JPA(L)LDP 1B/96

[Pin. 2010]

BAHAGIAN PEMBANGUNAN MODAL INSAN

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM
PERMOHONAN MENGIKUTI KURSUS DALAM PERKHIDMATAN
ARAHAN:

Gambar

1. Lengkapkan borang dengan jelas, sila rujuk panduan

kod di mana berkaitan.
2. Perlu diisi dalam satu (1) salinan.

A.

BUTIR-BUTIR DIRI

1. Nama
Penuh

2.

No KP (Baru)

3.

No K/P (Lama)

7
A

5. Umur

6. Negeri Lahir

2 (rujuk panduan kod)

0
9

3 4. Tarikh Lahir

L - Lelaki

P - Perempuan

9. Keturunan

24
(Hari)

10. Agama

I - Islam

L - Lain-lain

11. Kecacatan

4
0 4
(Bulan)

7. Taraf Perkahwinan K

8. Jantina

B.

7
2
(Tahun)

K - Kahwin B - Bujang
C - Cerai
1 (rujuk panduan kod)

(rujuk panduan kod)

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG

12. Klasifikasi
D
Perkhidmatan

(rujuk panduan kod)

13. Skim
Perkhidmatan:

PPPBS

14. Gred Jawatan:

D G
3
2
(rujuk panduan kod)

15. Tanggagaji:

18. Kementerian: KEMENTERIAN PENDDIDIKAN

MALAYSIA
19. Jabatan : JABATAN PENDIDIKAN
NEGERI SEMBILAN

20. Jenis Agensi:

16. Tarikh Lantikan:

0
1
(Hari)

0
8
(Bulan)

9
9
(Tahun)

17. Tarikh Disahkan

0
1
(Hari)

0
8
(Bulan)

0
0
(Tahun)

21. Alamat Tempat Bertugas:

SK. KING GEORGE V AMPANGAN
KM 4 JALAN SEREMBAN - KUALA PILAH
70400 SEREMBAN, NEGERI SEMBILAN.

22. Telefon

(a) Pej
(b) Rumah
(c) Bimbit

No. Fax:
E-mail:
23. Lantikan pertama ke PERKHIDMATAN KERAJAAN jika lain dari 13
1
(Hari)

8
(Bulan)

9
9
(Tahun)

:
:
:

06-7623041
019-7139809

06-7620181
rathna_ismail299@yahoo.com

(a) Skim Perkhidmatan:

(b) Tarikh Lantikan:

(rujuk panduan kod)

C.
BUTIR-BUTIR AKADEMIK
24. Kelayakan:
Bidang & Institusi/Universiti
(a) Sijil
Sijil Tinggi Persekolahan Malaysia
Sijil Perguruan Asas

Kelas/CGPA

Tahun

(b) Diploma

(c) Ijazah Pertama

Ijazah Sarjana Muda Pengajaran

(d) Ph.D/Sarjana/
Dip.Lepasan Ijazah
D.

BUTIR-BUTIR KURSUS YANG DIPOHON

25. Nama Kursus

26. Tempat/Negara

27. Tarikh/Tempoh Kursus

28. Penganjur

E.

/ (

bulan)

KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI/BIASISWA YANG PERNAH DITERIMA

29. Kursus yang pernah diikuti di dalam dan di luar negeri bagi tempoh 2 tahun yang lepas. Kursus di luar negeri
disenarai selepas semakan dibuat dalam Buku Perkhidmatan.
( Sila buat lampiran jika ruang tidak mencukupi )
Nama Kursus

Anjuran

Tempat

Tempoh/Tarikh

30. Biasiswa yang pernah diterima :

Penaja

Tarikh/Tempoh Biasiswa

Kursus Yang Diikuti

Tempoh Kontrak

F.

MAKLUMAT KELUARGA

31.

Nama Suami / Isteri

32.

No. KP

33.

Pekerjaan / Jawatan :

34.

Alamat Tempat Bertugas :

35.

Orang yang boleh dihubungi semasa kecemasan :

(a) Nama

KAMAL BIN OTHMAN

710805-04-5051
POLIS BANTUAN BANK SIMPANAN NASIONAL

ROSMASALMY BINTI ISMAIL

(b)

No. Telefon :

(c ) Alamat :

G.
36.

PENGAKUAN PEMOHON ( Potong yang tidak berkaitan )

(a) Saya telah / belum mengisytiharkan harta.
(b ) Disertakan salinan dokumen-dokumen sokongan bertanda ( _/ ) yang telah diakui sah oleh pegawai
kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional seperti di bawah :
(ii) Borang JPA(L) LDP 1A/96
(i)

Salinan Kad Pengenalan / Pasport

(iii) Salinan Senarai Tugas

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(c) Saya mengaku bahawa semua keterangan di atas adalah benar dan permohonan ini adalah lengkap.
Sekiranya kenyataan yang diberikan tidak benar atau permohonan ini tidak lengkap, JPA berhak
membatalkan permohonan ini.

