CLUB RTMICA MIAMI PLATJA

Fitxa inscripci curs 2015-2016

DADES PERSONALS DE LALUMNE INSCRIT
Nom i Cognoms
Data de naixement

NIF/NIE

Adrea

Nm. CAT SALUT

Poblaci

Telfon

Codi Postal

Telfon mbil

Correu electrnic

ACTIVITAT EN LA QUAL SINSCRIU (marqueu amb una creu)

Rtmica petites (Des dels 3 anys)
Rtmica mitjanes (Des dels 9 anys)
Rtmica competici
Street dance mini (Des dels 5 anys)
Street dance junior (Des dels 12 anys)
Street dance snior (Des dels 16 anys)

22
22
25-28
22
22
22

Matrcula
Assegurana
Data dinici de
lactivitat:

10
10

*En cas que la gimnasta arribi a nivells federatius, el cost

anir a crrec dels pares o b tutors legals.

DADES BANCRIES
El pagament de les quotes ser mensual i es cobrar de l1 al 5 de cada mes.
Ser requisit INDISPENSABLE estar al dia amb el pagament de les quotes en tot moment. De no ser aix,
la nena o nen no podr assistir a classe fins que es regularitzi la situaci de deute.
Mitjanant la signatura d'aquesta ordre de domiciliaci, el titular del compte (en endavant deutor) autoritza al Club de Rtmica
Miami Platja (en endavant creditor) a enviar instruccions a l'entitat del titular per adeudar el seu compte, i a l'entitat per efectuar els
deutes en el seu compte seguint les instruccions del creditor. Com a part dels seus drets, el deutor est legitimat al
reemborsament per part de la seva entitat en els termes i condicions del contracte subscrit amb la mateixa. La sollicitud de
reemborsament haur d'efectuar-se dins de les vuit setmanes que segueixen a la data de deute en compte. Pot obtenir informaci
addicional sobre els seus drets a la seva entitat financera.

Nom Entitat
Bancria
Swift BIC
Nmero de
compte -IBAN

*El que signa autoritza que es realitzi el crrec en aquest compte.

Tipus de pagament: Pagament recurrent

(Aquest mandat es pot usar per a deutes recurrents)

Nom i cognoms (titular compte)

DNI/NIE

Signatura i data

*Nota: Segons lart.519 de la llei Orgnica 15/1999, del 13 de desembre, de protecci de dades de carcter personal (LOPD) i en el Reial Decret 994/1999, de l11
de juny, informem que les dades de carcter personal que ens ha proporcionat mitjanant el present formulari, seran recollides en un fitxer el responsable del
qual s el Club Rtmica de Miami Platja.

DOCUMENTACI OBLIGATRIA PER LASSEGURANA

Fitxa dinscripci, fotocpia DNI alumne o llibre de famlia, fotocpia CAT SALUT i 2 fotos
de carnet amb el nom al darrere.
Sha dentregar aquesta inscripci juntament amb la documentaci necessria entre els
dies 15 i 29 de setembre a les entrenadores o b membres de la junta directiva.

AUTORITZACI DE LS DE LES IMATGES DE LALUMNAT

El
Club
de
Gimnstica
Rtmica
de
Miami
Platja
disposa
dun
Blog
http://ritmicamiamiplatja.blogspot.com.es on sinformar de les diferents activitats i competicions.

Internet

En aquest Blog es poden publicar imatges en les quals apareixen, individualment o en grup, alumnes que realitzen
aquestes activitats.
Ats que el dret a la prpia imatge est reconegut en larticle 18.1 de la Constituci i regulat per la Llei 5/1982, de 5
de maig, sobre el dret a lhonor, a la intimitat personal i familiar i a la prpia imatge, la junta daquest club demana el
consentiment a pares, mares, tutors o tutores legals per poder publicar fotografies en qu apareguin els seus fills o
les seves filles clarament identificables.
En/na
, amb DNI/NIE:
,
autoritzo que les imatges del meu fill o filla ________________________________________________________
puguin aparixer a fotografies i filmacions corresponents a activitats organitzades pel club i publicades al Blog.
Signatura i data:

AUTORITZACI PATERNA DASSISTNCIA MDICA

(A omplir pels pares, mares o tutors o tutores legals)
En/na
, amb DNI/NIE:
autoritzo que el meu fill o a la meva filla
per a qu sigui acompanyat per part dels/les monitors/es al centre mdic en el vehicle propi si fos necessari.
Signatura i data: