The Patient Protection and Affordable Care Act of 2010 (ACA) is arguably the most

significant health legislation enacted in generations. As remarkable a political and policy

achievement as it was, what the reform will actually accomplish is largely yet to be
determined. Whether it slows the growth of costs, increases accessto care, or improves
the quality of care will depend on how it is implemented. Although major components of
the law do not go into effect until 2014, the fate of the ACA depends on the outcome of
four key events in 2012. First is the 2012 state legislative sessions. One of the defining
features of the ACA is the role it assigns to the states.1 States face important decisions
about highrisk pools, regulating the commercial insurance market, Medicaid eligibility,
creating a health insurance exchange through which small businesses and individuals
can more easily compare and purchase plans, and under guidelines released in
December 2011, defining essential health benefits packages. States not meeting certain
requirements by January 2013 will lose control of the exchanges to the federal
government. Although some states will be able to act administratively and through
executive order as Governor Lincoln Chafee (I) of Rhode Island has done much of
what they need to do requires legislation. The 2012 session is the last chance states
have to act before the January 2013 deadline. The vast majority of state legislative
activity will take place between January and June. At least 40 states are scheduled to
start their 2012 sessions by mid-February. Nearly 75% will have sessions lasting less than
6 months, more than a dozen will meet for less than 3 months, and four are not
scheduled to meet at all. The timing of the state legislative sessions is particularly
important given the timing of the second event, the Supreme Court ruling on the
constitutionality of the ACA, which is expected to be issued
by the end of June. Given that only nine states have sessions running into July, waiting
until the end of June to see how the Court rules would be a risky strategy for many
states, which may by default cede control of key elements to the federal government.
The Courts decision will have far-reaching policy implications. Its possible that the entire
law will be struck down or that the Anti-Injunction Act will be interpreted to mean that
penalties for not obtaining insurance coverage cannot be challenged until they have
been collected and that therefore the courts should not rule until after the mandate
becomes operational in 2014 and taxes are assessed in 2015. The most likely scenarios,
however, are that the law will be upheld or that the individual mandate, the Medicaid
expansion, or both will be found unconstitutional but the rest of the law will stand.2
Although much of health care reform would therefore remain in place, its policy merits
would be severely weakened. For example,
prohibiting insurers from excluding enrollees on the basis of preexisting conditions
without a mandate that everyone obtain coverage will incentivize people to purchase
insurance only when they are sick. And without an expansion of Medicaid, the reform will
do significantly less than it otherwise would to reduce the number of uninsured
Americans. Regardless of how the Supreme Court rules, the timing of the decision during
the heat of the presidential campaign ensures that it will have serious political
ramifications. Its possible that a victory in the Court would hurt President Barack
Obamas campaign as much as a defeat would: the individual mandate is deeply
unpopular with Republicans and independents,3 and the Republican nominee would
probably use the Courts decision to rally these groups. If either Mitt Romney or Newt
Gingrich is the nominee, this issue may be somewhat neutralized, given those
candidates complicated histories with the Tea Party and health insurance mandates. The
third key event is the June 29 deadline for applications for the final federal grant that
states can obtain to support establishment of a health insurance exchange. The process
of creating exchanges has largely been driven by the requirements and timing of a series
of federal grants. Hundreds of millions of dollars have been given to support
implementation of the exchanges, including more than $200 million to states that are
suing the federal government over the ACA. The most substantial grants will provide
funding through 2014, when the exchanges are supposed to be self-sustaining. Because
these grants represent states last chance to receive federal funding for creating an
exchange, states choosing not to apply will face the unpleasant choice of either ceding
control to the federal government or spending their own resources. Although the
Department of Health and Human Services wont officially evaluate exchange
implementation until January 1, 2013, the importance of securing funding may make June

29 the de facto deadline. Even if their legislatures are still in session, states that are
protesting the ACA by not accepting federal grants will probably have only a matter of
days between the Courts ruling and the grant deadline. Again, this means that states
choosing to wait will most likely be stuck with a federal exchange. The fourth important
event is election day, on November 6.4 If the ACA survives its judicial and legislative
challenges, Obamas winning a second term would allow him to ensure that
implementation unfolds as scheduled. If he loses and the law is still on the books, most
Republican candidates say that as President they will use waivers and executive orders to
slow implementation. Republicans running for Congress will probably campaign on a
promise of repeal and replace. However, even if Republicans retain control of the House
and gain control of the Senate, it will be very difficult for them to reach the 60 Senate
seats needed to repeal or replace the ACA. Implementation of the ACA will also be
affected by state-level elections. In 2012, governors are being elected in 13 states, as are
nearly 6000 legislators in 44 states. Incumbent Republicans fear being beaten from the
right and are in the difficult position of trying to appeal to the Tea Party in the primary
without losing moderate voters in the general elections. Democrats in some states are
planning to run ghost candidates who will back off if the moderate incumbent wins the
Republican primary but will campaign heavily otherwise. Some of the most consequential
races in some states may be for less highprofile offices. Heads of departments of
insurance are elected in 10 states, and three of these positions are on the ballot in 2012.
