Topic

Medical Records ► ความหมาย ประโยชน แนวคิด

► Medical Record
ƒ Elements
► Medical Report
► POMR
► Problem Lists
► กิจกรรมกลุม

รศ.นพ.ชเนนทร วนาภิรก ั ษ
ภาควิชาสูตศ
ิ าสตรและนรีเวชวิทยา
คณะแพทยศาสตร ม.เชียงใหม

เวชระเบียน การใชประโยชนจากเวชระเบียน

► หมายถึง บันทึกขอมูลผูป
 วยที่มารับการบริการ ตรวจโรค ► ใชสอ
ื่ สารระหวางทีมแพทย พยาบาล ผูดูแลรักษาผูปวย
และรักษาในสถานพยาบาล โดยรวบรวมขอมูลของผูปวย ใหทราบขอมูลตอเนือ
่ งสอดคลอง
แตละรายไวในเอกสารชุดเดียวกัน เพื่อประโยชนในการ ► ใชเพิ่มประสิทธิภาพการรักษา
ใชดูแลรักษาคราวตอไป หรือชวงเวลาตอๆไป ► ใชเปนหลักฐานการเบิก-จายคารักษา
► เปนเอกสารสําคัญในการยืนยันการวินิจฉัยโรค การตรวจ ► ใชเปนหลักฐานปกปองสิทธิผูปวย สิทธิผูรักษา
พิเศษ การรักษา และการใหคําแนะนําที่เกิดกับผูปวยใน
► ใชเปนแหลงขอมูลในการวิจัย
โรงพยาบาล

International Classification of
Medical records Diseases (ICD)
ICD)
►การใหรหัสโรคและรหัสการผาตัดตามหลักการของ ICD
► ในแงมม
ุ ของการดูแลรักษา ผูที่มีสวนเกี่ยวของจึง
►ปจจุบันใช version ICD-
ICD-10
ไดแก ทีมผูดูแลรักษาผูปวยทัง้ หมด เชน แพทย
พยาบาล นักกายภาพบําบัด โภชนากรและอื่นๆ ►ประโยชนในการสะทอนใหเห็นขอมูลจริงของการใหการ
ดูแลรักษาและการใหบริการจริงของโรงพยาบาลจึงใช
► How well he/she can identify the patient’
patient’s ประโยชนในการพัฒนา ปองกัน แกไขปญหา กําหนด
problems and organize them for solution นโยบาย จัดสรรงบประมาณ
►ความสําคัญคือ input ที่ใสไปในระบบวามีคุณภาพหรือไม

1
 กลุมวินิจฉัยโรครวมหรือ DRG Unstructured patient record
►Diagnosis Related Groups (DRG)
DRG) กลุมวินิจฉัยโรครวม ► cannotreliably discern if the physician
หรือคํายอภาษาไทยวา กรร.
กรร. หมายถึง การจัดกลุมโรค defined each problem correctly or pursued
ของ ผูปวย ที่ใชทรัพยากรในการรักษาใกลเคียงกันไวใน each problem logically
กลุมเดียวกัน
►เปนระบบแบงกลุมผูปวยอยางหนึ่ง(patient ตกลงเปนฝมือการดูแล โชคดีจังเลยที่รอดชีวิต
classification system)ที
system)ที่อาศัยขอมูลไมมากนักมาจัด รักษาของทีมผูใหการดูแล มาได!!!!
กลุมเพื่อบอกวาผูปวยในกลุมเดียวกันจะใชเวลานอนใน รักษาหรือดวงกันแน!!!!!
โรงพยาบาลใกลเคียงกันและสิ้นเปลืองคารักษาพยาบาล โชคดีนะที่หาย!!!!
ใกลเคียงกัน(iso resource groups) ไมรูรักษามัว่ หรือเปลา

ขบวนการแกปญ
 หาใหกับผูป
 ว
 ย General Format for
การรักษาและสงเสริมสุขภาพ
Problem Oriented Medical Record
การตรวจทางหองปฏิบต
ั ก
ิ าร
POMR
ตรวจเฉพาะเรือ
่ ง

