JABATAN HAL EHWAL PELAJAR

INSTITUT PENDIDIKAN GURU

KAMPUS ILMU KHAS
JALAN YAACOB LATIF
56000 KUALA LUMPUR

Tel : 03-91318160 samb. 17/30/34

KEBENARAN WAKIL UNTUK MENGAMBIL PAKAIAN AKADEMIK

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada wakil saya untuk mengambil Pakaian Akademik bagi
pihak saya. Butiran saya adalah seperti berikut :
Nama Graduan
No. K/P
Program Pengajian/Ambilan
No. Telefon Bimbit
Saiz Jubah

2.

S M L XL

(sila pilih)

Butiran wakil saya adalah seperti berikut :

Nama
No. K/P
No. Telefon Bimbit
Tandatangan

Tarikh

Hubungan Dengan Graduan

3.
Saya mengaku akan bertanggungjawab di atas tindakan memberi kebenaran ini dan sedia
maklum bahawa pihak IPG Kampus Ilmu Khas akan mengenakan denda sekiranya Pakaian
Akademik berkenaan rosak atau hilang.
Sekian, terima kasih.
Yang benar,
Tandatangan

Tarikh