Protocollen

mammaprocedure
met
okselklierdissectie
Maart - juni 2004

In opdracht van:
Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis
onder leiding van
Ronald Filippo en Andy van Luttikhuizen

Scriptie van:
Coen Kaaij
Marjolein van Driel
(Instituut fysiotherapie Hogeschool van Amsterdam)
Inhoudsopgave

VOORWOORD ----------------------------------------------------------------------------------------------------3
INLEIDING---------------------------------------------------------------------------------------------------------5
1. SAMENVATTING ---------------------------------------------------------------------------------------------6
2. MAMMACARCINOOM--------------------------------------------------------------------------------------7
2.1. EPIDEMIOLOGIE ---------------------------------------------------------------------------------------------7
2.2. HET ONTSTAAN VAN BORSTKANKER ----------------------------------------------------------------------7
2.3. VOORSTADIUM ----------------------------------------------------------------------------------------------7
2.4. DCIS EN LCIS KUNNEN UITGROEIEN TOT BORSTKANKER ---------------------------------------------8
2.5. ETIOLOGIE ---------------------------------------------------------------------------------------------------8
2.6. DIAGNOSE----------------------------------------------------------------------------------------------------9
2.7. VERLOOP -----------------------------------------------------------------------------------------------------9
2.8. NIET OPERATIEVE BEHANDELING ----------------------------------------------------------------------- 10
2.9.1. Radiotherapie --------------------------------------------------------------------------------------- 10
2.9.2. Chemotherapie -------------------------------------------------------------------------------------- 10
2.9.3. Hormonale therapie -------------------------------------------------------------------------------- 11
2.9.4. Immunotherapie------------------------------------------------------------------------------------- 11
2.10 OPERATIEVE BEHANDELING ----------------------------------------------------------------------------- 11
2.10.1 Soorten operaties ---------------------------------------------------------------------------------- 11
2.10.2. Sentinel Node procedure ------------------------------------------------------------------------- 11
2.11. HERSTEL -------------------------------------------------------------------------------------------------- 13
3. METHODE ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 15
3.1. VERGELIJKEN RICHTLIJN IKA EN CBO ---------------------------------------------------------------- 15
3.2. INTERVIEWS ZIEKENHUIZEN ----------------------------------------------------------------------------- 15
3.3. VERGELIJKEN PROTOCOLLEN---------------------------------------------------------------------------- 15
4. RESULTATEN------------------------------------------------------------------------------------------------ 17
4.1. VERGELIJKEN RICHTLIJN IKA EN CBO----------------------------------------------------------------- 17
4.1.1. Richtlijn CBO(Kwaliteitsinstituut van de gezondheidszorg) ---------------------------------- 17
4.1.2. Richtlijn IKA (Integraal Kankercentrum Amsterdam) ----------------------------------------- 17
4.1.3. Samenvatting ---------------------------------------------------------------------------------------- 18
4.2. INTERVIEWS MET DE ZIEKENHUIZEN -------------------------------------------------------------------- 18
4.2.1. De vragenlijst --------------------------------------------------------------------------------------- 19
4.2.2. Overzichtstabel-------------------------------------------------------------------------------------- 20
4.3. VERGELIJKEN PROTOCOLLEN ---------------------------------------------------------------------------- 28
4.3.1. Samenvattingen van de protocollen -------------------------------------------------------------- 28
4.3.2. Samenvatting ---------------------------------------------------------------------------------------- 31
5. INTERPRETATIE RESULTATEN ---------------------------------------------------------------------- 33
5.1. KLINISCHE FASE ------------------------------------------------------------------------------------------- 33
5.2. POLIKLINISCHE FASE-------------------------------------------------------------------------------------- 33
5.3. VOORSTEL TOT HARMONISATIE ------------------------------------------------------------------------- 33
6. PRODUCT VAN HARMONISATIE --------------------------------------------------------------------- 35
6.1. VERANTWOORDING CHECKLIST: ------------------------------------------------------------------------ 35

1
7. DISCUSSIE ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 36
7.1. DISCUSSIE CHECKLIST ------------------------------------------------------------------------------------ 36
7.2. DISCUSSIE ONDERZOEK----------------------------------------------------------------------------------- 36
8. ADVIES VOOR VERVOLGONDERZOEK------------------------------------------------------------ 37
9. BRONVERMELDING -------------------------------------------------------------------------------------- 39
BIJLAGE 1: CHECKLIST FYSIOTHERAPIE----------------------------------------------------------- 41

2
Voorwoord
Het onderzoek naar borstkanker staat op het gebied van fysiotherapie op een laag
pitje. Dat is een duidelijke stelling die we kunnen aannemen. Vandaar dat er een
opdracht geformuleerd is door fysiotherapeuten van het Antoni van Leeuwenhoek
Ziekenhuis. Een onderzoek naar hoe er in de ziekenhuizen in de regio
Amsterdam(Amsterdam, Amsterdam Zuidoost, Purmerend, Hoorn, Beverwijk en
Amstelveen) met protocollen wordt gewerkt. Het wordt in de toekomst steeds
belangrijker voor ziekenhuizen, maar vooral ook voor fysiotherapie om een
evidence based karakter van handelen te krijgen.

Er is eens gesteld dat er een ideale situatie is ontstaan in fysiotherapie met

betrekking tot evidence based werken, als de fysiotherapeut vóór zijn behandeling
via een site de op dat moment beste wetenschappelijk onderbouwing voor zijn
behandeling kan vinden en toepast. Dat ‘best-case-scenario’ zal voorlopig niet
worden behaald, maar er is een dusdanige inzet van de fysiotherapeuten dat het
‘worst-case-scenario’(handhaving van de situatie zoals hij nu is) vermeden gaat
worden.

Onze interesse voor dit onderwerp werd in eerste instantie gewekt door de
formulering van de opdracht. ‘Harmoniseren van protocollen chirurgie in zeven
Amsterdamse ziekenhuizen.’ We werden door onze oorspronkelijke
opdrachtgever Bart Smit verwezen naar Ronald Filippo en Andy van
Luttikhuizen, fysiotherapeuten in het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Zij
hebben in een bijeenkomst met ons een probleem neergelegd waarvan wij de
oplossing konden gaan zoeken. Dat alles is uitgemond in een afstudeeropdracht
waarmee wij ruim drieëneenhalve maand mee bezig zijn geweest.

Het onderwerp borstkanker, maar ook kanker in het algemeen, is in deze periode
dat wij aan het werk geweest zijn met de opdracht heel actueel en interessant
gebleken. Bij Marjolein is in haar directe omgeving een aantal gevallen van
kanker geconstateerd en bij Coen is de interesse gegroeid van ‘ach ja, kanker, het
gebeurt,’ naar ‘Kanker, daar doe ik een opdracht over op school, kun je me meer
vertellen?’ Wij beide hebben met groot enthousiasme gewerkt aan de opdracht.

Graag willen we de volgende mensen bedanken: Ronald Filippo en Andy van

Luttikhuizen. Als onze begeleiders zijn ze zeer behulpzaam geweest. Ze hebben
ons weer op het rechte pad gezet op het moment dat wij het niet meer zagen zitten.
Op school was onze begeleider Ronald van der Vlies, hem danken we voor de
correctionele vaardigheden en het begeleiden van het proces. Tevens willen we de
contactpersonen in de verschillende ziekenhuizen bedanken voor hun inzet. Ze
hebben tijd voor ons vrijgemaakt en hebben ons te woord willen staan in hun
eigen ziekenhuis. Meinie, Tineke, Nathalie, Dineke, Bart, Marie-José, Marjon en
Sandra hebben ons in vertrouwen het protocol van het ziekenhuis gegeven en ons
verteld over hoe ze in het ziekenhuis de behandeling van patiënten na een
mammaprocedure met okselklierdissectie uitvoeren. Onze hartelijke dank
daarvoor. Ook bedanken we de volgende ziekenhuizen voor het openstellen van
de deuren voor het onderzoek: het St. Lucas Andreas, het Slotervaart ziekenhuis,

3
het Amstelveense ziekenhuis, het Waterlandziekenhuis, de VU, het AMC, het
Rode Kruis Ziekenhuis, het West-Fries Gasthuis en natuurlijk het Nederlands
Kankerinstituut / Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis.

Marjolein van Driel en Coen Kaaij

4
Inleiding
De keuze van deze opdracht is geen moeilijke geweest. Wij doorlopen allebei een
aangepaste route in de studie, waardoor onze beroepsopdracht aan het eind van het
vierde jaar is gekomen. We waren tot elkaar veroordeeld(dit klinkt misschien
negatief, maar dat was het absoluut niet). De selecte groep personen die de
opdracht doen tegelijkertijd met ons, hadden een bijeenkomst gehad voor de start
van de periode. Aangezien wij beide die bijeenkomst gemist hadden, konden we
alleen met elkaar de opdracht gaan doen. We zijn dezelfde middag dat het
duidelijk was geworden naar de lijst met nog resterende opdrachten gaan kijken
en hebben deze uitgekozen.

In de brainstormsessie die we met Ronald en Andy hebben gehouden op

woensdag 17 maart 2004 hebben we een probleemstelling geformuleerd welke de
leidraad werd voor het project dat Marjolein en ik zijn gaan uitvoeren. De
probleemstelling luidde, na een aantal aanpassingen, als volgt: Er is
onduidelijkheid over het hanteren van protocol en richtlijn van de
fysiotherapeutische behandeling na een mammaprocedure met okselklierdissectie
in de klinische en poliklinische fase in een aantal ziekenhuizen in Regio
Amsterdam.

Toen het probleem duidelijk was, konden we gaan beginnen met het opstellen van
een projectplan. Na een aantal dagen te hebben nagedacht over de te vormen
vraagstelling zijn we tot één gekomen:

Wat zijn de verschillen en overeenkomsten in de protocollen van een

fysiotherapeutische behandeling na mammaprocedure met
okselklierdissectie in de klinische en poliklinische fase in ziekenhuizen
in de regio Amsterdam en hoe worden die protocollen gehanteerd?
Welk vervolgonderzoek kunnen wij opzetten om de protocollen te
harmoniseren?
Op 23 juni en 30 juni hebben wij antwoord gegeven op deze vragen en in deze
scriptie hebben we die antwoorden tot in detail uitgewerkt. Voor we tot de
antwoorden komen hebben we de methode beschreven en achtergrondinformatie
gegeven. We hebben allebei met veel plezier aan deze opdracht gewerkt en we
hopen dat u met veel plezier het eindproduct zult lezen.

5
1. Samenvatting
In dit onderzoek is een antwoord gegeven op de vraagstelling, die in
samenwerking met therapeuten uit het Nederlands Kankerinstituut / Antoni van
Leeuwenhoek Ziekenhuis is opgesteld, die luidt als volgt:

Wat zijn de verschillen en overeenkomsten in de protocollen van een

fysiotherapeutische behandeling na mammaprocedure met
okselklierdissectie in de klinische en poliklinische fase in ziekenhuizen
in de regio Amsterdam en hoe worden die protocollen gehanteerd?
Welk vervolgonderzoek kunnen wij opzetten om de protocollen te
harmoniseren?
Aan dit onderzoek hebben negen ziekenhuizen uit de regio (groot)Amsterdam
meegewerkt. Dit waren ziekenhuizen uit Hoorn, Beverwijk, Amstelveen,
Purmerend en Amsterdam. Door middel van een interview hebben we de
ziekenhuizen kunnen vergelijken op het hanteren van hun protocol van een
fysiotherapeutische behandeling na een mammaprocedure met okselklierdissectie.
De ziekenhuizen hebben hun protocol aan ons overhandigd en deze hebben we op
een aantal punten weer met elkaar vergeleken.