แบบแผนการเขียนรายงานผูปวย
ตรวจรางกายทั่วไป
การวินิจฉัยโรค โดยยึดหลักการแกปญหา
ซักประวัติ
การวินิจฉัยแยกโรค

Elements of POMR patient’

patient’s record
Medical record
► Data base
► Problem list
► Initial plan vs.
► Progress note
ƒ SOAP titled and numbered

Medical report
ƒ Flow sheets Other Records
► Discharge summary - Operative notes
- Consultation notes
- Nurses’
Nurses’ notes
- Social service notes
- Physical therapist’
therapist’s notes

2
 Elements of POMR patient’
patient’s record

► Data base
9History taking
9Physical examination HISTORY TAKING
9Laboratory testing
► Problem list
9Investigations
► Initial plan Knowledge
► Progress note Communication skill
ƒ SOAP titled and numbered
Manner & Etiquette
ƒ Flow sheets
► Discharge summary

(Medical) Record

Information in History Taking

GOOD INFORMATION
✽ RELIABLE(เชื่อถือได)
✽ VALID(มีเหตุมีผล)
ล)
✽ PRECISE(เที่ยงตรง)
งตรง)
✽ RELEVANT(ตรงประเด็น)
❋ Identification (bio-
(bio-social data)
❋ Chief Complaint
❋ Present illness: Associated symptoms by
sequence of timing
Specific data: up to each patient’
patient’s character
and complaint e.g.
GYN: menstruation, parity, marriage,
contraception, sexual contact
Ped:
Ped: Growth and development, vaccination

Information in History Taking Information in History Taking (cont.)

❋ Past History: Medical & Surgical history, ❋ Systemic Review : Integument

Eyes, Ears, Nose, Throat
underlying disease or illness,
Respiratory
previous hospitalization, drug Cardiovascular
allergy, habit, menarche Gastro-
Gastro-intestine
❋ Social history, family history, personal Genito-
Genito-urinary
history, other relevant histories Musculo-
Musculo-skeletal
Nervous
Hematological
Allergy and immunological

3
 Physical examination ตัวอยางของแตละแผนก
► ตรวจตามระบบทั่วไป
► ตรวจเฉพาะในรายละเอียดเพิ่มเติมตามความ
จําเปนของแตละอาการ อาการแสดง และการ
วินิจฉัยแยกโรค
► Vitalsigns
► General appearance
► System examination: EENT, Respiratory,
heart, abdomen, neuro,
neuro, musculoskeletal,
genitourinary

Medicine
ตัวอยางของแตละแผนก

ENT

Orthopedics

4
 Gynecology Investigation
Vaginal Examination (Examined by .......................................................
....................................................... Date ..............................................)
External genitalia ........................................ UrethraUrethra & Bartholin's glands........................................................
Vagina : mucosa .............................................. discharge .....................................................................
........................................................................
... ► Basic laboratory: CBC, UA, BUN &
Cervix : portio vaginalis.......................................................................................................................
vaginalis......................................................................................................................................
..................
...…
….
os □ open □ close □ nulliparous □ parous □ erosion □ no erosion □ contact bleeding electrolyte, etc.
discharge.......................................................................................................................
discharge.......................................................................................................................................
...................
...
Uterus : shape .............................size ................................position
................................position ............................surface................................
............................surface................................
consistency............…
consistency............…............mobility..................…
............mobility..................…....................tenderness ......................……
......................……................
................
Adnexae : Rt ................................................................................................................................
...................................................................................................................................
Lt...................................................................................
...……
……
► Specific investigation: special blood
Lt......................................................................................
...…
…..................................................
Cul de sac ................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.............
... test, ultrasound, CT scan, MRI,
Rectal Examination
sphincter tone ..................................................rectal
..................................................rectal mucosa ...........................................................
........................................................... barium enema, biopsy,
uterosacral ligaments .................................................parametrium
.................................................parametrium......................................................
others........................................................recto
......................................................
others........................................................recto--vaginal septum..............................................................
septum................................................................. ... angiography, etc.

