DRAFT BERKAS AKADEMIK

KLINIK ORAL DIAGNOSTIC

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN

2015
JADWAL AKADEMIK KLINIK ORAL DIAGNOSTIC

PROGRAM KBK FKG UNPAD TAHUN 2014-2015*

Masa kerja tanggal 12 Januari 2014 s.d. 20 Februari 2014

JANUARI
Oral Diagnotic
Oral Diagnostic
Anak
Radiologi Klinik
Skripsi
JANUARI
Oral Diagnotic
Oral Diagnostic
Anak
Radiologi Klinik
Skripsi
JANUARI
Oral Diagnotic
Oral Diagnostic
Anak
Radiologi Klinik
Skripsi
FEBRUARI
Oral Diagnotic
Oral Diagnostic
Anak
Radiologi Klinik
Skripsi
FEBRUARI
Oral Diagnotic
Oral Diagnostic
Anak
Radiologi Klinik
Skripsi
FEBRUARI
Oral Diagnotic
Oral Diagnostic
Anak
Radiologi Klinik
Skripsi

09.-12.
12.-15.
12 SENIN
A
B
B1
C1

09.-12.
12.-15.
13 SELASA
C
D
D1
E1

09.-12.
12.-15.
14 RABU
E
A
A1
B2

09.-12.
12.-15.
15 KAMIS
B
C
C2
D2

09.-12.
12.-15.
16 JUMAT
D
E
E2
A2

C2

D2
E
19 SENIN
B
C
C1
D1

E2

A2
B
20 SELASA
D
E
E1
A1

B2

C1
D
21 RABU
A
B
B1
C2

D1

E1
A
22 KAMIS
C
D
D2
E2

A1

D2

E2
A
26 SENIN
C
D
D1
E1

A2

B2
C
27 SELASA
E
A
A1
B1

C2

D1
E
28 RABU
B
C
C1
D1

E1

A1
B
29 KAMIS
D
E
E2
A2

B1

E2

A2
B
02 SENIN
D
E
E1
A1

B2

C2
D
03 SELASA
A
B
B1
C1

D2

E1
A
04 RABU
C
D
D1
E2

A1

B1
C
05 KAMIS
E
A
A2
B2

C1

A2

B2
C
09 SENIN
E
A
A1
B1

C2

D2
E
10 SELASA
B
C
C1
D1

E2

A1
B
11 RABU
D
E
E1
A2

B1

C1
D
12 KAMIS
A
B
B2
C2

D1

B2

C2
D
16 SENIN
A
B
B1
C1

D2

E2
A
17 SELASA
C
D
D1
E1

A2

C1

E1

C2

E2

B2

D2
E

A2

B1
C
18 RABU
E
A
A1
B2

C1
D

D1
E
19 KAMIS

B1
B
23 JUMAT
E
A
A2
B2
C1
D
30 JUMAT
A
B
B2
C2
D1
E
06 JUMAT
B
C
C2
D2
E1
A
13 JUMAT
C
D
D2
E2
A1
B
20 JUMAT
D
E
E2
A2
A1

B1
C

Rekapitulasi jumlah kehadiran per kelompok

Oral Diagnostic: 11-12 kehadiran.
Oral Diagnostic Anak: 5-6 kehadiran.
Radiologi Klinik: 11-12 kehadiran.
Requirement Pasien
Oral Diagnostic: 1 pasien antar mahasiswa, 6 pasien umum, 1 pasien Mini-CEx.
Oral Diagnostic Anak: 3 pasien umum, 1 pasien Mini-CEx.
Radiologi Klinik: Pengaturan khusus sesuai kebijakan Departemen Radiologi Kedokteran Gigi.

