Tanggal:

Ruang/Bed: ........../.............

Nama

MRS

Umur

: ........... th

Diagnosis :

S :

O : Kesadaran :

Pem. Fisik

GCS

E.... M.... V....

SpO2

TD

HR

x/mnt

RR

x/mnt

mmHg

Penunjang
DR(........................)

P :

Elektrolit (.........................)

WBC:

(3.5 10.0)

Na:

(135 148)

RBC :

(3.80 5.80)

K :

(3,5 5,3)

HGB :

(11.0 16.5)

Cl :

(98 110)

HCT :

(35.0 50.0)

Ca:

(1,12 1,23)

PLT :

(150 390)

PCT :

(.100 .500)

Tanggal:

Ruang/Bed: ........../.............

Nama

MRS

Umur

: ........... th

Diagnosis :

S :

O : Kesadaran :

Pem. Fisik

GCS

E.... M.... V....

SpO2

TD

HR

x/mnt

RR

x/mnt

mmHg

Penunjang
DR(........................)

P :

Elektrolit (.........................)

WBC:

(3.5 10.0)

Na:

(135 148)

RBC :

(3.80 5.80)

K :

(3,5 5,3)

HGB :

(11.0 16.5)

Cl :

(98 110)

HCT :

(35.0 50.0)

Ca:

(1,12 1,23)

PLT :

(150 390)

PCT :

(.100 .500)