Professional Documents
Culture Documents
Makalah Case 5 (DR - Akbar)
Makalah Case 5 (DR - Akbar)
Tutorial 1-1
It was a busy Saturday night at the Gatot Soebroto Hospital Emergency Room on November 20 th
2009 whwn Mrs.Sinta visited the obstetric emergency unit. She was 30 years old, G2P1, female
presented at 8 week gestation who presented complaining of vaginal bleeding with some pain in
her tummy and that she also has passed out ata home in the morning.
Physical Examination.
-
Lab Examination
Hb : 12,1 %
1.
2.
3.
4.
5.
Tutorial 2-1
Further anamnesis revealed that Mrs.Sontas previous labor was a caesarian delivery due
to dystocia.
Mrs. Sinta conducted and ultrasound examination with the result :
The uterus was enlarged; an intact gestational sac was seen within it A singeleton fetus
was present.
Biometrical measurement : crown rumph length is 13 mm, equals with 7-8 weeks
pregnancy.
Fetus was still alive.
Small subchorionic bleeding was present.
Both adnexas are within normal limit.
At thr time, the doctor explained to her that the placenta was sill lying over the anterior
wall extended down and backward reaching at the posterior wall, which is commonly
found in early gestational age.
There was no sign of molar pregnancy.
1. Identify the problem in first trimester pregnancy.
2. Explain the significance of first trimester ultrasonography findings.
3. What are your management plans for this patien?
Tutorial 2-2
Today, Mrs.Sinta returns to emergency room when she is nine month pregnant. Approximately 2
hour before she is admitted to the hospital, she has experienced bright right red blood coming out
from her vagina. She complains regular contraction.
2
Speculum examination
Fluxus positive, quite heavy.
Lab. Result:
Hb: 10,3 grt%
The doctor was perform USG and the result is as follow:
-
Uterus is enlarged filled with a singleton fetus in head presentation. The fetus is alive,
heart rate is normal.
Biometrical measurement era equals to term gestation. Estimed fetal weight 2800 gr.
No sign of major congenital anomalies.
Placenta is implanted at the anterior wall extended down and backward reaching the
posterior wall anterior uterine wall, covering the internal uterine ostium.
The doctor says that the placenta has not migrate from its original position and that the
findings now is placenta previa total.
1.
2.
3.
4.
Tutorial 3-1
Epilogue
Due to heavy bleeding, a caesarean section was done A baby boy was born healthy, weighing
3000gr, 51 cm in length.
TERMINOLOGI
PROBLEM
30 Maret 2009
Menstruasi
HIPOTESIS
MEKAN
ISME
MORE INFO
I DONT
KNOW
LEARNING
ISSUE
Vaginal bleeding
Adnexal area
Caesarean
Dystocia
Singleton fetus
Subchorionic
bleeding
1. Hamil usia
reproduktif.
KU:
Vaginal bleeding,
nyeri perut, sering
pingsan saat pagi.
3. Hemorrage
ante partum.
Px:
General survey
[N], BMI [N],
jantung dan paru
[N], Vital sign [N].
Abdomen:
permukaan [N],
Palpasi (sedikit
nyeri tekan di
supra.pubis)
Inspeksi :
Perdarahan sedang
pd vagina,
Chadwick sign[+].
2. Abortus.
Px.urine
1.Perdarahan
pd awal
Px.USG
kehamilan:
Px.
Darah abortus,mola
H, KET.
lengkap
(serum HCG) 2.Interpretasi
Histeroskopi
page 1.
5. Infeksi.
Laparoscopy
6. Infeksi
saluran
kemih.
Anamnesis
3.Px.darah
lengkap, rutin,
dan urine.
4. KET.
7.
Hipoglikemia
-RPD,RPK,
riwayat
kehamilan.
4.Histeroskopi,
laparoskopi.
5.Distosia
Definisi
Klasifikasi
Proses
(mekanisme)
Faktor resiko
Pencegahan
Perbedaan
Tanda, gejala
Patofisiologi
Penatalaksanaan
6.Subchorionic
bleeding
7.Interpretasi
page 2.
8.Perdarahan
pd Trimester-3. Plasenta
previa,vasa
9.Hubungan
previa,solusio
tinggi fundus
plasenta, rupture
& usia
uteri.
kehamilan.
Px. Speculum:
Ostium uterine
fluxus (+).
10.Kontraksi 1x
setiap 3-4 menit, 40
dtk, kuat.
VT:
portio [N],uterine
ostium tertutup,
ukuran uterus agak
besar, kenyal, hegar
sign[+], Pisckacek
sign[+], Adnexal
area [N], Douglas
pouch [N].
Px.Lab:
Hb= 12,1 gr% , pd
Bumil [11-13gr%]
normalnya.
Subchorionic
bleeding
Pembahasan IDK 1
ABORTUS
Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup
diluar kandungan.Sebagai batasan ialah kehamilan kurang dari 20 minggu / berat janin <
500 gr.
Abortus adalah pengeluaran atau pengangkatan embrio atau janin dari uterus sblm
embrio/janin tsb mampu mempertahankan hidupnya diluar rahim.
Abortus dibagi 2:
1. Abortus Spontaneous
2. Abortus provocatus
Ab. Spontaneus adalah Apabila abortus terjadi tanpa tindakan mekanis / medis untuk
mengosongkan uterus
PATOLOGI: Biasanya disertai oleh perdarahan ke dalam desidua basalis & nekrosis di
jaringan dekat tempat perdarahanovum terlepasmemicu kontraksi uterus yang
menyebabkan ekspulsi
Pada abortus tahap lebih lanjut teradapat beberapa kemungkinan hasil. Janin yang
tertahan dapat mengalami maserasi, tulang* tengkorak kolaps & abdomen kembung oleh
cairan yang mengandung darah, kulit melunak & terkelupas in utero / dengan sentuhan
ringan, organ* dalam mengalami degenerasi & nekrosis.
InsiDens
EtiOloGi
Faktor genetik:
*Mendelian
*Multifaktor
8
Autoimun:
*Aloimun
*Mediasi imunitas humoral
*Mediasi imunitas seluler
*Fak.endokrin external
*Antibodi antitiroid hormon, sintesis LH >>.