In het onderzoek hebben we gebruik gemaakt van de (landelijke)CBO richtlijn:

behandeling van het mammacarcinoom en van de (Regionale)IKA richtlijn: de
fysiotherapeutische behandeling na een mammaprocedure met okselklierdissectie.
Die richtlijnen hebben we vergeleken, maar achteraf bleek de vergelijking niet
nodig te zijn. Ziekenhuizen die mee hebben gewerkt aan het onderzoek
hanteerden namelijk alleen de IKA-richtlijn.

De uitkomsten van de vergelijkingen staan gepubliceerd in een tabel in de scriptie.

De meest belangrijke conclusies die we hebben kunnen trekken zijn:
• De richtlijnen van IKA en CBO zijn niet meer up-to-date
• De informatieacceptatie van patiënten is heel laag

Die conclusie leidt tot een aantal punten, dat nog aandacht behoeft:
• De actualiteit van de richtlijnen van CBO en IKA moet worden onderzocht
en ze moeten worden aangepast aan de huidige klinische fase.
• De informatieacceptatie van patiënten moet verbeteren.

Dat laatste punt hebben we zelf aangepakt, op die manier hebben we alvast willen
bijdragen aan de harmonisatie van de protocollen. We hebben een checklist
opgesteld die de patiënt moet helpen in het diagnostisch proces van klachten na de
operatie. De checklist heeft al gezorgd voor een flinke discussie onder de
therapeuten van de onderzochte ziekenhuizen. We hopen dat het starten van die
discussie kan bijdragen aan een verbetering van de huidige situatie. Daarbij hopen
we ook dat onze checklist wordt meegenomen in het proces van verbetering.

6
2. Mammacarcinoom

2.1. Epidemiologie(25, 27)

Volgens de Nederlandse Kankerregistratie wordt jaarlijks bij ruim 9600 vrouwen
de diagnose mammacarcinoom gesteld en sterven ruim 3500 vrouwen aan deze
ziekte.
Het is de meest voorkomende soort kanker bij vrouwen. Van de vrouwen met
kanker heeft eenderde borstkanker. Voor het dertigste jaar is borstkanker
zeldzaam. Ongeveer 70 procent van de vrouwen bij wie borstkanker wordt
ontdekt, is boven de 50 jaar. De incidentie is in Nederland 118 per 10.000
vrouwjaren.
Borstkanker komt ook voor bij mannen, maar in veel mindere mate. Ongeveer 1
procent van alle mammacarcinomen komt voor bij de man. Het komt vooral
boven het 60e levensjaar voor en wordt vaak in een vergevorderd stadium
gediagnosticeerd. Bij de man komen dezelfde varianten van het
mammacarcinoom voor als bij de vrouw. De behandeling is afgeleid van het
beleid bij de vrouw.

2.2. Het ontstaan van borstkanker(22,29)

Bij borstkanker is er een kwaadaardig gezwel in één van de borsten ontstaan. Uit
onderzoek is gebleken dat dit heel geleidelijk gebeurt. Het kan jaren duren voordat
een gezwel wordt ontdekt.
Om te begrijpen hoe borstkanker precies ontstaat, is het nodig iets te weten over
de borst zelf(4,22) . Een borst bestaat uit verschillende soorten weefsel. Het meeste
hiervan is vetweefsel. Borstkanker ontstaat in het klierweefsel, dit is het gedeelte
van de borst waarin de moedermelk wordt gemaakt. Vanuit deze klieren lopen
kanaaltjes, dit zijn de melkgangen. De melkgangen komen uiteindelijk samen in
de tepel.
Bij borstkanker ontstaan de meeste gezwellen in een melkgang. Een dergelijk
gezwel heet een ductaalcarcinoom (ductus=gang). Soms is er sprake van een
lobulair carcinoom, dat ontstaat in de melkkliertjes (lobulus=klierkwab). Het
lobulair carcinoom groeit meer verspreid door de borst en wordt dus vaak pas in
een later stadium ontdekt.
Ook bij borstkanker bestaat de kans dat kankercellen door het lichaam worden
verspreid. Als kankercellen via de lymfe uitzaaien, zullen zij in de lymfeklieren
uitgroeien tot een uitzaaiing. De eerste uitzaaiing ontstaat in de lymfeklieren die
direct de lymfe-afvloed ontvangen van het gebied in de borst waar de tumor zich
bevindt. Hierover wordt straks meer verteld.
Kankercellen kunnen zich ook via het bloed verspreiden en bijvoorbeeld in de
botten uitgroeien tot een tumor. Bij borstkanker kunnen ook uitzaaiingen optreden
in andere organen, zoals de longen en de lever.

2.3. Voorstadium(20, 29)

Borstkankercellen kunnen zo vroeg ontdekt worden (bijvoorbeeld bij het
bevolkingsonderzoek) dat de tumor beperkt is tot de melkgangen of klierkwabjes.
Soms groeit een melkgang of klierkwabje dicht door overtollige cellen. Als dit
gebeurt in een melkgang wordt gesproken van ductaal carcinoom in situ (DCIS).
Als dit gebeurt in een klierkwabje wordt gesproken van lobulair carcinoom in situ

7
(LCIS). Met de woorden ‘in situ’wordt aangegeven dat de wand van de cel nog
intact is, zodat er is dus geen risico op lymfeklieruitzaaiingen of uitzaaiingen
ergens anders in het lichaam is.

2.4. DCIS en LCIS kunnen uitgroeien tot borstkanker(20, 29)

DCIS en LCIS worden gezien als voorstadia van borstkanker. Als de celgroei
doorzet en andere delen van de borst aantast, ontstaat er borstkanker.
Bij DCIS kan de celgroei door de wand van de melkgang breken, zodat er
uiteindelijk een gezwel ontstaat. Dit gezwel krijgt meestal de vorm van een
knobbeltje.
Ook LCIS kan uitgroeien tot borstkanker. Er ontstaat dan meestal een verdikking,
die minder snel opgemerkt wordt dan een knobbeltje.
Borstkanker wordt meestal pas ontdekt als er al een duidelijk gezwel is ontstaan,
maar soms wordt het eerder ontdekt. DCIS kan bijvoorbeeld op een mammografie
te zien zijn als kleine witte spatjes. Dit kan bij een bevolkingsonderzoek ontdekt
worden.
Bij LCIS zal de arts voorstellen beide borsten extra te controleren.

2.5. Etiologie
De fundamentele oorzaak van alle tumoren is een verandering van de celkern, die
resulteert in een ongecontroleerde vermenigvuldiging van de cel. De oorzaak van
die ontregeling is niet bekend. Mammacarcinoom ontstaat waarschijnlijk door een
interactie tussen hormonale, genetische en omgevingsfactoren. Er lijkt tussen de
verschillende risicofactoren vaak een onderlinge samenhang te bestaan.(23)
Risicofactoren van borstkanker zijn(4, 9, 29) :
• Vrouwen die eerder borstkanker hebben gehad
• Vrouwen van wij de moeder of één of meer zusters borstkanker hebben
(gehad).
Met name in die gevallen dat borstkanker voor de overgang werd
vastgesteld
• Vrouwen die eerder in hun leven voor bepaalde typen goedaardige
borstafwijkingen zijn behandeld
• Vrouwen die vroeg zijn gaan menstrueren, laat in de overgang zijn
gekomen, weinig of geen kinderen hebben en vrouwen die hun eerste kind
op latere leeftijd hebben gekregen. De reden hiervoor is het verband tussen
borstkanker en de vrouwelijke hormoonhuishouding, vooral de
hoeveelheid oestrogenen die het lichaam produceert
• Vrouwen die de pil slikken. Tijdens het pilgebruik is het risico op
borstkanker licht verhoogd. Hier moet nog verder onderzoek naar gedaan
worden.
• Vrouwen die in verband met overgangsklachten hormoonpreparaten
gebruiken. Ook hier is meer onderzoek voor nodig.
• Vrouwen met overgewicht na de overgang. Vetcellen produceren
oestrogeen. Vrouwen met veel vet hebben meer oestrogeen in hun bloed
en in vette weefsels, zoals de borsten. Daardoor hebben ze dus ook een
verhoogde kans op borstkanker
• Vrouwen die drie of meer glazen alcohol per dag gebruiken. Van alcohol
is bekend dat het het oestrogeengehalte tijdens langere periodes hoog kan

8
 houden.
Dit verklaart waarom vrouwen die veel alcohol verbruiken een hoger
risico op borstkanker lopen. Vergeleken bij niet-drinkers, hebben vrouwen
die één alcoholische drank per dag gebruiken een kleine verhoging van het
risico, diegenen die dagelijks 2 tot 5 alcoholische dranken verbruiken,
hebben ongeveer 1,5 maal meer kans op borstkanker.
• Vijf tot tien procent van de vrouwen die borstkanker krijgen in Nederland,
heeft een erfelijke vorm van borstkanker.
De volgende criteria zijn aanwijzingen voor een erfelijke vorm van borstkanker:
• In totaal twee of meer eerste- en/of tweede graads verwanten (zowel
mannelijk als ook vrouwelijk) aan moeders- of aan vaderszijde met
borstkanker en/of eierstokkanker.
• Een eerste graads verwant (man of vrouw) met borstkanker voor het 50ste
jaar.
• Een eerste graads verwant met borstkanker en eierstokkanker.
• Een eerste graads verwant met borstkanker en een eerste graads verwant
met eierstokkanker.
• Bij familieleden die eerder in verband zijn gebracht met mogelijke
erfelijke borst- of eierstokkanker.

2.6. Diagnose
Röntgenonderzoek (mammografie) geeft meer informatie over de mogelijke aard
van de borstaandoening. Een andere mogelijkheid is een echografie. Een
echografie werkt met geluidsgolven die door een computer worden omgezet in
beeld. Een derde onderzoek is een biopsie, het wegnemen van een stukje
afwijkend weefsel voor microscopisch onderzoek. Een biopsie wordt ook wel een
punctie genoemd.

2.7. Verloop
Eerst zal de kanker zicht uitbreiden in de borst. Daarna kunnen er ook
kankercellen in andere delen van het lichaam terechtkomen. Om deze reden is het
belangrijk dat snel met de behandeling kan worden begonnen, voordat de
kankercellen zich gaan verspreiden.
Kankercellen kunnen in de lymfeklieren terechtkomen. Bij ongeveer eenderde van
de vrouwen zijn de lymfeklieren aangetast. Aantasting van deze klieren wijst erop
dat het kankergezwel zich verspreidt. Via de okselklieren, maar ook via het bloed,
kunnen de kankercellen in andere delen van het lichaam terechtkomen
(uitzaaiingen). Dit gebeurt als er kankercellen loslaten van het gezwel en in een
bloedvat of lymfevat terechtkomen. De cellen worden met het bloed of het
lymfevocht meegevoerd en kunnen zo ergens anders in het lichaam terechtkomen.
De kanker is dan uitgezaaid, maar er zijn nog geen nieuwe kankergezwellen
ontstaan. Dit worden micrometastasen genoemd.
Het is niet altijd zo dat deze losse kankercellen tot nieuwe kankergezwellen
uitgroeien. Het lichaam zal proberen de kankercel te vernietigen, net zoals het
andere ziektekiemen vernietigt. Vaak lukt dit en wordt de kankercel onschadelijk

9
gemaakt. Als er een kans bestaat op uitzaaiingen, zal de arts altijd voorstellen om
chemotherapie of hormoontherapie te volgen.

2.8. Niet operatieve behandeling(4, 6, 29)

De meest toegepaste behandelingen bij borstkanker zijn:
• Bestraling (radiotherapie)
• Behandeling met cel-remmende medicijnen, genaamd cytostatica
(chemotherapie)
• Hormonale behandeling
Een nieuwe ontwikkeling is een behandeling die gebruikmaakt van het
afweersysteem, de immunotherapie. Een patiënte krijgt vaak een combinatie van
deze behandelmethoden.

