David Araneda

21.01 Niveltulehdusoireisen potilaan

tutkiminen avohoidossa
Kliininen tutkiminen

Esitiedot

Nivelen aamujykkyys ja sen kesto

Nivelen liikearkuus, srky
Ristiselksrky levossa, helpottuminen
liikkuessa
Edeltvt vammat
Aikaisemmat niveloireet
Suvussa esiintyneet niveltulehdukset,
psoriaasi
Psoriaasi (iho, kynnet)
Edeltv ripulitauti
Silmtulehdusoireet
Virtsavaivat, mrkvuoto virtsaputkesta
Seksikontaktit
Muu infektio-oire
Valkosormisuus = Raynaudn ilmi
Aurinkoihottuma
Oluen tai diureettien kytt
Metabolinen oireyhtym

Potilas tulee riisuttaa

alusvaatteisilleen
Havainnoidaan kttely, kvely,
riisuuntuminen
Riittv kattava yleistutkimus
Kydn lpi kaikki nivelalueet
Niveltulehdus vs. nivelsrky

Liikearkuus
Srky
Turvotus
Kuumoitus
Jykkyys
Liikerajoitus

Laboratoriotutkimukset
Kaikki niveltulehdusoireiset: lasko, CRP, PVK, PLV, RF tai

CCP-vasta-aineet. Nivelnesteanalyysi jos nestett saatavissa

Monoartriitti (kihti, valekihti, bakteeriartriitti, reaktiivinen artriitti):
nivelpunktio, uraatti
Pitkittynyt/pikkunivelpainotteinen niveltulehdus: RF ja CCPvasta-aineet
killinen niveltulehdus nuorella henkilll + esitiedot:
infektioartriitti vs. reaktiivinen niveltulehdus
Aurinkoihottuma, valkosormisuus (SLE ja muut systeemiset
reumataudit): tumavasta-aineet

Kuvantaminen
Polyartriitti (>3 alueet): rntgenkuvat molemmista ksist ja

jalkaterist
Harvan nivelen tulehdus (2-3 alueet): suhteutetaan paikallisiin
olosuhteisiin (U, rtg, MK, TT)

Hoidon porrastus

Pivystysluonteisesti
Kuumeinen monoartriitti septisen infektion diagnostiikkaa varten
Polyartriitti, jos potilas on kuumeinen tai yleistila on heikentynyt, tai
tulehduskokeiden arvot ovat huomattavan korkeat
Reumakuumeen (sivuni sydmess, migroiva polyartriitti,
pidentynyt PQ-aika/perikardiitin merkit) ja syvn (verenkuva
poikkeava, voimakkaat ysryt) epily

Tavallinen lhete
Nivelreuman ja systeemisen reumataudin epily

Perusterveydenhuollossa
Kaikki ohimenevt niveltulehdukset
Lievhkoireinen reaktiivinen niveltulehdus, jonka etiologia on
selvinnyt
Kihti, nivelrikko, erikoissairaanhoidosta siirretyt reumaatikot

21.02 Aikuisen nivelstatus niveltulehduksen toteamiseksi

Nivelen turvotus tai liikerajoitus, johon liittyy ihon lisntynyt lmp, aristus tai kipu
liikuteltaessa
Ihon lmptila: Koeta sormiesi selkpuolella ja vertaa toisen puolen
Sormet ja varpaat: taivuta yksitellen jokainen sormi koukkuun PIP- ja DIP-nivelist siten,
ett MCP/MTP-nivel on suorana
Rystyset: MCP-nivelten turvotus nkyy nivelalueen pullotuksena ja tuntuu nivelraon
turpeutena
Ranteiden turvotus ilmenee dorsaalisen nivelraon kohdalla laakeana, joskus fluktuoivana
Kyynrnivelen turvotus nkyy kyynrliskkeen sivuilla ja tuntuu pullotuksena
lateraalisulkuksessa
Olkanivelten kiertoliikkeet testataan
MTP-nivelten arkuus tulee esiin puristettaessa jalkater pkin kohdalta sivuilta tai
taivuttelemalla varpaita voimakkaasti dorsi- ja volaarifleksioon
Nilkat: Vntele nilkkoja sek dorsi- ja plantaarifleksioon ett inversioon ja eversioon ja
pane merkille puolierot
Polven niveltulehdukseen liittyy yleens hydrops
Lonkkien rotaatiot tutkitaan potilaan ollessa sellln lonkka ja polvi 90:n kulmassa
Risti-suoliluunivel: Patrickin testi (selin makaava potilas koukistaa tutkittavan puolen polven
ja asettaa saman puolen jalkatern toisen suorana olevan alaraajan plle polven
ylpuolelle, ja tutkija painaa koukistettua polvea kohti tutkimuspyt. Sakroiliittipotilaalla
testi provosoi kivun pakaraan)

