Professional Documents
Culture Documents
3.astmul Bronsic
3.astmul Bronsic
3.astmul Bronsic
CURS IV MG
DEFINITIE
ASTMUL BRONSIC
boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care
participa numeroase tipuri de celule, in special
mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele,
neutrofilele si celulele epiteliale;
inflamatia determina la indivizii susceptibili episoade
recurente de wheezing, dispnee, constrictie toracica si
tuse, in special noaptea si/sau dimineata devreme; aceste
manifestari se asociaza cu obstructia difuza de cai
aeriene, variabila, reversibila spontan/sub tratament;
inflamatia cailor aeriene determina in acelasi timp o
crestere a reactivitatii bronsice la o varietate de
stimuli.
2 ASPECTE:
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent
de
severitate implicatii asupra dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente,
obstructia difuza variabila si reversibila a cailor aeriene,
hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe
loc secund, in interrelatie si secundare inflamatiei cailor
aeriene
Asthma
ETIOLOGIE
Factori de risc (FR) pentru aparitia AB(I)
pentru agravarea/exacerbarea AB(II)
I. FR PENTRU APARITIA AB
Factori predispozanti: predispun la AB
Factori cauzali: determina aparitia AB la indivizii predispusi
Factori adjuvanti: favorizeaza AB la expunerea indivizilor
predispusi la factorii cauzali
Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat
de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita,
urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice (totale si
specifice)
Factori cauzali
animale de casa
gandaci
anul)
Acarienii domestici
fungi
AB cu caracter peren(manifestari tot
Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile
pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu
pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara
pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din
casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de
rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I
Fungii
- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in
spatii intunecoase,
umede, slab ventilate
sistemele de aer
conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum
Aspergillus
Alternaria
Cladosposium
Candida
Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade
ale anului)
Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
Fungii
- in zonele temperate au caracter sezonier
- manifestari in special toamna
- Alternaria, Cladosporium
Sensibilizanti profesionali
- singura cauza documentata de AB
- expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare
a expunerii,
cu disparitie
completa dupa incetarea expunerii
AB ce persista si dupa incetarea expunerii
- mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
- pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in
diferite profesii (la brutari, blanari, tabacari,
farmacisti, cosmeticieni)
Aspirina si AINS
AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
rareori la copii
intoleranta la aspirina persista toata viata odata
dezvoltata
Factori adjuvanti
Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB
Poluantii aerieni de exterior
- frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere:
oxizi de N, de S, C
Poluantii aerieni de interior
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine
izolate
Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial
respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae
PATOGENIE
Elementele esentiale ale patogeniei AB:
I. raspunsul imun la aeroalergeni
II. inflamatia acuta a cailor aeriene
III. inflamatia cronica a cailor aeriene
IV. remodelarea cailor aeriene
V. elementele genetice care predispun la aparitia AB
leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4
- Acesti mediatori contractia mm netede bronsice
secretie de mucus
vasodilatatie cu extravare plasmatica la
nivelul
microcirc. bronsice si edem al
peretului cailor aeriene
obstuctie bronsica
Reactia tardiva
- la 6-9 ore
- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si
LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor, macrofagelor
- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea
celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4,
IL-5, GM-CSF)
- recrutarea eozinofilelor element persistent in
cadrul inflamatiei cronice
- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa
hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la citokine:IL5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie;
recrutarea celulelor sanguine in caile aeriene
inflamate se face prin intermediul unor molecule de
adeziune a caror expresie e crescuta la suprafata
leucocitelor si celulor endoteliale
definitoriu al AB)
- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate
- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate
- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole
Eozinofilele = efectorul principal
- actioneaza prin urmatorii mediatori:
proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora),
proteina cationica majora, peroxidaza eozinofilica,
neuropeptidaza derivata din eozinofil
radicali liberi de oxigen
eicosanoide, in principal leucotriene
factori de crestere fibrogenici
bronhoconstrictie
hipersecretie de mucus
permeabilitatii vasculare
lezarea epiteliului bronsic
hiperreactivitate bronsica
posibil fibroza sub membrana bazala
prin citokine Th2 like la
autointretinerea inflamatiei
Th2- like
Epiteliul bronsic denudare partiala determinata de exudarea
plasmatica
si mediatorii citotoxici
pierderea protectiei impotriva stimulilor
bronhoconstictori
eliberarea de eicosanoide, chemokine, factori de
crestere
cu intretinerea inflamatiei cronice si
inducerea remodelarii
Alte celule implicate: mastocitele, macrofagele, neutrofilele( in
exacerbari severe si AB corticodependent)
Mecanimele nervoase: eliberare de neuromediatori
(neurokinine, substanta P) cu
efecte inflamatorii
Leucotriene (cisteinil- leucotriene)- eliberate de o serie de
celule(eozinofile)
bronhoconstrictie
vasodilatatie
hipersecretie de mucus
hiperreactivitate bronsica
recrutarea eozinofilelor
proliferarea mm bronsice(remodelare)
inflamatiei cronice
Cresterea grosimii peretelui bronsic:
- hiperplazia si hipertrofia mm bronsice(de 3-4x)
- hipertrofia glandelor mucoase
- ingrosarea laminei reticularis prin depunere de
colagen sub membrana bazala; corelata cu nivelul TGF, respectiv al eozinofilelor, dar nu cu severitatea
AB; cel mai folosit marker de remodelare
- dilatarea +/_ proliferarea vaselor sanguine subep.
cu permeabilitatii
Responsabila de obstructia fixa, ireversibila
Nu a putut fi corelat cu severitatea AB
V. Genetica astmului
Predispozitia sugerata de agregarea
familiala(poligenic si incomplet)
Locusuri genice si gene candidate identificate:
- regiunea 5q _ citokine proinflamatorii, R adrenergic,
R corticosteroid, LTC4sintaza
- regiunea 11q _ atopia
- regiunea 14q _ atopia
- cromozomul 6, 12q, 13
FIZIOPATOLOGIE
Limitarea fluxului de aer in caile aeriene predominant in
MORFOPATOLOGIE
modificari similare, de intensitati diferite
dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi
celulare, care se extind pna la nivelul
bronsiilor respiratorii
denudare parcelara a epiteliului bronsic
vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul
microcirculatiei si edem
infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile,
mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile
uneori
remodelarea cailor aeriene
- hipertrofie musculara neteda
- neoformare vasculara
- cresterea nr. de celule caliciforme
- depunere de colagen sub membrana bazala
CLASIFICARE
RACKEMAN(1940)
Astm bronsic extrinsec, alergic
Astm bronsic intrinsec, nealergic
Astmul bronsic extrinsec
25-30%
rectie imunologica de tip 1 declansata de unul sau mai
multe antigene.
debut in copilarie sau la adultul tnar
evolutie sezoniera
se asociaza cu antecedente personale sau familiale de
rinita alergica, urticarie si
eczeme
cu teste cutanate pozitive la
extractele antigene
cu cresterea serica a imunoglobulinelor
E
cu pozitivitatea testelor de provocare
bronsica
prin inhalarea
de alergen specific.