Commissioners in both Montana and North Carolina have played a role in the exchangecreation process and will have the unusual experience of campaigning on their role in a
highly salient and politically charged national issue. Winning these races may be a
backdoor way for Republicans to affect implementation in these states. In January 2013,
the federal government will evaluate whether states have made sufficient progress to
maintain control over creating exchanges and implementing other elements of the ACA.
Ironically, many of the states most opposed to federal involvement are putting
themselves in a position to cede control. The gamble that leaders in these states are
taking is that the Supreme Court will strike down the entire law, that a new President will
weaken the implementation administratively, or that Congress will repeal the ACA. Rather
than laying the groundwork in case none of these events happen, they are being guided
by the fear that implementing any aspect of the reform will legitimize the law and thus
undermine their opposition. If they choose to wait, however, they will probably not have
time to do enough to maintain control.

The War Isnt Over

Health care reform advocates will and should celebrate their history making legislative
success. For many, the past year has been all health care all the time. Celebration should
be limited, however. Major challenges lie ahead, and hard work remains to be done.
Opponents will continue, and probably intensify, their opposition. They have promised
legal challenges and are likely to seek repeal of all or part of the legislation. Moreover,
formidable implementation hurdles must be surmounted if health care reform is to
achieve its goals. On the political front, Republicans unanimously opposed the final bill in
both the House and the Senate. They have expressed outrage at the Democratic
leaderships decision to ram through reform using budget reconciliation to modify the
Senate passed bill sufficiently to make it acceptable to the House. The outrage is
baseless, but the fury is real and will poison future debate. The first political testing
ground will be the November 2010 midterm elections. Republicans have pledged to make
the substance of the reform and the procedures used to enact it central to these
elections. The Democratic majorities in both chambers of Congress are likely to be
reduced, probably by even more than is usual for an off year election. With 2010 gains
under their belts, opponents will almost certainly continue and intensify attacks on the
reform legislation during the 2012 presidential and congressional campaigns; they may
well regain control of the Senate 21 Democrats and 2 independents who vote with
them, but only 10 Republicans, will be up for reelection and could win the White
House. The reform legislations implementation schedule gives these political possibilities
particular salience. Although many provisions of the bill will take effect immediately or
soon after enactment, implementation of the big ticket items is deferred. The individual
and employer mandates, the subsidies to make insurance affordable, the Medicaid
expansion, and major insurancemarket reforms will all start in 2014. And the tax on high
cost insurance plans goes into effect in 2018. Given the intensity of Republicans
opposition to the substance and manner of passage of this reform, if the GOP regains the
presidency and control of Congress in 2012, implementation could be substantially
delayed or the law could be significantly modified or even repealed before its major
elements have been implemented. Making the legislation a success requires not only that
it survive but also that it be effectively implemented. Although the bill runs to more than
2000 pages, much remains to be decided. The legislation tasks federal or state officials
with writing regulations, making appointments, and giving precise meaning to many
terms. Many of these actions will provoke controversy. Performing them will take staff,
money, and time.
