Professional Documents
Culture Documents
Smjernice Za Reanimatologiju 2010
Smjernice Za Reanimatologiju 2010
Uvod
David Zideman Objavljivanjem ovih Smjernica za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR, odnosno CPR,
prema engl. cardiopulmonary resuscitation) Europskog vijeda za reanimatologiju (ERC, prema
engl.European Resuscitation Council) obnavljaju se smjernice objavljenje 2005. godine te se
nastavlja ved ranije utvren petogodinji ciklus izmjene smjernica.1 Poput onih prethodnih, smjernice
iz 2010. godine temelje se na najnovijem dokumentu Meunarodnog konsenzusa o znanosti KPR s
preporukama za lijeenje (CoSTR, prema engl. International Consensus on CPR Science with
Treatment Recommendations ),2 koji je rezultat sustavnih pregleda literature o irokom opsegu tema
koje se odnose na KPR. Reanimacijska znanost neprekidno napreduje te se klinike smjernice moraju
redovito obnavljati kako bi odraavale taj razvoj i zdravstvenim djelatnicima preporuile najbolje
postupke lijeenja. U petogodinjem razdoblju izmeu obnavljanja smjernica, privremeni znanstveni
izvjetaji obavjetavaju zdravstvene djelatnike o novim nainima lijeenja koji znaajno mogu utjecati
na ishod.3
U ovom su izvrnom saetku prikazani osnovni algoritmi reanimacije djece i odraslih te su istaknute
glavne promjene smjernica od 2005. godine. Detaljnije smjernice su prikazane u svakom od
preostalih devet odjeljaka, koji su objavljeni kao zasebni dijelovi unutar ovog izdanja asopisa
Resuscitation. Poglavlja Smjernica iz 2010.godine su:
Izvrni saetak
Osnovno odravanje ivota odraslih te uporaba automatskih vanjskih defibrilatora4
Lijeenje strujom:
elektrostimulacija5
automatski
vanjski
defibrilatori,
defibrilacija,
kardioverzija
srana
Smjernice koje slijede ne opisuju jedini nain na koji se moe provesti reanimacija: one samo
predstavljaju iroko prihvadeno miljenje kako bi se reanimacija trebala provoditi sigurno i
uinkovito. Objavljivanje novih i izmijenjenih preporuka lijeenja ne znai da je sadanje kliniko
zbrinjavanje nesigurno ili neuinkovito.
Povedan je naglasak na primjeni sustava prati i djeluj ( prema engl. track and trigger) za
prepoznavanje bolesnika kojemu se stanje pogorava te lijeenja kako bi se sprijeio kardijalni arest
u bolnikim uvjetima.
Povedana je svijest o upozoravajudim znakovima povezanim s mogudim rizikom od iznenadne
srane smrti izvan bolnice.
Uklanjanje preporuke o potrebi prethodne kardiopulmonalne reanimacije tijekom odreenog
vremena prije defibrilacije nakon kardijalnog aresta izvan bolnice, kojemu nije posvjedoilo osoblje
hitne medicinske pomodi.
Nastavak vanjske masae srca tijekom punjenja defibrilatora to de smanjiti pauzu prije
defibrilacije.
Smanjena je uloga prekordijalnog udarca.
Primjena do tri brze defibrilacije u slijedu za VF/VT bez pulsa nastalih tijekom kateterizacije srca ili
u ranom postoperativnom razdoblju nakon operacije srca.
Primjena lijekova putem endotrahealnog tubusa se vie ne preporua ukoliko se intravenski
pristup ne uspije uspostaviti, lijekovi se moraju primijeniti intraosealnim (IO) pristupom.
U lijeenju kardijalnog aresta uzrokovanog VF/VT, 1 mg adrenalina se primjenjuje nakon trede
defibrilacije, ali tek po nastavku vanjske masae srca, te potom svakih 3-5 minuta (tijekom svakog
drugog ciklusa KPR). Amiodaron u dozi od 300 mg se takoer daje nakon trede defibrilacije.