Infeksi
Hematologik
Lingkungan
1. Penyebab Genetik
Trisomi timbul akibat nondisjunction meiosis selama gametogenesis pada pasien kariotip
normal.
9
2. Penyebab Anatomik
Sindrome Asherman mybbkn gangguan tempat implantasi serta pasokan darah pada
endometrium, dan resikonya (25-80%).
3. Penyebab Autoimun
Antiphospholipid Antibodies (aPA), adalah antibodi spesifik yang didapati pada wanita
SLE.
APS (antiphospholipid syndrome), sering ditemukan juga pada preeklamsia, IUGR dan
prematuritas.
4. Penyebab Infeksi
Jika ada infeksi janin bisa berakibat cacat / sulit bertahan hidup.
Dapat terjadi perubahan genetik dan anatomik embrio oleh karena terpapar virus sejak
awal kehamilan (c0/ rubela, parvovirus B19 dsb).
5. Faktor Lingkungan
1-10% malformasi janin dikarenakan oleh obat, bahan kimia, atau radiasi berakhir
dengan abortus.
Co/ rokok,,
A) Diabetes Melitus:
Diabetes Kadar HbA1c tinggi pada trimester1, resiko malformasi dan abortus meningkat
signifikan.
Sangat bisa berakibat abortus karena tidak dapat berfungsinya korpus luteum selama 7
minggu.
Teori menyebutkan insufisuensi progesteron saat fase luteal, dan kejadian ini dilaporkan pada
23-60% wanita dgn abortus berulang.
D) Pengaruh hormonal terhadap imunitas desidua:
Krn ada perubahan pd desidua mybbkn ganguan pd sel2 mukosa uterus, menimbulkan
efek mendukung proses implantasi dan migrasi trofoblas dan mencegah invasi yg
berlebihan pd jar.ibu dan penting dlm interaksi antara trofoblas ekstravillous dan infiltrasi
leukosit pd mukosa usus.
7. Faktor Hematologik
Kadar faktor VII, VIII, X dan fibrinogen meningkat selama kehamilan normal, terutama
pada kehamilan sebelum 12 minggu.
Pada kehamilan 4-11 mggu dpt tjd peningkatan tromboksan dan penurunan prostasiklin
yang bisa menyebabkan vasospasme serta agregasi trombosit, yang akan menyebabkan
mikrotrombi serta nekrosis plasenta.
1. Abortus Iminens
2. Abortus Insipiens
3. Abortus kompletus
4. Abortus inkompletus
5. Missed abortion
6. Abortus Habitualis
1. Abortus Iminens
> Pengobatan : Spasmolitik (u/ uterus tdk berkontraksi), dan pberian hor.progesteron
(u/mencegah abortus).
2. Abortus Insipiens
> Ditandai,, serviks mendatar, ostium uteri terbuka, hasil konsepsi dalam
pengeluaran.
> Px.USG : memantau Ukuran uterus, terjadi penipisan serviks uterus, & melihat
ada/tdknya pelepasan plasenta dari dinding uterus.
> Penatalaksanaan: Kuretase dengan dibantu evakuasi cara digital, diberi uterotonika, &
antibiotika profilaksis.
3. Abortus kompletus
proses
4. Abortus inkompletus
> Dik.pada Px. Vagina: kanalis servikalis(open), teraba jaringan Dlm kavum uteri /
menonjol pd ost.uteri externum.
13
>Px.USG: Besar uterus lebih kecil dari normal, di cav.uteri ada masa hiperekoik yang
bentuknya tidak beraturan.
5. Missed abortion
> Px. USG: ditemukan fetus mati, uterus & gestational.sac mengecil.
> Bila Mis.Abortion lebih dari 4 mgg memungkinkan terjadinya gangguan penjedalan
darah oleh karena hipofibrinogenemia sehgg perlu di periksa koagulasi sebelum tindakan
evakuasi dan kuretase.
Penatalaksanaan: Bila gest.<12mgg,, bisa langsung dilakukan dilatasi dan kuretase jika
seviks memungkinkan.
Bila gest. >12mgg/<20mgg,, dilakukan induksi (u/keluarkan janin) & diberi Invus (iv)
cairan oksitosin( u/ profilaksis retensi cairan).
Info: ada tehnik pemberian prostagalandin untuk induksi serta berefek pd pembukaan
ostium serviks, dgn pemberian mesoprostol (sublingual).
6. Abortus Habitualis
>Etiologi:
> A.Septik,, ditandai penyebaran infeksi pada peredaran darah tubuh / peritonium.
> Hsl diagnosis ditemukan: panas , lemah, takikardia, sekret yg bau dari vagina, uterus
besar dan ada nyeri tekan & bila sampai sepsis n syok (lelah,panas , gigil, TD )
8. Kehamilan Anembrionik
(Blight Ovum)
15
Missed
abortion
16
MOLA HIDATIDOSA
Definisi
Kehamilan yang berkembang tidak wajar, dimana tidak ditemukan janin dan
Pre-eklamsia
Tirotoksikosis
Kista lutein
Anemia
Gambaran histopatologik : edema stroma vili, tidak ada pembuluh darah pada
Etiologi
Terjadi degenerasi hidropik dari jaringan trofoblas pada usia kehamilan muda
abnormalitas dari plasenta ditandai oleh pembengkakan struktur villi yang membentuk
gelembung mola yang terlihat seperti gelembung buah anggur
Kemungkinan diakibatkan oleh kelainan pada sel telur, rahim dan/atau kekurangan gizi.
Faktor Resiko
1. Usia saat hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
2. Faktor gizi: defisiensi protein, asam folat, histidin, dan beta karoten.
3. Etnis: Kaukasus < Mongoloid.
4. Riwayat Obstetri: pernah mola hidatidosa, gemelli (kembar).
5. Genetik: inbalance translocation.
18
Klasifikasi
Terbagi 2 :
Mola Hidatidosa Sempurna
Mola Hidatidosa Parsial
Mola Hidatidosa Sempurna
Diagnosis :
Tidak memiliki janin
Terdiri dari vili hidropik difus
Tidak terdapat pembuluh darah pada vili
Hiperplasia trofoblastik tersebar
Temuan sonografik :
Secara klasik memilik tampilan badai salju yang disebabkan oleh pembengkakan
hidrofik difus tanpa janin.