JADWAL STAF PENDIDIK KLINIK ORAL DIAGNOSTIC

PROGRAM KBK FKG UNPAD TAHUN 2014-2015
Masa kerja tanggal 12 Januari 2014 s.d. 20 Februari 2014
JANUARI
09.0012.00
12.0015.00
09.0012.00
12.0015.00
09.0012.00
12.0015.00
FEBRUA
RI
09.0012.00
12.0015.00
09.0012.00
12.0015.00
09.0012.00
12.0015.00

12 SENIN
PER
KG1 OB1
1
PM1
BM
KGK
1
1
19 SENIN
PER
KG2 OB2
2
PM2
BM
KGK
2
2
26 SENIN
PER
KG3 OB3
3
PM3
BM
KGK
3
3
02 SENIN

13 SELASA
PRO
ORT
TM1
1
1
PER7
KG7
OB7

PER
4
PM4

KG4

PRO
4
PER1
0
10
PRO
5
PER1
1
17
PRO
6

PM6

BM
6

OB4

BM
KGK
4
4
09 SENIN
PER
KG5 OB5
5
PM5
BM
KGK
5
5
16 SENIN
PER
KG6 OB6
6
KGK
6

20 SELASA
PRO
ORT
TM2
2
2
PER8
KG8
OB8
27 SELASA
PRO
ORT
TM3
3
3
PER9
KG9
OB9

PM7
PRO
7
PM8
PRO
8
PM9
PRO
9

03 SELASA

PER1
2

ORT
TM4
4
KG1
OB1
0
0
SELASA
ORT
TM5
5
KG1
OB1
1
1
SELASA
ORT
TM6
6
KG1
2

OB1
2

14 RABU
BM7
KGK7
ORT7

TM7

21 RABU
BM8
KGK8
ORT8

TM8

28 RABU
BM9
KGK9
ORT9

ITM9

04 RABU
PM1
0
PRO
10

BM1
KGK1
0
0
ORT1
ITM1
0
0
11 RABU
PM1
BM1
KGK1
1
1
1
PRO
ORT1 TM11
11
1
18 RABU
PM1
BM1
KGK1
2
2
2
PRO
12

ORT1
2

15 KAMIS
KG1
OB13
3
BM1
KGK1
3
3
22 KAMIS
PER1
KG1
OB14
4
4
PM1
BM1
KGK1
4
4
4
29 KAMIS
PER1
KG1
OB15
5
5
PM1
BM1
KGK1
5
5
5
05 KAMIS

16 JUMAT
ORT1 TM13
3
KG1
OB18
8
23 JUMAT
PRO1 ORT1 TM14
4
4
PM1
BM1
KGK1
8
8
8
30 JUMAT
PRO1 ORT1 TM15
5
5
PER1
KG1
OB19
9
9
06 JUMAT

PER1
3
PM1
3

PRO1
3
PER1
8

PER1
6
PM1
6

PRO1
6
PER2
0

KG1
OB16
6
BM1
KGK1
6
6
12 KAMIS
PER1
KG1
OB17
7
7
PM1
BM1
KGK1
7
7
7
19 KAMIS

TM12

ORT1 TM16
6
KG2
OB20
0
13 JUMAT
PRO1 ORT1 TM17
7
7
PM1
BM1
KGK1
9
9
9
20 JUMAT
PRO1 ORT1 TM18
8
8
PER2
1

KG2
1

*Apabila dosen berhalangan hadir, diharapkan dapat digantikan oleh dosen dari departemen yang sama.
Apabila terjadi Force Majeur, masih memungkinkan untuk bertukar jadwal jaga dengan dosen dari bagian lain.
PER
KG
OB
PRO
ORT
TM
PM
BM
KGK

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Depatemen Periodonsia
Departemen Konservasi
Depatemen Oral Biologi
Departemen Prostodonsia
Departemen Ortodonsia
Departemen Ilmu Teknologi Material Kedokteran Gigi
Departemen Ilmu Penyakit Mulut
Departemen Ilmu Bedah Mulut
Departemen Ilmu Kedokteran Gigi Komunitas

RAD* : Departemen Radiologi Kedokteran Gigi

PED* : Departemen Pedodonsia
Departemen Radiologi dan Pedodonsia memiliki jadwal khusus tersendiri.