Atropin se vie ne preporua za rutinsku primjenu tijekom asistolije ili elektrine aktivnosti bez
pulsa (PEA, prema engl. pulseless electrical activity).
Smanjen je naglasak na ranu endotrahealnu intubaciju ukoliko ju ne provodi visoko struna osoba
uz najmanji mogudi prekid vanjske masae srca.
Povedan je naglasak na uporabu kapnografije za potvrdu i kontinuirano pradenje poloaja
endotrahealnog tubusa, kakvode reanimacije te kao ranog pokazatelja povratka spontane cirkulacije
(ROSC, prema engl. Return of Spontaneous Circulation).
Prepoznata je moguda uloga ultrazvunog prikazivanja tijekom reanimacije.
Prepoznat je mogud tetan uinak hiperoksemije nakon ROSC-a: jednom kada je ROSC postignut te
se saturacija arterijske krvi kisikom (SaO2) pouzdano moe pratiti (pulsnim oksimetrom i/ili analizom
plinova u arterijskoj krvi), udahnuti kisik se titrira kako bi se postigla SaO2 od 94-98%.
Mnogo vie detalja i naglasak na lijeenje postarestnog sindroma.
Prepoznato je da bi ukljuivanje iscrpnog, strukturiranog protokola postreanimacijskog zbrinjavanja
moglo poboljati preivljavanje rtava kardijalnog aresta nakon ROSC-a.
Povedan je naglasak na izvoenje primarne perkutane koronarne intervencije kod prikladnih
bolesnika (ukljuujudi komatozne) sa dokazanim ROSC-om nakon kardijalnog aresta.
Primarna PCI (PPCI) je najpoeljniji reperfuzijski postupak, uz uvjet da ga obavi iskusan tim i u
skladu s vremenskim okvirima.
Hitna medicinska pomod moe zaobidi oblinju bolnicu, uz uvjet da se PPCI moe obaviti bez
prevelikog odgaanja.
Prihvatljiv vremenski razmak izmeu poetka fibrinolize i prve inflacije balonom vrlo je razliito,
izmeu 45 i 180 minuta, ovisno o lokalizaciji infarkta, dobi bolesnika, te trajanju simptoma.
Spaavajuda PCI treba se poduzeti ukoliko fibrinoliza ne uspije.
Ne potie se rutinska PCI neposredno nakon fibrinolize (facilitirana PCI).
Nakon uspjene fibrinolize u bolnicama koje ne obavljaju PCI, bolesnike treba premjestiti u one koje
ju obavljaju, radi angiografije i evenutalne PCI, koje bi se optimalno trebale obaviti 6-12 sati nakon
fibrinolize (farmako-invazivan pristup).
Angiografija i, ukoliko je potrebna, PCI mogu biti opravdane u bolesnika s povratkom spontane
cirkulacije nakon kardijalnog aresta i mogu biti dio standardnog postarestnog protokola.
Kako bi se postigli ovi ciljevi, korisno je stvaranje mree koja bi obuhvadala HMP, bolnice koje ne
obavljaju PCI i bolnice koje ju obavljaju.
Preporuke za primjenu beta-blokatora su vie ograniene: nema dokaza za rutinsku intravensku
primjenu beta-blokatora osim u osobitim okolnostima poput lijeenja tahiaritmija. U suprotnom,
beta-blokatori se mogu primijeniti u malim dozama tek kada je bolesnik stabiliziran.
Preporuke za primjenu profilaktikih antiaritmika, inhibitora angiotenzin konvertirajudeg enzima
(ACE, prema engl. angiotensin converting enzyme) i blokatora angiotenzinskih receptora (ARBs,
prema engl. angiotensin receptor blockers) te statina ostaju nepromijenjene.