Given the current federal deficit and beleaguered state treasuries, needed staff and
funding will be hard to come by. Even with adequate resources, implementing health care
reform will be complex and difficult. Much of this challenge is inherent in the complicated
and diverse ways in which health care is delivered and paid for in the United States. Part
of the challenge arises from the likelihood that as implementation proceeds, unforeseen
challenges will emerge. To get some flavor of what lies ahead, consider the following. The
law provides for income-based credits payable by the federal Internal Revenue Service
(IRS) to insurers on behalf of households that apply for coverage through state-managed
health insurance exchanges. IRS filing units (whether individuals, couples, or families) are
not always the same as the units covered by a health insurance policy. Eligibility for
health insurance subsidies should be based on current income, but the IRS has income
information only for past years. Mechanisms for exchanging income information between
the IRS and the state insurance exchanges will need to be developed, as will ways of
handling subsidies when definitions of a family unit vary and when family composition or
income changes significantly between the time that taxes are filed and the time when

insurance subsidies are to be delivered. Other issues arise because the legislation asks
state officials, some of whom oppose the re- form, to play a large part in its
implementation. The bill calls on each state to set up its own health insurance exchange
and permits the exchanges to operate under widely varying rules. For example, states
may establish separate exchanges for individuals and for small groups and may create a
basic plan for individuals and families with incomes between 133 and 200% of the
federal poverty level. Insurers need
not offer the same plans in the exchanges as they do outside them. Averting insurance
company competition that is based on risk selection will require aggressive state
oversight, which some states may be unwilling or unable to provide. These
responsibilities will be terra incognita for many state administrators. Even when good will
prevails, administrators will find implementation very difficult. However, the experience
of the Commonwealth Connector, the exchange though which Massachusetts residents
without employer provided insurance obtain affordable coverage, offers encouragement
that these difficulties can be overcome. Furthermore, parts of the re- form are bound not
to work as expected. For example, the legislation calls for extending Medicaid to
everyone with an income below 133% of the federal poverty level. Medicaid rolls in some
states will expand by 50% or more. It is unclear whether these states will be able to find
enough providers who are willing to ac- cept the anticipated payment rates to serve this
expanded population, even as the demand from better-paying patients for services is
growing. If they dont, will they raise provider payment rates, cur tail Medicaid benefits
(as states are legally authorized to do), or simply let patients fail to find doctors who are
willing to pro- vide them with care? To further complicate matters, some families may be
able to buy insurance in several distinct ways, depending on their income, family
composition, and state policy. Different family members may be eligible under Medicaid,
under the Childrens Health In surance Program (CHIP), through the exchanges with
subsidies, through the exchanges without subsidies, or through a yet to be created state
basic health insurance plan. If employers offer plans that meet federal standards and
cost households no more than stipulated fractions of the workers income, employees will
not be eligible for insurance through exchanges, but if employment- based insurance
does not meet federal standards or is too costly, employees will have the option of
buying insurance through the exchanges with or without subsidies, depending on
income. Small changes in income can push some, but not all, family members from one
form of coverage to another for example, from Medicaid or CHIP to the basic plan to
the exchanges. Negotiating this maze will be a challenge for many health care seekers,
particularly low and moderate income families. Providing ample counseling will be
essential. These and myriad other implementation difficulties will fuel continued political
controversy. Passage of health care reform legislation is a cause for celebration. But
supporters must not relax. They should prepare to meet the serious challenges that
remain. If those challenges are not recognized and surmounted, health care reform could
go the way of the Medicare Catastrophic Cover age Act of 1988. That bill, enacted with
almost self congratulatory enthusiasm, provoked vociferous resistance from some
observers and was repealed 16 months later. If supporters of the current reform meet the
remaining chal lenges, its course could instead resemble that of the Medicare drug bill,
which was widely regarded as a case study in efficient and effective implementation.
Far from having ended, the war to make health care reform an enduring success has just
begun. Winning that war will require administrative determination and imagination and
as much political resolve as was needed to pass the legislation.

