Lampiran 'A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BULAN :

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):

No. Kad Pengenalan:

No. H/Phone:

Nama Bank:

No. Akaun Bank:

Tandakan () jika ada perubahan
no. akaun dan sertakan salinan
Buku/Penyata Bank

Cawangan:

Gred/Kategori/[Kumpulan (*)]:

Jawatan:

PEMBANTU TADBIR

Gaji:
Pendapatan (RM)

Elaun-elaun:
Jumlah:

Jenis/Model:
No. Pendaftaran:
Kenderaan
Kuasa (C.C):
Kelas Tuntutan:

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

SMK TASEK PERMAI

68000 AMPANG,
SELANGOR DARUL EHSAN

1
KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu
Tarikh

Tujuan/Tempat
Bertolak

Sampai

JUMLAH

2
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi:
500 km. pertama

km. x

sen/km.

: RM

501 km. - 1000 km.

km. x

sen/km.

: RM

1001 km. - 1700 km.

km. x

sen/km.

: RM

1701 km. seterusnya

km. x

sen/km.

: RM

Jumlah

: RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

[ Resit
[Tanpa Resit

]: RM
]: RM

Bas

[ Resit

]: RM

Kereta Api

[ Resit

]: RM

Feri

[ Resit

]: RM

Lain-lain

]: RM

Jumlah

: RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

x Elaun Makan sebanyak RM

/hari

: RM

x Elaun Harian sebanyak RM

/hari

: RM

Jumlah

: RM

3
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH)/ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

]: RM

x RM

x BSH sebanyak RM

: RM

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

]: RM

0 x RM

x BSH sebanyak RM

#VALUE!

/hari [ Resit

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

: RM

]: RM

0 x RM

x Elaun Lojing sebanyak RM

#VALUE!

/hari

Jumlah

: RM

: RM

: RM

TUNTUTAN PELBAGAI

Tol

[ Resit
[Tanpa resit

Tempat Letak Kereta

Dobi

]: RM
]: RM

[ Resit

]: RM

[ Resit

]: RM

Tuntutan Bayaran Penceramah

Telefon, Teleks, Faks

[ Resit

]: RM

[ Resit

]: RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)

[ Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja]

Jumlah Tuntutan

: RM

: RM

Jumlah Tuntutan

: RM

4
PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a)

perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas
urusan rasmi;

(b)

tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan dibawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus
yang berkuatkuasa semasa;

perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d)

panggilan telefon sebanyak RM

(e)

butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

telah

dibuat atas urusan rasmi; dan

Tarikh:
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh:
(Tandatangan)
(Nama)
(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

: RM

Tolak: Tuntutan sekarang

: RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik (*)

: RM

Catatan:
(*) - potong mana yang tidak berkenaan.
5

Lampiran 'A'

erubahan

Jarak
(RM)

#VALUE!
#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

Setiausaha/
Pengawal