Manifestasi klinis :
Perdarahan per vaginam (85%).
Anemia, Hiperemesis gravidarum, atau pre-eklamsia (10%).
Peningkatan kadar -hCG secara signifikan (tanda khas).
19
20
Kehamilan Ektopik
22
DEFINISI
Suatu kehamilan yg pertumbuhan sel telur yg telah dibuahi tidak menempel pada dinding
endometrium cavum uteri.
Insidens: di indonesia kejadian sekitar 5-6 per seribu kehamilan.
Kehamilan ektopik lain, <5% antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium, atau
abdominal
Kehamilan intraligamenter
Kehamilan heterotopik
Kehamilan ektopik bilateral
23
Patofisiologi
Sel telur yg sudah dibuahi dalam perjalanannya menuju endometrium tersendat sehingga
embrio sudah berkembang sebelum mencapai cavum uteri, dan akibatnya akan tumbuh di
luar rongga rahim.
Bila kemudian tempat nidasi tersebut tidak dapat menyesuaikan diri dgn besarnya bua
keamilan, akan terjadi ruptura dan menjadi kehamilan ektopik yg terganggu
Etiologi
Faktor tuba
Adanya peradangan, tumor, kelainan endometriosis
Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila terlalu cepat atau tumbuh dgn ukuran besar, maka zigot akan tersendat
dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian terhenti dan tumbuh di saluran
tuba
Faktor ovarium
bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap ole tuba yg kontralateral,
membutuhkan proses khusus atau waktu yg lebih panjang
Faktor hormonal
Pada akseptor, pil KB yg y mengandung progesteron dapat mengakibatkan
gerakan tuba melambat.
Faktor lain
Pemakaian IUD, umur penderita yg sudah menua, faktor perokok
Patologi
GEJALA
Amenorhea
Nyeri perut
Perdarahan pervaginam
Pembesaran uterus dan lembek
DIAGNOSA
Anamnesa
Pemeriksaan umum
Pemeriksaan genikologi
Pemeriksaan lab
Pemeriksaan lainnya
1. Dilatasi dan kerokan
2. Kuldosentesis
3. USG
Anamnesa
Siklus haid yang terlambat
Gejala hamil muda
Nyeri perut bagian bawah
Nyeri bahu
Perdarahan pervaginam
HPHT
Pemeriksaan umum
Pasien tampak kesakitan
Ditemukan tanda-tanda syok
Pada jenis tidak mendadak, perut bagian bawah hanya sedikit mengembung &
nyeri tekan
Pemeriksaan genikologi
Tanda-tanda hamil muda
Pergeseran serviks nyeri
Uterus teraba sedikit membesar
Teraba tumor disamping uterus dengan batas tidak jelas
25
Pemeriksaan laboratorium
Hb dan jumlah SDM
Leukosit
leukositosis
membedakan KET dengan infeksi pelvis
Pemeriksaan lainnya
Dilatasi dan kerokan
Kuldosentesis untuk mengetahui apakah dalam kavum douglasi ada darah atau
tidak
USG
Kehamilan Ovarium
Jarang terjadi, terjadi apabila sprematozoon memasuki folikel de graaf yang baru saja
pecah, dan menyatukan diri dengan ovum yang masih tinggal dalam folikel
Biasanya terjadi ruptur pada kehamilan muda dgn akibat pendarahan pd perut
Tuba pada tempat kehamilan harus normal, bebas, dan terpisah dari ovarium
Kantung janin harus terletak dalam ovarium
Ovarium yang mengandung kantung janin harus berhubungan dengan uterus
lewat ligamentum ovarii proprium
Harus ditemukan jaringan ovarium dalam dinding kantung janin
Kehamilan Serviks
Bila ovum berimplatasi dalam kanalis servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa
nyeri pd kehamilan muda
Jika kemudian berlangsung trs, serviks membesar dgn ostium uteri eksternum terbuka
sebagian
Kehamilan ini jarang melampaui 12 minggu
Pd keadaan ini anatomi sd kabur, sg biasanya tdk dpt ditentukan apkh khmilan
abdominal, khmln tubo-ovarial, atau khmln intraligamen yg janinnya tlh mati disertai dgn
adanya penggumpalan darah yg semula berasal dr perdaraan ruptur kantong gestesi yg
kemudian berhenti dan mengumpal dlm bntk kantong jendalan darah
Penderita tdk merasa sakit, tp pd pemeriksaan USG didapatkan massa yg berisi jendalan2
darah.
Pd umumnya terjadi setela ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dpt tumbuh
terus krn mdpt cukup zat makanan dan oksigen dr plasenta yg dpt meluaskan insersinya
pd jar sekitarnya
Bila janin tetap tumbuh membesar dpt bertahan hidup sbg kehamilan abdominal
Dianjurkan apabial diagnosis keamilan obdominal sd tegak, harus dilakukan laparotomi
untk pengambilan/pengentian khmln trsbt.
Perbedaan Abortus
KET
Mola
28
ETIOLOGI
Fetalkelainan
kromosom,, kelainan
plasenta
Maternal: penyakit
pada ibu , trauma,
kelainan
anatomi,
imunologi,
inkompatibilitas gol.
Darah.
Paternal
sperma
Faktor mekanis
menghalangi
atau
memperlambat
perjalanan ovum
yang
telah
dibuahi kerongga
uterus
Faktor fungsional
perubahan
motilitas tuba.
kontrasepsi (IUD)
kelainan
Terjadi
degenerasi
hidropik dr
jar. Trofoblas
pd
usia
kehamilan
muda.