TRANSLATE
nasib reformasi perawatan kesehatan
Perlindungan pasien dan undang undang perawatan terjangkau, ini bisa di katakan
undang" yang paling signifikan di berlakukan pada generasi. sebagai politik dan
kebijakan luar biasa prestasi seperti itu, reformasi apa yang akan benar" mencapai
sebagian besar yang belum ditentukan, Apakah itu memperlambat pertumbuhan biaya,
meningkatkan akses ke perawatan, atau meningkatkan kualitas perawatan akan
tergantung pada bagaimana ini diterapkan. Meskipun komponen utama dari hukum tidak
berlaku sampai dengan tahun 2014, nasib ACA tergantung pada hasil empat peristiwa
penting pada tahun 2012. Pertama adalah sesi legislatif negara 2012. Salah satu fitur
mendefinisikan ACA adalah peran yang memberikan ke negara-negara. 1 Negara
menghadapi keputusan penting tentang kolam berisiko tinggi, mengatur pasar asuransi
komersial, kelayakan Medicaid, menciptakan pertukaran asuransi kesehatan dimana
melalui usaha kecil dan individu dapat lebih mudah membandingkan dan membeli
rencana, Dan di bawah panduan yang dirilis pada Desember 2011, mendefinisikan
pentingnya manfaat paket kesehatan. Serikat tidak memenuhi persyaratan tertentu
dengan Januari 2013 akan kehilangan kontrol dari bursa kepada pemerintah federal.
Meskipun beberapa negara akan dapat bertindak secara administratif dan melalui
perintah eksekutif - sebagai Gubernur Lincoln Chafee (I) dari Rhode Island telah
melakukan - banyak dari apa yang harus mereka lakukan membutuhkan undang-undang.
Tahun 2012 sesi adalah kesempatan terakhir negara harus bertindak sebelum batas
waktu Januari 2013. Sebagian besar aktivitas legislatif negara akan berlangsung antara
Januari dan Juni, Setidaknya 40 negara dijadwalkan untuk memulai 2012 sesi mereka
pada pertengahan Februari. Hampir 75% akan memiliki sesi yang berlangsung kurang
dari 6 bulan, lebih dari selusin akan bertemu kurang dari 3 bulan, dan empat tidak
dijadwalkan bertemu sama sekali. Waktu sesi legislatif negara sangat penting mengingat
waktu acara kedua, putusan Mahkamah Agung pada konstitusionalitas ACA, yang
diharapkan akan diterbitkan
pada akhir Juni. Mengingat bahwa hanya sembilan negara memiliki sesi berlari ke Juli,
menunggu sampai akhir Juni untuk melihat bagaimana aturan pengadilan akan menjadi
strategi berisiko bagi banyak negara, yang mungkin oleh kontrol Gede default elemen
kunci untuk pemerintah federal. Keputusan Pengadilan akan memiliki implikasi kebijakan
jauh. Ada kemungkinan bahwa seluruh hukum akan memukul atau bahwa UU AntiPutusan akan diartikan bahwa hukuman untuk tidak mendapatkan asuransi tidak dapat
ditantang sampai mereka telah dikumpulkan dan oleh karena itu pengadilan harus tidak
mengesampingkan sampai setelah mandat menjadi operasional pada tahun 2014 dan
pajak dinilai pada tahun 2015 yang paling mungkin skenario, bagaimanapun, adalah
bahwa hukum akan ditegakkan atau bahwa mandat individu, perluasan Medicaid, atau
keduanya akan ditemukan inkonstitusional tapi sisa hukum akan stand.2 meskipun
banyak dari reformasi perawatan kesehatan karena itu akan tetap di tempat, manfaat
kebijakan akan sangat lemah. Sebagai contoh,
melarang asuransi dari peserta yang tidak termasuk atas dasar kondisi yang sudah ada