การวิเคราะหขอมูล Elements of POMR patient’

patient’s record

► Problem lists ► Data base

► Integration and analysis ► Problem list
► Provisional diagnosis ► Initial plan
► Differential diagnosis ► Progress note
► Plan of: ƒ SOAP titled and numbered
ƒ Investigation ƒ Flow sheets Other Records
ƒ Management ► Discharge summary - Operative notes
- Consultation notes
ƒ Patient education - Nurses’
Nurses’ notes
ƒ Discharge planning - Social service notes
- Physical therapist’
therapist’s notes

Initial plan PROGRESS NOTE

► Diagnosis plan : appendicitis to be R/O
Narrative (S
(SOAP format)
► Management plan : emergency explore lap
❋ Subjective : Symptoms
► Plan for education
❋ Objective : Signs
► Discharge plan
❋ Assessment : Comment, discussion,
remark, impression,
differential diagnosis
❋ Plan : Dx,
Dx, Rx, Ix, education

5
PROGRESS NOTE Other Records
► มีบันทึกทุกวัน ในชวงที่รับใหม 72 ชั่วโมงแรก
► มีบันทึกในวันที่ ผูปวยรับการผาตัด - Operative notes
มีบันทึกในวันที่ ผูปวยมีอาการเปลี่ยนแปลง
- Consultation notes
►

► มีบันทึกในวันที่ ผูปวยเกิดโรคแทรกซอน
► มีบันทึกในวันที่ มีการเปลี่ยนแผนการรักษา - Nurses’
Nurses’ notes
มีบันทึกในวันที่ จําหนายผูปวย
►
- Social service notes
► มีบันทึกครบหัวขอ S-O-A-P
► มีคําบรรยายตามความจําเปนมากกวาคําวา same, WNL, OK - Physical therapist’
therapist’s notes

Summary General Format for

Problem Oriented Medical Record
(Medical report)

POMR
แบบแผนการเขียนรายงานผูปวย
โดยยึดหลักการแกปญหา

1) DATA BASE 3) Data integration and analysis

► Provisional diagnosis
✽ History - taking
► Differential diagnosis
✽ Physical examination
✽ Baseline (Admission)
Laboratory Examinations 4) INITIAL WORK-UP PLANS

2) PROBLEM LISTS

6
 2. Therapeutic Plan (Rx)
For each problem
a) Goal
1. Diagnostic Plan (Dx
(Dx))
b) Choice of drugs/ methods of treatment
a) To confirm the diagnosis
c) Administration
b) To R/O the other possibilities
d) Medical or surgical treatment
3.1 Further details of symptoms and signs
3. Education plan (Health promotion)
3.2 Laboratory studies : routine, special
4. Discharge plan (Empowerment)
3.3 Special investigations

5) PROGRESS NOTE 6) Discharge summary

(Problem-
(Problem-Specific; Problem-
Problem-Oriented)
► Patient profile
1. Narrative (S
(SOAP format) ► SOAP format
❋ Subjective : Symptoms ❋ Subjective data
❋ Objective data
❋ Objective : Signs
❋ Assessment
❋ Assessment : Comment, discussion, # Treatment, course and condition
remark, impression, # Disability
differential diagnosis # Prognosis
❋ Plan
❋ Plan : Dx,
Dx, Rx, Ix, Education
# Condition on discharge
2. Flow sheet : In severely-
severely-illed patient # Medical follow up
3. Weekly Summary : Explained datagram # Discharge order

Medical Report
►เปนรายงานที่สรุปเนื้อหาทางการแพทยของผูปวย ใชเพื่อการ
สื่อสารใหทราบรายละเอียดของผูปวยแตละราย รวมทั้งมีการ
วิเคราะหขอมูลแสดงเปนความคิดเห็น Problem Lists
►จะไมมีรายละเอียดทุกอยางครบเหมือนในเวชระเบียนหรือ
medical record
►นักศึกษาจะไดเขียน medical report ในทุกภาควิชาที่ไดขน
ึ้
ปฏิบัติงานเพื่อนําสงอาจารย