Kadar
BHCG
meningkat
sangat tinggi
Gejala
KET
Abortus
MOLA
1. Amenore
75%
Semua
semua
2. Pdrhn vagina
Sedikit
Banyak
banyak
3. Pdrhn abdominal
Byk
Tdk
Tdk
4. Pireksi
< 38 C
Tdk
Tdk
5. Massa Pelvis
Di bwh
Tdk
tdk
6. Uterus
Sdkt mbsr
Mbsr
Membesar cepat
29
7. Nyeri
Hebat
Tdk
8. Anemia
Ada
Bs ada
Bs ada
9. Lekositosis
Bs ada
Tdk
(+) 75%
(+)
(+)
Ada
Tdk
Tdk
Gejala
KET
1. Pendarahan
Abortus
Mola
vagina
vagina
Vagina
Cavum
douglas
abdomen
2. Denyut janin
Tidak ada
ada
Tidak ada
3. Hyperemesis
sering
sering
4. Tirotokikosis
Blm tentu
Tdk
ada
5. Preeklamsia
ada
Tdk
Ada
Abortus
KET
Mola
30
Penanganan Mengeluarkan
jar.
Konsepsi,Salpingektomi
dianjurkan menggunakan dilatasi
dulu dan stimulasi kontraksi uterusSalpingostomi
dg oksitosin.
Jika diputuskan u/ melakukanSalpingotomi
kuret, harus sngt berhati-hati krna
jar. Telah mengeras, dan dpt terjadi
gangguaan pembekuaan darah
akibat
komplikasi
kelainan
koagulasi (hipofibrinogenemia)
Pembahasan IDK 2
DISTOSIA
Definisi
Persalinan yg sulit, ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan.
Klasifikasi distosia
1. Distosia karena kelainan tenaga.
2. Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin
3. Distosia karena kelainan tulang panggul.
1. Kelainan tenaga
Inersia uteri
Definisi : his yang sifatnya lebih lemah, lebih singkat, dan lbh jarang dibandingkan his
normal.
Etiologi : multipara, kelainan letak janin, hamil ganda
31
Inersia uteri primer : terjadi pada awal fase laten. Dari awal his tidak kuat.
Inersia uteri sekunder : terjadi pada fase aktif atau kala 1 dan kala 2. Permulaan his baik,
selanjutnya terjadi inersia.
Penatalaksanaan:
1. Inersia uteri primer : perbaiki keadaan umum pasien. Pastikan tdk ada disporposi
sefalopelvik. Pecahkan ketuban kemudian beri oksitoksin. Lihat kemajuan, bila tdk ada
kemajuan lakukan seksio sesarea.
2. Inersia uteri sekunder : perlakuan sama seperti primer. Tetapi jika oksitoksin tdk berhasil
lakukan ekstraksi vakum / cunam.
Tetania uteri
Definisi : his yang terlampau kuat dan terlalu sering sehingga tdk ada relaksasi rahim.
Penanganan : seksio sesarea.
Aksi Uterus Inkoordinasi
Definisi : kelainan his pd persalinan berupa perubahan sifat his, yaitu meningkatnya
tonus otot uterus tetapi tdk ada koordinasi menyebabkan nyeri yg lebih keras & lama pd
ibu dan dpt menyebabkan hipoksia pd janin.
Etiologi : faktor herediter
Persentasi dahi
Persentasi muka
Letak sungsang
Letak lintang
Persentasi ganda
Kehamilan ganda
Presentasi muka
Persentasi muka terjadi kepala dalam kedudukan defleksi maksimal sehingga oksiput
tertekan pada punggung dan muka merupakan bagian terendah.
33
Etiologi :
Primer, sejak dari awal persalinan terjadi letak muka,karena :
-anesefalus
-hidrosefalus
-kongenital anomali
-higroma koli(kista lehar)
Sekunder :
-panggul sempit
-anak sangat besar
-plasenta previa dan plasenta letak rendah
-posisi uterus miring.
Penatalaksanaan : tentukan apakah ada disproporsi sefalopelvik. Bila tidak ada dan dagu didepan
lakukan persalinan spontan pervagina. Bila dagu dibelakang berikan kesempatan dagu untuk
memutar.
Presentasi Dahi
Kedudukan kepala diantara fleksi maksimal dan defleksi maksimal sehingga dahi adalah
bagian terendah.
Etiologi : panggul sempit sehingga terjadi defleksi kepala, tumor dileher.
Penatalaksanaan : seksio sesarea.
Letak Sungsang
Letak sungsang adalah janin memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong di
bagian bawah kavum uteri.
Etiologi : multipara, prematur, kehamilan ganda, hiranion, hidrosefalus, anensefalus,
plasenta previa, panggul sempit, kelainan bentuk uterus.
Penatalaksanaan : lakukan versi luar pada kehamilan 34 38 minggu. Bila bahu tidak
dapat keluar lakukan perasat bacht. Atau manual aid dan dibantu cunam.
34
Letak Lintang
Keadaan sumbu memanjang janin kira2 tegak lurus dengan sumbu memanjang tubuh ibu.
Pada letak lintang bahu berada di atas pintu atas panggul.kepala berada di salah satu fosa
iliaka dan bokong berada di fosa iliaka yang lain.
biasanya janin pd presentasi
didepan,belakang.atas,atau bawah.
bahu/akromion.punggung
akibat
janin
dpt
berada
abdomen
multiparitas,uterus
Hidrosefalus
Penimbunan cairan serebrospinalis dlm ventrikel otak sehingga kepala menjadi lebih
besar & terjadi pelebaran sutura & ubun2.
Etiologi : terhambatnya sirkulasi cairan serebrospinalis / berlebihannya produksi cairan
serebrospinalis.
Penatalaksanaan : pd pembukaan serviks 3cm kecilkan kepala janin dgn mengeluarkan
cairan yg tertimbun dgn pungsi kepala menggunakan jarum spinal.
Kehamilan Ganda
35
36
Pencegahan Distosia
Persiapan persalinan
Perdarahan subkorionik
Definisi
37
etiologi
Z pemisahan karion dari sisi pelekatan
endometrium Zpengumpulan hematoma.
Z
Trauma langsung
38
Koitus
Infeksi uteri
Hipertensi -> preeklampsia > eklampsia
Ibu yang menggunakan antikoagulan
Pathophysiology
The subchorionic bleeding / hemorrhage (subchorionic hematoma) collects between the
uterine wall and the chorionic membrane and may leak through the cervical canal. And
early first trimseter1
Age
Bennett et al2 reported that the spontaneous abortion rate in women aged 35 years or older
is twice as high as that in younger women. After age 35 years, the first-trimester
miscarriage rate reflects maternal age.