sebelumnya tanpa mandat bahwa setiap orang mendapatkan cakupan akan mendorong
orang untuk membeli asuransi hanya ketika mereka sakit. Dan tanpa perluasan Medicaid,
reformasi akan melakukan secara signifikan kurang dari itu akan sebaliknya untuk
mengurangi jumlah diasuransikan Amerika. Terlepas dari bagaimana Mahkamah Agung
aturan, waktu keputusan selama panas kampanye presiden memastikan bahwa itu akan
memiliki konsekuensi politik yang serius. Ada kemungkinan bahwa kemenangan di
pengadilan akan menyakiti kampanye Presiden Barack Obama sebanyak kekalahan akan:

mandat individu sangat tidak populer dengan Partai Republik dan independen, 3 dan
calon Partai Republik mungkin akan menggunakan putusan Mahkamah rally kelompokkelompok ini. Jika salah Mitt Romney atau Newt Gingrich adalah calon, masalah ini
mungkin agak dinetralkan, mengingat sejarah rumit para kandidat 'dengan Partai Teh
dan mandat asuransi kesehatan. Acara utama ketiga adalah batas waktu 29 Juni untuk
aplikasi untuk hibah federal akhir yang negara dapat memperoleh untuk mendukung
pembentukan pertukaran asuransi kesehatan. Proses menciptakan pertukaran sebagian
besar didorong oleh persyaratan dan waktu dari serangkaian hibah federal. Ratusan juta
dolar telah diberikan untuk mendukung pelaksanaan bursa, termasuk lebih dari $ 200
juta kepada negara-negara yang menggugat pemerintah federal atas ACA. Dana hibah
yang paling substansial akan menyediakan dana sampai dengan 2014, ketika bursa
seharusnya mandiri. Karena hibah ini merupakan kesempatan terakhir negara 'untuk
menerima dana federal untuk menciptakan pertukaran, negara memilih untuk tidak
menerapkan akan menghadapi pilihan yang tidak menyenangkan baik menyerahkan
kontrol kepada pemerintah federal atau menghabiskan sumber daya mereka sendiri.
Meskipun Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan tidak akan secara resmi
mengevaluasi pelaksanaan pertukaran sampai 1 Januari 2013, pentingnya
mengamankan pendanaan dapat membuat 29 Juni de facto batas waktu. Bahkan jika
legislatif mereka masih dalam sesi, negara yang memprotes ACA dengan tidak menerima
hibah federal mungkin akan memiliki hanya hitungan hari antara Mahkamah berkuasa
dan batas waktu hibah. Sekali lagi, ini berarti bahwa negara-negara yang memilih untuk
menunggu kemungkinan besar akan terjebak dengan pertukaran federal. Kejadian
penting keempat adalah hari pemilihan, pada November 6.4 Jika ACA bertahan tantangan
peradilan dan legislatif, Obama memenangkan masa jabatan kedua akan memungkinkan
dia untuk memastikan implementasi yang terbentang sesuai jadwal. Jika dia kalah dan
hukum masih pada buku, sebagian besar kandidat Partai Republik mengatakan bahwa
sebagai Presiden mereka akan menggunakan keringanan dan perintah eksekutif untuk
memperlambat implementasi. Partai Republik berjalan untuk Kongres mungkin akan
kampanye pada janji "pencabutan dan mengganti." Namun, bahkan jika Partai Republik
mempertahankan kontrol DPR dan menguasai Senat, maka akan sangat sulit bagi
mereka untuk mencapai 60 kursi Senat yang diperlukan untuk pencabutan atau
mengganti ACA. Pelaksanaan ACA juga akan dipengaruhi oleh pemilihan tingkat negara.