7
 การเขียนรายการปญหา Department of …………….
…………….
Patient’
Patient’s name…………………
name………………… HN……………
HN……………..ward
..ward……
……..
..
(PROBLEM LISTS)
Problem List
เขียนรายการปญหาลงในแบบฟอรม เมื่อผูปวย
Problem Approx. Date Active Problem Past/Inactive/ Date
อยูในโรงพยาบาล ควรเก็บฟอรมนี้ไวเปนแผนแรกของแฟม No. date of Problem Resolved Resolved
Onset recorded Problem
รายงาน เมื่อจะเย็บรายงานเก็บควรเก็บไวเปนแผนรองจาก
แผนทะเบียนแผนแรก

เขียนในสวนทีเ่ ปนรายงานผูป
 วยแรก
รับตอจากการซักประวัติ ตรวจรางกาย และ
ตรวจทางหองปฏิบัติการพื้นฐาน **Upon discharge: Place this form in the medical record folder second to the first page
Upon readmission: Copy the previous list and file in the current record

1) อะไรบางที่เปนรายการปญหา
4. ผลการตรวจจากหองทดลอง หรือการตรวจ
รายการปญหาทัหาทั้งหมดของผู
หมดของผูปวย จําแนกไดเปน พิเศษที่ผิดปกติ เชน abnormal ECG,
กลุม ๆ ดังตอไปนี้ elevated alkaline phosphatase,
phosphatase,
1. การวินิจฉัยโรคที่แนนอนแลวเชน abnormal chest film
Arteriosclerotic heart disease; G- G-6-PD 5. Risk factors เชน สูบบุหรี่วันละ 3 ซอง
deficiency, Thalassemia ดื่มเหลาทุกวัน
2. กลุมอาการหรือสิ่งตรวจพบ เชน Congestive 6. Allergy และ drug hypersensitivity
heart failure.
3. อาการหรือสิ่งตรวจพบ เชน Dyspnea;
Dyspnea;
Hepatomegaly

2) ชนิดของปญหา
7. การผาตัดที่ไดรับและระบุไว
ไว, post

operation complications เปน sub-

sub-headings 2.1 Active problem
2.2 Inactive problem
8. Special problems เชน การวางงาน,
งงาน,
2.3 Resolved problem
ลมละลาย

9. Psychiatric problem
อาจจะมีการแบงหลายแบบไดเชน แบงเปน acute และ
chronic problem เปนตน

8
 3) วิธีเขียนรายการปญหา 4) รายการที่เปลี่ยนแปลงไป
3.1 ใหหมายเลขกํากับทุกรายการ เมื่อติดตามการดําเนินการของโรคไป ปญหา
3.2 ปญหาบางอันเกิดเปนสวนหนึง่ ของ อาจเปลี่ยนแปลงในทํานองบอกอะไรถูกตองมาก
ปญหาอันตน ๆ และเราไมตองการทํา ขึ้น ใหเขียนลูกศรชี้ไปยังรายการปญหาที่จะ
อะไรมาก ไมจาํ เปนตองใหหมายเลข เปลี่ยน และเขียนวันที่เปลี่ยนไวบนลูกศร
ตัวอยาง :- ตัวอยาง :-
# 1 Cirrhosis of the Liver # 3 Diarrhea
# 1.1 Massive ascites,
ascites, 2O to # 1 2/4/07 Food poisoning
Deep jaundice, 2O to # 1
2/1/07 Gluten enteropathy

5) การรวมกลุมปญหา 6) resolved problem

เมื่อปญหาหลายอันกลายเปนสวนหนึง่ ของ single เมื่อปญหาไดถก
ู แกไขไปเรียบรอยแลว(resolved
problem เมื่อผูป วยมาช
ยมาชวงแรก อาจมีปญ  หาเปนไข,
pericarditis,
pericarditis, arthritis ตอมาทราบวาเปนสวนหนึ่งของ problem)ในการบันทึกตอ ๆไปอาจจะไมตองกลาวถึง
problem)ในการบั
S.L.E. (ถามีความรูมากขึ้น เราอาจจะสามารถรวมปญหา ในรายละเอียด
เปนอันเดียวไดตงั้ แตตนก็เปนได) ตัวอยาง :- เมื่อ resolved problem กลับกลายเปน active
#1.Fever, unknown origin, prolonged
problem อีก ใหเขียนลูกศรยอนกลับที่เดิมและลงวันที่
2O to # 4
#2.Arthritis, knees and hips บนลูกศร หรืออาจจะใชการบรรยายบอกไวกไ
็ ด
2O to # 4 ตัวอยาง :-
#3.Pericarditis
2O to # 4 # 2. Arthritis, 2O to # 4 4/1/06 Resolved
#4.Systemic lupus erythematosus with 1, 2 and 3 Recurs 4/5/06