What it is: Also called subchorionic hematoma, subchorionic bleeding is the
accumulation of blood within the folds of the chorion (the outer fetal membrane, next to
the placenta) or within the layers of the placenta itself. These bleeds, or clots, can cause
the placenta to separate from the uterine wall if they get too large, if they develop in a bad
spot, or if they arent eventually reabsorbed
How common is it? A good 20 percent of pregnant women will experience some kind of
bleeding early in pregnancy, though its often hard to tell whats causing the problem.
Subchorionic hematomas are even harder to pick up because they dont always result in
noticeable spotting or bleeding, especially when theyre small.
What are the symptoms? Spotting or bleeding may be a sign, often beginning in the first
trimester. But many subchorionic bleeds are detected during a routine ultrasound, without
there being any noticeable signs or symptoms.
39
40
Selain sebagai pemeriksaan awal, hitung darah lengkap juga kerap dilakukan pada
pemeriksaan rutin atau medical check-up.
Banyak gangguan yang dapat dideteksi melalui pemeriksaan darah lengkap, antara lain
adalah anemia, berbagai macam penyakit infeksi, leukemia, dll.
Jika pada hitung darah lengkap ditemukan gangguan, biasanya dilakukan pemeriksaan
laboratorium lanjutan yang spesifik terhadap gangguan tersebut.
Selama kehamilan, periksa darah lengkap dilakukan ketika pemeriksaan yang pertama
kali, dan untuk darah rutin diulang saat kehamilan 7 bulan. Untuk urin rutin seharusnya
dilakukan setiap kali periksa kehamilan.
41
Pengendalian gula darah pada bumil dapat dicapai dengan injeksi insulin harian dan
penyesuaian asupan makanan.
Pemantauan sendiri kadar glukosa kapiler menggunakan glukometer sangat dianjurkan.
Dgn sampel tusukan ujung jari dgn pengukur2 elektronik yg dpt dibawa-bawa yang
menggunakan strip reagen.
Spesimen
Puasa
60-90
Sebelum makan
60-105
Postprandial 1 jam
100-120
Spesimen
Puasa
70-105
Postprandial 2 jam
70-110
42
Px. HCG
HCG (+) ditemukan di dalam darah dan urin wanita hamil.
Minggu setelah konsepsi
1 minggu
5-50
2 minggu
40-1000
3 minggu
100-4000
4 minggu
800-10.000
5-6 minggu
5.000-100.000
7-8 minggu
20.000-200.000
9-12 minggu
10.000-200.000
Trimester ke-2
8.000-50.000
Trimester ke-3
6.000-50.000
<5
URINALISIS
Glukosuria
Selama kehamilan tidak selalu berarti abnormal.
Peningkatan filtrasi glomerulus yg cukup besar, besamaan gangguan kapasitas reabsorpsi
tubuler untuk glukosa yang difiltrasi.
+ seperenam dr seluruh bumil akan mengeluarkan glukosa ke dalam urin.
Proteinuria
43
Normal
Tampilan
Jernih
Warna
Kekuning-kuningan
hematuria,
Bau
Sedikit berbau
Berat jenis
1,001-1,035
Protein
<150 mg/hari
Glukosa
Negatif
Diabetes melitus
Keton
Negatif
Eritrosit
0-2/LPB
Leukosit
0-4/LPB
Sel epitel
0-5/LPB
Bakteri
Silinder
0-1/LPB (hialin)
Kristal
Banyak jenis
45
Pembahasan IDK 3
Perdarahan Pada trimester ke-3 disebabkan oleh adanya plasenta previa, vasa previa,
solution plasenta, dan rupture uteri. Dan sebelumnya kita akan membahas tentang
Fisiologi plasenta.
PLASENTA
DEFINISI
adalah suatu organ dalam rahim pada masa kehamilan yang memberikan nutrisi dan
melindungi janin sewaktu dalam kandungan.
( Wikipedia)
Plasenta normal
Berat : 500 gr
Diameter : 15-20
Tebal : 2,5 cm
Setelah minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas yang terletak di atas embrioblas yang
berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan proliferasi dan berdiferensiasi
menjadi dua lapis yang berbeda :
1. sitotrofoblas : terdiri dari selapis sel
dalam (dekat embrioblas)
sebelah
46
Di antara massa embrioblas dengan lapisan sitotrofoblas terbentuk suatu celah yang
makin lama makin besar, yang nantinya akan menjadi RONGGA AMNION.
Sel-sel embrioblas juga berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda :
luar,
berbatasan
dengan
rongga
47
PemBentukan Plasenta
Pada hari 8-9, perkembangan trofoblas sangat cepat, dari selapis sel tumbuh menjadi
berlapis-lapis.
Terbentuk rongga-rongga vakuola yang banyak pada lapisan sinsitiotrofoblas (selanjutnya
disebut sinsitium) yang akhirnya saling berhubungan. Stadium ini disebut stadium
berongga (lacunar stage).
48
Sementara itu, di antara lapisan dalam sitotrofoblas dengan selapis sel selaput Heuser,
terbentuk sekelompok sel baru yang berasal dari trofoblas dan membentuk jaringan
penyambung yang lembut, yang disebut mesoderm ekstraembrional
Bagian yang berbatasan dengan sitotrofoblas disebut mesoderm ekstraembrional
somatopleural , kemudian akan menjadi selaput korion (chorionic plate).
Bagian yang berbatasan dengan selaput Heuser dan menutupi bakal yolk sac disebut
mesoderm ekstraembrional splanknopleural.
Menjelang akhir minggu kedua (hari 13-14), seluruh lingkaran blastokista telah terbenam
dalam uterus dan diliputi pertumbuhan trofoblas yang telah dialiri darah ibu.Meski
demikian, hanya sistem trofoblas di daerah dekat embrioblas saja yang berkembang lebih
aktif dibandingkan daerah lainnya.