Spaavatelji koji imaju dunost odgovoriti na poziv moraju nauiti primjenjivati i CV omjer od 15:2;
meutim, ukoliko su sami, mogu primijeniti omjer od 30:2, osobito ukoliko ne mogu postidi
primjereni broj kompresija. Ventilacija i dalje ostaje vrlo vana sastavnica reanimacije asfiksijskog
aresta. Spaavatelje koji ne mogu ili ne ele pruiti disanje usta-na-usta potie se provoditi barem
reanimaciju samo sa vanjskom masaom srca.
Naglasak je na postizanju kvalitetnih kompresija primjerene dubine s minimalnim prekidima kako bi
se smanjilo vrijeme bez protoka. Kod sve djece pritisnite prsni ko u dubini od najmanje 1/3 anteroposteriornog promjera (primjerice priblino 4 cm kod dojenadi te priblino 5 cm kod djece.).
Naglaava se potpuno odizanje prsnog koa nakon pritiska. I kod dojenadi i kod djece, frekvencija
kompresija trebala bi biti najmanje 100, ali ne via od 120 u minuti. Tehnike vanjske masae srca kod
dojenadi obuhvadaju kompresije s dva prsta za jednog spaavatelja, te tehnike s palcima koji
obuhvadaju prsnih ko za dva ili vie spaavatelja. Kod starije djece moe se primijeniti tehnika s
jednom ili dvije ruke, ovisno o sklonosti spaavatelja.
Automatski vanjski defibrilatori su sigurni i uspjeni kada se primjenjuju kod djece starije od jedne
godine. Posebno izraene pedijatrijske rune elektrode ili kompjuterski programi smanjuju izlaznu
snagu aparata na 50-75 J, to se preporuuje za djecu starosti od 1-8 godina. Ukoliko nije dostupna
mogudnost smanjenja jaine elektrinog oka ili aparat koji se moe runo podesiti, kod djece starije
od 1 godine moe se koristiti neprilagodljiv AED za odrasle. Postoje izvjetaji o uspjenoj uporabi
AED-a kod djece mlae od godine dana; u rijetkim sluajevima pojave ritmova koji se defibriliraju kod
djece mlae od godine dana, prihvatljivo je koritenje AED-a (po mogudnosti onog kod kojeg se moe
smanjiti jaina elektrinog oka).
Kako bi se smanjilo vrijeme bez protoka, kod uporabe manualnog defibrilatora, vanjska masaa srca
mora se nastaviti tijekom pripreme i punjenja defibrilatora ili velikih samoljepljivih elektroda (ukoliko
veliina djetetova prsnog koa to doputa). Vanjska masaa srca se kratkotrajno prekida kada je
defibrilator napunjen kako bi se izvrila defibrilacija. Radi jednostavnosti i sukladnost sa BLS i ALS
smjernicama kod odraslih, i
za defibrilaciju kod djece preporua se jedna defibrilacija od 4 J/kg ija se jaina ne povedava (po
mogudnosti bifazna, no prihvatljiva je i monofazna).
Sa sigurnodu se mogu koristiti endotrahealni tubusi s balonidem i kod dojenadi i kod mlae
djece. Veliina se moe odabrati primjenom vaede formule.
Sigurnost i vrijednost pritiska na krikoidnu hrskavicu tijekom endotrahealne intubacije nisu jasni.
Prema tome, primjena pritiska na krikoidnu hrskavicu treba se prilagoditi ili prekinuti ukoliko ometa
ventilaciju, brzinu ili lakodu intubacije.
Monitoriranje izdahnutog ugljikovog dioksida (CO2), najbolje kapnografijom, korisno je za potvrdu
pravilnog poloaja endotrahealnog tubusa i preporua se tijekom reanimacije kao pomod u
poboljanju njezine kakvode.
Nakon uspostave spontane cirkulacije, udahnuti kisik treba se titrirati kako bi se smanjio rizik od
hiperoksemije.