21.03 Niveltulehdusoireinen potilas:

tyyppioireita ja lydksi

Nivelrikko: rasitukseen liittyv kipu, aamujykkyytt enintn 15 min, nivelnesteess

valkosoluja <2000, lasko ja CRP normaalit, DIP (Heberdenin) ja PIP (Bouchardn) kyhmyt
Nivelreuma: alkavat yleens vhitellen sormista, pkiist tai ranteista, niveltulehdusoireiden
symmetrisyys, aamujykkyys voi kest tunteja, RF (60%), CCP-vasta-aineet, lasko ja CRP

Kihti: isonvarpaan tyvinivel, kohtaus alkaa yleens yll, tulehduksen tunnusmerkit

Pyrofosfaattiartropatia: rtg:ssa nivelruston kalkkiutuminen (kondrokalsinoosi), nivelnesteess

pyrofosfaattikiteit

Nivelen infektio (septinen artriitti): killinen kuumeinen monoartriitti, CRP ja lasko

Virusartriitit: akuutteja, lievi poly- tai oligoartriitteja, yleens paranevat suhteellisen nopeasti
itsestn, ihottuma, lasko ja CRP korkeintaan lievsti suurentuneet, nivelneste
mononukleaarivaltainen

Seronegatiiviset spondylartropatiat:

Reaktiivinen niveltulehdus: HLA-B27-antigeeni, alaraajojen niveliin painottuva mono- tai

oligoartriitti, infektion jlkeen

Psoriaasiartropatia: ihottumamuutokset, daktyliitti, kynsimuutoksia

Selkrankareuma: HLA-B27-antigeeni, seln jykkyys aamuisin ja istumisen jlkeen,

sakroiliitti

Reumakuume: Suomessa nykyn harvinainen. Nopeasti

paikkaa vaihtava artriitti. Sydntulehdus. Lasko ja CRP

Lymen tauti (Borrelioosi): punkin pisto, erythema migrans,

myhemmin niveltulehdus (toistuvasti yhdess tai
muutamassa niveless), neurologiset oireet sek
sydntulehdus

Polymyalgia rheumatica: arkuus ja liikerajoitus tyypillisimmin

hartioiden seudussa ja reisiss, liittyy temporaaliarteriittiin

Sarkoidoosi: voi liitty akuutti artriitti, yleisimmin nilkoissa,

mys polvessa. Sinipunertava periartikulaarinen diffuusi
nivelalueen turvotus. La

Systeeminen lupus erythematosus (SLE): symmetrinen

polyartriitti/artralgia, yleisoireita, ihomuutoksia, muut elimet

21.04 Raynaud'n ilmi

(valkosormisuus)

Johtuu sormien ja varpaiden kohtauksittain toistuvasta ja

tyypillisesti kylmaltistuksen yhteydess esiintyvst
verisuonten supistumisherkkyydest
Klassisessa kolmivrisess ilmiss: ensin valkoiseksi,
sitten sinertvksi ja sen jlkeen punoittavaksi
Valkoiseen ja sinertvn vaiheeseen voi liitty
krkijsenten puutuminen, pistely ja kmpelyys, ja
punoittavaan vaiheeseen voi liitty voimakas kipu
Diagnosoidaan tapauksissa anamneesin perusteella
Voi liitty systeemisairauteen (sekundaarinen): SLE,
systeeminen skleroosi, polymyosiitti, MCTD-oireyhtym
Jos systeemisairautta ei ole, on hyvnlaatuinen
(primaarinen)

Tutkimukset
Lievss primaarisessa Raynaud'n ilmiss, ei tarvita
Vaikeassa Raynaud'n ilmiss sek muita kliinisi

lydksi havaittaessa tutkitaan: PVK, La, seerumin

tumavasta-aineet, CK, U-KemSeul, seerumin
reumatekij

Hoito
Kohtauksien ennaltaehkisy: koko kehon ja erityisesti

raajojen pitminen lmpimin, sormien ja varpaiden

suojaaminen vammoilta, huolellinen kynsien hoito,
kireiden rannerenkaiden, sormuksien ja jalkineiden
vlttminen , tupakoinnin vlttminen tai lopettaminen,
kahvin juonnin vhentminen, vrisevien tykalujen
kytn vlttminen, tunnestressin hallinta
Lkehoito: Nifedipiini, nitroglyseriinivoide, ATR:n
salpaaja, fosfodiesteraasi 5:n estj, SSRI

Akrosyanoosi
Verenkierron hitaudesta johtuva kehon
krkiosien, etenkin sormien ja varpaiden,
pitkaikainen (ei kohtauksittainen)
sinipunaisuus
Usein ksien hikoilua ja kmpelyytt
Sormella painettaessa syntyy kalpea
lisk, joka tyttyy hitaasti reunoilta alkaen

21.10 Paikalliset kortikosteroidiinjektiot pehmytosiin ja niveliin

Nivelensisisi injektioita tulisi antaa vain, jos niveless

on tulehdus: turvotusta tai nesteily ja kipua
Iho puhdistetaan huolellisesti spriipitoisella
puhdistusaineella ja punktiossa noudatetaan hyv
aseptiikkaa
Pistoskohta mritetn ja merkitn ennen puhdistusta
Pehmytosiin, olkaniveleen, pikkuniveliin, subakromiaalija trokantteribursaan: kortikosteroidi + puudute
Muihin niveliin ja bursiin: pelkk kortikosteroidi
Kyt pienint mahdollista neulaa ja kevytt ktt