Wanneer een behandeling is gericht op het genezen van een patiënte, wordt dat
een curatieve behandeling genoemd. Soms wordt hieraan een andere behandeling
toegevoegd (radiotherapie, chemotherapie, of hormonale therapie) om een beter
eindresultaat te kunnen bereiken. Dit wordt een adjuvante behandeling genoemd.
Bij een behandeling die is bedoeld om de ziekte te remmen en/of de klachten te
verminderen, spreekt men van een palliatieve behandeling.

2.9.1. Radiotherapie
Door middel van bestraling kunnen kankercellen worden vernietigd of
beschadigd. Kankercellen verdragen bestraling slechter dan gezonde cellen.
Beschadigde kankercellen herstellen zich niet of nauwelijks. Gezonde cellen
herstellen zich meestal wel.
Radiotherapie kan op twee manieren worden toegepast, namelijk uitwendig en
inwendig. Uitwendige bestraling wordt het meest toegepast. Hierbij komt de
straling uit een toestel en dringt van buitenaf door tot in het te bestralen gebied.
De duur van de totale serie bestralingen kan variëren(10). Bij inwendige bestraling
wordt radio-actief materiaal aangebracht in of bij de tumor of in het gebied waar,
na de operatie, mogelijk nog kankercellen zijn. Radiotherapie kan om
verschillende redenen worden gegeven: curatief, adjuvant of palliatief. In het
algemeen zijn curatieve en adjuvante bestralingsseries langdurig (een aantal
weken, 4 tot 5 keer per week) en palliatieve series kort (1 tot 10 keer). Patiënten
die radiotherapie ontvangen, vertonen een verminderde abductie (14)

2.9.2. Chemotherapie
Chemotherapie richt zich op kankercellen die verspreid in het hele lichaam
voorkomen. De celdeling-remmende medicijnen komen in het bloed terecht. Via
het bloed verspreiden zij zich door het gehele lichaam en kunnen op vrijwel alle
plaatsen de kankercellen bereiken. Kankercellen verschillen wat betreft de
gevoeligheid voor een bepaald cytostaticum. Om een zo goed mogelijk resultaat te
bereiken, wordt daarom vaak een combinatie van verschillende cytostatica
toegepast. Deze vullen elkaars werking aan. De gevoeligheid voor bepaalde
celdeling-remmende medicijnen kan tijdens de behandeling veranderen. Daarom
kan het nodig zijn dat na enige tijd op andere cytostatica wordt overgegaan.
Chemotherapie kan worden gegeven als adjuvante behandeling of als palliatieve
behandeling. Vrouwen met kankercellen in de okselklieren worden vrijwel altijd

10
adjuvant behandeld. Chemotherapie kan als palliatieve behandeling worden
aangeraden als er elders in het lichaam uitzaaiingen zijn aangetroffen,
bijvoorbeeld in de botten. Deze behandeling is ook mogelijk als de uitzaaiingen
pas na verloop van jaren aan het licht komen.

2.9.3. Hormonale therapie

Bepaalde hormonen die in het lichaam worden aangemaakt kunnen van invloed
zijn op de groei van borstkankercellen. Door in te grijpen in de normale
verhouding van die hormonen, is het mogelijk het ontstaan en de woekering van
de kankercellen stop te zetten. Een hormonale therapie kan om verschillende
redenen worden geadviseerd: als adjuvante therapie of als palliatieve therapie.
Er zijn verschillende manieren om een hormonale behandeling toe te passen. Veel
patiënten worden behandeld met medicijnen, hormoonpreparaten. Deze preparaten
remmen de aanmaak of werking van bepaalde eigen hormonen. Een behandeling
met hormoonpreparaten wordt vaak gedurende langere tijd gegeven en kan
maanden of jaren duren.
Hormonale therapie kan ook plaatsvinden door middel van het operatief
verwijderen of bestralen van de organen die de hormonen aanmaken. Bij vrouwen
gaat het dan om de eierstokken.

2.9.4. Immunotherapie
Immunotherapie is nog volop in ontwikkeling. Bij deze behandeling kan bij een
aantal vrouwen bepaalde eiwitten worden toegediend om de ziekte te remmen.
Deze antilichamen zijn in staat om kankercellen te herkennen en zich aan deze
cellen te binden. Deze behandeling gebeurt nadat is onderzocht of de middelen de
kankercellen herkennen. Dit is bij ongeveer een kwart van de patiënten het geval.

2.10 Operatieve behandeling

2.10.1 Soorten operaties

Men onderscheidt twee soorten borstoperaties: de mastectomie en de
lumpectomie. Bij een mastectomie wordt de gehele borstklier met onderliggende
huid en vetweefsel verwijderd. De borstspieren worden gespaard. Als alleen de
tumor met omringend gezond weefsel wordt verwijderd, spreken we van een
lumpectomie. Bij zowel een mastectomie als een lumpectomie wordt onderzocht
of er lymfeklieruitzaaiingen zijn.

2.10.2. Sentinel Node procedure(7,11,13,22,28,31)

Achtergrond van deze behandeling

Bij een operatie voor borstkanker werden tot nu toe behalve de tumor, ook de
lymfeklieren (ongeveer 10 tot 20) uit de oksel verwijderd, wat okselkliertoilet
genoemd wordt. De lymfeklieren worden onderzocht om te kijken of er
uitzaaiingen in zitten. Dit is van belang om eventueel aanvullende behandeling
(medicijnen en/of bestraling) te adviseren.(28)

In bepaalde situaties, bijvoorbeeld wanneer er klieren in de oksel zijn te voelen, is

de kans op uitzaaiingen zo groot, dat het okselkliertoilet als standaard ingreep zal

11
worden uitgevoerd. Maar wanneer er geen klieren te voelen zijn in de oksel, komt
het regelmatig voor (bij meer dan de helft van de vrouwen) dat, wanneer er een
okselkliertoilet wordt uitgevoerd, er geen uitzaaiingen in de lymfeklieren worden
aangetroffen.

Achteraf blijkt het weghalen van de lymfeklieren dan een overbodige ingreep te
zijn geweest. Dat is jammer, want het verwijderen van de lymfeklieren kan
aanleiding geven tot de volgende klachten(11):

• gevoelsstoornis onder de arm en aan de zijkant van de romp

• verhoogde gevoeligheid voor infecties aan de arm
• bewegingsbeperking van de schouder
• een dikke arm (lymfoedeem)

Daarom is gezocht naar een methode om het onnodig verwijderen van de

okselklieren te voorkomen en toch dezelfde informatie te krijgen over de aan- of
afwezigheid van uitzaaiingen hierin.

Nieuwe operatie techniek

Een nieuwe operatietechniek maakt het mogelijk de belangrijkste lymfeklier op te
sporen, die via een lymfevat rechtstreeks in verbinding staat met het gezwel in de
borst. Deze lymfeklier (sentinel node of schildwachtklier of poortwachterklier)
bevindt zich meestal in de oksel, een enkele keer naast het borstbeen(13). Soms
gaat het om meer dan één klier. Zo’n klier wordt als eerste aangetast wanneer het
gezwel zich gaat uitzaaien via de lymfebanen. Pas daarna worden de overige
lymfeklieren aangetast.

Bron: Nieweg O.E. e.a, 1996

In onderzoek is de waarde van deze nieuwe behandeling onderzocht.(7,22) De

schildwachtklier kan bij meer dan 90% van de patiënten worden gevonden.(13) Als
bij microscopisch onderzoek geen tumorcellen in de verwijderde klier worden
gevonden is dit bij meer dan 95% van de vrouwen correct. Bij een kleine groep
patiënten (minder dan 5%) wordt de uitzaaiing gemist; de schildwachtklier is dan
schoon, terwijl er in andere klieren in de oksel toch tumorcelletjes voorkomen.
Wanneer deze na verloop van tijd toch tot ontwikkeling komen kan alsnog een
okselkliertoilet worden verricht.

Voor de behandeling van de kwaadaardige tumor zélf heeft deze procedure geen
gevolgen.(22) Het voordeel van deze beperkte operatie (alleen verwijderen van de

12
schildwachtklier) is dat de eerder genoemde nadelen van het okselkliertoilet nog
maar bij een klein deel van de patiënten zullen optreden.

De procedure
Om de schildwachtklier te kunnen opsporen wordt een kleine hoeveelheid van een
radioactieve stof met een injectie om het gezwel of de plaats waar het gezwel
heeft gezeten, ingespoten. Dit gebeurt op de ochtend van de operatie of de middag
ervoor. Deze vloeistof stroomt van het gezwel door het lymfevat naar de
schildwachtklier. Na verloop van enige tijd kan men, door foto’s te maken, zien in
welk gebied de schildwachtklier moet worden gezocht. Meestal is dit in de oksel,
soms naast het borstbeen. Met een stift wordt deze plaats op de huid aangetekend.
Dat er een klier zichtbaar wordt betekend niet dat er ook een uitzaaiing in de klier
zal zitten, het is immers de schildwachtklier die nog onderzocht moet worden.
Bij de operatie wordt een kleine hoeveelheid blauwe inkt om het gezwel of op de
plaats waar het gezwel heeft gezeten, ingespoten. Ook deze kleurstof stroomt via
de lymfebanen naar de schildwachtklier. Deze kleurt nu blauw en is nog steeds
radioactief. Bij de operatie kan de chirurg nu de schildwachtklier goed herkennen
aan de blauwe kleur en aan de resterende radioactiviteit. De schildwachtklier
wordt verwijderd.
Vervolgens wordt een borstsparende operatie, een borstamputatie of een andere
procedure verricht. Het aangemerkte kliermateriaal wordt naar de afdeling
pathologie gestuurd voor microscopisch onderzoek, om vast te kunnen stellen of
er uitzaaiingen zijn. Als deze niet worden gevonden worden de overige
lymfeklieren niet verwijderd. Wanneer er wel uitzaaiingen in de schildwachtklier
worden gevonden dan zullen ook de overige lymfeklieren uit de oksel worden
verwijderd.
Als het tijdens de operatie bij borstkanker niet lukt de schildwachtklier op te
sporen zal de standaard operatieve behandeling volgen, waarbij de lymfeklieren
uit de oksel worden verwijderd, het zogenaamde okselkliertoilet.

2.11. Herstel (1,8)

Hoe lang patiënten na een operatie nog in het ziekenhuis blijven, is verschillend.
Het varieert van één dag of enkele dagen tot zo’n twee weken. De duur hangt
samen met de uitgebreidheid van de operatie, de opvang die er thuis is en de
wondvochtproductie.
Ongecompliceerd herstel na verwijdering van de drain op fysiotherapeutisch
gebied betekent:
• Anteflexie/elevatie van meer dan 90° en
• Abductie/elevatie van meer dan 90° en
• Exorotatie van meer dan 45°
• Geen beperkingen op functioneel niveau uitgaande van normaal
weefselherstel
Gecompliceerd herstel na verwijdering van de drain op fysiotherapeutisch gebied
betekent:
• Anteflexie/elevatie van minder dan 90° of
• Abductie/elevatie van minder dan 90° of
• Exorotatie van minder dan 45° of

13
 • Beperkingen op functioneel niveau uitgaande van normaal weefselherstel
of
• Scapula alata door een neuropraxie van de n. thoracius longus
• Sterke bewegingsangst

Complicaties na een okselklierdissectie(20):

• De doorgesneden lymfevaten, die opdrogen en strak trekken, kunnen
tijdelijk de beweeglijkheid van de schouder verminderen
• Een zeer zeldzame complicatie is het tijdelijk niet functioneren van de m.
serratus anterior. Omdat de motorische zenuw die de boodschappen van de
hersenen naar de spier brengt, door de oksel loopt, wordt deze spier soms
geraakt. Het weghalen van weefsel rond de zenuw kan de bloedtoevoer
naar de zenuw onderbreken, waardoor de zenuw in shock raakt en zijn
werkzaamheden staakt. Dit probleem lost zich binnen een paar weken zelf
op.
• Nog zeldzamer gebeurt het dat de zenuw die de m. latissimus dorsi met de
hersenen verbindt, wordt beschadigd

14
3. Methode
Het doen van een nulmeting om de stand van zaken van dit moment te registreren.
Van daaruit zou misschien een vervolgonderzoek komen, maar in ieder geval
zouden we een advies doen uitgaan over harmonisering van de
behandelprotocollen. Allereerst zullen we beschrijven hoe we één en ander in het
werk hebben gesteld, hoe we te werk zijn gegaan om aan te kunnen tonen dat er
harmonisering nodig is.