usor
- moderat
- sever
AB controlat
partial controlat
necontrolat
ASTMUL
EXTRINSEC
ASTMUL
INTRINSEC
extern
Teste cutanate la
alergen negative
Debutul - obisnuit in
copilarie sau adultul
tnar
Debutul - obisnuit la
adultul in vrsta
Antecedente personale
atopice frecvente 54%
Antecedente personale
atopice in proportie de
7%
Antecedente familiale
frecvente 50%
Antecedente familiale
atopice 20%
MANIFESTARI CLINICE
Examen obiectiv :
pacient anxios, dispneic
pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul
intins si capul proiectat anterior) care usureaza
respiratia
expir prelungit
bradipnee de tip expirator, wheezing
torace destins in inspir cu participarea mm respiratori
accesori
hipersonoritate
diminuarea murmurului vezicular
raluri bronsice ronflante si sibilante diseminate
bilateral pulmonar
in accesele mai prelungite: "zgomot de porumbar" (amestec
de ronflante, sibilante si buchete de subcrepitante)
in accesele mai severe: cianoza periferica
tahicardie
intarirea zgomotului
II in focarul pulmonarei
Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o infectie de cai
respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei sub
tratament antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva
wheezing si senzatie de constrictie toracica
cu tuse neproductiva, intermitent slab
productiva
cu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)
Simptome Continui
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in
afara efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau
exacerbari astmatice)
dg BPCO !!! (uneori imposibil)
Astm
Tusiv
variabil
dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite
cronice),
efect secundar al inhibitorilor de
angiotensin convertaza
Forme particulare de AB
ingestia de aspirina
sau a altor agenti antiinflamatori nesteroidieni
(indometacin, ibuprofen)
adulti
asociaza polipi nazali si sinuzite, intoleranta
la alcool
se caracterizeaza prin: rinita acuta
wheezing
rush cutanat
prurit,
urticarie
hipotensiune, sincope
Exercise-induced asthma
AB profesional
este o forma de astm in care crizele apar sub
actiunea alergenilor de la locul de munca
crizele apar numai la locul de munca
pacientul nu prezinta crize in concediu
EXAMENE PARACLINICE
Examenul microscopic al sputei:
- eozinofile, spirale Curschmann, cristale CharcotLeyden, uneori corpi Creola (aglomerari de celule
descuamate, mucus, materie proteica)
- in astmul intrinsec domina polimorfonuclearele si
bacteriile
Sputa indusa masurarea inflamatiei
Examenul radiologic
- normal
- hiluri etalate pe un parenchim prea clar, cu cresterea
spatiului aerian retrosternal
- uneori se pot constata infiltrate
atelectazii
pneumotorax/pneumomediastin.
- VEMS
- raport VEMS /CV< 70%
Spirometrie
Ref.
Pre
Post
Dif.
CV
(VC)
4,8 l
VEMS
(FEV1)
4,0 l
84,8%
Spirometry
DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferential
adolescent/adult tnar
Evolutia bolii: - prin recidive ale accesului
- posibilitatea aparitiei starii de
rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute,
favorizate de infectii bronho-pulmonare
Supraadaugarea si cronicizarea infectiei face ca evolutia
sa progreseze catre emfizem si bronsiectazie
Astmul cu debut > 50 de ani evolueaza cu episoade
bronsitice repetate si cu dispnee de efort persistenta
intre accese
Principalele complicatii:
-
infectii bronho-pulmonare
bronsiectazii
pneumotorax, pneumomediastin
cordul pulmonar cronic
starea de rau astmatic
Medicaia antiastmatic
Antiastmatice
Controller
Reliever
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei
mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz
Medicaia -reliever
Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
Terapia de baz pentru cuparea crizei
Nu au efecte de lung durat
Corticoizii inhalator
-controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide
Dozele( g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000
bolii
Reduce: simptomele de astm,hiperreactivitatea,frecvena ata
curilor,spitalizrilor,mortalitate
Amelioreaz: funcia; previne ngustarea cilor aeriene
Diminu necesarul de corticoid oral
Efecte reversibile dup stopare
Efecte secundare locale
- disfonie,rgueal
- candidoz orofaringian
- iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)
- legate de: doz,sensibilitatea pacient,depunere
orofaringe
- reduse de: spacer,splare gur
Corticoizii inhalatori
-controller
tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepionale -suprarenale, os,oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic
Consideraii generale:
tratamentul de lung durat
administrare regulat
postefect
efectele adverse minore,nu impun ntrerupere terapie
medicaie de elecie n toate stadiile de
astm(discutabil stad.I)-doze crescnde stadiul II-III
Corticoizii
sistemici-controller
Produse orale-tablete sau sirop
prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
metilprednisolon etc.