Triamsinoloni
Polveen
Muihin isoihin niveliin, jos on selv niveltulehdus tai saadaan

aspiroiduksi nestett

Metyyliprednisoloni
Pienempiin niveliin ja pehmytkudoksiin
Sormien fleksorien jnnetuppiin

Aktiivisessa niveltulehduksessa samaan isoon niveleen ei

suositella injektiota useammin kuin kerran/kk:ssa
ensimmisten 3 kk:n aikana tai yli 4 injektiota vuodessa.
Pikkuniveliin voidaan pist tihemminkin
Nivelrikossa injektiota ei tulisi antaa samaan niveleen
useammin kuin 3 kk:n vlein, ja injektioita tulisi kytt vain,
kun muu hoito ei riit
Nivelensisiset hyaluronaattipistokset lievittvt jonkin verran
polvinivelrikon oireita

21.11 Nivelnesteen tutkiminen

Nivelnesteen bakteeriviljely tehdn aina, kun
bakteeriniveltulehdus on mahdollinen
Sen lisksi gramvrjys on tutkittava ainakin
silloin, kun kliininen kuva antaa aiheen
mikrobilkehoidon aloitukseen
nivelnestenytteen ottamisen jlkeen
Kidenyte otetaan aina kihti epiltess
Solut ja niiden erittelylaskenta tutkitaan aina,
kun on erotettava niveltulehdus muista nivelen
nesteilyn syist

Diagnoosi

Sy-Leuk (
106/l)

PMN soluja
( %)

Bakteeri-niveltulehdus

> 40 000

> 80

Alkuvaiheessa Sy-Leuk voi

olla pieni. Bakteerivrjys
negatiivinen joka toisella

Entero- tai uroartriitti

> 10 000

> 60

Solumr joskus
huomattavan suuri

Nivelreuma

> 5 000

(20) 4090

Selkrankareuma

Kuten nivelreuma

Borrelia-niveltulehdus

Kuten nivelreuma

Muuta huomattavaa

Kihti

10 000
60 000

> 50

Vahvasti negatiivisesti
kahtaistaittavia kiteit

Pyrofosfaattiartropatia

10 000
60 000

> 50

Heikosti positiivisesti
kahtaistaittavia kiteit

1 00020 000

590

Usein
mononukleaarivaltainen

Virusniveltulehdus

Diagnoosi

Sy-Leuk (
106/l)

PMN soluja ( %)

Muuta huomattavaa

Nivelrikko

2002 000

030

Hyvin harvoin
polymorfonukleaarivaltaine
n

Lastenreuma
(varhain alkava
oligoartriitti)

1 50015 000

550

Harvoin
polymorfonukleaarivaltaine
n

Lastenreuma
(muut)

5 00060 000

> 50

Joskus
mononukleaarivaltainen

Lapsen lonkan
synoviitti

1 0006 000

1080

Yleens
mononukleaarivaltainen

Bakteeribursiitti

> 2 000

> 50

Alkuvaiheessa voi olla

vhsoluinen

21.20 Nivelreuma

Naisilla 23 kertaa yleisempi kuin miehill

Oireet
Alkaa useimmiten hiipien, voi olla mys akuutti
Aamujykkyys (vhintn tunnin), arkuus, kankeuden tunne ja turvotus
Alkaa usein ranteista, sorminivelist tai pkiist, mutta mik tahansa nivel

voi sairastua
Tyypillisesti symmetrinen moniniveltulehdus ( 3)
Voi esiinty mys yleisoireita, kuten vsymyst, ruokahaluttomuutta ja
lmpily

Status
Nivelten huolellinen kliininen tutkimus: tulehtunut nivel on turvonnut, usein

lmmin ja yleens tunnusteltaessa tai liikuteltaessa arka

DAS28-laskuri

Laboratoriokokeet: La, CRP, PVK, ALAT, PLV,

reumatekij ja sitrulliinipeptidivasta-aineet

Nivelnesteanalyysi: leukosyyttej >2000106/l

Kuvantamistutkimukset: ksien ja jalkaterien rntgen

Diagnostiikan porrastus
Potilas, jolla vahva epily nivelreumasta lhetetn heti

erikoissairaanhoitoon
Glukokortikoidilkityst suun kautta ei tule aloittaa
perusterveydenhuollossa ennen lhettmist

