BATU SALURAN

KEMIH

UROLITHIASIS

Anatomi Ginjal

Anatomi Ureter
Sepanjang perjalanannya menuju buli-buli,
terdapat penyempitan anatomis pada
ureter. Seringkali batu, atau benda-benda
lain yang berasal dari ginjal tersangkut di
tempat ini. Tempat penyempitan itu adalah:
Perbatasan pelvis renalis dan ureter
atau pelvo-ureter junction;
Tempat ureter menyilang arteri iliaka di
rongga pelvis, dan
Pada saat masuk buli-buli.
4

Etiologi
Mekanisme lokal seperti inflamasi, edema,
hiperperistaltik, dan iritasi mukosa yang
bertanggung jawab dalam timbulnya nyeri kolik,
dapat disebabkan oleh renal kalkuli.
Mineralisasi pada semua sistem biologi memiliki
banyak kesamaan latar belakang, yaitu bahwa
kristal dan matriks saling berikatan.
Pembentukan batu membutuhkan urin yang
sangat pekat. Kepekatan urin bergantung pada:

keasaman urin,
kekuatan ion,
konsentrasi zat terlarut, dan
kompleksasi.
5

10

Etiologi
Ion-ion yang berperan dalam pembentukan
batu dapat berupa:
A. Kalsium
B. Oksalat
C. Fosfat
D. Asam Urat
E. Natrium
F. Sitrat
G. Magnesium
H. Sulfat
I. Inhibitor Batu Saluran Kemih Lainnya
11

Etiologi
Bermacam-macam variasi batu sebagai berikut:
A. Kalkulus Kalsium
1.
Nefrolithiasis kalsium hipositraturik
2.
Nefrolithiasis hiperkalsiurik resorptif
3.
Nefrolithiasis hiperkalsiurik yang diinduksi ginjal
4.
Nefrolithiasis kalsium hiperurikosurik
5.
Nefrolithiasis kalsium hiperoksalourik
6.
Nefrolithiasis hiperkalsiurik absorptif
B. Kalkulus Non-kalsium
1.
Struvit
2.
Urat
3.
Asam
4.
Sistein
5.
Xantin
6.
Indinavir
7.
Yang jarang: silikat & triamterene

12

Etiologi
Klasifikasi Hiperkalsiuria
Tipe

Kalsium Serum Kalsium Serum Kalsium Urin

Puasa
setelah Loading

Absorbtif (Tipe I)
Resorbtif (Tipe II)
Kebocoran Ginjal (Tipe III)

Normal
Meningkat
Normal

Normal
Meningkat
Meningkat

Meningkat
Meningkat
Meningkat

13

Diagnosis
Ada 2 tipe dari nyeri karena batu sal.kemih:
1. Renal kolik, disebabkan peregangan
dari sistem pelvokalises atau ureter
2. Nyeri renal non-kolik, disebabkan
peregangan dari kapsul
Sulit diungkap dari anamnesis
14

Penegakan Diagnosis

Mulainya mendadak
Seringkali pada malam hari atau menjelang pagi hari
Rasa nyeri yang tajam bersumber dari pinggang dan menyebar
keperut depan bawah ke arah lipatan paha atau testis (labia)
Rasa nyerinya singkat, berlangsung dalam beberapa menit, namun
kambuh lagi secara tiba-tiba
Tiba-tiba bangun dari tidurnya karena rasa nyeri yang hebat ini
Seringkali disertai mual dan muntah
Dapat juga ditemukankan hematuria dan demam
Lokasi yang spesifik dari rasa nyeri
Batu pada ureter proksimal atau uretero pelvic junction mengakibatkan
nyeri pinggang yang menyebar secara radier ke arah paha;
Batu pada ureter media (terletak pada tulang pelvis) nyeri kwadran
bawah perut bagian depan; dan
Batu pada ureter distal dapat menyebabkan gejala perangsangan bulibuli seperti frekuensi dan urgensi berkemih
15

KOLIK RENAL
Kolik renal adalah salah satu keadaan gawat
darurat di bidang urologi.
Keadaan nyeri yang hebat disertai muntahmuntah membutuhkan perhatian dan penanganan
segera.
Tujuan dari penanganan kolik renal adalah:

menghilangkan nyeri,
mengatasi penyulit akut (terutama dehidrasi dan
sepsis),dan
mengidentifikasi serta mengatasi penyebab.

