NEGERI :

NEGERI SEMBILAN

(PTNS : 2/96-3)

DAERAH :

..
(Borang 1 Jadual Pertama)

No. Daftar

PERMOHONAN TANAH KERAJAAN

Tarikh Terima

-------------------------------------------------------------------Pentadbir Tanah
Tarikh Daftar

Panduan Mengisi Borang

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Ditulis atau ditaip dengan HURUF BESAR.

Gunakan pen dakwat HITAM.
Tandakan X dipetak berkenaan.
Gunakan kod yang sesuai di petak tertentu.
Sertakan resit pembelian pelan dan pendaftaran
permohonan.
Pastikan borang ditandatangani.

SILA SERTAKAN SALINAN KAD PENGENALAN PEMOHON*

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON
1.Nama / Syarikat / Pertubuhan *

2. Bangsa / Keturunan / Taraf Syarikat *

Melayu

Lain-Lain

Bumiputra

3. Alamat Tetap

Poskod

Bandar

Negeri
* Potong mana yang tidak berkenaan.
1

Bukan Bumiputra

4. Alamat Surat Menyurat (Jika Ada)

Poskod

Bandar

Negeri
5. Pekerjaan

6. Alamat Majikan

Poskod

Bandar

Negeri

7. No. Telefon

No. Faxsimili

8. Umur

Tahun

9. Tarikh Lahir

10. Tempat Lahir

11. No. Kad Pengenalan

KPT

Lama

Warna

Tentera / Polis *
2

12. Jantina :

Lelaki

Perempuan

13. Taraf Perkahwinan :

Belum Kawin

14.

Berkahwin

Kewarganegaraan

Janda

Duda

Warganegara

Bukan Warganegara

15. No. Pendaftaran Syarikat

16. Pendapatan Sebulan

RM

18. Modal Berbayar

RM

17. Tanggungan

Orang

B. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIMILIKI OLEH PEMOHON

Jenis Hakmilik

No. Hakmilik

No. Lot / PT*

Kelulusan

Daerah

C. BUTIR-BUTIR SUAMI / ISTERI

1. Nama

2. Tempat Lahir

3. No. Kad Pengenalan :

KPT

Lama

Warna

Tentera / Polis *
* Potong mana yang tidak berkenaan.
3

Mkm/Pkn/Bdr*

Kegunaan

4. Kewarganegaraan

Warganegara

Bukan Warganegara

5. Pekerjaan

6. Alamat Majikan

Poskod

Bandar

Negeri

7. Umur

8. Tarikh Lahir

9. Pendapatan Sebulan :
10. Tanggungan

RM
Orang

D. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIMILIKI OLEH SUAMI / ISTERI

Jenis Hakmilik

No. Hakmilik

No. Lot / PT*

Kelulusan

Daerah

Mkm/Pkn/Bdr*

E. BUTIR-BUTIR TANAH YANG DIPOHON

1. Daerah

2. Mukim / Pekan / Bandar *

3. Tempat

4. Keluasan

5. No. Lot (Jika Ada)

Hektar
atau
Meter Persegi
4

Kegunaan

6. Tujuan Permohonan :PERUSAHAAN

Bengkel Kenderaan
Kilang Batu Bata
Kilang Papan
Kolam Buangan Toksik
Lain-Lain
Sila Nyatakan
..

PERTANIAN
Dusun
Getah
Kelapa Sawit
Kayu Jati
Lain-Lain
Sila Nyatakan
..

F. LOKASI TANH YANG DIPOHON

Pelan tanah yang berkenaan.
DAERAH : JEMPOL
MUKIM / PEKAN / BANDAR :Luas

Tempat

Syit

BANGUNAN
Kediaman
Perniagaan
Pejabat
Pendidikan
Lain-Lain
Sila Nyatakan
..

G. AKUAN PEMOHON
Saya / Kami *

No. Kad Pengenalan :

KPT

Lama

Warna

Tentera / Polis *
No. Pendaftaran Syarikat

Dengan ini mengaku bahawa segala butir-butir yang tercatit dalam borang permohonan ini adalah benar dan betul.

..
Tandatangan Pemohon
(Cop Mohor)
Tarikh :

*Potong mana yang tidak berkenaan.

(PTNS 2/96-2)

BORANG PERMOHONAN TANAH

A. MAKLUMAT PEMOHON
7.

BAHAGIAN A : BUTIRAN MENGENAI PEMOHON

BIL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

PERKARA
Nama / Syarikat
Bangsa / Keturanan
Alamat
No. Telefon ( Jika Ada )
Tarikh Lahir / T. Daftar
Tempat Lahir
No. Kad Pengenalan / No.
Pendaftaran Syarikat
8. Kewarganegaraan
9. Pekerjaan
10. Alamat Majikan
11. Pendapatan Sebulan

8.

PEMOHON

SUAMI / ISTERI

BAHAGIAN BUTIRAN MENGENAI PEMILIKAN TANAH OLEH PEMOHON

DAN * SUAMI / ISTERI DI MALAYSIA

Jenis Hakmilik

No.
Hakmilik

No. Lot /
PT*

Kelulusan

Daerah

Mkm/Pkn/Bdr*

Kegunaan

Saya telah menetap di Kampung / Daerah * ini selama tahun.

Akuan Permohonan
Saya mengaku tahu tempat dan lokasi yang diminta dan jika gagal menunjukan tempatnya semasa lawatan tapak, maka
Pentadbir Tanah .. berhak menolaknya serta merta.
Saya mengaku bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranya maklumat-maklumat ini
palsu atau tidak tepat permohonan saya bolehlah ditolak dan tindakan undang-undang bolehlah dikenakan ke atas diri
saya.

Tarikh :

.
( Tandatangan Pemohon )
Nama : ..
7