Hoito
Lkkeiden yhdistelm on tehokkaampi kuin monoterapia
Metotreksaatti, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini, pieniannoksinen

prednisoloni, kipulkkeet
Fysioterapeuti ja toimintaterapeuti

21.21 Reumapotilaan seuranta

Nivelreuman hoidon tavoitteena on remissio: oireettomuus, ei arkoja

eik turvonneita niveli, normaali lasko/CRP
Seuranta alussa tihesti (13 kk:n vlein) lkityksen optimoimiseksi
Reumatekij ja sitrulliinipeptidivasta-aineet eivt ole tulehduksen
aktiivisuuden mittareita, eik niit tarvitse seurata
Reumatekij/sitrulliinipeptidivasta-aineet negatiiviset ja tauti on
aktiivinen: voi mritt uudelleen, positiiviseksi muuttuminen on
huonomman ennusteen merkki
Sormien, ranteiden ja MTP-nivelten oireilu: seurata mahdollisten
eroosioiden kehittymist ksien ja jalkaterien rtg 23 v:n vlein
Atlantoaksiaalista subluksaatiota epily: kaularangan taivutuskuvat
Kaularangan liikearkuus ja -srky, kova kipu takaraivolla, joskus

shkiskumaiset tuntemukset kumartuessa

21.30 Psoriaasiartropatia

57 % psoriaatikoista
Vaikeassa psoriaasissa jopa 40 %
Joskus niveltulehdus puhkeaa ennen psoriaasi-ihottumaa

Diagnostisia vihjeit: psoriaattiset kynsimuutokset, reumatekij

negatiivinen, DIP-nivelten tulehdus, daktyliitti (makkarasormi tai varvas), insertiittej (jnteiden kiinnityskohdan kiputiloja), sakroiliitti ja
spondyliitti yleisi, raajaniveliss eroosioita, joihin liittyy periostaalinen
luun liikakasvu ilman osteoporoosia, asymmetrinen oligoartriitti,
soriaasia suvussa

Hoito: kipulkkeet, metotreksaatti, sulfasalatsiini, leflunomidi,

kortikosteroidit, hydroksiklorokiini, atsatiopriini, siklosporiini

Ennuste on yleens parempi kuin nivelreumassa, mutta mys vaikeita

muotoja esiintyy

21.31 Reaktiivinen niveltulehdus

Yleens suolistoinfektion tai sukupuolitaudin seurauksena:

Yersinia, salmonella, shigella, kampylobakteeri: ripuli, vatsakipu, oireeton
Klamydia, gonokokki: virtsaputkitulehdus (), oireeton / lievoireinen ()

Keskimrinen sairastumisik: 2030 v

Valtaosa potilaista on HLA-B27-positiivisia

Taudinkuva
Tulehdus alkaa usein killisesti
Voimakasoireiseen tautiin liittyy lmpily, huomattava laskon ja CRP-

arvon suurentuminen
Useiden nivelten tulehtuminen erottaa tilan parhaiten septisest
niveltulehduksesta
Alaraajojen isojen nivelten tulehdus miltei aina, ylraajojen n. 50 %
Oireita usein muuallakin: insertiittej, peritendiniittej, sakroiliitti, uretriitti,
balaniitti, konjunktiviitti, iriitti, EKG-muutoksia, kyhmyruusu

Diagnostiikka
Nivelnesteanalyysi: Leuk > 10 000, PMN > 60%
Ulosteviljely, yersinia, salmonella ja kampylobakteerivasta-aineet,

aamuvirtsan klamydia-PCR, gonokokkinyte

La, CRP ja EKG.

Infektion hoito
Gonokokki: keftriaksoni 500 mg 1 i.m.
Klamydia: atsitromysiini 1 000 mg x 1 p.o.
Enteroartriittipotilaalle mikrobilkehoito (714 vrk), jos ripulia

edelleen ja ulosteviljely on positiivinen

Yersinia, salmonella, shigella: siprofloksasiini 500 mg 2
Kampylobakteeri: makrolidi

Niveltulehduksen akuutin vaiheen hoito

Tulehduskipulkkeet, prednisoloni (vaikeissa oireissa)

Ennuste
Niveltulehdus rauhoittuu useimmiten 35 kk:ssa
Noin 15 % kroonistuu (hoito: sulfasalatsiini)

21.32 Selkrankareuma ja aksiaalinen

spondyloartropatia
Saman taudin jatkumo, noin 30% aksiaalisista
spondyloartropatioista etenee selkrankareumaksi
Ilmaantuvuushuippu 25-v, diagnoosi viivstyy usein
Usein HLA-B27-positiivi

Taudinkuva
3 kk:n ajan selkkipuja ja vhintn 4 seuraavista 5:st kriteerist:

Oireiden alku alle 40-vuotiaana

Vhitellen alkava selkkipu
Ykivut
Liikkuminen helpottaa oireita
Lepo ei helpota oireita

Sakroiliitti: ristiselkn ja pakaraan heijastuva kipu, joka hertt

aamuisin
Levon ja istumisen jlkeinen jykkyys, perifeerinen tulehdus usein
alaraajojen isoissa niveliss, insertiitit alaraajoissa, daktyliitti, iriitti,
sydmen johtumishiriit ja aortiittia

Diagnoosi
Kliininen kuva
Lydkset
SI-nivelten kompressio-, palpaatio- ja vivutusarkuus
Sormenpt-lattiamitta etutaivutuksessa alentunut, Schoberin mitta

alentunut (normaali > 4 cm), lannerangan sivutaivutus alentunut,

takaraivo-seinmitta suurentunut (normaali 0 cm), rintarangan
liikkuvuus alentunut (normaali yli 5 cm)
Lasko ja P-CRP voivat olla suurentuneet
Alle 35-vuotiailla: SI-nivelten magnetikuvaus
Vanhemmilla potilailla: natiivirntgenkuvaus lannerangasta ja SI-

nivelist
MK suositellaan tehtvksi, jos taudinkuva tytt inflammatorisen
selkkivun anamneesin

