LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN JANUARI TAHUN 2015
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama ( Huruf Besar )

MOHD HAZMIL IZWAN BIN MUSTAFFA

No. Kad Pengenalan

831007-02-5057

No. Gaji

20312611

Nombor Akaun Bank

152095802424

Nama dan Cawangan Bank

MAYBANK

Gred/Kategori [Kumpulan (*)]

DG41/ KUMPULAN IV

Jawatan

GURU PENOLONG

PENDAPATAN ( RM )

KENDERAAN

No. Tel. Pej : 04-7627331

Gaji

RM

3225.14

Elaun-Elaun

RM

800.00

Jumlah

RM

4025.14

Jenis / Model

TOYOTA VIOS

No. Pendaftaran

KDV 323

Kuasa ( c.c. )

1.5

Kelas Tuntutan

A / B / C / D / E ( ** )

ALAMAT PEJABAT :

No. Faks Pej : 04-7621185

SMK SERI PANTAI

No. H/P

06600 KUALA KEDAH

: 013-5880283

e-mail :
hazmil_83@yahoo.com.my

ALAMAT RUMAH

KEDAH DARULAMAN

NO 283 LORONG PUTIH 3/1,

TAMAN RAKYAT MERGONG,
05150 ALOR SETAR,
KEDAH DARUL AMAN.

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh
31 JANUARI
2015

31 JANUARI
2015

Waktu
Bertolak
Sampai
6.50 a.m

12.40 p.m

7.20 a.m

1.10 p.m

Tujuan / Tempat

Jarak

Menaiki kereta dari SMK Seri Pantai, 06600KUALA

KEDAH, KEDAH pergi ke SMK Kepala Batas,Jalan
Hutan Kampung, 06550 ALOR SETAR, KEDAH
untuk menghantar murid-murid menyertai
KEJOHANAN MERENTAS DESA MAJLIS SUKAN
SEKOLAH-SEKOLAH DAERAH ( MSSD ) KOTA
SETAR KALI KE-13 TAHUN 2015.

Menaiki kereta balik dari SMK Kepala Batas,Jalan

Hutan Kampung, 06550 ALOR SETAR, KEDAH ke
SMK Seri Pantai, 06600KUALA KEDAH, KEDAH
selepas murid-murid selesai menyertai
KEJOHANAN MERENTAS DESA MAJLIS SUKAN
SEKOLAH-SEKOLAH DAERAH ( MSSD ) KOTA
SETAR KALI KE-13 TAHUN 2015.

Jumlah

27 km

27 km

54 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi

500 km pertama
:
501 - 1000 km selepas :
1001 1700 km selepas :

54

km x
km x
km x

70

sen/km
sen/km
sen/km
Jumlah

:RM
:RM
:RM
:RM

37.80
37.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

TEKSI

[Resit Adalah disahkan resit perjalanan teksi tidak diperolehi

:RM

BAS

:RM

KERETAPI

[
:RM

:RM

:RM
:RM

Jumlah :RM

FERI

Lain-lain Tambang Harian

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Di Semenanjung:
........ x Elaun Makan sebanyak RM ............. / hari
........ x Elaun Harian sebanyak RM ............. / hari
Di Sabah/Sarawak:
........ x Elaun Makan sebanyak RM ............. / hari
........

x Elaun Harian sebanyak RM ............. / hari

:RM
:RM

:RM

:RM
Jumlah :RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING

Di Semenanjung:
Bayaran Sewa Hotel : ........ x BSH sebanyak RM .............
[ Resit
]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
Di Sabah/Sarawak:
Bayaran Sewa Hotel : ........ x BSH sebanyak RM .............
[ Resit
]
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan
x

Elaun Lojing sebanyak RM

/ hari

:RM

:RM

:RM

:RM

:RM
Jumlah :RM

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol (pergi/balik shj) [Resit
]
Tempat Letak Kereta [Resit seperti di lampiran ]
Dobi
[Resit
]
Pos
[Resit
]
Telefon , Teleks , Faks [Resit pendaftaran kursus ]
Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3 % )
( Bagi Singapura , Selatan Thailand , Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja )
Jumlah

:RM
:RM
:RM
:RM
:RM
:RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa:
a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
c) perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM ............. telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;
d) panggilan telefon sebanyak RM .............. dibuat atas urusan rasmi ; dan
e) butir-butir yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :

3 FEBRUARI 2015

....................................................
Tandatangan

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut di atas adalah urusan rasmi.
Tarikh:

....................................................
Tandatangan
....................................................
( Nama )
....................................................
( Jawatan )
b/p Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( JIKA ADA )

Pendahuluan diri diberi
Tolak : Tuntutan Sekarang
Baki dituntut / Baki Dibayar Balik
Catatan: ** Potong mana yang tidak berkenaan

:RM
:RM
:RM