Karena tidak semua renal kolik berasal dari sistem

genito-urinaria, pemeriksaan yang seksama harus
menyingkirkan penyebab lain yang memiliki
16
prognosis lebih buruk jika tidak diatasi.

Definisi
Kolik renal atau kolik ureter adalah nyeri
pinggang hebat yang datangnya mendadak,
hilang timbul (intermitten) yang terjadi akibat
spasme otot polos untuk melawan suatu
hambatan. Perasaan nyeri bermula dari daerah
pinggang dan dapat menjalar ke seluruh perut, ke
daerah inguinal, testis, atau labium .
Penyebab sumbatan pada umumnya adalah
batu, bekuan darah, atau debris yang berasal
dari ginjal dan turun ke ureter.
Gejala lain yang dapat menyertai suatu kolik
renal adalah mual, muntah, febris dan hematuria.
17

18

19

Anamnesis

Penyebaran nyeri dari berbagai tipe batu ureter

20

Anamnesis
Faktor resiko, yaitu:
1. Adanya kristaluria;
2. Faktor sosioekonomi; batu saluran kemih
biasanya didapatkan pada daerah industri.
3. Diet;
4. Pekerjaan; dokter dan pekerja kantoran biasanya
lebih sering mengalami penyakit ini dibandingkan
para buruh yang memiliki aktivitas fisik lebih
berat.
5. Cuaca; daerah panas lebih mudah terjadi
dehidrasi dan merangsang terjadinya agregasi
batu.
6. Riwayat keluarga;
21
7. Obat-obatan.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik ditujukan hanya untuk mencari

rasa nyeri abdomen atau pinggang yang berasal
dari tempat impaksi batu.
Pasien menggeliat kesakitan atau berganti-ganti
posisi tidur berusaha mendapatkan posisi yang
dapat meredakan nyerinya.
Palpasi dari testis atau ovarium tidak dapat
memicu nyeri.
Peningkatan dari nadi dan tekanan darah.
Dapat ditemui demam atau mengigil.
Nyeri CVA.
Massa abdominal.
Ileus.
22

Pemeriksaan
Penunjang

Laboratorium Darah
Pemeriksaan rutin darah (Hb, Ht,
Leukosit, Trombosit, Differential count):
Leukositosis ringan (10.000
15.000/mm3).
Elektrolit serum.
Ureum dan kreatinin.
Urinalisis: hematuria mikroskopis,pyuria,
kristal.
Kultur dan tes resistensi.
23

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan Radiologis
1. Computed Tomography
Keuntungannya:
menampilkan struktur peritoneum dan
retroperitoneum
tidak perlu kontras intravena
batu urat dapat divisualisasikan
Kerugiannya:
batu pada distal ureter dapat dikacaukan
dengan gambar phlebolit
gambaran tidak dapat sedetail IVP
(contohnya gambaran pelvokalises bifida)

24

Pemeriksaan Radiologis
Foto polos abdomen (A)
dan Helical CT (B, C dan
D) pada laki-laki usia 68
tahun dengan mual dan
nyeri kolik hebat di RLQ
dan menyebar ke ujung
penis.
Foto polos abdomen
menunjukkan area
kalsifikasi yang samar di
bawah sendi sacroiliaka
kanan (A). Helical CT
menunjukkan hidronefrosis
kanan (B), hidroureter
kanan (panah C), dan batu
sebesar 6 mm di distal
ureter (D). Setelah
dilakukan ureteroscopy,
didapatkan bahwa batu
90% adalah asam urat
25 dan
10% kalsium oksalat.

Sekian

26

Pemeriksaan Radiologis
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Foto KUB dan Intravenous Pyelography

Gambaran nefrolithiasis dan anatomi tractus urinarius bagian atas
Tomography
Batu dengan opasitas yang terbatas.
Ultrasonography Kidney Urinary Bladder (KUB)
Bisa sama efektifnya seperti pada IVP. Namun hasilnya sangat
bergantung pada keterampilan operator.
Pyelography Retrograde
Memetakan anatomi tractus urinarius bagian atas dan melokalisir
batu kecil atau radiolusen yang menyumbat.
Magnetic Resonance Imaging
Nuclear Scintigraphy
Bifosfonat sebagai marker dapat mengidentifikasi kalkuli yang kecil
bahkan yang sulit diperiksa pada foto biasa. Namun teknik ini sulit
melukiskan anatomi saluran kemih
27