3.1. Vergelijken Richtlijn IKA en CBO

De situatie in Nederland is zo, dat ziekenhuizen een behandelprotocol hebben -
voor patiënten die een okselklierdissectie hebben ondergaan – dat gebaseerd is op
een richtlijn. Die richtlijn is of landelijk(CBO) of regionaal(in dit geval van
Amsterdam – Noord-Holland van het IKA) opgesteld. We hebben die richtlijnen
vergeleken om duidelijk te krijgen in wat de verschillen en overeenkomsten tussen
beide waren.

3.2. Interviews ziekenhuizen

Om een duidelijk beeld te kunnen krijgen van de huidige situatie was het nodig
om een aantal ziekenhuizen te vragen naar de behandeling van patiënten die een
mammaprocedure hebben ondergaan met een okselklierdissectie. Uiteindelijk
hebben we negen ziekenhuizen in de Regio Amsterdam bereid kunnen vinden hun
kennis beschikbaar te stellen. Door middel van interviews hebben we de
ziekenhuizen een vragenlijst laten beantwoorden en die antwoorden hebben we
meegenomen in het onderzoek. De volgende ziekenhuizen hebben meegedaan aan
het onderzoek:
• Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis / Nederlands Kankerinstituut,
Amsterdam
• Westfries Gasthuis, Hoorn
• Ziekenhuis Amstelveen, Amstelveen
• St. Lucas Andreas Ziekenhuis, Amsterdam
• Slotervaartziekenhuis, Amsterdam
• Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk
• Vrije Universiteit Medisch Centrum, Amsterdam
• Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
• Waterlandziekenhuis, Purmerend
De antwoorden die in het interview gegeven zijn, hebben we meegenomen in de
verwerking en de vergelijking van de protocollen.

3.3. Vergelijken Protocollen

Het vergelijken van de protocollen hebben we op de volgende punten gedaan:
• Start van de therapie
• Geven van voorlichting
• Préoperatieve fase
• Postoperatieve fase
• Poliklinische fase

15
Niet alle ziekenhuizen hadden een eigen gemaakt protocol, zij hanteerden de IKA-
richtlijn. Die hebben we ook vergeleken met de andere protocollen.

16
4. Resultaten
Het plan was gemaakt, nu tot uitvoering overgaan.

4.1. Vergelijken richtlijn IKA en CBO

We hebben eerst de beide richtlijnen moeten bemachtigen, wat niet al te moeilijk
was. Via de sites van beide organisaties waren ze gratis te downloaden. De CBO
richtlijn bestaat uit ruim 150 pagina’s en daarin bevinden zich iets meer dan twee
pagina’s over fysiotherapie. De IKA richtlijn is een zeven bladzijden tellende
richtlijn, puur en alleen op fysiotherapie geënt.

4.1.1. Richtlijn CBO(Kwaliteitsinstituut van de gezondheidszorg)(3)

In de CBO richtlijn worden de volgende aanbevelingen gedaan:
In de vroeg postoperatieve fase dient de fysiotherapeutische interventie gericht te
zijn op:
• Voorlichting over postoperatieve maatregelen ten aanzien van lymfoedeem
en adviezen aangaande belasting en belastbaarheid van de arm/schouder;
• Oefeninstructie gericht op functieherstel van het schoudergewricht ter
bevordering van zelfredzaamheid in ADL-situaties.
In de vroeg postoperatieve fase wordt intensieve oefentherapie niet geadviseerd.
In de laat postoperatieve fase (na de vijfde tot zevende dag) wordt intensieve
oefentherapie wel geadviseerd.
In de CBO richtlijn wordt gezegd dat een late start van fysiotherapie (na de vijfde
tot zevende dag postoperatief) geen nadelige effecten heeft voor de functie van de
schouder.
Tevens wordt er in de CBO richtlijn in het geheel niet gesproken over bewegen
van de schouder postoperatief als zodanig. Er wordt alleen verteld dat er
instructies gegeven moeten worden over het bewegen.

4.1.2. Richtlijn IKA (Integraal Kankercentrum Amsterdam)(8)

De richtlijn is in september 2000 opgesteld. De aanleiding voor het maken van
deze richtlijn is dat onderzoek heeft uitgewezen dat er geen eenduidigheid van
beleid is in de verschillende ziekenhuizen op het gebied van het fysiotherapeutisch
handelen na een mammaprocedure met okselklierdissectie.
Het doel van deze richtlijn is optimale preventie, diagnostiek en behandeling van
armfunctiecomplicaties na een mammaprocedure met okselklierdissectie en het
komen tot eenduidigheid betreffende fysiotherapeutisch handelen. Het is van
groot belang dat een vrouw postoperatief voorlichting krijgt over gebruik van de
arm, functieherstel, oefeningen en preventie. De rol van fysiotherapie wat betreft
lymfoedeem is voornamelijk preventie, omdat de behandeling ervan pas in een
later stadium plaats vindt.
Het fysiotherapeutische consult bestaat uit anamnese, inspectie en onderzoek,
analyseproces, het vaststellen behandeldoel, bewegingsinstructie en voorlichting.
Het eerste fysiotherapeutische consult vindt de eerste of tweede dag postoperatief
plaats. Als er met drain geen goed analyseproces kan plaatsvinden, vindt na
drainverwijdering een tweede consult plaats.
Fysiotherapeutische behandeling na mammaprocedure met okselklierdissectie is
gericht op het bevorderen van functioneel herstel van de geopereerde zijde, door

17
middel van voorlichting en/of oefentherapie. In de klinische fase verdient een late
start (vanaf 5e -7e dag postoperatief) van oefentherapie de voorkeur boven een
vroege start (1e -2e dag postoperatief). Deze cijfers zijn gebaseerd op het artikel
van Schinkelshoek (1998). Het aantal verrichtingen en de behandelfrequentie en –
duur zijn afhankelijk van het individuele behandeldoel. Het behandeldoel is
afhankelijk van onderzoeksgegevens en de hulpvraag van de patiënt is gekoppeld
aan de preoperatieve schouderfunctie.
De bewegingsinstructie en voorlichting aan de patiënt bestaan uit:
• Bewegingsinstructie en advies gericht op ADL-functies (bij
aanwezigheid van drains zijn alle bewegingen binnen de pijngrens en
beneden de 90° in het glenohumeraal gewricht toegestaan): de patiënt
wordt geadviseerd de aangedane arm normaal te gebruiken bij
bijvoorbeeld aankleden en haren kammen, waardoor de mobiliteit
voldoende gestimuleerd wordt
• Houdings- en bewegingsadvies ten aanzien van functioneel bewegen
• Voorlichting met betrekking tot preventie lymfoedeem en belasting en
belastbaarheid in relatie tot hervatten dagelijkse activiteiten
• Schriftelijke instructies conform de ‘oefeningen voor de schouder’uit de
KWF-folder Borstkanker
Bovenstaande instructie en voorlichting zijn voor een ongecompliceerd herstel.
Bij gecompliceerd herstel is oefentherapie geïndiceerd met als nadrukkelijk doel
de mobiliteit van de aangedane arm en schouder te verbeteren. Bij oefentherapie
van de aangedane arm wordt rekening gehouden met de lokale en algehele
belastbaarheid. De oefentherapie is gericht op ADL-functies. Als pijn een ernstige
belemmering is voor functieherstel, wordt in overleg met de behandelend arts tot
een optimale pijnbestrijding gekomen.

4.1.3. Samenvatting
• Overeenkomsten
– Advies start van therapie(5e tot 7e dag postoperatief,
Schinkelshoek)
– Voorlichting geven over lymfoedeem
– Oefeninstructie schouder
– Advies belasting – belastbaarheid
• Verschillen
– Maximale uitslagen schoudergewricht
– Gebruik van drain
– Preoperatieve fase

4.2. Interviews met de ziekenhuizen

Allereerst hebben we een vragenlijst opgesteld met een 20-tal vragen over hoe het
beleid in het ziekenhuis is. We hebben deze vragen opgesteld aan de hand van
literatuur die we gelezen hebben(5,8,14,16,17,19,20,21,25,26) en een aantal vragen hebben
we zelf bedacht. We zijn gezamenlijk naar zeven van de negen ziekenhuizen
geweest om het interview af te nemen, Marjolein is alleen naar het St. Lucas
Andreas gegaan (wegens ziekte van Coen) en het Waterlandziekenhuis heeft de
vragenlijst per mail beantwoord, dit vanwege het tekort aan klinische en
poliklinische tijd in Purmerend.

18
4.2.1. De vragenlijst
1. Hoeveel mammapatiënten met okselklierdissectie behandelen jullie
gemiddeld per jaar?
2. Hoeveel gespecialiseerde fysiotherapeuten zijn hier op de afdeling?
3. Zijn er ook niet gespecialiseerde fysiotherapeuten die mammapatiënten
behandelen?
4. Behandelen jullie alleen klinisch of ook poliklinisch?
5. Wat wordt er in de preoperatieve fase door de fysiotherapeut gedaan?
6. Handelen jullie volgens best-practise of evidence based literatuur?
7. Op welke richtlijn is jullie protocol gebaseerd? (IKA of CBO)
8. Behandelen jullie volgens het protocol of op advies van de arts?
9. In hoeverre zijn eigen ervaring en visie opgenomen in de behandeling?
10. Hoeveel dagen na de operatie starten jullie met behandelen?
11. Hoelang is de klinische behandelfase?
12. Hoelang is de poliklinische behandelfase?
13. Wat zijn de meest voorkomende klachten na een operatie in dit
ziekenhuis?
14. Hebben die operatietechnieken invloed op de behandeling?
15. Merken jullie verschil in behandeling tussen patiënten met mastectomie en
patiënten met een borstbesparende chirurgische ingreep?
16. Verwijzen jullie de patiënten door naar gespecialiseerde praktijken?
17. Behandelen jullie individueel of ook wel in groepstherapie?

Ad. 15
• Bvb. Mastectomie leidt tot hogere wondvochtproductie in vergelijking tot
borstbesparende operatie
• Grootte van de operatiewond beïnvloedt het herstel

De vragen hebben we natuurlijk ook uitgediept, maar dat komt goed naar voren in
de verslagen van de interviews. We kunnen zeggen dat de ziekenhuizen ons heel
goed te woord hebben gestaan en ons hebben voorzien van alle benodigde
informatie.