Hoito
Fysioterapia
Tulehduskipulkkeet: helpottavat oireita selvsti paremmin kuin

seln rappeuttavissa sairauksissa

Sulfasalatsiini, metotreksaati, glukokortikoidi-injektiot, biologinen
lkehoito

21.40 Systeeminen skleroosi

Pienten verisuonten vauriot, immunologiset lydkset sek

sidekudoksen kovettuminen ja kutistuminen
Jaetaan diffuusiin ja rajoittuneeseen muotoon
Skleroderma on systeemisen skleroosin ihomanifestaatio
Ilmaantuvuushuippu: 3050-vuotiailla naisilla

Oireet

Ihomuutoksia varsinkin kasvoissa, ksiss ja jaloissa: ensin iho

turpoaa ja muuttuu sitten kiinteksi ja vhitellen atrofiseksi

Raynaud'n ilmi (lhes kaikilla), teleangiektasiat, nivel- ja lihaskipuja
Ruoansulatuskanavan oireita: dysfagiaa, refluksiesofagiittia,
ruokatorven strikturoitumista, imeytymishiriit, ummetusta ja
inkontinenssia
Keuhkofibroosi, pulmonaalihypertensio
Sydmen vajaatoiminta, rytmihirit
Proteinuria, munuaisten heikentynyt toiminta ja kohonnut verenpaine

Diagnoosi
Kliininen kuva
Siselinilmentymien osoittaminen
Serologiset lydkset
Tumavasta-aineita 90 %, reumatekij 30 %
Sentromeerivasta-aineita: rajoittunutta tautia (CREST-oireyhtym:

kalsinoosi, Raynaud'n ilmi, ruokatorven hypomotiliteetti,

sklerodaktylia, teleangiektasiat)
Scl-70-vasta-aineet: diffuusi tauti
La (koht suur), CRP (norm tai lievsti suur), PVK (yl norm)
Tarvittaessa ihobiopsia

Hoito
Ihon suojaus, kylmyyden vlttminen ja tupakoinnin lopettaminen
Kalsiuminestjt, ATR:n salpaajaat, fosfodiesteraasi 5 estjt, SSRI,

prostanoidit, endoteliinireseptorisalpaajat
Tulehduskipulkkeet, glukokortikoidit, metotreksaatti,
protonipumpun salpaajat, ACE:n estjt, syklofosfamidi, atsatiopriini

21.41 Systeeminen lupus

erythematosus (SLE)
Pasiassa naisilla (90%)
Taudinkuva on hyvin vaihteleva
Voidaan jakaa piilevn, lievn, vaikeaan ja sammuneeseen

muotoon

Oireet
Nivelsrkyj ja turvotuksia, lihassrky
Ihomuutoksia (perhosihottuma, aurinkoherkkyys, diskoidi

lupus, alopesia), limakalvohaavaumia, Raynaudn oire

Nefriittii, pleuriitti, perikardiitti
Neuropsykiatrisia oireita (pnsrky, mielialan hirit)
Ruoansulatuselimistn oireita (vatsakivut, pahoinvointi)
Laskimotukos ja raskauskomplikaatiot (fosfolipidivastaaineoireyhtym)
Yleisoireet (kuumeilu, vsymys, laihtuminen)

Laboratoriolydkset

La (koht kohonnut), CRP (usein norm)

Kroonisen taudin anemia, leukosytopenia, trombosytopenia
Tumavasta-aineita >95 %, DNA-vasta-aineet 50-60%
ENA-vasta-aineet: Sm 10%, SS-A 30%, RNP 30%
Polyklonaalinen hypergammaglobulinemia
Pienet komplementtiarvot (C3 ja C4) 60%
Fosfolipidivasta-aineita 2040%
Nefriitiss: proteinuria, mikroskooppinen hematuria, suurentunut kreatiniini
ja vhentynyt kreatiniinipuhdistuma

Diagnoosi
Oireet, kliiniset lydkset, laboratoriotutkimukset
Diagnoosin apuna voidaan kytt luokittelukriteereit
Ei voi tehd, ellei potilaalla ole autovasta-aineita

Hoito:
Seuranta ja hoito yleens erikoissairaanhoidossa
Vltt auringonvalo, ylirasitus ja sulfavalmisteet
Analgeetit, tulehduskipulkkeet, hydroksiklorokiini, kortikosteroidit,

metotreksaatti, atsatiopriini, siklosporiini, mykofenolaatti , syklofosfamidi,

rituksimabi, belimumabi

Fosfolipidivasta-aineoireyhtym

Valtimo- tai laskimotukos, toistuvat

alkuraskauden keskenmenot tai
ennenaikainen synnytys (< 34 viikkoa)
sek

Kahdesti 3 kk:n vlein:

Lupusantikoagulantti
Anti-beeta-2-glykoproteiini I -vasta-aineet
Keskikorkeat/korkeat antikardiolipiinivasta-

aineet

Primaarinen tai sekundaarinen (SLE)

ASA, antikoagulaatiohoito, LMW-hepariini

21.42 MCTD (sekamuotoinen sidekudostauti)

Yleisimmin 3040-vuotiaita naisia
Sekamuotoinen ja muotoaan vaihtava harvinainen sidekudostauti
Piirteit nivelreumasta, SLE:st, polymyosiitista ja systeemisest
skleroosista

Diagnoosi
Niveltulehdus tai nivelkipu, makkaramaisesti turvonneet sormet ja

Raynaud'n ilmi, SLE:n kaltaisia ihomuutoksia, lihasoireet samantapaisia

kuin polymyosiitissa
Suurentunut lasko, anemia, leukosytopenia, reumatekij 50%
Tpliks tumavasta-aine korkeassa titteriss
Suuri mr ENA-RNP-vastaaineet

Hoito:
Tulehduskipulkkeet, kortikosteroidit, antireumaattiset lkkeet (ei

sulfasalatsiini)

21.43 Sjgrenin oireyhtym

Vhentynyt eksokriinisten rauhasten eritys

Yksinn tai yhdistyneen (nivelreuma, SLE, skleroderma)

Diagnoosi: vaaditaan 4 kriteeri seuraavasta

Silmoireet: kuivat silmt > 3 kk tai roskan tunnetta silmiss

Suuoireet: kuiva suu > 3 kk tai pysyvsti turvonneet korvanalussylkirauhaset
Silmlydkset: Schirmerin testiss suodatinpaperi kostuu <5 mm 5 min:ssa
Sylkirauhasbiopsia alahuulesta: fokaalinen sialadeniitti
Sylkirauhasten muutokset: vhentynyt syljeneritys, kaikututkimuksessa todettu
poikkeava kudosrakenne tai rauhastiehyiden ektasiat
SSA- tai SSB-vasta-aineita, tumavasta-aineita tai reumatekij
Varma diagnoosi: poikkeavan sylkirauhasbiopsialydksen tai positiiviset SSvasta-aineet

Hoito
Keinokyyneleet, kuivan suun hoito, hydroksiklorokiinia, kortikosteroidit

21.44 Vaskuliitit

Harvinaisia ja hyvin erilaisia sairauksia, joille on ominaista

verisuonen seinmn tulehdus ja vaurioituminen

Oireita ja lydksi
Yleisoireita: kuumeilu, laihtuminen
Ihosta kohoava purppura, livedo reticularis
Lihaskipu, -tulehdus, nivelkipu, -tulehdus
Mononeuritis multiplex, aivohalvaus
Nenverenvuoto, sinuiitti, veriysk, pneumoniitti, astma
Sydninfarkti, verenpaineen nousu, klaudikaatio, pulssin

heikkeneminen
Vatsakivut, meleena
Glomerulonefriitti
Suurentunut lasko ja CRP, anemia, leukosytoosi, trombosytoosi,
proteinuria, hematuria, ANC-vasta-aineita

Luokittelu
Suurten valtimoiden : temporaaliarteriitti, Takayasun

arteriitti
Pienten ja keskisuurten valtimoiden: polyarteritis
nodosa, mikroskooppinen polyangiitti,
granulomatoottinen polyangiitti, eosinofiilinen
granulomatoottinen polyangiitti, Kawasakin tauti
Piensuonivaskuliitit: HenochSchnleinin purppura;
sidekudostauteihin, sekamuotoiseen kryoglobulinemiaan,
infektioihin, lkeaineyliherkkyyteen ja pahanlaatuisiin
kasvaimiin liittyvt

Hoitoperiaatteet
Vaskuliittiepilyn hertess potilas ohjataan erityistason

tutkimuksiin ja hoitoon, tarvittaessa pivystystapauksena

Hoidon kannalta on trke muistaa sekundaaristen
vaskuliittien ja valevaskuliittien mahdollisuus
Glukokortikoideja, solunsalpaajat, plasmafereesis

21.46 Temporaaliarteriitti (jttisoluarteriitti)

Suurten ja keskikokoisten valtimoiden seinmn

tulehdus
Useimmiten ulompaan kaulavaltimoon ja sisemmn

kaulavaltimon kallonulkoisiin haaroihin

Yleisempi naisilla, yli 50-v

Oireet
Kova uusi tai aikaisemmasta poikkeava pnsrky
Tyypillisimmin lokalisoituu toiseen tai molempiin ohimoihin
Terv, joskus sykkiv. Pnahka on arka ohimoilta, usein laajemminkin

Leukaklaudikaatio, kipu kieless ja nielemisen yhteydess

Nkhirit: yhden tai molempien silmien osittainen tai tydellinen nn

menetys, voi olla ohimenev tai pysyv

Kuulon menetys, huimaus ja tinnitus
Ohimenev aivohalvaus, aortan kaaren oireyhtym, ylraajan klaudikaatio
Alaraajojen klaudikaatio, vatsakipu (suoli-iskemia), angina pectoris ja
sydninfarkti
Polymyalgiset oireet: hartioiden, lantion ja niskan seudun kipu ja jykkyys
Yleisoireet: vsymys, laihtuminen, ruokahaluttomuus, kuume, masennus