Ukljuivanje sustava brzog odgovora u pedijatrijsko bolniko okruje moe smanjiti broj kardijalnih i
respiratornih aresta i bolniku smrtnost.
Nove teme u smjernicama iz 2010. godine ukljuuju kanalopatije te nekoliko novih posebnih
okolnosti: traumu, univentrikulsko srce prije i nakon prvog stupnja korekcije, cirkulaciju nakon
operacije po Fontanu i pludnu hipertenziju.
Nedonoad bi trebala ostati omotana sve dok im se ne provjeri tjelesna temperatura po prijemu u
bolnicu.Za tu djecu bi temperatura u raaonici trebala biti najmanje 26 C.
Preporuen omjer kompresija-ventilacija u reanimaciji novoroenadi ostaje 3:1.
Ne preporua se pokuavati aspirirati mekonij iz nosa i usta jo neroenog djeteta, dok mu je glava
jo uvijek na meici. Ukoliko ste suoeni s mlohavim, apnoinim novoroenetom roenom uz
mekonij, preporuljivo je brzo pregledati orofarinks i odstraniti mogud sadraj.Ukoliko je prisutna
struna osoba, korisna bi mogla biti endotrahealna intubacija i sukcija. Meutim, ukoliko se pokuaj
intubacije odui ili je neuspjean, zaponite ventilaciju putem maske, osobito ako je prisutna stalna
bradikardija.
Ukoliko se daje adrenalin, preporua se intravenska primjena u dozi od 10-30 g/kg. U sluaju
endotrahealne primjene, vrlo je vjerojatno da de biti potrebna doza od najmanje 50-100 g/kg za
postizanje uinka jednakog dozi od 10 g/kg primijenjenoj intravenski.
8
Incidencija kardijalnog aresta u bolnikim uvjetima mnogo se vie razlikuje, no krede se od 1-5 na
1000 prijema.35 Podatci koji su nedavno objavljeni u Nacionalnom registru za KPR Amerikog
kardiolokog drutva (prema engl. American Heart Association's Registry of CPR) pokazuju da je
preivljenje do otpusta iz bolnice nakon kardijalnog aresta 17.6% (svi ritmovi).36 U 25% sluajeva
poetni ritam je bio VF ili VT bez pulsa, a 37% od njih je doivjelo otpust iz bolnice; nakon elektrine
aktivnosti bez pulsa ili asistolije, 11.5% bolesnika doivi otpust iz bolnice.
10
Svaka od 6 radnih skupina ILCOR-a *osnovno odravanje ivota (BLS); napredno odravanje ivota
(ALS), akutni koronarni sindromi (ACS); odravanje ivota djece (PLS); odravanje ivota
novoroenadi (NLS); edukacija, primjena i timovi (EIT)+ utvrdila je podruja koja zahtijevaju
evaluaciju dokaza i pozvala je meunarodne strunjake kako bi ih pregledali.
Pregledi literature su slijedili standardizirani predloak oblika radnog lista koji je ukljuivao u tu
svrhu osmiljen sustav ocjenjivanja kako bi se za svako istraivanje odredila razina znaajnosti
dokaza.39 Kada god je bilo mogude, pozvana su po dva struna recenzenta kako bi provela neovisnu
ocjenu svakog od podruja. Na Meunarodnoj konsenzus konferenciji 2010.godine sudjelovalo je 313
strunjaka iz 30 zemalja. Tijekom trogodinjeg razdoblja koje je prethodilo ovoj konferenciji, 356
autora je pomodu radnih listova pregledalo tisude relevantnih, recenziranih publikacija kako bi
odgovorili na 277 pojedinanih pitanja o reanimaciji, od kojih je svako bilo u standardnom PICO
(prema engl. Population, Intervention, Comparison Outcome) formatu.2 Svaka znanstvena tvrdnja
saela je sva struna tumaenja svih relevantnih podataka u pojedinom podruju te je svaka od
radnih skupina ILCORa dodala konsenzusni nacrt preporuka za lijeenje. Konano oblikovanje
znanstvenih priopdenja i preporuka za lijeenje dovreno je nakon daljnjeg pregleda organizacija
lanica ILCOR-a i urednikog odbora.2
Sveobuhvatna politika sukoba interesa (COI, prema engl. conflict of interest) je oblikovana za
Meunarodnu konsenzus konferenciju 2005.godine,40 te je nadopunjena za konferenciju 2010.