19
4.2.2. Overzichtstabel
Zieken- NKI- WFG Amstel- Sloter- St. Lucas Rode Water- VUMC AMC
huizen AVL veen vaart Andreas Kruis land
Hoeveel 4 per 1 à 2 per 2 à 3 per 2 per 1 à 2 per 4 per 2 per 6 per jaar 1 à 2 pt*
mammapatiënten week, week week week, week week week per week,
gemiddeld per 200 per 60 à 70 120 à150 100 per 50-100 200 per 100 per maar de
jaar/per week, jaar per jaar per jaar jaar per jaar jaar jaar ft**ziet ze
met niet
okselklierdissectie
Hoeveel 4: 2 3 oedeem- 1 oedeem- Geen 4: 1 1 oedeem-
2 oedeem- 2 oedeem- Geen
gespecialiseerde oedeem- therapeu- therapeut, oedeem- oedeem- therapeut,
therapeu- therapeu- oedeemth
fysiotherapeuten therapeu- ten 1 geeft therapeu- therapeut, 3 peri-
ten, ten erapeuten
ten, 2 ontspanni ten, 3 ft peri- operatief
1 ft die
peri- ngsoefeni 3 ft peri- operatief info
operatief ngen operatief verstrekt
Op welke richtlijn IKA, wel IKA, wel IKA, wel Geen IKA, wel IKA, wel Klinisch: Geen Geen
is protocol eigen eigen eigen eigen eigen eigen IKA, poli: eigen eigen
gebaseerd protocol protocol protocol protocol. protocol protocol CBO- protocol. protocol.
Gebruiken richtlijn Gebruiken Gebruiken
de IKA lymfoe- de IKA de IKA
richtlijn deem richtlijn richtlijn
Start 1e, 2e, of Vanaf 1e 1e dag. Vanaf 1e Vanaf 1e Vanaf 1e 1e dag, als 1e, 2e, of Vanaf 1e
oefentherapie 3e dag dag. Als Vanaf 2e dag dag dag pt geen 3e dag. 5e dag
met drain eruit dag drain dag met beperkt
oefenthera is met oefenthe- heeft oefenthera oefenthera
pie oefenthera rapie gelijk pie pie, als
pie (vaak oefenthera drain eruit
2e dag) pie is alle oe-
feningen

20
 NKI- WFG Amstel- Sloter- St. Lucas Rode Water- VUMC AMC
AVL veen vaart Andreas Kruis land
Duur klinische meestal 2-4 dagen Ongeveer 3-4 dagen, 3 dagen 3 tot 8 Max. 8 Varieert. Na 2-3
fase short stay Bij 3-4 dagen. soms met tot dagen dagen Soms met dagen
1-3 dagen; complica- Niet met drain naar anderhal- Soms met drain naar gaan de
soms ties langer drain naar huis ve week. drain naar huis, maar patiënten
longstay 8 huis huis meestal al naar
dagen; Bij zonder huis
shortstay
met drain
naar huis
Welke info wordt oefeninstr Oefenin- Belasting- Mobiliteit Instructies Instructies Armge- Bewe- De info
verstrekt in uctie (met structie belastbaar schouder over over bruik met gingsin- wordt
klinische fase drain) m.b.v. heid, controle- beweging ADL- drain, structies, door de
m.b.v. KWF- preventie ren, suitslagen, gebruik preventie preventie verple-
eigen folder, lymfoe- preventie Voorlich- arm, lymfoe- lymfoe- ging
folder, Info ter deem, lymfoe- ting over oefenin- deem, deem, gegeven.
leggen preventie ADL- deem verloop structie oefening- Uitleg Als de ft
van complica- gebruik. verdere KWF- en na sensibele ze ziet,
grenzen, ties therapie folder, verwijde- stoornis- neemt ze
uitleg als drain preventie ring drain sen KWF
sensibele eruit is, lymfoe- voor folder met
stoornisse preventie deem herstel pt door
n en ADL lymfoe- schouder-
adviezen deem functie.

21
 NKI- WFG Amstel- Sloter- St. Lucas Rode Water- VUMC AMC
AVL veen vaart Andreas Kruis land
Duur Afhanke- Afhanke- Afhanke- Afhanke- Behande- Afhanke-
Afhanke- Afhanke- Behande-
poliklinische fase lijk van lijk van lijk van lijk van len niet lijk van
lijk van lijk van len niet
klachten + klachten klachten. complica- polikli- klachten
klachten. klachten polikli-
controle Krijgen ties, kan nisch lymfta- nisch
schouderf wel tot 1 jaar ping of
unctie 2 ontspan- duren lymfdrai-
weken ningsoefe nage
postOK ningen wordt uit-
gevoerd
Wat gebeurt er Geven Ft doet Ft doet Soms Ft doet Ft doet Ft ziet pt Ft doet Als de ft
preoperatief door van niets. niets. geeft ft niets niets als er niets, ze ziet,
de ft houdings- Oncologie Oncologie info Oncolo- verhoogd omdat de wordt de
en verpleeg- verpleeg- gisch risico pt dan KWF-
beweging kundige kundige verpleeg- bestaat op teveel info folder
sadvies, verschaft verschaft kundige postopera- krijgt. gegeven
eventuele info. info overlegt tieve en uitleg
proble- wel met ft pulmonale daarbij
men over de te complica-
uitvragen geven info ties
m.b.t.
schouder-
functie

22
 NKI- WFG Amstel- Sloter- St. LucasRode Water- VUMC AMC
AVL veen vaart Andreas Kruis land
Meest Schouder- Veel Overge- Schouder Pijn, veel
Klinisch: Pijn in Lymfoe- Bewe-
voorkomende functiebep pijnklach- voeligheid problema- drain- pijn drain. wondge- deem, gingsbe-
klachten erkingen, ten, bewe- arm, tiek, pijn vocht, Poliklinis bied, schouder- perking
beweging gings- seroom- beweging ch: functiebe- functiebe- schouder,
sangst angst, vochtpro- sangst enbeweging perking perkingen pijnklach-
schouder- ductie, onzeker- sbeper- op basis ten
functiebe- strengvor heid kingen van
perkingen, ming door strengvor
lymfoe- bestraling ming
deem en
oedeem,
infecties
wondge-
bied
Eigen ervaring en Zijn uit- Veel Ziet veel Bijna alles In het Eigen Pt zijn Veel Veel
visie in gebreide eigen dingen en is eigen IKA visie is emotio- eigen eigen
behandeling folder aan ervaring die neem visie. protocol verwerkt neel ervaring ervaring,
het en visie je dan Therapeu- zijn eigen in zowel minder en visie maar door
ontwikkel steeds ten ervaring IKA als belastbaar snelle
en. De weer mee overleg- en visie al eigen dus begrip ontslag
info is naar een gen opgeno- protocol en uitleg ziet ze
te vinden volgende onderling men zieken- komen op ptn. Niet
in publi- behande- goed en huis de eerste meer.
caties ling brengen plaats
maar de ft zo best-
info is practise in
b.p. praktijk

23
 NKI- WFG Amstel- Sloter- St. Lucas Rode Water- VUMC AMC
AVL veen vaart Andreas Kruis land
Is er vaste Ja, na Nee, Ja, na 1 of Nee Nee, Nee, Ja, na Nee, pt Nee
controleafspraak twee chirurg 2 weken komen op controle twee moet zelf
weken en staat hier controle wordt weken. aan de bel
een niet open bij chirurg door Wordt trekken
nazorgbij- voor Die chirurg gekeken bij
eenkomst verwijst gedaan. naar complica-
na afloop door naar Hij doet schouder- ties
van de be- periferie specifiek functie.
handeling onderzoek Ptn die
met met drain
chirurgie/ naar huis
chemo- zijn
en/of gegaan
radiothera hebben
pie een
consult als
de drain
verwij-
derd is

24
 NKI- WFG Amstel- Sloter- St. Lucas Rode Water- VUMC AMC
AVL veen vaart Andreas Kruis land
Verschil tussen Er is geen Bij een Mamma- Borstbe- Mobiliteit Bij Wel als er Ziet daar In vermin-
behandeling van directe borstbe- sparend sparend bij mastec- bij te weinig kingsbele
ptn die een relatie sparende meer pijn, meer borstbe- tomie borstbe- pt. voor ving. En
mastectomie of tussen operatie meer pijnklach- sparend is meer sparende om daar de
een soort zie je dat beweging ten en beter en beweging operatie iets over beweeg-
borstbesparende behandeli patiënten sangst bewe- bij sbeper- nog te zeggen lijkheid
operatie hebben ng, be- meer ginsbeper mastecto king door radiothera bij
ondergaan weeglijk- pijnklach- king, mie meer strakke pie plaats- borstbe-
heid en ten beweging pijnklach- huid, en vindt sparend is
pijn maar hebben sangst ten meer groter
zeker is strengvor
dat ra- mig
diotherapi
e daar een
grote rol
in speelt.
Evidence based of Beide Beide, Best- Best- Beide Best- beide Evidence Best-
best practice meer best- practise. practise. practise based practise.
practise Weinig
evidence
based

25
 NKI- WFG Amstel- Sloter- St. Lucas Rode Water- VUMC AMC
AVL veen vaart Andreas Kruis land
Groepstherapie of Groepsthe Alleen Alleen Soms als Alleen Alleen Hoofdzak Nee, is Indivi-
individueel rapie: in individu- individu- mensen in individu- individu- elijk daar ook dueel.
klinische eel eel dezelfde eel. Als eel individu- geen Ziet wel
fase behandel- het tussen eel, indien voorstan- iets in
instructie- fase pt klikt functiebe- der van preopera-
oefening- zitten, ook wel in perking tieve
en. doen we groeps- wordt er instructie
Nazorgbij groepsthe- verband gestart in
eenkomst, rapie met groepsver
voorlichti hydrothe- band
ng rapie in
preventie groepsver
lymfoedee band. Er
m. Poli- kan
klinisch gestart
individuee worden
l consult. met groep
Indien als er
noodzakel schouder-
ijk of beperking
gewenst en zijn.
oefenin- Dit is
structie en geen
voorlich- regel.
ting
individu-
eel

26
 NKI- WFG Amstel- Sloter- St. Lucas Rode Water- VUMC AMC
AVL veen vaart Andreas Kruis land
Doorverwijzing Nee, naar Alleen Meeste Lymfdrai Verwijzen Niet naar Is Nee, naar Nee, naar
naar algemeen voor ptn komen nage door naar speciale samenwer praktijk praktijk
gespecialiseerde ft. Bij pt lymfdrai- terug. wordt praktijk praktijken kingsver- bij pt in bij pt in
particuliere in de nage Anders doorge- bij pt in Voor band met de buurt de buurt
praktijken buurt. komen ptn naar stuurd de buurt lymfedrai periferie
Behalve terug. praktijk naar en geven nage komt
bij Andere met gespeciali IKA- pt sowieso
lymfoedee klachten lymfedrai seerde richtlijn terug
m, dan periferie nage en therapeut mee
naar veel in
lymfoude know how periferie
emtherape
ut in de
buurt of in
NKI-AVL
* pt = patiënt
** ft = fysiotherapeut

27
4.3. Vergelijken protocollen

Niet alle ziekenhuizen hadden een eigen opgesteld protocol, daar gebruikten ze de
IKA-richtlijn als handleiding voor het werken met deze groep patiënten. Hier
onder staan samenvattingen van de protocollen zoals wij ze ontvangen hebben. In
de volgende ziekenhuizen hebben ze geen eigen protocol: AMC, VUMC,
Waterland en Slotervaart.