Tarikh:
( Tandatangan Pemohon )

H.
37.

PERAKUAN KETUA JABATAN ( Potong yang tidak berkaitan )

(a) SOKONGAN:
Disokong / Tidak Disokong
(b) TINDAKAN TATATERTIB:

Ada / Tiada

(c) Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan

(i)

Tahun :

Markah :

(ii) Tahun :

Markah :

(Iii) Tahun :
(iv) Purata Markah :

Markah :

(d) Pegawai BOLEH / TIDAK BOLEH dilepaskan untuk menjalani kursus yang dipohon.
Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan oleh
adalah benar dan permohonan beliau
adalah lengkap.

Tarikh:
(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama:
Jawatan:
Cop Rasmi Jabatan:

PANDUAN KOD
A.

BUTIR-BUTIR DIRI

B.

6.

Negeri Lahir

12. Klasifikasi Perkhidmatan

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16

9.

Johor
Kedah
Kelantan
Melaka
Negeri Sembilan
Pahang
Perak
Perlis
Pulau Pinang
Selangor
Terengganu
Wilayah Persekutuan
Sabah
Sarawak
Lain-lain
W.P. Labuan

A
B
C
D
E
F
G
J
K
L
M
N
Q
R
S
U
W
X
Y
Z

Keturunan
01
02
03
04
07
08
09
10
13
14
15
16
17

Melayu
Cina
India
Orang Asli Semenanjung
Kadazan/Dusun
Murut
Bajau, Ilanau
Lain-lain Bumiputera Sabah
Melanau
Iban
Bidayuh
Lain-lain Bumiputera Sarawak
Lain-lain

11. Kecacatan
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
JPA(L)LDP1B96(Pin. 2010)

Buta
Buta Warna
Mendengar dengan alat bantuan
Pekak
Bisu
Gagap
Cacat Kaki
Cacat Tangan
Lumpuh
Kecacatan Lain

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG

Pengangkutan
Bakat dan Seni
Sains
Pendidikan
Ekonomi
Sistem Maklumat
Pertanian
Kejuruteraan
Keselamatan dan Pertahanan Awam
Perundangan
Tadbir dan Diplomatik
Pentadbiran dan Pembangunan
Penyelidikan dan Pembangunan
Mahir/Separuh Mahir/Tidak Mahir
Sosial
Perubatan dan Kesihatan
Kewangan
Penguatkuasaan Maritim
Polis
Tentera

14.
Gred Jawatan
Contoh: YY15 =

20.
Jenis Agensi
1
2
3
4
5
6
7

Perkhidmatan Awam Persekutuan

Perkhidmatan Awam Negeri
Badan Berkanun Persekutuan
Badan Berkanun Negeri
Penguasa Tempatan
Syarikat Kepentingan Kerajaan
Swasta

PANDUAN KOD
BUTIR-BUTIR DIRI
Negeri Lahir
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16

BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG

Klasifikasi Perkhidmatan

Johor
Kedah
Kelantan
Melaka
Negeri Sembilan
Pahang
Perak
Perlis
Pulau Pinang
Selangor
Terengganu
Wilayah Persekutuan
Sabah
Sarawak
Lain-lain
W.P. Labuan

Keturunan

A
B
C
D
E
F
G
J
K
L
M
N
Q
R
S
U
W
X
Y
Z

Pengangkutan
Bakat dan Seni
Sains
Pendidikan
Ekonomi
Sistem Maklumat
Pertanian
Kejuruteraan
Keselamatan dan Pertahanan Awam
Perundangan
Tadbir dan Diplomatik
Pentadbiran dan Pembangunan
Penyelidikan dan Pembangunan
Mahir/Separuh Mahir/Tidak Mahir
Sosial
Perubatan dan Kesihatan
Kewangan
Penguatkuasaan Maritim
Polis
Tentera

Melayu
Cina
India
Gred Jawatan
Orang Asli Semenanjung
Kadazan/Dusun
Contoh: YY15
Murut
Bajau, Ilanau
Lain-lain Bumiputera Sabah
Jenis Agensi
Melanau
Iban
Perkhidmatan Awam Persekutuan
1
Bidayuh
Perkhidmatan Awam Negeri
2
Lain-lain Bumiputera Sarawak
Badan Berkanun Persekutuan
3
Lain-lain
Badan Berkanun Negeri
4
Penguasa Tempatan
5
Syarikat Kepentingan Kerajaan
6
Swasta
Kecacatan
7
01
02
03
04
07
08
09
10
13
14
15
16
17

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J

Buta
Buta Warna
Mendengar dengan alat bantuan
Pekak
Bisu
Gagap
Cacat Kaki
Cacat Tangan
Lumpuh
Kecacatan Lain