49
Selom ekstraembrional / rongga korion makin lama makin luas, sehingga jaringan
embrional makin terpisah dari sitotrofoblas / selaput korion, hanya dihubungkan oleh
sedikit jaringan mesoderm yang kemudian menjadi tangkai penghubung (connecting
stalk).
Mesoderm connecting stalk yang juga memiliki kemampuan angiogenik, kemudian akan
berkembang menjadi pembuluh darah dan connecting stalk tersebut akan menjadi TALI
PUSAT.
Plasenta Dewasa
Pertumbuhan plasenta makin lama makin besar dan luas, umumnya mencapai
pembentukan lengkap pada usia kehamilan sekitar 16 minggu.
50
6. Di sisi janin, tampak sejumlah arteri dan vena besar (pembuluh korion) menuju tali
pusat. Korion diliputi oleh amnion.
7. Sirkulasi darah ibu di plasenta sekitar 300 cc/menit (20 minggu) meningkat sampai
600-700
cc/menit
(kehamilan
40
minggu
aterm).
CATATAN : pada kehamilan multipel / kembar, dapat terjadi variasi jumlah dan ukuran
plasenta dan selaput janin.
51
52
53
FUNGSI PLASENTA
PRINSIP : Fungsi plasenta adalah menjamin kehidupan dan pertumbuhan janin yang
baik.
1.
Nutrisi : mberikan bhn mkanan pd janin
2.
Ekskresi : mengalirkan keluar sisa metabolisme janin
3. Respirasi : memberikan O2 & mngeluarkan
CO2 janin
4. Endokrin : menghasilkan hormon-hormon :
hCG, HPL, estrogen,progesteron,
dan
sebagainya (cari / baca sendiri).
5. Imunologi : menyalurkan bbagai komponen antibodi ke janin.
6. Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin diperlukan janin, yang
diberikan melalui ibu.
7.Proteksi : barrier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat-zat toksik (tetapi akhir2 ini
diragukan, karena pada kenyataanya janin sangat mudah terpapar infeksi / intoksikasi
yang dialami ibunya).
54
55
Cairan amnion
Rongga yang diliputi selaput janin disebut sebagai RONGGA AMNION. Di dalam
ruangan ini terdapat cairan amnion (likuor amnii).
Asal cairan amnion : diperkirakan terutama disekresi oleh dinding selaput amnion /
plasenta, kemudian setelah sistem urinarius janin terbentuk, urine janin yang diproduksi
juga dikeluarkan ke dalam rongga amnion.
Pada persalinan : membersihkan / melicinkan jalan lahir, dengan cairan yang steril,
sehingga melindungi bayi dari kemungkinan infeksi jalan lahir.
Chorionic Gonadotropin
Dibentuk sel tropoblast
Fungsi
Mempertahankan corpus luteum
57
Estrogen
Sumber utama ada di plasenta
Sintesis estrogen mbutuhkan intervensi janin, karena plasenta tdk mpunyai enzim
spesifik yg dibutuhkan utk sintesis estrogen dari asetat dan kolesterol.
Dari ketiga estrogen klasik yaitu estriol, estradiol, dan estron, plasenta > byk mghslkn
estriol & mpertahankan scr selektif.
Kerja Estrogen
Estrogen mengubah polimerasasi asam monosakarida yg mningkatkan sifat
migroskopik dan mengurangi plengketan/ adherensi serabut kolagen pada jaringan ikat.
paling nyata pd serviks menjd bengkak dan lunak
Membantu ptumbuhan baik melalui kerja enzimatik trhdp serabut otot maupun
meningkatkan aliran darah
Payudara meningkatkan ukuran & mobilitas, menyebabkan pkembangan duktus &
alveolus.
Progesteron
Disekresi mula oleh korpus luteum ttp pd usia kehammilan 35 sitotrofobalas plasenta
mengambil alih semua produksi yg penting dr prekursor yg disuplai ibu, terutama
kolesterol.
58
Pada stadium kehamilan ini kadar progesteron dlm plasma = 50 ng/ml, mulai dari
sekarang kadarnya meningkat scr linier hingga mencapai 150 ng/ml pd saat genap bulan
Hormon-hormon Protein
Human placental lactogen (hPL)sekresinya berkebalikan dr sekresi hCG, ketika hCG
menurun dr puncaknya, hPL terus meningkat
Fx: mpertahankan kehamilan dengan memobilisasi asam lemak bebas dr tmpt
penyimpanan dlm tubuh ibu.
Efek lipolitik : mngurangi pemakaian glukosa ibu yg kemudian diambil oleh janin utk
kbthn energy.
Laktasi
Estrogen, progesteron, dan placental lactogen (hPL)
Laktasi
proliferasi kelenjar.
Keperluan sistem
darah ibu terpisah daripada sistem fetus
Struktur dan fungsi Plasenta
Semasa penempelan, lapisan blastosista yang paling luar membentu unjuran seperti
vilus memasuki lapisan endometrium uterus.
Lapisan tisu fetus dan ibu membentuk plasenta.
Kedudukan vilus dikelilingi oleh salur darah ibu dan terbenam dalam lapisan
endometrium.
59
Etiologi
1. Plasenta Previa
2. Vasa Previa
3. Solusio Plasenta
4. Ruptura Uteri
1. Plasenta Previa
Keadaan letak plasenta yang abnormal, yaitu dibawah uterus, sehingga dapat menutupi
sebagian atau seluruh jalan lahir (ostium uteri internum).
61
Low-lying Placenta
Low-lying placenta (plasenta letak rendah, lateralis placenta atau kadang disebut juga
dangerous placenta)
Posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir
62
Risiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per-vaginam
dengan aman, asal hat-hati
Insidens
Biasanya tjd pd usia diatas 30thn.
Lebih sering pd kehamilan multifetal.
Di Indonesia 1,7-2,9% hampir disetiap daerah.
Etiologi
Patofisiologi
Pelebaran segmen bawah uterus & pembukaan serviks robeknya plasenta pada tempat
melekatnya.
Diperparah dgn k'mampuan serat miometrium di segmen bawah uterus bkontraksi u/
mjepit pbuluh^^ yg robek.
Gambaran Klinis
Perdarahan pertama tdk byk dan berhenti sendiri, berlanjut dengan lbh byk kwantitasnya.