4.3.1. Samenvattingen van de protocollen

Protocol Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Het protocol is in november 2003 opgesteld. Fysiotherapieaanvragen komen
binnen op de afdeling fysiotherapie als de diagnose mammacarcinoom of
melanoom waarbij de okselklieren operatief verwijderd worden, is gesteld en bij
mammacarcinomen waarbij een Sentinel Node procedure resulteert in het direct
verwijderen van de okselklieren.
Het eerste contact met de patiënt vindt plaats in de preoperatieve fase als bekend
is dat de okselklieren verwijderd worden. Het volgende wordt dan gedaan:
• Uitleg geven over het te verwachten programma fysiotherapie, geven
patiëntenfolder met afspraak voor oefeninstructie tijdens de opnameduur
• Eventuele problemen met betrekking tot schouderfunctie uitvragen en
onderzoeken
• Geven van houding- en bewegingsadvies
Als tijdens de operatie de okselklieren direct verwijderd zijn, ziet het eerste
contact er hetzelfde uit als hierboven.
Dag 1,2 of 3 postoperatief
• Uitleg sensibele stoornissen
• Instructie oefeningen in groepsverband (lichte oefeningen binnen de
pijngrens, lichte rek mag)
• uitleg over oefenfolder (afd. fysiotherapie) van het NKI/AVL en het boek
‘herstellen van een borstamputatie’door Diana Stumm kan ingezien en
eventueel aangeschaft worden.
Dag 13 of 16 postoperatief
Deze afspraak wordt bij klinisch ontslag gemaakt. Bij dit consult komen de
volgende dingen aan de orde:
• Uitgebreide voorlichting over lymfoedeem en eventuele vragen worden
beantwoord. De voorlichting vindt klinisch plaats bij long-stay patiënten
(binnen 10 dagen) en poliklinisch bij short-stay patiënten (na ongeveer 14
dagen postoperatief)
• Individueel consult waarin besproken wordt hoe één en ander thuis is
gegaan en waarbij de schouderfunctie wordt bekeken. Is er aanleiding om
fysiotherapie in de eerste lijn aan te vragen, dan krijgt men direct een
aanvraag mee naar huis.
• Zonodig extra uitleg geven over verandering van sensibiliteit, uitdrogende
lymfevaten, invloed van houding en beweging op het herstelproces
Na 6-8 weken
Nazorgbijeenkomst. Alle patiënten na een mammaprocedure met een
okselklierdissectie worden hiervoor uitgenodigd. Voor de fysiotherapie betekent

28
dit vooral ingaan op mobiliteitsbeperkingen van de schouder, conditieverlies,
veranderde houding en relatie belasting-belastbaarheid. Deze bijeenkomst wordt
geleid door een fysiotherapeut, medewerker DBO, mammacare verpleegkundige
en een ervaringsdeskundige.

Verder is er nog twee keer in de week een telefonisch spreekuur, waarbij patiënten
altijd kunnen bellen met vragen.

Protocol Ziekenhuis Amstelveen

Een behandelvoorwaarde voor de start van fysiotherapie is, dat er een verwijzing
van de medisch specialist is.
Het doel van de fysiotherapie is:
• het behouden van de juiste lichaamshouding en mobiliteit in de
schouder/armregio
• preventie van lymfoedeem
Het ziekenhuis heeft alleen een protocol voor de klinische fase en dat ziet er als
volgt uit:
1e dag postoperatief
• geef de patiënt schriftelijke informatie over de oefeningen
• maak een afspraak voor de volgende dag
2e dag postoperatief
• start de oefentherapie eventueel ondersteund door de andere arm
• geef (geleid) actieve oefeningen in alle richtingen van het
schoudergewricht (zie KWF folder)
• laat oefenen tot de pijngrens en de rekgrens
• indien nodig geef zwaai- en slingeroefeningen
• geef instructie de oefeningen minimaal 3x per dag te herhalen
• geef informatie ter voorkoming van het ontstaan van lymfoedeem
Ontslag
• adviseer het oefenprogramma te blijven uitvoeren
• geef een poliafspraak mee voor 1 week na ontslag

Protocol Westfries Gasthuis

Dit protocol is opgesteld in november 2003.
Het doel van de fysiotherapeutische behandeling is:
• bevorderen van het functionele herstel van de geopereerde zijde, door
middel van voorlichting en bewegingsinstructie
• preventie vorming lymfoedeem door middel van voorlichting

De behandelende arts en de oncologieverpleegkundige zullen de patiënt de nodige

medische informatie geven in de preoperatieve fase. De volgende folders worden
onder andere uitgereikt:
• borstkanker, uitgegeven door het KWF
• WFG-voorlichtingsfolder met adviezen na verwijdering van de
okselklieren
Intensief oefenen start 1 week postoperatief. In principe voert de patiënt twee keer
per dag een oefenprogramma volgens de oefeningen uit de KWF- folder

29
Borstkanker uit. De fysiotherapeut neemt de oefeningen met de patiënt door en
kan zodoende naast de instructie aan de patiënt beoordelen of er een
gecompliceerd dan wel een ongecompliceerd verloop van het herstel van de
armfunctie verwacht wordt.
Wanneer er een gecompliceerd verloop van herstel verwacht wordt, krijgt de
patiënt een verwijzing voor fysiotherapie mee.
Wanneer een patiënt toch nog vragen heeft, kan hij/zij altijd contact opnemen met
de afdeling fysiotherapie.

Protocol St. Lucas Andreas Ziekenhuis

Voor alle mamma-amputaties wordt door de arts op de opnamedag fysiotherapie
aangevraagd.
De start van de behandeling is op de eerste dag postoperatief:
• Uitleg komst fysiotherapie
• Uitvragen naar preoperatief bestaande bewegingsbeperkingen van het
schoudergewricht
• Instructies oefentherapie
• Vertellen welke bewegingen niet gedaan mogen worden
• De eerste dagen, zolang er nog een drain aanwezig is, niet oefenen met de
geopereerde arm
• Patiënt mag het schoudergewricht (aan de aangedane zijde) wel onbelast
bewegen binnen de pijn- en 90° grens
• Onbelast bewegen van de onderarm wordt wel geoefend
• Preventie oedeemvorming
Bij ongecompliceerd verloop wordt de behandeling na drainverwijdering en het
geven van bewegingsvoorlichting afgesloten.
Bij gecompliceerd verloop wordt de bewegingsinstructie, na drainverwijdering,
omgezet in oefentherapie. Het doel is dan de mobiliteit van de aangedane arm en
schouder te verbeteren. Indien pijn het functieherstel ernstig belemmert, wordt
met de arts overlegd over adequate pijnmedicatie.
Omdat de patiënt na drainverwijdering vaak snel naar huis gaat, wordt de
behandeling voortgezet in de eerste lijn. De behandelende fysiotherapeut zorgt
voor een overdracht naar een collega die een cursus mammacare heeft gevolgd.
Bij het eerste polikliniekbezoek wordt er gelijk een afspraak bij de fysiotherapeut
gemaakt om een bewegingsonderzoek van de aangedane zijde uit te voeren met
het oog op het signaleren van eventuele bewegingsproblemen van het
schoudergewricht.
Als er later nog complicaties optreden kan er altijd een afspraak gemaakt worden
voor een consult fysiotherapie.

Protocol Rode Kruis Ziekenhuis

De opnameduur in het ziekenhuis is 5 tot 7 dagen.
De doelstelling van de fysiotherapie is:
1e dag postoperatief:
Uitleg aan de patiënt over houding en gebruik geopereerde zijde. Na het
verwijderen van de drain wordt:
• de bewegingsuitslag gecontroleerd. Bij gecompliceerd verloop wordt er
een machtiging voor fysiotherapie meegegeven bij ontslag.

30
 • Uitleg lymfoedeem

De patiënt wordt ontslagen na verwijdering van de drain.

Bij een gecompliceerd verloop is er een poliklinisch vervolg van fysiotherapie.

Conclusie
Vijf van de negen ziekenhuizen hebben een eigen protocol. Om een persoonlijk
tintje te geven aan het protocol en om het werk binnen het ziekenhuis goed te
laten verlopen. De vergelijking van de protocollen laat dezelfde verschillen zien
als de interviews. Hieronder volgen de verschillen en overeenkomsten die we
hebben gevonden in de protocollen en die naar voren zijn gekomen uit de
interviews.

4.3.2. Samenvatting
Overeenkomsten:
• eigen protocol op IKA-richtlijn gebaseerd. Als er geen eigen protocol is,
gebruiken ze de IKA richtlijn
• duur klinische fase
• start therapie: vanaf dag 1 wordt gestart met het geven van instructies en
informatie. Als de drain eruit is wordt gestart met oefentherapie. Alleen
Amstelveen is een uitzondering, omdat daar al gestart wordt met het
geven van oefentherapie als de drain er nog in zit.
• De informatieverstrekking in de klinische fase
• Ieder ziekenhuis stuurt voor behandeling de patiënt niet door naar een
gespecialiseerde praktijk, maar naar een praktijk bij de patiënt in de buurt
• Er is een slechte informatieacceptatie van de patiënten, reden daarvan is
waarschijnlijk dat de informatie tot de patiënte komt in een stressvolle
periode

Verschillen:
• aantal mammapatiënten met okselklierdissectie dat door de fysiotherapeut
behandeld wordt
• aantal gespecialiseerde fysiotherapeuten
• hanteren eigen protocol
• in sommige ziekenhuizen gaat patiënt wel met drain naar huis, in
sommige ziekenhuizen niet
• Niet in ieder ziekenhuis wordt poliklinisch behandeld(St. Lucas Andreas
en AMC niet); duur poliklinische fase is afhankelijk van de complicaties
• De taak van de fysiotherapeut in de preoperatieve fase; AvL is het enige
ziekenhuis die de patiënten standaard ziet als bekent is dat de okselklieren
verwijderd worden. Het Waterland alleen als er een verhoogd risico
bestaat op postoperatieve pulmonale complicaties. In de andere
ziekenhuizen ziet de fysiotherapeut de patiënt pas in de klinische fase.
• Acht ziekenhuizen hebben alleen individuele therapie. Het AvL is het
enige ziekenhuis waar groepstherapie gegeven wordt.
• Vaste controleafspraak; drie ziekenhuizen hebben wel een vaste
controleafspraak bij de fysiotherapeut en zes niet

31
• Er worden veel verschillen aangegeven in de pijnbeleving en het herstel
borstbesparende operatie of een mastectomie

32
5. Interpretatie resultaten
Wat betekent dit nu in de klinische en in de poliklinische fase van behandeling en
wat kunnen wij eraan doen om het te verbeteren? Met die vraag zijn we aan het
werk gegaan. We zetten eerst de gevolgen voor de klinische fase neer, dan die van
de poliklinische fase en als laatste doen een we voorstel tot harmonisatie.

5.1. Klinische fase

Er zijn weinig verschillen in de behandeling die een patiënt ondergaat in de negen
ziekenhuizen die aan het onderzoek hebben meegewerkt. Wat er dus ook toe leidt
dat de patiënten niet heel anders worden behandeld. Hieronder volgt een
uiteenzetting van de betekenis van de resultaten.
• Preoperatieve fase: er is maar één ziekenhuis dat standaard een
preoperatief consult heeft. Een ander ziekenhuis heeft alleen een
preoperatief consult als er verhoogd risico is op pulmonale complicaties.
Na de eerste presentatie, die we gegeven hebben in het NKI-AVL op 23
juni 2004, bleek dat er geen verandering in zal komen.
• Met drain naar huis: hier is geen eendracht in. De beslissing wordt ook
niet genomen door de fysiotherapeut, maar door de arts. De ziekenhuizen
zullen hier ook niet zomaar in veranderen, omdat er een onderzoek is
uitgevoerd door fysiotherapeuten. Zoiets kan alleen door medisch
wetenschappelijk onderzoek bewerkstelligd worden.

5.2. Poliklinische fase

In de poliklinische fase zie je een aantal verschillen, maar ook overeenkomsten.
Hieronder staan de belangrijkste:
• Vaste afspraak: er zijn drie ziekenhuizen die een vaste afspraak hebben
met de patiënten, ongeveer twee weken postoperatief. Zij hebben hier
goede ervaringen mee. Ze kunnen de vrouwen met beginnende
stoornissen op tijd differentiëren. We raden dan ook andere ziekenhuizen
aan om een vaste controleafspraak in te stellen. Op die manier ben je ook
niet afhankelijk van het onderzoek van de chirurg.
• Informatieacceptatie patiënten: in elk ziekenhuis gaven de
fysiotherapeuten te kennen dat de patiënten postoperatief bijna niets meer
wisten van wat ze voor de operatie is verteld. Zaken als oefenen en ADL-
gebruik bleken achteraf als nieuws te klinken in de oren van de patiënten.
Daar zagen wij een taak voor ons weggelegd. Er kon een product gemaakt
worden dat ervoor zorgt dat de patiënten postoperatief niet met vragen
komen, waarop ze in het voortraject de antwoorden al hebben gekregen.