godine.41 Predstavnici proizvoaa i industrije nisu sudjelovali na konferenciji niti 2005. niti 2010.
godine.
Od znanosti do smjernica
Kao i 2005.godine, organizacije za reanimatologiju koje ine ILCOR objaviti de pojedinane smjernice
koje su u skladu sa znanosti u konsenzusnom dokumentu, ali de takoer uvaiti zemljopisne,
ekonomske i sustavne razlike u praksi, kao i dostupnost medicinskih ureaja i lijekova. Ove Smjernice
ERC-a iz 2010. godine izvedene su iz CoSTR dokumenta od 2010. godine, ali predstavljaju konsenzus
meu lanovima Izvrnog vijeda ERC-a. Izvrno vijede ERC-a ove nove preporuke smatra
najuinkovitijim postupcima koji se lako ue, te koji se mogu poduprijeti sadanjim saznanjima,
istraivanjima i iskustvom. Neizbjeno de, ak i unutar Europe, razlike u dostupnosti lijekova, opreme
i osoblja zahtijevati lokalne, regionalne i nacionalne prilagodbe ovih smjernica. Mnoge od preporuka
iz Smjernica ERC-a iz 2005. godine su u Smjernicama iz 2010. godine ostale nepromijenjene, bilo jer
nisu objavljena nova istraivanja, bilo jer su novi podatci nakon 2005. godine samo utvrdili injenice
koje su ved ranije bile poznate.
11
Svi autori Smjernica ERC-a iz 2010. godine potpisali su izjave o sukobu interesa.
Lanac preivljavanja
Postupci koji rtvu iznenadnog kardijalnog aresta povezuju s preivljenjem nazivaju se lanac
preivljavanja (Slika 1.1). Prva karika ovog lanca ukazuje na vanost prepoznavanja ljudi rizinih za
kardijalni arest i pozivanja pomodi u nadi da de rano lijeenje sprijeiti arest.
Sredinje karike prikazuju integraciju KPR i defibrilacije kao temeljnih sastavnica rane reanimacije u
pokuaju oivljavanja. Neposredna KPR moe udvostruiti do utrostruiti preivljenje kod VF
izvanbolnkog kardijalnog aresta.42-45 Provoenje KPR samo sa vanjskom masaom srca bolje je
nego da se KPR uopde ne provodi.46, 47 Nakon VF izvanbolnkog kardijalnog aresta,
kardiopulmonalna reanimacija s defibrilacijom unutar 3-5 minuta od kolapsa moe dovesti do stope
preivljenja od 49%-75%.48-55 Svaka minuta zakanjenja defibrilacije smanjuje mogudnost
preivljenja do otpusta iz bolnice za 10%-12%.42-56
Posljednja karika u lancu preivljavanja, uinkovita postreanimacijska skrb, usmjerena je na ouvanje
funkcija, osobito mozga i srca. U bolnicama je sada dobro usvojena vanost ranog prepoznavanja
kritinih bolesnika i aktivacije hitnog medicinskog tima, uz lijeenje s ciljem prevencije kardijalnog
aresta.6 Vanost zbrinjavanja nakon kardijalnog aresta, koju opisuje etvrta karika lanca
preivljavanja, se tijekom proteklih nekoliko godina sve vie priznaje.3
Razlike u skrbi nakon kardijalnog aresta mogu dovesti do razlike u ishodu nakon kardijalnog aresta
izmeu pojedinih bolnica.57-63
12