Pemeriksaan Radiologis
Komposisi Batu dalam Radioopasitas
Komposisi Batu

Radioopasitas
(paling opak paling lusen)

Kalsium hidrogen fosfat dihidrat (Brushit)

Kalsium oksalat monohidrat
Kalsium fosfat (Apetit)
Kalsium fosfat dihidrat
Struvit (MAP)
Sistein
Asam Urat

Sangat opak
Sangat opak
Sangat opak
Opak sedang
Opak sedang
Kabur sampai sedang
Lusen

28

Pemeriksaan Radiologis

Gambaran USG longitudinal dari sebuah ginjal

pada pasien dengan nyeri pinggang dan foto KUB
negatif.
Sebuah batu pada pole bawah ginjal menghasilkan
karakteristik acoustic shadowing.

29

Diagnosis Banding
Appendicitis acuta,
Kehamilan ektopik,
Kondisi patologis ovarium seperti torsi
kista ovarium,
Divertikulitis,
Obstruksi usus,
Ulkus peptikum,
Embolisme akut arteri renalis, dan
Aneurisma aorta abdominal.
30

Patofisiologi
Nyeri yang dihasilkan organ viscera
serabut afferen nervus vagus & serabut
afferen simpatikus: dalam, membosankan,
dan sulit dilokalisasi, diikuti gejala otonom
(mual dan muntah).
Nyeri serabut afferen somatis spinal
yang mempersarafi dinding abdomen dan
peritoneum: tajam dan dapat dilokalisir
sesuai lokasi anatomis dari peradangan
atau cedera.
31

Patofisiologi
Inflamasi, edema, hiperperistalsis, dan iritasi
mukosa dapat memberikan persepsi nyeri.
Edema dapat meregangkan ujung-ujung
saraf bebas yang menghasilkan persepsi
kolik renal.
Nyeri lokal serabut saraf ilioinguinal dan
cabang genital dari saraf genitofemoral
sulit dilokalisir.
Nyeri yang hilang timbul, sesuai dengan
pergerakan sumbatan pada ureter.
Nyeri yang berkala sesuai dengan gerakan
peristaltik dari ureter.
32

Patofisiologi
Infeksi inflamasi lokal memberikan
kontribusi pada persepsi rasa nyeri.
Kolik saluran kemih ileus fungsionil tipe
spastik akibat perangsangan nyeri yang
dihantarkan nervus vagus mempengaruhi
kontraktilitas dan motilitas otot polos usus.
Keadaan hipokalemia akibat emesis juga
memperburuk keadaan ini.

33

Penatalaksanaan
Obat-obatan pada kolik renal akut
analgesik narkotik (meperidine)
analgesik NSAID (ketorolac: Toradol)
COX-2 inhibitor (refocoxib)
anti-diuretik (desmopressin)
calcium channel blocker (amlodipine)
antispasmodik
aminofilin
antibiotik (fluoroquinolon)
34

Penatalaksanaan

Intervensi darurat
Obstruksi dan infeksi pada tractus
urinarius bagian atas,
Kemunduran fungsi ginjal yang akan
berlangsung,
Nyeri dan muntah yang tak
tertahankan,
Anuria, atau
Obstruksi derajat tinggi dari ginjal
yang ditransplantasikan atau satusatunya ginjal.
35

Penatalaksanaan
Dekompresi emergensi
dengan melakukan
nefrostomi perkutaneus
maupun stenting ureter
menggunakan stent
ureter double-J.
Infus.
Kateter urin.
36

Penatalaksanaan
Intervensi Elektif
Intervensi elektif dapat dikerjakan setelah masa
observasi dilalui sekitar 4 6 minggu.
Batu D < 5 mm lolos secara spontan. 2/3 batu dapat
lolos dalam waktu 4 minggu.
Batu yang tidak lolos pada 1-2 bulan dianggap tidak
dapat lolos secara spontan.
Hal ini dapat menimbulkan komplikasi (penurunan
fungsi ginjal, sepsis, dan striktur ureter).
Alkalinazing agent seperti kalium sitrat 20 mmol 2-3
x/hari pada batu asam urat.
Follow-up BNO/CT scan 1 bulan kemudian.
37