hemisuccinat de hidrocortizon
topici
Efectele secundare mult mai evidente
Corticoizii
sistemici-controller
Indicaii:
exacerbrile de astm
tratamentul scurt de oc -con trolul rapid al
astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu tratament corect
tratamentul pe termen lung al astmului cronic n
stadiul IV,status astmaticus
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
folosire doze minime
schimbare doze gradual i lent
cretere doze la infecii severe,traume,intervenii
chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ
administrare matinal
Corticoizii
sistemici-controller
Efecte secundare:
folosire scurt durat :perturbare metabolism
glucoz, apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare
dispoziie,ulcer gastric, necroza capului femural
Efecte secundare:
folosire ndelungat
osteoporoz,fracturi spontane
HTA,diabet zaharat,obezitate, cataract,subiere
piele, simpto me gastro-intestinale,tulburri
mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,slbiciune
muscular,oprire cretere,
supresia suprarenalei
Corticoizii
sistemici-controller
Precauii
pacienii care prezint astfel de tulburri
sechele tuberculoz
infecii cu herpes virus,varicel
induce dependen
Consideraii terapeutice
nu este terapie de prim intenie dect n mod
excepional
efectul terapeutic persist mai mult dect cele
metabolice
7-14 zile suficiente pentru eva luarea prezenei
rspunsului
astmul corticodependent-scade cu 5 mg sptmn
Corticoizii
sistemici-controller
Concluzii
lipsa rspuns la corticoizi - astm corticorezistent
complian
srac
farmacocinetic anormal
ci aerienereversibile
leziuni
anomalii
de gluco receptori
n cazuri extreme administrare n exces de preferat
dect sub dozare
switch terapia
Cromone -controller
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol
dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Cromone-controller
Dozaj
pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
efectul terapeutic la 2 sptmni,
minimum de administrare pentru aprecierea
efectelor 4-6-12 sptmni
Toleran foarte bun-practic nu exist
contraindicaii
Efecte secundare:
edem agioneurotic
tuse dup administrare (preveni t cu beta2
agonist)
gust neplcut(amar)-cu mentol
senzaie de arsur
Cromone-controller
Previne pe termen lung astmul la efort,alergic-uor
moderat
Reduce simptomele la aceste categorii
Eficace la copii n special
Mai puin eficace dect corticoizii inhalai
Efect minor steroid sparing
Concluzii
sunt medicamente nc utile dar spectrul lor de
aciune a fost mult restrns de apariia corticoizilor
Teofiline retard-controller
Cele mai importante metilxantine utilizate n astm
Efect antiinflamator mai mic i imunomodulator la
Teofiline retard-controller
Inhib fosfodiesterazele
Inhib reacia imediat i tardi v
Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz contracia diafrag
mului
-grea,vom,tahiaritmii,agitaie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportament
-convulsii
Teofiline retard-controller
Monitorizare
-
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
- relaxeaz musculatura neted
- inhib rspunsul imediat i tardiv
- scade permeabilitatea vascular
- efect antiinflamator mai mic,crete clearance
mucociliar
- moduleaz eliberarea de mediatori din
bazofil,mastocit
Antileucotriene -controller
Ageni folosii relativ recent
Montelukast
Zafirlukast
Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece
i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic
Antileucotriene -controller
Form oral
Dozare
Administrare
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Toleran foarte bun
Efecte adverseuoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale
Antileucotriene -controller
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea
Concluzii:
medicaie nc foarte scump
nu trebuie folosit n tratamentul crizelor
nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
testarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai
bun rspuns
pufuri
relaie doz-rspuns
administrare la nevoie
tendina de supradozare
Terapia ideal-I
Controlul
i nu vindecarea astmului
Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbri
Diminuare solicitri servicii de urgen
Terapia ideal-II
Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)
Fr limitarea activitilor,efort
Variaie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse
Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator
unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in
respectiva treapta
Trepte de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF:
-variabilitate <20%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 2:Astm usor persistent
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
PEF:
-variabilitate 20-30%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 3: Astm moderat
persistent
Simptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de 2 agonisti
-crizele interfera activitatea zilnica
Simptome nocturne:
- >1/saptamina
PEF:
-variabilitate >30%
- 60-80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica
Simptome nocturne:
-frecvente
PEF:
-variabilitate >30%
- 60% din valoarea standard
Tratamentul in trepte in
functie de gradul de
severitate
Treapta 2: Astm usor
persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard
sau
antileucotriene
- se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau
se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de
actiune (inhalator, tablete, sirop) sau
teofilina
retard (in special pentru simptomele nocturne)
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai
mult,
ASOCIAT CU
- 2 agonist cu durata lunga de actiune
(inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen
lung
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatologie
Treapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologiei
inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii
administrarii medicatiei de catre pacient,complianta la
tratament, controlul factorilor de mediu declansatori ai
crizelor