Perdarahan bisa sampai Pascapersalinan, disebabkan serviks dan segmen bwh rahim
mudah rapuh dan dpt tjd robekan.
Diagnosis
Anamnesa
riwayat perdarahan, tidak nyeri, darah merah segar
Pemeriksaan fisik umum
keadaan umum/tanda vital ibu mungkin dapat baik sampai buruk, tergantung
beratnya perdarahan
Pemeriksaan obstetrik
bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP. Inspekulo tampak perdarahan
dari ostium uteri externa
64
Komplikasi
Selain menimbulkan hemoragi dan fatal.
>> Anemia (Syok)
>> Retensio plasenta (Jika pernah seksio sesarea).
>> Dilakukannya ligasi arteri uterina, ligasi arteri ovarika dsb.
>> Kelainan letak anak (Malformasi).
>> Kelahiran Prematur/Gawat Janin.
>> Solusio Plasenta,disseminated intravascular coagulation (DiC).
65
Terapi
Istirahat baring total di rumah sakit dengan persiapan transfusi darah dan operasi
sewaktu-waktu
66
Solusio
Plasenta
Ringan
Solusio
Plasenta
Sedang
Solusio
Plasenta Berat
Perdarahan
eksternal
Ringan
sampaisangat
berat
Minimal
sampai
ringan
Tidak ada
sampai massif
Tidak ada
sampai massif
Warna darah
Merah terang
Merah
gelap
Merah gelap
Nyeri
pinggang
belakang
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
sampai sedang
Tidak ada
Tonus uterus
Normal
Normal
Hiperaktif,
local, atau
menyeluruh
Hiperaktif,
menyeluruh
Defans
protektif
pada uterus
Tidak ada
Hampir
selalu tidak
ada, atau
terlokalisasi
Selalu,
menyeluruh
Selalu,
menyeluruh
Kondisi
janin
Biasanya
hidup, tetapi
terancam
Biasanya
hidup,
jarang
dalam
Sebagian besar
hidup, tetapi
dalam bahaya
Biasanya mati;
atau dalam
bahaya
67
bahaya
Posisi janin
Seringkali
sungsang,
oblik,
transversa
Frekuensi
normal
Frekuensi
normal
Frekuensi
normal
Posisi
bagian
terendah
janin
Tinggi
Tinggi
sampai di
pintu atas
panggul
Tinggi sampai
di pintu atas
panggul
Tinggi sampai
di pintu atas
panggul
Syok
Jarang
Tidak ada
Sering
Sangat sering
Gangguan
pembekuan
darah
Sangat jarang
Sangat
jarang
Kadangkadang
Sering
Hubungan
dengan
hipertensi
Frekuensi
normal
Frekuensi
normal
Frekuensi
meningkat
Meningkat
2. Vasa Previa
68
Definisi:
Keadaan dmn pembuluh darah janin berada di dlm selaput amnion & melewati ost.uteri
internum u/ kemudian sampai ke dlm insersinya di umbilical cord.
Perdarahan tjd bila selaput amnion yg melewati pembukaan serviks robek/pecah &
vaskular janin itu pun memutus.
Faktor Resiko
Plasenta Bilobata
Plasenta Suksenturiata.
Plasenta Letak rendah.
Kehamilan pd IVF.
Kehamilan Ganda/Triplet.
Pembuluh darah janin yg melewati pembukaan serviks tdk terlindung dr bahaya terputus
ketika amnion pecah dlm persalinan dan janinmengalami perdarrah akuut yg byk.
Px.pd ANC: USG, px.Transvaginal Color Doppler Ultrasonografi, px. APT/KleihauerBetke, & Elektroforensis.
Penanganan: Seksio Sesarea.
3. Solusio Plasenta
Definisi
Terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat implantasi
yg normal sebelum waktunya
Klasifikasi
Macam-Macam
Etiologi
Karioamnionitis
Pre-eklamsia
Hipertensi kronik
Merokok
Gambaran Klinik
Hematom
VS baik
DJJ cepat
Pendarahan banyak
Takikardia
Hipotensi
Oligoria
Syok berat
71
Inspesi rahim terlihat membulat dan kulit diatasnya terlihat kencang serta
mengkilat
DJJ tidak terdengar
Keadaan umum buruk
Dan Kadar fibrin sangat rendah.
Diagnosis
Vaginal Toucher
USG
Komplikasi
Pendarahan
Kelainan pembekuan darah
Oligoria
Gawat janin
4.Ruptura Uteri
Definisi
Robekan pada rahim dimana telah terjadi hub. Langsung antara rongga amnion dgn
rongga peritoneum.
Klasifikasi
Trauma uterus
Kelainan bawaan
Sebelum kelahiran
Periode intrapartum
Cacat rahim.
Aspek Anatomi
Aspek sebab :
Aspek waktu
Aspek sifat
Aspek Anatomik
RU violenta disebabkan ada manipulasi tenaga tambahan lain spt: induksi atau stimulai
partus dgn oksitosin/lainnya.
RU dpt tjd pd uterus yg normal atau yg cacat akibat seksio sesarea, atau histerorafia.
Karena uterus rapuh akibat byk meregang pd gradenmultipara/ pernah hidroamnion atau
partus multifetal.
Aspek Waktu
Tjd pd persalinan kala-1 dan kala-2 pd partus percobaan bekas seksio sesarea, terlebih pd
his bya diperkuat o/ oksitosin/ prostaglandin.
Aspek Sifat
RU menunjuka ciri yg jelas,perlahan pd parut bedah sear klasik dlm masa hamil tua,
uterus semakin lama merekah dan akhirnya robek tanpa perdarahan yg byk dan rasa nyeri
yg tegas.
Mis.RU tjd dlm kala akibat dorongan/picuan oksitosin, ges.sac robek dan terdorong ke
rongga peritoneum, bisa menimbulkan nyeri hebat dan syok.
Aspek Paritas
RU dpt tjd ps wanita nulipara dan dpt diusahakan dengan histerorafia apabila lukanya
parah/infeksi.
Aspek Gradasi
Ibu yg melahirkan itu merasa cemas dan ketakutan o/ krn menahan nyeri his yg kuat.
