PRESENTASI KASUS

Kamis, 15 Januari 2015

Nama
No. MR
Umur
Jenis Kelamin
Tanggal Perawatan

: Tn. M
: 83-43-39
: 55 tahun
:Laki-laki
: 6/12015

Tgl

6 Januari 2015, pukul 04..00 di IGD, dr. M

6 Jamuari 2015 di ruang

manggis
dr Av

8 Januari 2015 di ruang manggis

pukul 06.15
dr Ab

8 jamuari 2015 TSR di IW

dr R spJP

Keluhan utama: sesak nafas sejak 2 hari SMRS.

Batuk kering (+). Mual (+) muntah (+) isi
makanan. Demam (+) hilang timbul. Nyeri dada
(-). Kedua kaki bengkak (+). BAB/BAK normal.
Pasien rutin berobat di RS harapan kita krn sakit
jantung sudah lama tetapi lupa nama obat.
Riwayat hipertensi (+).

Sesak nafas, batuk, mual (-),

nyeri ulu hati (-), demam (+),
riwayat jantung bawaan sejak
lahir (+)

Sesak bertambah, batuk (+), nyeri

dada (-)

(-)

Keadaanumum : sakit sedang

Kesadaran : CM
GCS : E4 M6 V5
TD : 140/90 N : 114 RR: 26 S: 37
Kepala : konjungtivaanemis (-)
Toraks : pergerakansimetris, BJ ireguler, mumur
(-) gallop (+), ronki +/+ wheezing -/Abdomen : supel, nyeritekan (+),
hepatosplenomegali (-) BU (+)
Ekstrimitas : akralhangat, edema tungkai +/+

Kesadaran : CM
TD : 140/90 N 114 R 28 S 37

Kesadaran : CM
TD : 110/80 N 84 RR 28 S 36,2
Kepala : konjungtivaanemis (-)

TD: 103/52
Saturasi 86%
Cr: 1,3

Kepala : konjungtivaanemis
(-)
Toraks : pergerakansimetris,
BJ ireguler, mumur (-) gallop
(+), ronki +/+ wheezing -/Abdomen : supel, nyeritekan
(+), hepatosplenomegali (-)
BU (+)
Ekstrimitas : akralhangat,
edema tungkai -/-

Toraks : pergerakansimetris, BJ
ireguler, mumur (-) gallop (+),
ronki +/+ wheezing -/Abdomen : supel, nyeritekan (+),
hepatosplenomegali (-) BU (+)
Ekstrimitas : akralhangat, edema
tungkai -/-

Dispnoe pada CHF + AFRR + obsv trombositopenia

Dispnoe ec CHF + AFRR +

VSD + PA + susp TB paru

Dispnoe ec CHF + AFRR + VSD +

PA + susp TB paru + hipoksia berat

PA + VSD + PDA + poor

LV + RV function

Telp dr. R SpJP

NRM 15 lpm
D5/12 jam
lasix 1o mg/jam
aspilet 1x80 mg
captopril 3x6.25 mg
bisoprolol 1x2.5 mg
dobutamin 5 mcg/kgbb
diet lunak 1500 kal

02 4 lpm
Cek hema 1, GDS, Ur, Cr, elek trolit,
fototoraks, ekg
venflone
furosemide 1 ampule
Rencana ranap

Konsul dr. R spJP

venflone
lasik drip 5 mg/jam
ibuprofen 3x200 mg
digoxin 1x1 tab
diet lunak
saran rujuk ke RS Harapan Kita

terapi sesuai owner

pro icu

Tgl

9 Jamuari 2015 di IW dr H,
spP

Sesak (+), demam (-)

9 januari 2015 di IW

12 jamuari 2015 di IW
dr R, spJP

13 januari 2015 di IW
dr R, spJP
Batuk (+)

Td: 120/62
Urin 50 cc/8 jam

Susp TB

10 januari 2015 di IW
dr R, spJP

spO2 85%

VSD + PA +
trombositopenia
+ poor LV function

Td 170/85
Ronkhi (+)

VSD + PA +
trombositopenia
+ poor LV function

ceftizoxim 3x1 g
BTA 3x

Lanjutkan lasix 10
mg/jam
Cek hema 1 ulang

NRM 10 lpm
D5% 500 cc/24 jam
Nacl 0.9% 500 cc/24 jam
Furosemide 5 mg/jam
Aspilet stop
Diet cair 6x200 cc
Cek hema 1 ulang

Furosemide drip stop

Furosemide 2x1 ampul
Bisoprolol stop
Captopril stop
Amlodipin 1x5 mg
Candesartan 1x8 mg
Omeprazole 2x1 vial
n-asetilsistein 3x1
control RS Harapan Kita
tgl 23 januari 2015

Amlodipin 2x5 mg
ISDN 3x5 mg

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB 6 jan 2015

LAB 8 jan 2015

LAB 9 jan 2015

LAB 10 jan 2015

LAB 13 jan 2015

LAB 13 jan 2015

Hematologi
Hb 17.3
Ht 52
Leukosit 7.700
Trombosit 85.000

Kimia darah
Ureum 74
Kreatinin 1,3
Analisa gas darah
pH 7.40
pCO2 34
pO2 48

Hematologi
Hb 19.1
Ht 57
Leukosit 8.300
Trombosit 36.000

Hematologi
Hb 17.3
Ht 51
Leukosit 8500
Trombosit
48.000

Hematologi
Hb 17.1
Ht 52
Leukosit 7.500
Trombosit 124.000

Mikrobiologi
Batang gram negative (+)
Coccus ram positif (+)
Epitel (+)
Leukosit 10-15/LPB

Kimia darah
GDS 123

Sediaan BTA3x sputum

BTA 1 negatif

Kimia Darah
GDS 98

Kimia darah

Ureum 46
Kreatinin 0.9

Elektrolit
Na 141
K 4.0
Cl 103

EKG
6 januari 2015

HCO3 21
SBC 22
SBE -4
ABE -4
satO2 85
tCO2 49

GDS 127

Ureum 49
Kreatinin 0.6
Elektrolit
Na 135
K 3.3
Cl 85

EKG
10 januari 2015

Rontgen thorax
6 jamuari 2015