OB21

DAFTAR NAMA STAF PENDIDIK KLINIK ORAL DIAGNOSTIC

N
O

NAMA DOSEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
3
36
37

DRG. DENI SUMANTRI L, SP.ORT

DRG. GITA GAYATRI, SP.ORT
DRG. ANDRIANI HARSANTI, MM., SP.ORT
DR. DRG. IRA KOMARA, SP.PERIO
DR. DRG. AMALIYA M.SC
DRG. INDRA MUSTIKA, SP.PERIO
DRG. TAUFIK SUMARSONGKO, SP.PROS
DR. DRG RASMI R, SP.PROS
DRG BONIFACIUS SETIAWAN, SP.PROS
PROF. DR. DRG. HJ. WILLIYANTI SUWONDO,
SP.KGA(K)
DR. DRG. HJ. YETTY HERDIYATI, SP.KGA(K)
DRG. SYARIEF HIDAYAT, SP.KGA(K)
DRG. EKA CHEMIAWAN, M.KES
DR. DRG. HJ. INNE SUHERNA SASMITA, SP.KGA
DRG. HJ. MEIRINA GANTIKA, SP.KGA
DR. ERISKA RIYANTI, DRG., SP.KGA
DR. HJ. RISTI SAPTARINI PRIMARTI, DRG., SP.KGA
DRG. IWAN AHMAD M, SP.KGA.
DRG. RATNA INDRIYANTI, SP.KGA.
DR. DRG. ARLETTE SUZY PUSPA PERTIWI, SP.KGA
DR. DENNY NURDIN, DRG., M.KES
DRG. RAHMI ALMA FARAH ADANG, SP.KG
DR. DRG. HENDRA DIAN ADHITA, SP.KG.
DRG. ANNE AGUSTINA, MKM
DRG. FIDYA MEDITIA PUTRI
PROF. DR. DRG. H. SUHARDJO, MS.,RKG.(K)
DRG. HJ. RIA NOERIANINGSIH, SP.RKG.(K),
MH.KES.
DRG. H. AZHARI., MS, SP.RKG.(K)
DRG. BELLY SAM, M.KES., SP.RKG.
DRG. FAHMI OSCANDAR, M.KES., SP.RKG.
DRG. LUSI EPSILAWATI, M.KES., SP.RKG
DRG. FARINA PRAMANIK, MM
DRG. YURIKA AMBAR LITA
DRG. RIANI SETIADHI, SP PM.
DRG. ERNA HERAWATI, SP.PM
DRG. DEWI ZAKIAWATI
DR. DRG. ALWIN KASIM, SP.BM

DEPARTEMEN
ORTO
ORTO
ORTO
PERIO
PERIO
PERIO
PROSTO
PROSTO
PROSTO
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
IKGA
KONSERVASI
GIGI
KONSERVASI
GIGI
KONSERVASI
GIGI
IKGK
IKGK
RKG
RKG
RKG
RKG
RKG
RKG
RKG
RKG
IPM
IPM
IPM
BM

38
39

DRG. HARRY ARIFIN KAIIN, M.KES

DRG. TANTRY MAULINA, M.KES., PHD

BM
BM

SOP PEMERIKSAAN PASIEN KLINIK ORAL DIAGNOSTIK

N
O.
1
2
3
4

6
7
8
9
10

11

12
13
14
15
16
17
18

19

20

21

PROSEDUR
MAHASISWA
Masuk ruangan klinik dengan memakai jas-lab dan name-tag, mengisi
daftar hadir.
Mempersiapkan dental unit dan perlengkapan pemeriksaan (sudah
dalam kondisi steril).
Menunggu kehadiran pasien dengan tertib sesuai urutan kerja
mahasiswa.
Koordinator Harian Kerja Klinik Mahasiswa (yang bertugas secara
bergiliran per shift), ditugaskan untuk memantau alur kedatangan
pasien, menginstruksikan pasien untuk menunggu, dan kemudian
menyerahkan berkas rekam mediknya kepada Dosen Jaga.
Menerima berkas rekam medik dari Dosen Jaga dan kemudian mengisi
identitas nomer rekam medik pada lembar penilaian.

Menyerahkan map lembar penilaian pada Dosen Jaga.

Menuju ruang tunggu pasien, 3S, memperkenalkan diri, dan
mempersilahkan pasien untuk memasuki ruang pemeriksaan.
Mempersilahkan pasien untuk duduk di dental unit yang sudah siap
dengan posisi sandaran kursi dalam posisi tegak.
Proses pemeriksaan dimulai dengan bantuan rekan mahasiswa
sebagai asisten.
Asisten memakaikan slaber pada pasien. Dalam posisi duduk,
mahasiswa mulai melakukan proses pengisian rekam medik, diawali
dengan menjelaskan maksud, tujuan, dan prosedur pemeriksaan yang
akan dilakukan kepada pasien. Seluruh informasi dicatat oleh asisten.
Apabila pasien sudah memahami dan menyepakati prosedur
pemeriksaan yang akan dilakukan, pasien diminta untuk
menandatangani lembar INFORM CONSENT FORM.
Mengkonfirmasikan identitas pasien, dan kemudian melengkapi
bagian identitas pasien di dalam lembar rekam medik.
Melakukan proses anamnesa dengan baik dan benar sesuai dengan
keluhan utama dan keluhan penyerta dari pasien tersebut.
Mempersiapkan pemeriksaan pasien, dimulai dengan mencuci tangan
dengan prosedur yang benar.
Memakai masker dengan benar dan kemudian handscone pertama.
Meminta izin kepada pasien untuk bisa memulai pemeriksaan.
Dalam posisi duduk pasien tegak, melakukan prosedur pemeriksaan
ekstra oral sesuai dengan urutan dan prosedur yang baik dan benar.
Mengubah posisi duduk pasien dalam posisi yang ideal untuk
pemeriksaan intra oral, setelah sebelumnya mengkonfirmasikannya
terlebih dahulu kepada pasien.
Mengganti handscone untuk kemudian melakukan pemeriksaan klinis
intra oral sesuai dengan urutan dan prosedur yang baik dan benar
dalam posisi duduk.
Setelah prosedur identifikasi, anamnesis, dan pemeriksaan klinis,
selanjutnya dilakukan analisis untuk kemudian dituliskan (suspek)
diagnosa klinis, prognosis, dan rencana perawatan.
(Apabila diperlukan proses pemeriksaan radiologis) Asisten mahasiswa

DOSEN
Mengawasi proses absensi
mahasiswa.
Mengawasi dan menjaga ketertiban
di dalam ruangan klinik.

Menerima berkas rekam medik

pasien.

Menyerahkan rekam medik sesuai

urutan kerja mahasiswa, dan
mengingatkan bahwa waktu untuk
pemeriksaan adalah 30 menit.
Menerima berkas lembar penilaian.
Mengisi waktu start pada lembar
penilaian.
Melakukan bimbingan, pengawasan,
dan penilaian secara RandomCheck.
(Dilakukan secara berkeliling pada
setiap dental unit, dan memberikan
pengarahan kepada mahasiswa
apabila ada prosedur yang perlu
diperbaiki. Harap diingat untuk tidak
melakukan teguran kepada
mahasiswa secara langsung di
dekat pasien yang bersangkutan)

menuliskan surat konsul untuk pemeriksaan tersebut dengan benar.