Lydkset

Ohimovaltimo tai muu pn pinnallinen valtimo: turvonnut, punoittava, kyhmyinen, painoarka, pulssiton tai
heikkopulssinen
Silmlydkset

Negatiivinen lyds ei sulje pois, voidaan harkita mys toisen puolen biopsiaa
Vakavien oireiden yhteydess hoito aloitetaan jo ennen biopsiaa. Biopsia muutaman pivn kuluessa

Kuvantaminen

La suurentunut (>40, usein lhes 100), CRP suurentunut

Liev tai keskivaikea normosyyttinen anemia sek trombosytoosi.
P-AFOS voi olla suurentunut

Ohimovaltimobiopsia

Aortan kaaren sd: asymmetrinen pulssi, pulssittomuus, ylraajojen RR-erot, isojen valtimoiden suhinat
Aortan tulehdus voi johtaa aortan laajenemiseen ja aneurysmamuodostukseen sek aorttalpn vuotoon

Laboratoriolydkset

Heikentynyt nk, nkkenttpuutos, kaksoiskuvat.

Silmnpohjassa: nkhermon nystyn turvotusta ja kalpeutta, verkkokalvon verenvuodot tai kalpeus

Vridoppler-kaikukuvaus, MK, magneettiangiografia, TT, TT-angiografia ja positroniemissiotomografia

Hoito

Lhetetn pikaisesti ESH:on, pivystyksen jos nkhiriit tai muita iskeemisi komplikaatioita
Glukokortikoidit + ASA
Metotreksaatti, atsatiopriini

Takayasun arteriitti

Harvinainen fertiili-ikisten naisten sairaus, joka

vaurioittaa aorttaa ja sen phaaroja

Alkuvaiheessa tulehduksellisen systeemitaudin

epspesifiset oireet: nivel- ja lihaskivut, laskon ja
CRP
Valtimoiden ahtautumisen merkit kehittyvt vhitellen
Pulssittomuus ylraajoissa ja ksivarsien
verenpaine-erot
Keskushermosto-oireita

Diagnoosi: kliininen + angiografia

Valtimoiden kyhmytulehdus
(polyarteritis nodosa)

Vaikea ja yleisoireinen tauti

Keski-ikisi miehi
Yleisoireita, lihas- ja niveloireet,
suolisto-oireita, sepelvaltimoarteriitti,
munuaistauti, neuropatiat,
aivoverenvuotoja, silmoireita, ihooireita
Lasko ja CRP
Klassisessa muodossa ei ANC-vastaaineita
Diagnoosi: kliininen kuva, biopsia
sairastuneesta elimest, angiografiset
verisuonimuutokset

Mikroskooppinen polyangiitti

Pieniin valtimoihin ja arterioleihin kohdistuva

Yli 90 %: fokaalinen segmentaalinen nekrotisoiva

glomerulonefriitti
Muut: keuhkoinfiltraatit, veriysk, nivelkipu,
lihaskipu, purppura, kuumeilu
ANC-vasta-aineita (p-ANC/MPO)

Diagnoosi:
Kliininen kuva
Biopsialydkset
ANC-vasta-ainemritys

Granulomatoottinen polyangiitti
(Wegenerin granulomatoosi)

Kuume, laihtuminen, ylhengitystieoireet (sinuiiti, verinen nuha)

Vhitellen kehittyy ysk mrkisine tai verisine yskksineen
Thoraxkuvassa todetaan yksittisi tai multippeleita pyreit infiltraatteja

Munuaistauti: lievst fokaalisesta, segmentaalisesta

glomerulonefriitist nopeasti etenevn, kreskendenttiseen
glomerulonefriittiin
Iho-oireita, reishermosto-oireita, silmoireita
Lasko ja CRP , virtsalyds
c-ANC/PR3-vasta-aineet

Diagnoosi
Kliiniseen kuvaan
ANC-vasta-ainemritys
Biopsialyds

Eosinofiilinen granulomatoottinen
polyangiitti (ChurgStraussin)
Harvinainen, vaikeaa astmatikot tai atooppiset
Yleisoireet: kuumeilu, laihtuminen
Glomerulonefriitti ja niveloireet: harvinaisempia kuin edelliset
Thoraxkuvassa: keuhkoinfiltraatteja
Mono- tai polyneuropatia, koronaariarteriitti ja myokardiitti
Laboratoriolydkset: voimakas eosinofilia, suurentunut lasko ja
CRP
ANC-vasta-aineet (tyyppi p-ANC/MPO)

Diagnoosi:

Kliininen kuva
Allergia-anamneesi
Veren eosinofilia
Keuhkoinfiltraatteja
Tyypillinen biopsialyds

HenochSchnleinin purppura
(IgA-vaskuliitti)