5.3. Voorstel tot harmonisatie

Als toegevoegde taak aan de opdracht hebben we een product gemaakt ter
harmonisatie van de informatieoverdracht aan de patiënt. Het volgende hoofdstuk
beschrijft de harmonisatie. Voorts kunnen we enige zaken stellen die we hebben
aangetroffen bij het zoeken naar een eenduidig beleid in de ziekenhuizen die
hebben meegewerkt aan het onderzoek. Hieronder volgt de uiteenzetting:

33
De ziekenhuizen die aanwezig waren op die presentatie(het NKI-AVL, het Rode
Kruis ziekenhuis, het VUMC en het St. Lucas Andreas) konden geen
overeenkomende menig vormen over het preoperatieve beleid. Tevens konden ze
geen consensus vormen over de taak van de fysiotherapeut in het gehele
behandelproces. Welke discipline zorgt voor de informatieoverdracht? Wie neemt
de taak van de periodieke controle onder zijn hoede? Zo een beleid kan niet vanuit
de fysiotherapie gevormd worden. Hier ligt meteen het kernprobleem voor het
gehele veranderen van beleid in ziekenhuizen. Veel ziekenhuizen hebben een
beleid dat niet specifiek op fysiotherapie ingedeeld is, wat het moeilijk maakt om
een geheel ander proces van diagnosticeren erdoor te drukken vanuit de visie van
fysiotherapie. Het voorstel dat wij doen aan de ziekenhuizen is het instellen van
een vaste controleafspraak bij de fysiotherapeut. Direct na het noemen van dat
voorstel konden we merken dat er niet snel overeenstemming kan worden bereikt.
Aan de ene kant wil een deel van de ziekenhuizen(daarmee bedoel ik de afdeling
fysiotherapie) vasthouden aan de rol die de fysiotherapeut heeft in het geheel.
Door de controle van de patiënten in eigen beheer te houden, kun je er voor een
heel groot deel zeker van zijn dat er een specialistisch onderzoek gedaan wordt en
dat de patiënten met potentiële stoornissen eerder eruit worden gepikt. Andere
ziekenhuizen zien daarin een taak weggelegd voor de mammacare
verpleegkundige. Die kan in het ziekenhuis de sturende en controlerende
werkzaamheden op zich nemen. In de ziekenhuizen die dat prevaleren boven het
controleonderzoek door de fysiotherapeut zie je een duidelijke toenemende taak
voor de mammacare verpleegkundige. Daar ligt dus genoeg stof tot discussiëren
voor de ziekenhuizen, of een opdracht voor een volgend onderzoek uitgevoerd
door studenten van de Hogeschool van Amsterdam.

34
6. Product van harmonisatie
Wij hebben ervoor gekozen om een checklist voor de patiënt te maken. Die
checklist zorgt ervoor dat:
• er een vroege differentiatie van de klachten is
• er sturing van de informatiestroom is
• het zelfbewustzijn patiënt wordt vergroot
• er duidelijkheid in contactredenen voor de patiënt komt

Wij hebben tijdens de interviews namelijk gemerkt dat ieder ziekenhuis vertelde
dat de patiënten de informatie die ze krijgen niet goed in zich opnemen. Daarom
hebben wij ervoor gekozen om te proberen daar iets voor te ontwerpen.
De checklist is niet helemaal perfect, we hebben hem meerdere malen door de
opdrachtgevers en de begeleider op school laten controleren. Wil je echt tot een
goed onderbouwde lijst komen, dan moet er meer onderzoek naar gedaan worden.
Toen we onze presentatie in het Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis hebben
gehouden, hebben we de checklist voorgelegd met als doel een discussie uit te
lokken. De punten die daaruit kwamen zullen we onder het kopje discussie
behandelen.

6.1. Verantwoording checklist:

We zijn begonnen met een korte inleiding om voor de patiënt duidelijk te maken
wat het doel van de checklist is. Daarna volgen er een aantal klachten die kunnen
ontstaan na een operatie en daar hebben we een vragenlijst bij gemaakt.
Vervolgens hebben we nog een aantal complicaties neergezet waarbij niet meteen
contact met de specialist opgenomen hoeft te worden. Aan het einde van de
vragenlijst hebben we een checklist toegevoegd, waarin de patiënt de mate van
zijn klachten kan weergeven aan de hand van de VAS-schaal. Onze opdrachtgever
vertelde dat in de praktijk het meeste met de VAS-schaal gewerkt wordt.
Aan het einde van de checklist hebben wij vermeld dat de patiënt met eventuele
vragen contact op kan nemen met de specialist of de afdeling fysiotherapie.
Achter het telefoontje kan de patiënt zelf het nummer opschrijven, zodat het
bewustzijn en de betrokkenheid van de patiënt nog meer vergroot wordt.

35
7. Discussie
7.1. Discussie checklist
• Tijdstip van uitreiking van de checklist
• Wie reikt de checklist uit
• Met deze checklist komt er weer een folder op de stapel informatie
We zullen bovenstaande punten even toelichten:
Het implementeren van de checklist zal vele haken en ogen hebben. Ten eerste zal
een tijdstip van uitreiking moeten worden gesteld. De overwegingen daarvoor
zullen multidisciplinair gedaan moeten worden. Wanneer geef je de checklist, die
samen met de al uitgereikte brochures en folders een stapel van enkele centimeters
vormt, aan de patiënt? Wie zal dat dan doen? Enige ziekenhuizen zullen het er
over eens zijn dat de fysiotherapeut dat moet doen, andere zullen wederom de
groeiende taak van de mammacare verpleegkundige noemen en het bij haar op het
bordje schuiven.
Ten tweede is het belangrijk om je af te vragen of patiënten wel zitten te wachten
op nog meer papierwerk. Zien de patiënten door het bos van brochures en folders
de “boom” checklist nog wel? Is de checklist in zijn oplossing ook niet meteen
een bijdrage aan de onduidelijke stapel informatie? Dat zijn vragen die je heel
terecht kunt stellen. De vragen kun je ook beide meteen beantwoorden met
respectievelijk “nee” en “ja”. Daarin ligt ook een groot probleem voor het
opstellen van een medium dat voor een betere informatieoverdracht moet zorgen.
Zoiets staat op papier en moet verstrekt worden aan de patiënt. Welke informatie
zou overbodig moeten worden om de checklist te kunnen gaan gebruiken? Want
patiënten zitten niet te wachten op nog meer informatie. Niets mag dubbel
gegeven worden, niets mag ontbreken. Hier zou een regelende taak weggelegd
zijn voor een overkoepelend orgaan. Misschien kan het KWF daar enige mate van
verantwoordelijkheid in nemen. Ook is het mogelijk dat er door een groep
studenten van de Hogeschool van Amsterdam een onderzoek gedaan kan worden
naar het draagvlak voor een checklist zoals wij die gemaakt hebben. Ook daar is
nog genoeg werk te verzetten. Wij kunnen tevens aanbevelingen doen voor nieuw
onderzoek

7.2. Discussie onderzoek

• Alleen ziekenhuizen geïnterviewd met IKA-richtlijn: Op die manier
hebben we niet kunnen vergelijken op het gebruik van de CBO-richtlijn en
de IKA-richtlijn.
• Weinig evidence-based literatuur: het blijft feit dat er weinig tot geen
evidence-based literatuur is te vinden over fysiotherapie na een
okselklierdissectie. Daar ligt ook een taak voor de toekomst weggelegd.
• Richtlijn is verouderd: in de richtlijn staat een start van de therapie
beschreven die een voorkeur heeft om te beginnen op de vijfde tot zevende
dag postoperatief. In alle ziekenhuizen zijn patiënten met een normaal
herstel in staat om de derde of vierde dag ontslagen te worden uit het
ziekenhuis. Alleen bij complicaties verblijven de patiënten langer. Het is
nodig om de richtlijn te herzien en om die aan te passen.

36
8. Advies voor vervolgonderzoek
Als laatste willen wij een aantal voorstellen tot het uitvoeren van onderzoek doen.
Uit ons onderzoek komt een aantal zaken naar voren die nader onderzoek zullen
moeten ondergaan. Ook om duidelijkheid te geven aan de beroepsgroep is het
nodig dat wij die op een rijtje zetten. Ons onderzoek is een een nulmeting geweest
en nu is het aan andere groepen om er mee aan de slag te gaan.

De volgende punten behoeven verder onderzoek:

• De actualiteit van de richtlijnen van CBO en IKA: daar zal onderzoek naar
gedaan moeten worden, want zoals de richtlijn nu is opgesteld, dekt het
niet meer de periode die patiënten in het ziekenhuis doorbrengen. In ieder
ziekenhuis is de “gewone” klinische fase, dus als er geen complicaties
optreden, beperkt tot 3 of 4 dagen. In de richtlijnen wordt nog steeds een
start van oefentherapie gegeven bij voorkeur op de 5de tot 7de dag
postoperatief. Daar ligt dus een verschil, want de patiënten zijn niet meer
in het ziekenhuis op dat moment. De werkgroep van het IKA is al aan het
werk om die richtlijn aan te passen, van het CBO weten we niet of ze daar
al aa het verbeteren zijn. Hier komt een vervolg op.
• Postoperatief klachtenpatroon: de verschillen die aangegeven worden
tussen mastectomie en een borstbesparende operatie zijn opmerkelijk. Kan
daar consensus over verkregen worden? Ligt het aan de manier van
opereren? Veel onduidelijkheid dus. Die onduidelijkheid wordt ook
gevoed door de wat zwakke vraagstelling die wij hebben gebruikt om dit
deel te bevragen. We geven niet aan of die pijn of het verminderd herstel
komt door radiotherapie, of dat het moment van de meting van de pijn en
het verminderde herstel na een behandeling van radio- of in een periode
van chemotherapie wordt gedaan. Daar ligt dus ook een punt voor een
andere groep.
• Is er in de ziekenhuizen genoeg draagvlak voor een checklist zoals wij die
hebben opgesteld? Moet er een heel ander product gemaakt worden? Het
zou een ideale situatie zijn als de checklist meteen door ieder ziekenhuis
geïmplementeerd kan worden in het diagnostisch proces. Alleen betreft het
in de fysiotherapie in ziekenhuizen nooit een ideale situatie. De checklist
bestaat nu nog uit te veel best-practise vanuit het NKI/AVL. Daar zullen
niet alle ziekenhuizen het mee eens zijn en dat bleek al tijdens de eerste
presentatie die we hebben gehouden in het NKI/AVL. Daar ontstond een
discussie tussen de afvaardiging van de ondelinge ziekenhuizen over het
nut van de checklist, over het tijdstip van uitreiken en wie de checklist
moet uitreiken. Er kan een hele nieuwe opdracht voor studenten van de
Hogeschool van Amsterdam worden geformuleerd.
• De informatievoorziening is heel eenzijdig georiënteerd, de informatie is
bedacht door de fysiotherapeuten in het volste vertrouwen dat de patiënt
baat zou hebben bij al die informatie. Er is daar een station overgeslagen:
nl. de patiënt. Wat wil de patiënt aan informatie krijgen en wat doet die
informatie met de patiënt? Wanneer wil de patiënt welke informatie
krijgen? Hoe biedt je de informatie als deskundige aan bij de
desbetreffende patiënt?