Intervensi Elektif
Tipe intervensi dapat ditentukan secara
anatomis (proksimal dan distal dari pembuluh
darah iliaka)
Batu proksimal Extracorporeal Shock Wave
Lithotripsy (ESWL).
Pole bawah ginjal-pun sulit untuk dikerjakan
Ukuran optimal 1 cm.
Komplikasi: kolik renal - perdarahan

Batu distal,
distal masih kontroversial, shock-wave
lithotripsy maupun ureteroscopy.
Dapat memasukkan berbagai alat seperti basket atau lithotrit,
Komplikasi 5 - 30%: striktur ureter, refluks vesikoureter, maupun
cedera ureter.
Angka keberhasilan tinggi pada batu ureter proksimal, medial,
maupun distal.
38

Intervensi Elektif

ESWL
Ekstraksi Batu Ureteroscopic
Nefrolithotomi Perkutaneus
Pembedahan batu terbuka
Teknik invasif lainnya:

Pyelocystotomy
Anatrophic Nephrolithotomy
Radial Nephrotomy
Ureterolithotomy
Partial Nephrectomy
Ileal ureter substitution
Pyelolithotomy
39

40

ESWL

41

42

43

PCNL ( PERCUTANEOUS
NEPHROLITHOTOMY )

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

Pencegahan
50% pasien akan mengalami rekurensi
dalam 5 tahun tanpa intervensi profilaksis.
Edukasi yang cukup dan pemeriksaan
preventif merupakan hal yang terbaik
setelah pasase spontan atau operasi.

Evaluasi kelainan metabolik (hiperkalsiuri)

Analisis batu
Meningkatkan intake cairan
Menghindari konsumsi natrium berlebih
Membatasi intake protein hewani dan garam
55

Pencegahan
Obat-obatan oral: tergantung kelainan
metabolik
1. Alkalinizing agent
2. Inhibitor absorpsi gastrointestinal
3. Suplemen fosfat
4. Diuretik
5. Suplemen kalsium
6. Obat-obatan penurun asam urat
7. Inhibitor urease
8. Pencegah kalkuli sistein
56

Kesimpulan
Penyebab kolik renal atau kolik ureter pada umumnya
adalah batu, bekuan darah, atau debris yang berasal
dari ginjal dan turun ke ureter.
Intervensi darurat diindikasikan pada pasien dengan
obstruksi dan infeksi pada traktus urinarius bagian
atas, kemunduran fungsi ginjal yang akan
berlangsung, nyeri dan muntah yang tak tertahankan,
anuria, atau obstruksi derajat tinggi dari ginjal yang
ditransplatasikan atau satu-satunya ginjal.
Apabila intervensi emergensi tidak dibutuhkan lagi,
dokter harus memutuskan apakah pasien akan
mengalami pasase batu secara spontan atau
melakukan intervensi elektif.
57

Kesimpulan
Tersedia berbagai intervensi yang noninvasif hingga invasif dalam mengatasi
sumbatan batu saluran kemih.
Secara umum, 50% pasien akan
mengalami rekurensi dalam 5 tahun tanpa
intervensi profilaksis.
Tersedia berbagai terapi konservatif dan
medikamentosa dalam membantu
mencegahnya rekurensi batu saluran
kemih.
58

Percutaneus nephrolithotomy (PCNL)

Pengambilan batu renal dan ureteral
proksimal secara percutaneus
merupakan pilihan pengobatan untuk
batu yang besar (2,5 cm), batu yang
resisten terhadap ESWL, batu yang
terletak di kutub bawah calyx yang
sempit, infundibulum yang panjang.

59

ESWL
Prinsipnya menggunakan
gelombang kejut tekanan tinggi
akan melepaskan energi ketika
melewati 2 medium yang berbeda
akustik impedansnya.
Kontraindikasi ESWL :
Absolut : kehamilan, perdarahan
diatesis, obstruksi di bawah batu.
Relatif : kalsifikasi arteri dan atau
aneurysma dan penggunaan pacu
jantung.
60

 Komplikasi ESWL : berhubungan dengan

pecahan batu yang menimbulkan kolik
renal yang berhubungan dengan pecahan
batu atau obstruksi, komplikasi yang
berhubungan dengan gelombang shock
termasuk memar kulit, perdarahan
subkapsular dan perinefrik, pankreatitis,
gangguan pendengaran, dan urosepsis

61