Memeriksa kembali seluruh bagian dari rekam medik, apakah sudah
diisi secara lengkap, baik dan benar.
Menyerahkan rekam medik yang sudah diisi kepada Dokter Jaga
dengan tertib, sesuai dengan urutan kerja mahasiswa yang
sebelumnya sudah diatur dan disepakati.
(Apabila perlu diperbaiki) Rekam medik kembali diisi dengan baik dan
benar.
(Apabila perlu dilakukan pemeriksaan radiologis) Mahasiswa
menjelaskannya, mengisi surat konsul radiologis untuk ditandatangani
oleh Dosen Jaga, dan mengantarkan pasien untuk menempuh
prosedur tersebut sesuai dengan aturan yang berlaku.
Apabila rekam medik telah selesai diperiksa, selanjutnya mahasiswa
mendampingi Dosen Jaga pada saat dilakukan proses cross-check
pemeriksaan pasien.
(Apabila diperlukan) Melakukan koreksi pada rekam medik sesuai
dengan instruksi dan arahan petunjuk Dosen Jaga.
Menyerahkan rekam medik untuk disetujui dan ditandatangani oleh
Dosen Jaga.
Menerima kembali rekam medik dan lembar penilaian yang telah diisi
lengkap oleh Dosen Jaga.
Setelah kursi dental unit kembali ditegakkan, pasien diberitahukan
bahwa prosedur pemeriksaan sudah selesai dan dijelaskan mengenai
prosedur perawatan selanjutnya.
Mengantarkan pasien keluar ruang pemeriksaan, dan menyerahkan
kembali rekam medik kepada bagian pendaftaran.
Apabila jam kerja sudah selesai, sebelum keluar ruangan; mahasiswa
membereskan dan membersihkan kembali dental unit dan wilayah
kerjanya dengan baik dan benar.
Mengisi daftar absensi pada saat klinik berakhir.

22
23

24
25

26

27
28
29
30

31
32

33

Menerima, memeriksa, dan

mengkoreksi rekam medik yang
sudah diisi oleh mahasiswa.

Menerima, memeriksa,
mengkoreksi, dan menandatangani
surat konsul pemeriksaan radiologis
yang sudah diisi oleh mahasiswa.
Melakukan cross-check pemeriksaan
langsung kepada pasien, dan
memberikan koreksi apabila
diperlukan.
Menerima rekam medik, mengisi
waktu finish, melengkapi kolom
Check-List pada lembar penilaian,
dan menyerahkannya kembali
kepada mahasiswa yang
bersangkutan.

Selesai, dan bisa meninggalkan

ruangan pemeriksaan.
Mengawasi proses absensi akhir
klinik.

LEMBAR PENILAIAN FORMATIF DAN PROFESIONALISME MAHASISWA1

KLINIK ORAL DIAGNOSTIK PROGRAM KBK TAHUN AKADEMIK 2014/2015
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS PADJADJARAN
NAMA MAHASISWA

NO. DENTAL UNIT

NPM

TANGGAL

NOMOR KASUS

NO. REKAM MEDIK PASIEN

NAMA PASIEN
START

No
.
1
2
3
4
5
6
7

TIME (WIB):

USIA
PAUSE TIME

FOR RADIOGRAPH EXAMINATION:

MINUTES

Jenis Penilaian
Wilayah Kerja, Sterilisasi, dan Kelengkapan Alat
Dental unit dalam kondisi bersih dan rapih
Alat dan bahan dalam kondisi lengkap, steril, dan ditempatkan pada
posisi yang benar
Penampilan Mahasiswa
Mahasiswa berpenampilan rapih sesuai aturan kemahasiswaan klinik
Mahasiswa memakai jas lab, masker, mencuci tangan, hand scone,
dengan benar
Etika dan Komunikasi
Mahasiswa mununjukkan etika yang baik kepada pasien dan dosen
Mahasiswa mampu melakukan proses komunikasi verbal dengan baik
kepada pasien
Prosedur Pemeriksaan dan Hasil Diagnosis
Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan ekstra oral

TH.

