I.

FOLLOW UP

26/10/13

S/ Pasien datang dengan keluhan penurunan

kesadaran setelah mengalami kejang 6 jam SMRS.
Kejang dirasakan 5 kali, lidah tergigit, tangan kram.
Keluhan disertai nyeri kepala hebat sejak 3 bulan
SMRS, dan memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan
juga disertai pandangan kabur sejak 1 bulan SMRS.
Muntah (+),demam 3 hari SMRS, BAK dan BAB
normal.
O/ Ku = SS
KS = Sadar, kontak tidak adekuat
T = 110/80
R = 20
N = 72 x/mnt S = 36,5 oC
SI = COR : BJ I-II reg M (-), G (-)
PULMO : VBS ka=ki Rh -/-, Wh -/SN = RM : KK (+)
Mata : Pupil bulat isokor
GBM : Sulit dinilai
N. VII, X II : baik
Motorik : 4 3 Sensorik : Baik

Pd/

Pt/ -

Inf RL 15 tpm
Inj Cefotaxime 2x1 amp
Inj Dexamethasone 4 x 1 amp
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Stesolid 1 amp (bila kejang)

3 3
FL : Baik

RF : +/+

FV : Baik

RP : -/-

A/ - Susp encephalitis
28/10/13

S/ Nyeri kepala hebat, sulit tidur

O/ KU= SS
KS = Sadar, kontak tidak adekuat
T = 110/80
R = 20
N = 76 x/mnt S = 36,3 oC
SI = COR : BJ I-II reg M (-), G (-)
PULMO : VBS ka=ki Rh -/-, Wh -/SN = RM : KK (+)
Mata : Pupil bulat isokor . ptosis (+)
Visus , kanan : 1/300
kiri :0
kiri : N.III, kanan : N. VI
GBM : Penjeratan N.III, N.VI
N. VII, X II : baik
Motorik : 4 3 Sensorik : Baik
3 3-4
FL : Baik

RF : +/+

FV : Baik

RP : -/-

A/ - Meningoensephalitis dengan penjeratan N.III,

Pd/
Cek LED
EEG
Pt/ -Inf RL 15 tpm
- Inj Cefotaxime 2x1 amp
- Inj Dexamethasone 4 x 1 amp
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj Stesolid 1 amp (bila kejang)
- Inj Ketorolac 2 x 1 amp

N.VI
29/10/13

S/ Nyeri kepala hebat, sulit tidur

O/ Ku = CM
KS = Sadar, kontak tidak adekuat
T = 130/80
R = 20
N = 68 x/mnt S = 35,6 oC
SI = COR : BJ I-II reg M (-), G (-)
PULMO : VBS ka=ki Rh -/-, Wh -/SN = RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, ptosis (+)
Visus , kanan : 1/300
kiri :0
kiri : N.III, kanan : N. VI
GBM : Penjeratan N.III, N.VI
N. VII, X II : baik
Motorik : 4 3 Sensorik : Baik
4 4

Pd/ 2 atau 3 hari cek ulang elektrolit

Pt/ -

Inf RL 15 tpm
Inj Cefotaxime 2x1 amp
Inj Dexamethasone 4 x 1 amp
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Stesolid 1 amp (bila kejang)
Inj Ketorolac 3 x 1 amp
Tab Curcuma 3 x 1
Tab KSR 1 x 1

FL : Baik

RF : +/+

FV : Baik

RP : -/-

A/ Meningoensephalitis dengan penjeratan N.III,

N.VI
30/10/13

S/ Nyeri kepala hebat

O/ Ku = SS
KS = Sadar, kontak tidak adekuat
T = 130/80
R = 20
N = 72 x/mnt S = 36 oC
SI = COR : BJ I-II reg M (-), G (-)
PULMO : VBS ka=ki Rh -/-, Wh -/SN = RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, ptosis (+)
Visus , kanan : 1/300
kiri :0
kiri : N.III, kanan : N. VI
GBM : Penjeratan N.III, N.VI
N. VII, X II : baik
Motorik : 4 3 Sensorik : Baik
4 4
FL : afasia sensorik

RF : +/+

FV : Baik

RP : -/-

A/ Meningoensephalitis dengan penjeratan N.III,

N.VI

Pd/

Pt/ -

Inf RL 15 tpm
Inj Cefotaxime 2x1 amp
Inj Dexamethasone 4 x 1 amp
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Stesolid 1 amp (bila kejang)
Inj Ketorolac 3 x 1 amp
Tab Curcuma 3 x 1
Tab KSR 1 x 1

31/10/13

S/ Nyeri kepala
O/ Ku = SS
KS = CM
T = 120/80
R = 20
N = 80 x/mnt S = 36,2 oC
SI = COR : BJ I-II reg M (-), G (-)
PULMO : VBS ka=ki Rh -/-, Wh -/SN = RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, ptosis (+)
Visus , kanan : 1/300
kiri :0
kiri : N.III, kanan : N. VI
GBM : Penjeratan N.III, N.VI
N. VII, X II : baik
Motorik : 4 3 Sensorik : Baik

Pd/ Co IPD

Pt/ -

Inf RL 15 tpm
Inj Cefotaxime 2x1 amp
Inj Dexamethasone 4 x 1 amp
Inj Ranitidin 2 x 1 amp
Inj Stesolid 1 amp (bila kejang)
Inj Ketorolac 3 x 1 amp
Tab Curcuma 3 x 1
Tab KSR 1 x 1
Caps Fenitoin 2 x 1

4 4
FL : Baik

RF : +/+

FV : Baik

RP : -/-

A/ Meningoensephalitis dengan penjeratan N.III,

N.VI
1/11/13

DD/ SOL
S/ Nyeri kepala
O/ Ku = SS
KS = CM
T = 110/70
R = 20
N = 76 x/mnt S = 36 oC
SI = COR : BJ I-II reg M (-), G (-)
PULMO : VBS ka=ki Rh -/-, Wh -/SN = RM : KK (-)
Mata : Pupil bulat isokor, ptosis (+)
Visus , kanan : 1/300
kiri :0
kiri : N.III, kanan : N. VI
GBM : Penjeratan N.III, N.VI
N. VII, X II : baik
Motorik : 4 3 Sensorik : Baik
4 4
FL : Baik

RF : +/+

FV : Baik

RP : -/-

A/ SOL supratentorial e.c suspek metastase Ca paru

Pd/ -cek
Natrium,Kalium,Calsium,Magnesium
-Rujuk RSHS Bandung
Pt/ / - Inf RL 15 tpm
- Inj Cefotaxime 2x1 amp
- Inj Dexamethasone 4 x 1 amp
- Inj Ranitidin 2 x 1 amp
- Inj Stesolid 1 amp (bila kejang)
- Inj Ketorolac 3 x 1 amp
- Tab Curcuma 3 x 1
- Tab KSR 1 x 1
- Caps Fenitoin 2 x 1
Jawaban IPD
Ca Paru metastase ke otak,
SOL
Saran :- CT scan thoraks dan
kepala
-KSR 1 x 1200 mg p.o