Pada tahun 2012, gubernur terpilih di 13 negara, seperti hampir 6000 legislator di 44
negara. Incumbent Partai Republik takut dipukuli dari kanan dan berada dalam posisi
yang sulit mencoba untuk menarik Tea Party di primer tanpa kehilangan pemilih moderat
dalam pemilihan umum. Demokrat di beberapa negara berencana untuk menjalankan
"calon hantu" yang akan mundur jika incumbent moderat memenangkan Partai Republik
tetapi akan berkampanye berat sebaliknya. Beberapa ras yang paling menentukan di
beberapa negara mungkin kurang kantor highprofile. Kepala departemen asuransi terpilih
di 10 negara, dan tiga posisi ini pada pemungutan suara pada tahun 2012 Komisaris di
kedua Montana dan North Carolina telah memainkan peran dalam proses pertukaranpenciptaan dan akan memiliki pengalaman yang tidak biasa dari kampanye pada mereka
peran dalam isu nasional yang sangat menonjol dan bermuatan politis. Memenangkan
balapan ini mungkin merupakan cara backdoor bagi Partai Republik untuk mempengaruhi
pelaksanaan di negara-negara tersebut. Pada bulan Januari 2013, pemerintah federal
akan mengevaluasi apakah negara telah membuat kemajuan yang cukup untuk
mempertahankan kontrol atas menciptakan pertukaran dan menerapkan unsur-unsur lain
dari ACA. Ironisnya, banyak negara yang paling menentang keterlibatan federal
menempatkan diri dalam posisi untuk menyerahkan kontrol. Pertaruhan bahwa para
pemimpin di negara-negara yang mengambil adalah bahwa Mahkamah Agung akan
menjatuhkan seluruh hukum, bahwa presiden baru akan melemahkan pelaksanaan
administratif, atau bahwa Kongres akan mencabut ACA. Daripada meletakkan dasar

dalam kasus tidak ada peristiwa ini terjadi, mereka sedang dipandu oleh rasa takut
bahwa melaksanakan setiap aspek reformasi akan melegitimasi hukum dan dengan
demikian melemahkan oposisi mereka. Jika mereka memilih untuk menunggu, namun,
mereka mungkin tidak akan punya waktu untuk melakukan cukup untuk
mempertahankan kontrol.

Perang belum berakhir

Para pendukung undang-undang reformasi perawatan kesehatan harus tidak rileks. Jika
tantangan serius yang tetap tidak diatasi, reformasi perawatan kesehatan bisa pergi
jalan dari Medicare Bencana Cakupan tindakan 1988, yang, berlaku dengan antusiasme
hampir diri ucapan selamat, memicu perlawanan gencar dan dicabut 16 bulan kemudian.
Pendukung reformasi perawatan kesehatan akan dan harus merayakan sejarah mereka
membuat keberhasilan legislatif. Bagi banyak orang, tahun lalu telah semua perawatan
kesehatan sepanjang waktu. Celebration harus dibatasi, namun. Tantangan utama
terbentang di depan, dan kerja keras masih harus dilakukan. Lawan akan terus berlanjut,
dan mungkin mengintensifkan, oposisi mereka. Mereka telah berjanji tantangan hukum
dan cenderung untuk mencari pencabutan seluruh atau sebagian dari undang-undang.
Selain itu, rintangan implementasi tangguh harus diatasi jika reformasi perawatan
kesehatan adalah untuk mencapai tujuannya. Di front politik, Partai Republik dengan
suara bulat menentang tagihan akhir baik di DPR dan Senat. Mereka telah menyatakan
kemarahan atas keputusan pimpinan Demokrat untuk "ram melalui" reformasi
menggunakan rekonsiliasi anggaran untuk memodifikasi Senat melewati tagihan cukup
untuk membuatnya diterima DPR. Kemarahan adalah tidak berdasar, tetapi kemarahan
itu nyata dan akan meracuni perdebatan di masa depan. Pertama politik pengujian tanah
akan menjadi November 2010 pemilu paruh waktu. Partai Republik telah berjanji untuk
membuat substansi reformasi dan prosedur yang digunakan untuk memberlakukan pusat
untuk pemilihan ini. Mayoritas Demokrat di kedua kamar Kongres kemungkinan akan
berkurang, mungkin dengan bahkan lebih dari biasanya untuk pemilihan tahun off.