FINISH
:

TIME (WIB):

Max 30 Minutes

Check-List

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9

8
9
10

dengan benar
Mahasiswa mampu melakukan prosedur pemeriksaan intra oral dengan
benar
Mahasiswa mampu mengisi rekam medik secara lengkap dan benar
Mahasiswa mampu menuliskan dan menjelaskan diagnosis, diagnosis
banding, prognosis, dan rencana perawatan dengan benar
Total Jumlah Nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9

(Rentang Nilai 10-90)

Mahasiswa bisa melanjutkan penilaian DOPS pada pemeriksaan

kasus selanjutnya 3
Catatan Khusus Penilaian (Diisi bila perlu) :

Nama Dosen Penilai:

Ya

Tidak

Tanda Tangan

1
Form Lembar Penilaian yang telah diisi lengkap oleh dosen selanjutnya DISIMPAN OLEH MAHASISWA, untuk dikumpulkan di
akhir putaran klinik. Form yang berhak dinilai adalah form asli (bukan hasil foto-copy/scan). Lembar penilaian yang hilang atau
rusak sehingga tidak bisa teridentifikasi dianggap tidak berlaku.
2
Penilaian dengan cara memberikan tanda check list [ ].
3
Berikan tanda lingkaran pada pilihan kriteria penilaian.

MINI CLINICAL EVALUATION EXERCISE (MINI-CEx)

FORMULIR PENILAIAN
NAMA MAHASISWA
NPM

TANGGAL

NAMA EVALUATOR

No. REKAM
MEDIK

WAKTU MULAI

WAKTU SELESAI
(Max.45 mnt)

N
o.

PENILAIAN*

TIDAK MEMUASKAN

MEMUASKAN

SANGAT
MEMUASKAN

Persiapan dan
Performance

Anamnesis

Pemeriksaan Ekstra-Oral

Pemeriksaan Intra-Oral

Penegakkan Diagnosis

Penentuan Rencana
Perawatan

Pengetahuan Klinis

Organisasi Waktu/ Efisiensi

Kemampuan Komunikasi

10

Pengisian Rekam Medik

(*) Penilaian dengan memberikan tanda Check-List ()

TOTAL JUMLAH NILAI =

Catatan Khusus:
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................
.....................................................................................................................................................
..........................

Tanda Tangan mahasiswa

Evaluator

Tanda Tangan

(.......................................................)
(.........................................................)

N
o.
1

Kriteria

Anamnesis

Pemeriksaan Ekstra Oral

Pemeriksaan Intra Oral

Penegakkan Diagnosis

Penentuan Rencana perawatan

Persiapan dan Performance

Standar Penilaian/ Kompetensi yang

Diharapkan
Lingkungan dan peralatan kerja dalam kondisi
steril, lengkap, bersih, dan rapih.
Mahasiswa berpenampilan rapih dan sopan,
dan memakai jas lab panjang + name-tag
sesuai aturan yang berlaku.
Melakukan anamnesis secara sistematis dan
lengkap sesuai urutan dan tata cara yang
baik dan benar.
Melakukan pemeriksaan Ekstra Oral lengkap
dengan baik dan benar.
Melakukan pemeriksaan Intra Oral lengkap
dengan baik dan benar.
Menegakkan diagnosis dengan benar sesuai
dengan hasil temuan pada proses anamnesis,
serta hasil pemeriksaan klinis ekstra & intra
oral yang telah dilakukan.
Menyusun rencana perawatan yang tepat

Pengetahuan klinis

Organisasi waktu/efisiensi

Kemampuan Komunikasi

10

Pengisian Rekam Medik

disesuaikan dengan skala prioritas

berdasarkan hasil pemeriksaan, keinginan,
dan kemampuan pasien.
Menguasai pengetahuan yang relevan dengan
kasus.
Mengatur waktu dengan mendahulukan hal
yang penting dan bekerja dengan efisien
sesuai waktu yang telah ditentukan.
Menunjukkan kemampuan komunikasi yang
efektif :
pendengar yang baik
melakukan diskusi
mengerti isyarat verbal dan non verbal
beradaptasi dengan pasien (termasuk
bahasa)
mengenali dan mengatasi miskomunikasi
Untuk membangun kepercayaan, mengurangi
kecemasan, memberi kenyamanan,
menunjukkan respek, simpati dan empati
kepada pasien.
Pengisian secara lengkap semua data pasien
antara lain: informed consent, hasil
pemeriksaan, diagnosis, dan rencana
perawatan.