria DM
1. Puasa semalam glucosa 126
mg/dl
2. Gejala diabetes glucosa 200
mg/dl
3. Pemberian 75 gr glucosa, 2 jam
200 mg/dl

Patogenesa type IA

Kerusakan Beta sel karena

autoimmune
Mekanisme kerusakan islet sel
a. Genetic susceptibility allele class II
Major Histocompatibility Complex
(MHC)
b. Reaksi autoimmune
c. Pengaruh lingkungan

 Fig 17-7

 Fig 17-8

Genetic susceptibility
Sering orang Eropa Utara
Jarang pada orang-orang hitam,
Hispanic, Amerika pribumi, Asia
Family 6 % anak
Kembar 40 %
Chromosome 6p21 ( termasuk MHC
class II gene )

Raeksi autoimmune
Tcell membrane, autoimmune
Cytotoxic CD8 + lymphocyte
membunuh islet sel dengan pelepasan
granule
Antigen intracellular yang bereaksi dg
autoantibodi adalah glutamic acid
decarboxylase, insulin
10-20% type IA sering punya penyakit
lain-lain : Hashimoto, Celiac disease,
Graves, Addison, Pernicious anemia