Problem list Problem list

1. Chest pain
► Syncope with jaundice
2. Dyspnea
► RUQ abdominal pain 3. Palpitation
► Hepatomegaly 4. underlying DM
► Melena
1. Coronary artery disease with progressive heart
► Anemia failure
2. Atrial fibrillation
3. Poorly controlled type II DM with tripathy

9
 Problem list Problem list
► CHF with severe MR ► Fever
► Infective endocarditis ► Pyuriawithout bacteriuria
► Leukocytosis
► Infectiveendocarditis with severe MR with
progressive heart failure
► UTI?

Problem list Problems must be defined with

► Acute encephalopathy ► Precision
ƒ Probably secondary to uremia ► Integrity
► Completeness

► Acuteencephalopathy – etiology unknown

► Uremia

List ALL problems

► Past ► The list should not contain diagnostic
► Present guesses
► It should simply state the problems at a
► Active
level of refinement consistent with the
► Inactive
physician’
physician’s understanding
► Medical
► Social
► psychiatric an isolated
Precise
unexplained
diagnosis
finding

10
► Problem #1 CAD with heart failure ► Problem #1 Pericarditis
► Problem #2 Atrial fibrillation 2o to problem #1 ► Problem #2 Arthritis
► Problem #3 microscopic hematuria

► Problem #1 Cirrhosis with jaundice and ascites

As the problem is clarified, altered, or diagnosed,
the original list should be modified accordingly
► Problem #1 Cirrhosis (unknown cause)
► Problem #1 SLE
► Problem #2 Progressive jaundice ƒ pericarditis
► Problem #3 Marked ascites 2o to problem #1 ƒ polyarthritis
ƒ glomerulonephritis

Social problems กิจกรรม

► Illegitimate pregnancy ► ศึกษารายงาน (report
(report ของน
ของน.ศ.) กลุมละ 2 ฉบับ ไมซ้ํากัน
► Bankruptcy
► ศึกษาโดยการสนทนากลุมในหัวขอดังตอไปนี้
► Severe delinquency in school
ƒ สรุปเนื้อหาสําคัญของผูปวย
ƒ ลําดับของหัวขอการเขียนรายงาน
ƒ การสรุป problem lists
ƒ ความชัดเจน เขาใจ เหมาะสมในภาษาที่ใชในรายงาน

กิจกรรม การที่จะไดความไววางใจของคนไข
ขอทานถือสุภาษิตวา”ใจเขาใจเรา”
ใจเขาใจเรา”
ทานคงจะคิดไดวาทานอยากไดความสบายแกตัวทานอยางไร
► ในสวนของ progress note (ถามี) ก็ควรพยายามใหความสบายแกคนไขอยางนัน้
ความตั้งใจจริงเปนยาประเสริฐ ไดผลคือความเชื่อ
ƒ รูปแบบ ครบตาม format หรือไม และเมื่อคนไขเชื่อทานแลวเขาจะทําตามทุกอยาง
ƒ ความเขาใจ ความชัดเจนในเนือ
้ หา คนไขโดยมากอยากรูความจริง
เราไมเชื่อความหลอกลวงของเราเอง
ƒ ความเหมาะสมของชวงเวลา
แลวที่ไหนจะหวังใหคนไขเชื่อ
ƒ ความครอบคลุมครบถวนทุกประเด็น ถาทานหลอกคนไขแลว
ƒ สรุปเนื้อหาของบันทึกความกาวหนานี้ ทานก็ตองรักษาเขาไดหนเดียว
โลกนี้เล็ก ถาทานไมใหยาเขาจนตายเลย
ทานจะเจอเขาอีก
และเขามีปากบอกความชั่วความดีกันไปตอๆ
สมเด็จพระราชบิดา

11