Dengan 2.010 Keuntungan bawah ikat pinggang mereka, lawan akan hampir pasti
melanjutkan dan mengintensifkan serangan terhadap undang-undang reformasi selama
2012 kampanye presiden dan kongres; mereka mungkin mendapatkan kembali kontrol
dari Senat - 21 Demokrat dan 2 independen yang memilih dengan mereka, tetapi hanya
10 Republik, akan sampai untuk pemilihan kembali - dan bisa memenangkan Gedung
Putih. Jadwal pelaksanaan Undang-undang reformasi ini memberikan kemungkinankemungkinan politik arti-penting tertentu. Meskipun banyak ketentuan RUU ini akan
segera berlaku atau segera setelah berlakunya, pelaksanaan barang tiket besar
ditangguhkan. Individu dan majikan mandat, subsidi untuk membuat asuransi
terjangkau, perluasan Medicaid, dan reformasi insurancemarket besar semua akan
dimulai pada tahun 2014 dan pajak atas rencana asuransi biaya tinggi mulai berlaku
tahun 2018 Mengingat intensitas oposisi Partai Republik 'untuk substansi dan cara

berjalannya reformasi ini, jika GOP mendapatkan kembali jabatan presiden dan kontrol
Kongres pada tahun 2012, implementasi dapat tertunda cukup lama atau hukum dapat
diubah secara signifikan atau bahkan dicabut sebelum elemen utama telah dilaksanakan.
Membuat undang-undang sukses tidak hanya membutuhkan itu bertahan hidup tetapi
juga bahwa itu dilaksanakan secara efektif. Meskipun tagihan berjalan untuk lebih dari
2.000 halaman, masih banyak yang harus diputuskan. Tugas legislasi federal atau
pejabat negara dengan peraturan menulis, membuat janji, dan memberikan makna yang
tepat untuk banyak istilah. Banyak tindakan ini akan memancing kontroversi.
Pertunjukan mereka akan mengambil staf, uang, dan waktu.
Mengingat defisit saat federal dan perbendaharaan negara terkepung, diperlukan staf
dan pendanaan akan sulit didapat. Bahkan dengan sumber daya yang memadai,
melaksanakan reformasi perawatan kesehatan akan menjadi kompleks dan sulit. Banyak
tantangan ini melekat dalam cara yang rumit dan beragam di mana perawatan
kesehatan diberikan dan dibayar di Amerika Serikat. Bagian dari tantangan muncul dari
kemungkinan bahwa sebagai hasil implementasi, tantangan yang tak terduga akan
muncul. Untuk mendapatkan beberapa rasa dari apa yang ada di depan, perhatikan hal
berikut ini. Undang-undang menetapkan kredit based income-terhutang oleh federal
Internal Revenue Service (IRS) kepada perusahaan asuransi atas nama rumah tangga
yang berlaku untuk cakupan melalui pertukaran asuransi kesehatan negara dikelola. Unit
IRS pengajuan (apakah individu, pasangan, atau keluarga) tidak selalu sama dengan unit
tertutup oleh polis asuransi kesehatan. Persyaratan untuk subsidi asuransi kesehatan
harus didasarkan pada pendapatan saat ini, tapi IRS memiliki informasi pendapatan
hanya untuk tahun terakhir. Mekanisme untuk bertukar informasi pendapatan antara IRS
dan bursa asuransi negara perlu dikembangkan, seperti yang akan cara penanganan
subsidi ketika definisi dari unit keluarga bervariasi dan ketika komposisi keluarga atau
perubahan pendapatan signifikan antara waktu bahwa pajak yang diajukan dan waktu
ketika subsidi asuransi harus disampaikan. Isu-isu lain muncul karena undang-undang
meminta pejabat negara, beberapa di antaranya menentang bentuk ulang, memainkan
peran besar dalam pelaksanaannya. RUU tersebut meminta setiap negara untuk
mengatur pertukaran asuransi kesehatan sendiri dan memungkinkan pertukaran untuk
beroperasi di bawah aturan yang bermacam-macam. Misalnya, negara dapat membentuk
pertukaran terpisah untuk individu dan kelompok kecil dan dapat membuat rencana
dasar bagi individu dan keluarga dengan pendapatan antara 133 dan 200% dari tingkat
kemiskinan federal. Penanggung perlu
tidak menawarkan rencana yang sama di bursa seperti yang mereka lakukan di luar