Tavallisin lapsilla, esiintyy mys aikuisilla

90 % ylhengitystieinfektio 13 viikkoa aiemmin
Nivelkipuja, niveltulehdusta, vatsakipuja,
veriulosteita, verioksennuksia ja verivirtsaisuutta
Paranee yleens itsestn viikossa
Krooninen glomerulonefriitti harvoin

Diagnoosi:

Kliininen kuva
Ihobiopsia: leukosytoklastinen vaskuliitti

ja IgA- ja C3-saostumia verisuonten seinmiss

S-IgA suurentunut

Sekamuotoinen kryoglobulinemia

Immunokompleksivaskuliitti
Taustalla: infektio, sidekudostauti, lymfoproliferatiivinen tai
maksasairaus
Osa on essentiaalisia (hepatiitti C tai B -viruksen aiheuttamia)
Yleisoireet: vsymys ja heikotus
Iho-oireita: purppura, Raynaud'n ilmi, ihonekroosit,
srihaavat
Muut: nivelkipu, proteinuria, hematuria, munuaisten
vajaatoiminta, verenpaineen kohoaminen, suurentunut
maksa, mono- tai polyneuropatia ja vatsakivut
Laboratoriolydkset: hypersedimentaatio,
voimakkaasti suurentunut reumatekij,
hypokomplementemia (erityisesti C4)

21.45 Polymyalgia rheumatica

Pitkaikainen tulehduksellinen sairaus, yleisempi naisilla, yli 50-v

Oireet

Niska-hartia-olkavarsi-lanne-reisiseudun symmetrinen kipu/jykkyys >1kk

Kipu on y- ja aamupainotteista, mihin liittyy pitkittynyt aamujykkyys
Yleisoireet: vsymys, laihtuminen, ruokahaluttomuus, kuume, masennus
Alku on yleens suhteellisen killinen

Lasko, CRP, AFOS . CK norm, reumatekij ja anti-ccp (-)

Kuvataminen

Olkanivelten ja lonkkanivelten kivulias liikerajoitus

Ei kipupistearkuutta kuten fibromyalgiassa, mutta olkavarsien ja reisien palpaatioarkuutta voi olla
Joskus ranteiden tai sormien niveltulehduksia

Laboratoriolydkset

Liittyy temporaaliarteriitiin (15-30%)

Lydkset

Potilas voi kertoa pivn tarkkuudella taudin alkamisajankohdan

Hartioiden tai lonkkien kaikukuvaus, MK, PET

Hoito

Glukokortikoidit
Metotreksaatti tai atsatiopriini

21.50 Kihti

Yleisempi keski-iss miehill, liittyy diureetin kyttn

Oireet ja lydkset

Laboratoriolydkset

Lasko ja CRP voivat suurentua niveltulehduksen aikana. Krea, TVK, Lipidit, Gluk, ASAT, ALAT
Nivelnesteen leukosyyttimr suurentunut, vahvasti negatiivisesti kahtaistaittavia kiteit
Uraatti on yleens yli 300 mol/l, joskus normaali

Kuvantaminen

Kylmaltistuksen, ruumiillisen rasituksen tai runsaasti puriineja sisltvn aterian jlkeen killisesti
yll ilmenev isovarpaan tyvinivelen punoittava, voimakkaan kivulias tulehdus
Muut: nilkka ja polvi
Akuutin kohtauksen aikana potilaalla voi olla liev lmp. Niveless on usein nestett
Aluksi niveltulehdus rauhoittuu muutamassa pivss tai viimeistn parissa viikossa
Osalla potilaita kohtaukset toistuvat

Rtg yleens normaali alkuvaiheessa. Pitklle edenneess kihdiss eroosioita ja uraattikertymien

(toofat)

Hoito:

Akuutti kohtaus:

Aspiroidaan nivel, paikallinen metyyliprednisoloni-injektio

Lepo, jpussi, NSAIDs, kortikosteroidit

Seerumin virtsahappopitoisuuden pienentminen:

Diureetin lopettaminen, ruokavalio-ohjeet, askorbiinihappo, allopurinoli (100150-->300-600mg/vrk:ssa)

Febuksostaatti, probenesidi, bentsbromaroni

21.52 Kondrokalsinoosi
(pyrofosfaattiartropatia, valekihti)
Yli 60-vuotiaiden potilaiden suurten ja keskisuurten nivelten
nivelrikko
Yleisimmin ja vaikeimmin polvissa, mys ranteet, olkapt,
kyynrpt, nilkat
Jaksoittaisin kipu, turvotus ja nesteily
Pyrofosfaattiartropatialle altistavat tilat suljetaan pois
(hyperparatyreoosi, hemokromatoosi)

Rntgenkuvassa: rustojen tai nivelkierukoiden kalkkeumia

Nivelnesteess: leukosyyttimr suurentunut, pyrofosfaattikiteit

(heikosti positiivisesti kahtaistaittavia)

Hoito
Lepo, nivelrikon konservatiivinen hoito, tulehduskipulkkeet
Nesteilevn nivelen tyhjennys ja paikallinen steroidi-injektio