LAMPIRAN A2

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA

MENGUNJUNGI WILAYAH TEMPAT PASANGAN BERKHIDMAT
(PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008)
NOTA : Borang ini hendaklah diisi bersama dengan boring Lampiran A,
bagi pegawai yang memohon untuk suami / isteri serta anakanaknya berkunjung / melawatnya di Negeri sabah.
JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang / Kadar Keluarga
(Sila potong yang tidak berkenaan)
A.

BAHAGIAN I : BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON

1.

Nama

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Tarikh Lahir : .

4.

Taraf kelamin (Kahwin / Bujang / Duda / Balu ) : ...................................................

5.

Jawatan sekarang : ..............................................................................................

6.

Negeri Asal : .

7.

Tempat lahir : .

B.

BAHAGIAN II : BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1.

Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah : ........

2.

Tarikh ditempatkan /

: .........................................................................................................
: ............................................(B) .............................(L)

tarikh diarah bertukar ke Negeri Sabah oleh Kementerian

Pelajaran Malaysia : .........................................................................

3.

Rujukan surat penempatan / pertukaran ke Negeri Sabah

: ..............................

. bertarikh ...........................................................
4.

No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah : JP(SB) / ..........................

5.

Tempat Latihan Perguruan :

6.

Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran

Malaysia, Urusetia Sabah : ....
(Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah sila sertakan Surat Tawaran Pelantikan
Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung /
Sarawak / Labuan Ke Negeri Sabah sila sertakan salinan surat Pertukaran Dan Surat
Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang).

7.

Tarikh terakhir menikmati kemudahn Tambang Percuma :

(Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum permohonan ini untuk rujukan
dan semakan oleh pihak Jabatan).

8.

Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang :

9.

Saya *pernah / *tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji / *Cuti Separuh Gaji
bagi tempoh ... tahun . bulan hari sebelum tarikh
permohonan ini dibuat iaitu bermula dari .. hingga
..
(Sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan).

10.

Saya *ada / *tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh kuatkuasa
pertukaran yang dipohon ialah pada

11.

Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah

ke Negeri ............................. pada .........................................

12.

Tarikh melapor semula ke Negeri Sabah : .............................

13.

Saya memang berasal dari Wilayah : .

(Semenanjung / Sarawak / Wilayah Persekutuan)

14.

Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengistiharan untuk memilih

Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang
Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan
Sumpah bertarikh .. dan ianya telah pun direkodkan
dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. (Sila sertakan salinan Surat Sumpah
berkenaan).
( Sila tandakan di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini
dan sila tandakan X jika tidak terlibat).
= Terlibat

= Tidak terlibat

C.

BAHAGIAN III : BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1.

Nama suami / isteri : .

2.

No. Kad Pengenalan

3.

Negeri asal : .

4.

Tempat lahir :

5.

Adakah suami / isteri pemastautin tetap Negeri Sabah :

: .. (B) ..... (L)

6.

Pekerjaan sekarang : .........................................................................................

7.

Alamat Tempat Menetap Sekarang : .

. Negeri : ..
8.
Nama Jabatan dan alamat tempat suami / isteri bekerja sekarang :
Nama Jabatan
: ..............................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
9.

Pernahkah suami / isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini : .......................

10.

Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami /
isteri bertugas :

Nama Jabatan
: ..............................................................................................
Alamat
: ..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
11.

Pernahkah suami / isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah

Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987
: .................................................

D.

BAHAGIAN IV : SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA

(Senaraikan nama pemohon, suami / isteri dan anak-anak
yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif).
BIL
01.
02.
03.
04.
05.
06.
07.
08.

NAMA

JANTINA

TARIKH LAHIR

Nota : Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir Anak-anak yang telah
disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif, sila
sertakan Pengesahan daripada Pegawai Perubatan yang mengesahkan
keadaan kesihatan anak tersebut.

E.

BAHAGIAN V : BUTIR-BUTIR PERJALANAN

1.

Destinasi yang hendak dituju (Nyatakan Wilayah / Negeri tersebut) :

Nama Wilayah / Negeri : .........................................................................................

2.

1.1

Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke

Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami / isteri.

1.2

Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah / Negeri

kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah
diluluskan sebelum ini maka pegawaiperlulah mengemukakan bukti sah
mengenai pertukaran asal.

TARIKH PERJALANAN
2.1

Tarikh pilihan pertama

(i)

Tarikh dijangka bertolak

: ..............................................................

(ii)

Tarikh dijangka kembali

: ..............................................................

2.2

Tarikh pilihan kedua

(i)

Tarikh dijangka bertolak

: ..............................................................

(ii)

Tarikh dijangka kembali

: ..............................................................

2.3

Tarikh pilihan ketiga

Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh
pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh
masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan
maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut
kekosongan penerbangan.

F.

BAHAGIAN VI : PENGAKUAN DIRI PEMOHON

i)

Saya mengaku bahawa suami / isteri saya juga berkhidmat di Negeri

Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak
akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas
kadar keluarga.

ii)

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam

borang ini adalah benar.

Tandatangan : ..........................................
Tarikh : ........................................
Alamat Sekolah
: ...............................................................................................
................................................................................................
.................................................................................................
Nombor Telefon : ........................................... H / P : ..........................................
4

G.

BAHAGIAN VII : PENGESAHAN KETUA JABATAN / MAJIKAN

TEMPAT BERTUGAS
Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang
permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur.
Tandatangan : ...........................................................
Nama

: ...........................................................

Tarikh

: ...........................................................

: ............................................................
( Cop Pejabat / Sekolah )
H.

BAHAGIAN VIII : MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN

Permohonan tuan / puan adalah *diluluskan / * tidak diluluskan.

..............................................................
b.p Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

Tarikh : ................................

NOTA : Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.