37
• Welke taak heeft de fysiotherapeut of de afdeling fysiotherapie in dit
geheel? Een aantal ziekenhuizen ziet een rol weggelegd voor de
fysiotherapeut in het geheel. Maar andere ziekenhuizen prevaleren een
toenemende rol voor de mammacare verpleegkundige. De rol die één van
beide dan zou moeten gaan invullen is die van sturende en controlerende.
Wie van de twee gaat de controles uitvoeren, wie doet de
informatieverstrekking? Allemaal vragen die door verder onderzoek
beantwoord kunnen gaan worden.
• Krijgt de mammacare verpleegkundige de sturende taak(zoals sommige
ziekenhuizen willen)? Door hetzelfde onderzoek als beschreven in het punt
hiervoor.
• Welke verschillen en overeenkomsten in de fysiotherapeutische
behandeling na een mammaprocedure met okselklierdissectie zijn er te
vinden tussen fysiotherapeuten onderling? Therapeuten hebben een eigen
manier van handelen ontwikkeld dat naast het methodisch handelen zorgt
voor de identiteit die ze als therapeut hebben.
• Is er een mogelijkheid om samenwerking te zoeken met instellingen in het
buitenland? Als voorbeeld willen we daarvoor Zwitserland stellen. Na
afloop van de presentatie op school vertelde een bezoeker(werkzaam als
fysiotherapeut in een particuliere praktijk in Hoorn) dat de zorg rondom
mammapatiënten en vooral ook de informatievoorziening aan de patiënten
in Zwitserland vele malen beter geregeld is dan hier in Nederland. Vooral
het preoperatieve en eigenlijke preklinische traject zou beter zijn. In
Zwitserland wordt de informatie veel verder van tevoren gegeven en
ondervinden ze niet de problemen die de ziekenhuizen hebben in de
poliklinische fase van behandeling. Kan een instantie als het IKA of het
KWF contact opnemen met de zorg in Zwitserland? Als de resultaten in de
behandeling of in ieder geval in de informatievoorziening beter zijn, dan
kun je de mogelijkheid om naar verbetering te zoeken langs die weg
eigenlijk niet laten liggen.

38
9. Bronvermelding

1. Antoni van Leeuwenhoek ziekenhuis, chirurgische fysiotherapeutische

richtlijn: oksleklierdissectie bij mammacarcinoom en melanoom,
november 2003
2. Bruining H.A. Prof.Dr , Leerboek chirurgie, Bohn Stafleu Van Loghum
1997, pp. 335-352
3. CBO-werkgroep, Richtlijn behandeling van het mammacarcinoom, pp. 35-
38
4. Coene E.H., Zorgboek Borstkanker, Stichting September 2001, pp. 25-30
5. Dam M.S.W. van, Hennipman A, Kruif JThCM de, Complicaties na
okselkliertoilet wegens mammacarcinoom, Nederlands tijdschrift
Geneeskunde, jaargang 137, 1993.

6. Dingemans, Schinkelshoek, Fysiotherapie na okselklierdissectie: een

richtlijn, Oedeminus, Jaargang 3, nr. 4, december 2000.

7. Harder, Jong de, e.a. Een softwarematig kwaliteitsinstrument voor de

evaluatie van de sentinel-node procedure bij patiënten met een
mammacarcinoom, Hanzeschool Groningen, 2002

8. IKA-werkgroep Fysiotherapie, De fysiotherapeutische behandeling na een

mammaprocedure met okselklierdissectie, IKA-richtlijn, september 2000

9. Kievits, F. ; Adriaanse, M.T., Nieuw risico op borstkanker ontdekt,

Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 146 (11 mei 2002) 19, pp. 915.

10. Maazen van der, De tijdsfactor bij een bestralingsbehandeling na

mammaprocedure, Gamma, april 1995

11. Meijer S., Collet G.J., e.a., Minder okselklierdissectie nodig door
schildwachtbiopsie bij patiënten met mammacarcinoom, Nederlands
tijdschrift Geneeskunde, jaargang 140, nr. 45, november 1996, pp. 2239-
2243
12. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland (NBON),Richtlijn behandeling
van het mammacarcinoom, Van Zuiden Communications B.V. 2002, pp.
37
13. Nieweg O.E., Kapteijn B.A.E., e.a., Identificatie van de schildwachtklier
bij patiënten met mammacarcinoom, Nederlands tijdschrift Geneeskunde,
jaargang 140, nr. 45, november 1996, pp. 2235-2239

14. Pollard R., Callum K.G., Altman D.G., Bates T., Schoulder movement
following mastectomy, Clinical Oncology, 2, 1976, pp. 343-349

15. Roumen, Tendinitis van de korte bicepspees na okselklierdissectie,

Nederlands tijdschrift Geneeskunde, jaargang 140, nr. 5, februari 1996.

39
16. Schinkelshoek, Effecten van fysiotherapie na mammaprocedure met
okselkliertoilet, Jaarboek fysiotherapie, 1999

17. Schinkelshoek, Vroege versus late start van fysiotherapie na een

mammaprocedure met okselklierdissectie, Nederlands tijdschrift
Fysiotherapie, jaargang 108, nr. 5, 1998, pp. 114-119

18. Sox H.C., Benefit and harm associated with screening for breast cancer,
New England Journal of Medicine 338 (16 april 1998) 16, pp. 1145-1146.

19. St. Jago- de Koningh, I.E., Borstkanker roept vragen op,

2003, pp 50- 60.

20. Stumm, Diana, Herstellen van een borstoperatie, Element uitgevers 1996

21. Sybrandy R, Lymfetrombose na okselklierdissectie, Oedeminus, jaargang

3, nr. 3

22. Velde C.J.H. van de, De plaats van de schildwachtklierbiopsie in de

behandeling van patiënten met mammacarcinoom, Nederlands tijdschrift
voor Geneeskunde, jaargang 140, nr. 5, november 1999, pp. 2223-2225
23. Velde C.J.H. van de, Bosman F.T., Wagener D.J.Th., Oncologie, Bohn
Stafleu van Loghum, Houten/Diegem 2001, zesde herziene druk.
24. Walrave G., Fysiotherapie bij oedeempatiënten, Elsevier gezondheidszorg
Maarssen 2001, pp. 81-83
25. Wingate L., Efficacy of physical therapy for patients who have undergone
mastectomies, Physical Therapy, 65, 1985, pp. 896-900

26. Wingate L., Croghan I., Natarajan N., Michalek A.M., Jordan C.,
Rehabilitation of mastectomiy patient: A randomized, blind, prospective
study, Arch. Phys. Med. Rehab., 70, 1989, pp. 21-24

27. http://www.ikc.nl/vvik/registratie.html
28. http://www.asz-aalst.be/borstkliniek3.htm. (okselklierdissectie)
29. KWF-folder; Borstkanker
30. Bron: Nederlandse Vereniging voor Heelkunde
31. Folder; sentinel node procedure bij mammacarcinoom, geschreven door
chirurgen van het ziekenhuis Amstelveen, 1998

40
Bijlage 1: Checklist Fysiotherapie
Inleiding
Kanker heeft een enorme impact op uw leven en verandert het van de ene dag op
de andere totaal. In de eerste plaats ben je een hele tijd uitgeschakeld door de
behandeling (zoals operatie, radiotherapie en /of chemotherapie). Maar ook
nadien, nadat het ergste in feite achter de rug is en ook al heb je een zeer goede
prognose, blijft het toch steeds in je achterhoofd hangen.
Tijdens de operatie zijn de okselklieren aan de aangedane zijde verwijderd. Dit is
om te controleren of kwaadaardige cellen kans hebben gezien zich in dit gebied te
nestelen. Hierdoor heeft u een risico op het ontstaan van een dikke arm ten
gevolge van lymfoedeem. Lymfoedeem is niet de enige klacht die op kan treden,
pijn is bijvoorbeeld ook een veel voorkomende klacht. In deze checklist zult u
zien wat de andere klachten zijn die op kunnen treden na een borstoperatie met
verwijdering van de okselklieren.
Wij hebben als afdeling fysiotherapie een checklist voor u samengesteld. De
mogelijke klachten vindt u terug in de checklist. Het is een ruggensteun om na te
gaan wat de gevolgen van de operatie voor u precies kunnen zijn. Deze checklist
heeft het volgende als doel:
• Vroeg (h)erkennen van de klachten
• Zelfbewustzijn vergroten
• U weet wanneer u uw behandelend specialist of fysiotherapeut moet
raadplegen
We hebben dit in de vorm van een vragenlijst gedaan.

Als u de gestelde vragen met ja kunt beantwoorden en bij de bijgevoegde

checklist minimaal het cijfer 5 scoort, dient u contact op te nemen met uw
specialist.

1. Een dikke arm, hand, oksel, borst of rug (voor rug en borstgebied zie
plaatje hieronder)

• Ontstaat er een zwelling in één van

bovengenoemde regio’s?
• Wordt de regio bij warmte en
inspanning dikker?
• Heeft u een zwaar, gespannen of moe
gevoel in één van bovengenoemde
regio’s?

Meer informatie over lymfoedeem en wat eraan te doen is, kunt u vinden in de
folder Lymfoedeem bij kanker, van het KWF.

41
2. Veranderd gevoel van de arm en het borstgebied
• Heeft u last van tintelingen in uw arm?
• Heeft u ongewone pijnsensaties als brandend, zeurend, speldenprikkend
of stekend in de bovenarm en/of borstkas?
• Voelt u die pijn in de volgende gebieden: oksel, achterzijde bovenarm,
borstkaswand en schouder van de geopereerde zijde?
• Neemt de hevigheid van de pijn toe bij inspanning?

3. Functiebeperking in de schouder
• Merkt u na zes weken dat u uw arm in het dagelijks leven nog steeds niet
goed kunt gebruiken?
• Kunt u voor de bestraling begint onderstaande uitgangshouding
aannemen?

4. Angst om uw arm te bewegen

• Vindt u het eng om uw arm te bewegen?
• Bent u bang dat u wat beschadigt als u uw arm beweegt?

De volgende klachten na een operatie met okselklierverwijdering zijn

normaal:

1. Het beschadigen/doorsnijden van de gevoelszenuw hoeft niet altijd zenuwpijn

te veroorzaken. Gevoelsvermindering of afwezigheid van gevoel is niet
vreemd. Zolang het maar geen gevolgen voor het bewegen heeft. Het kan wel
driekwart jaar duren voordat het gevoel weer terug komt (ongeveer 250
dagen).
Bij krachtsvermindering of een overgevoeligheid van uw arm en/of
schoudergebied, moet u wel zo snel mogelijk contact opnemen met uw
specialist.
2. Als u de volgende symptomen merkt kunt u eerst proberen de arm rust te
geven en hoger te leggen. Onderstaande klachten behoren na 48 uur weer weg
te zijn:
1. Zwelling (eventueel tijdelijk) na inspanning
2. Een zwaar gespannen of moe gevoel
3. Temperatuursverandering van de arm en/of schoudergebied

42
Hieronder kunt u aangeven in welke mate er sprake is van de klachten die u heeft.
Dit kunt u aangeven op een lijn van 10 centimeter. Deze lijn is ingedeeld in een
schaal van 0 tot en met 10. Op deze lijn moet u een markering aanbrengen die de
intensiteit van de klacht vertegenwoordigt. Bij iedere vraag staat de betekenis van
het cijfer 0 en 10 weergegeven. Als u minimaal het cijfer 5 behaalt, dient u contact
op te nemen met uw specialist.

Mijn arm aan de aangedane zijde is na 48 uur gezwollen:

0 5 10
niet zeer gezwollen

De genezing van het litteken is na 2 weken:

0 5 10
goed zeer slecht

De beweeglijkheid van mijn arm en schouder aan de aangedane zijde is na

zes weken:

0 5 10
goed zeer slecht

Het gevoel in mijn arm en borstgebied aan de aangedane zijde is na 48 uur:

0 5 10
goed onaangenaam tintelend,
brandend

Ik ben bang om mijn arm en schouder aan de aangedane zijde te bewegen:

0 5 10
nooit altijd

Bij eventuele vragen kunt u contact opnemen met uw specialist,



of met de afdeling fysiotherapie,



43