TISKANICA - 2

PRIJAVA - ODJAVA - PROMJENA

Broj osigurane osobe u Zavodu

ZA OSIGURANU OSOBU U OBVEZNOM

ZDRAVSTENOM OSIGURANJU
HRVATSKOM ZAVODU ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE
akovo

PODRUNI URED

0 0 0

2 1 2 1 2 1 2 1

MB osigurane osobe u Zavodu

1 2 3

1 2 3 1 2 3 1 2 3

1. PODATCI O OBVEZNIKU UPLATE DOPRINOSA

1 2 3

Broj obveze

Naziv obveznika
uplate

1 2 3 1 2 3 1 2

Gut d.o.o.

V.k.A. Stepinca 11 akovo

Adresa sjedita

2. PODATCI O OSIGURANOJ OSOBI

2 1 0 1 9 9 8 3 0 5 0 3 7

MBG

Datum roenja

Crnogorac

Prezime:

Adresa:
Potanski broj,
naziv pote

Adresa:

Ulica i broj

M. Mutaje 9a

Ulica i broj

Naselje

Koritna

Naselje

Datum stjecanja statusa

osigurane osobe

* Struna sprema na koju se

osigurana osoba prijavljuje
u obvezno zdr. osiguranje
Naziv radnog mjesta
* Radno vrijeme

do

1 9 0 1 2 0 1 5

Datum prestanka statusa

osigurane osobe

1 2 3

Oznaka kriterija obveze

Oznaka osnove osiguranja

* Struna sprema nakon
zavrenog kolovanja

B - boravak od

Potanski broj,
naziv pote

3 1 4 0 2

Ivka i Vinko Crnogorac

Ime roditelja

P - prebivalite

*Spol M

Katarina

Ime:

Ranija prezimena

2 1 0 1 1 9 9 8

NKV

NSS

PKV

KV

SSS

VKV

VS

VSS

mr.

dr. spec.

dr. sci

NKV

NSS

PKV

KV

SSS

VKV

VS

VSS

mr.

dr. spec.

dr. sci

1. Puno radno vrijeme

2. Nepuno radno vrijeme:

sati

min.

2 4

3. RAZDOBLJE KORITENJA OSIGURANJA

Datum stjecanja prava iz
obveznog zdr. osiguranja
Datum promjene

Datum prestanka prava iz

obveznog zdr. osiguranja

1 9 0 1 2 0 1 5

Spomenka Crnoja
(Ime i prezime podnositelja - ovlatene osobe)

M.P.

akovu

dne

15.01.2015

god.
(Potpis elektroniki i potpis podnositelja - ovlatene osobe)

Zaprimanje

Unos podataka
Datum
zaprimanja

Datum
evidentiranja

Klasa:

M. P.

Urbroj:

Potpis ovlatenog radnika Zavoda

Interni broj

Potpis elektroniki i potpis ovlatenog radnika Zavoda