mereka. Mencegah persaingan perusahaan asuransi yang didasarkan pada seleksi risiko
akan membutuhkan pengawasan negara agresif, yang beberapa negara mungkin tidak
bersedia atau tidak mampu menyediakan. Tanggung jawab ini akan incognita terra bagi
banyak penyelenggara negara. Bahkan ketika niat baik berlaku, administrator akan
menemukan implementasi yang sangat sulit. Namun, pengalaman dari Connector
Commonwealth, pertukaran meskipun yang warga Massachusetts tanpa asuransi yang
disediakan majikan memperoleh cakupan terjangkau, menawarkan dorongan bahwa
kesulitan-kesulitan ini dapat diatasi. Selain itu, bagian dari bentuk ulang terikat untuk
tidak bekerja seperti yang diharapkan. Misalnya, undang-undang panggilan untuk
memperluas Medicaid untuk semua orang dengan pendapatan di bawah 133% dari
tingkat kemiskinan federal. Medicaid gulungan di beberapa negara akan tumbuh sebesar
50% atau lebih. Tidak jelas apakah negara-negara ini akan dapat menemukan penyedia
yang cukup yang bersedia untuk mengakomodasi kecuali bahwa tingkat pembayaran
diantisipasi untuk melayani populasi diperluas ini, bahkan ketika permintaan dari pasien
yang lebih baik-membayar untuk layanan tumbuh. Jika tidak, mereka akan menaikkan

suku pembayaran provider, skr ekor Medicaid manfaat (sebagai negara berwenang
secara hukum untuk melakukan), atau hanya membiarkan pasien gagal untuk
menemukan dokter yang bersedia untuk pro vide mereka dengan hati-hati? Untuk lebih
rumit, beberapa keluarga mungkin dapat membeli asuransi dalam beberapa cara yang
berbeda, tergantung pada pendapatan mereka, komposisi keluarga, dan kebijakan
negara. Anggota keluarga yang berbeda mungkin memenuhi persyaratan di bawah
Medicaid, di bawah Kesehatan Anak Dalam Program surance (CHIP), melalui pertukaran
dengan subsidi, melalui bursa tanpa subsidi, atau melalui rencana asuransi kesehatan
dasar belum dibuat negara. Jika perusahaan menawarkan rencana yang memenuhi
standar federal dan rumah tangga biaya tidak lebih dari fraksi ditetapkan pendapatan
pekerja, karyawan tidak akan memenuhi syarat untuk asuransi melalui pertukaran, tetapi
jika lapangan kerja asuransi berbasis tidak memenuhi standar federal atau terlalu mahal,
karyawan akan memiliki pilihan untuk membeli asuransi melalui pertukaran - dengan
atau tanpa subsidi, tergantung pada pendapatan. Perubahan kecil dalam pendapatan
dapat mendorong beberapa, tapi tidak semua, anggota keluarga dari salah satu bentuk
cakupan yang lain - misalnya, dari Medicaid atau CHIP dengan rencana dasar bursa.
Negosiasi labirin ini akan menjadi tantangan bagi banyak pencari kesehatan, terutama
keluarga berpenghasilan rendah dan moderat. Memberikan konseling yang cukup akan
sangat penting. Kesulitan pelaksanaan lainnya ini dan segudang akan bahan bakar terus
kontroversi politik. Pengesahan undang-undang reformasi perawatan kesehatan adalah
untuk dirayakan. Tapi pendukung tidak boleh bersantai. Mereka harus mempersiapkan
diri untuk memenuhi tantangan serius yang tetap. Jika tantangan tersebut tidak diakui
dan diatasi, reformasi perawatan kesehatan bisa pergi jalan usia Act Medicare Bencana
Cover of 1988 RUU itu, diberlakukan dengan hampir diri antusiasme ucapan selamat,
memprovokasi perlawanan gencar dari beberapa pengamat dan dicabut 16 bulan
kemudian. Jika pendukung reformasi saat ini memenuhi tantangan-chal tersisa, tentu
saja yang malah bisa menyerupai tagihan obat Medicare, yang secara luas dianggap
sebagai studi kasus dalam implementasi yang efisien dan efektif.
Jauh dari setelah berakhir, perang untuk membuat reformasi perawatan kesehatan
sukses abadi baru saja dimulai. Memenangkan perang yang akan memerlukan tekad
administrasi dan imajinasi dan sebanyak menyelesaikan politik seperti yang diperlukan
untuk lulus undang-undang.