74
Apabila keadaan demikian berlanjut dan tdk tjd atonia uteri sekunder, maka pd gilirannya
dinding segmen bawah rahim yg sudah tipis itu sobek. Peristiw ini disebut dgn Ruptura
Uteri Spontan.
Gambaran Klinik
Pendarahan
Hipotensi
Anemia
Nadi cepat
Nyeri perut
Diagnosis
USG.
Komplikasi
Syok berat
Pendarahan
Trauma psikologis
Bila tjd hanya dpt dilakukan histerektomi dan resusitasi serta antibiotika spektrum luas yg
sesuai.
Transfusi darah
75
MEKANISME KESELURUHAN
Ny.Mira (28th)
Keterangan :
- BMI = 25
- P0
- Menarche 14 thn
RPD
RPS
RPK
Px.Fisik
- Pertumbuhan &
Perkembangan
baik.
- BB = 60kg,
Px.Luar
Px.Pelvis
- Payudara :
normal, susu (-)
- Genitalia Eksterna
: normal.
-Abdomen : tidak
ada massa.
- Inspeksi vulva
& mukosa vagina
normal
TB= 170cm
-Px.Spekulum
porsio normal,
Perdarahan sedang
dr tulang serviks
- Vital Sign :
Normal
- Konjungtiva
pucat
-Px.Bimanual
nulliparous size, btk
uterus tetap, adnexa
normal.
- Paru-paru, hati,
kel.tiroid normal
Px.Laboratorium
Darah :
- Hb : 9 gr/dl
- Leukosit : N
- Trombosit : N
- Fungsi hemostasis:
Bleeding &
clotting time:
normal
Hormon :
-Tiroid: N
-Prolactin, FSH : N
-Estradiol:Estrogen :
N
Hipotesis 1 :
- Menstruasi abnormal
-Gangguan Pertumbuhan seks sekunder
- Anemia
77
Px. USG
-Ukuran uterus & ovarium normal
- Ketebalan Endometrium 0,4 cm
- Tidak ada polip endometrium
Diagnosis Ginekolog
Dysfunctional Uterine Bleeding
Terapi Hormon
- Oral estradiol (Sampai Perdarahan dapat diatasi)
- Progestin, zat besi, Asam folat (Untuk kombinasi)
Seminggu kemudian perdarahan vagina berhenti, siklus menstruasi kembali normal setelah 2
bulan pengobatan.
78
KESIMPULAN
Mrs.Sinta 30 tahun, G2P1 dia hamil dengan usia 8 minggu dan sedang ke rumah sakit
pada tanggal 20 November 2009. Dimana dia mengeluhkan adanya perdarahan pada vaginya,
lalu sedikit nyeri pada perut dan kadang pingsan di rumah saat pagi hari. \Kemudian
dilakukannya pemeriksaan fisik ditemukan sakit pada saat palpasi, perdarahan sedang di vagina
yang keluar dari orivisium uteri eksternum. Lalu dari anamnesis lebih lanjut diketahui persalinan
anak pertama dengan Seksio.
Untuk memastikan lebih lanjut dokter melakukan pemeriksaan dengan USG, dan ditemukan
bayi yang tunggal tapi ditemukan adanya Subkorionik bleeding sedang. Setelah beberapa
minggukemudian, saat ini Mrs.Sinta telah mengandung 9 bulan dan dia masuk ke ruang
emergency dan ditemukan darah segar keluar dari vagina dan juga dia mengeluhkan seringgnya
kontraksi rahimnya. Dan pada akhirnya lewat pemeriksaan USG ditemukan bahwa Mrs.Sinta
positif terdapat Plasenta Previa Total.
Adalah suatu organ dalam rahim pada masa kehamilan yang memberikan nutrisi dan
melindungi janin sewaktu dalam kandungan Setelah minggu pertama (hari 7-8), sel-sel trofoblas
yang terletak di atas embrioblas yang berimplantasi di endometrium dinding uterus, mengadakan
proliferasi dan berdiferensiasi menjadi dua lapis yang berbeda.
Fungsi plasenta PRINSIP : Fungsi plasenta adalah menjamin kehidupan dan pertumbuhan
janin yang baik. Contohnya, Nutrisi : memberikan bahan mkanan pada janin, Ekskresi :
mengalirkan keluar sisa metabolisme janin, Respirasi : memberikan O2 & mngeluarkan CO2
79
DAFTAR PUSTAKA
A. Price, Sylvia, dkk.2006.Patofisiologi Vol. 2.Jakarta:EGC.
Dorland,W.A.Newman.2002.Kamus Kedokteran Dorland Ed.29.Jakarta:EGC.
Farmakologi dan Terapi FKUI ed.5.
Greenspan,Francis S.2000.Endokrinologi Dasar dan Klinik Ed.4.Jakarta:EGC.
Guyton&Hall.2008.Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Ed.11.Jakarta:EGC.
Hoffbrand,A.V,dkk.Haematologi.Jakarta:EGC
J. Heffner, Linda, dkk.2006.At a Glance Sistem Reproduksi.Jakarta:Erlangga.
Junqueira,Carneiro.2007.Histologi Dasar.Ed10.Jakarta:EGC.
Katzung. Farmakologi Dasar dan Klinik. Ed 6
Nelson.Ilmu Kesehatan Anak ed.15.
Prawihardjo,Sarwono.2007.Ilmu kebidanan Ed.3.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka.
Sherwood,Lauralee.2001.Fisiologi Manusia:Dari Sel ke Sistem Ed.2.Jakarta:EGC.
The Massage Connection ANATOMY AND PHYSIOLOGY
Van De Graaff.Human Anatomy Sixth Edition.
Wiknjosastro,Hanifa.2007.Ilmu Kandungan Ed.2.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka.
age.bjmu.cn
80
Sinopsis Obstetri
http://biologysmpkps.files.wordpress.com/2008/08/femalerepro_3.gif
At a Glance, Obstetri Ginekologi
stu.inonu.edu.tr
www.blogdokt.com
www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklgin1.html
www.harunyahya.com
Obstetri Fisiologi, FK-UGM
81