German Dental International A MEDCa CLINICA STOMATOLOGICA COPII Completati formularul marcand cu X unde este cazul sau completand spatile libere cand este indicat. Raspunsurile sunt CONFIDENTIALE si fac parte din specificul retatiei doctor-pacient. INFORMATII PERSONALE PACIENT NUME SI PRENUME DATA NASTERII INFORMATII PERSONALE PARINTE / TUTORE NUME SI PRENUME DATA NASTERII ACT DE IDENTITATE: Tip CUBI[_]Seria[__ ]Numar[ NP| SEX ME ‘STARE CIVILA: casatorit{_]necasatorit{_] -ADRESA ores vets sadn. bo saree potaren Telefon [ Email Ccupatie Loc de munca AFECTIUNI SI TRATAMENTE GENERALE. ISTORIC MEDICAL GENERAL ‘Starea de sanatate a copii este buna? DA[JNUL] In ultimul timp sunt schimbariprivind sanatatea copii dvs.? DAT JNUL] CCopitl dvs, se afa la momentul actual in tratament sau sub urmairea unui medio? OAL_INUL] (Daca DA, explcat condtile existente de tratament : : ca Num si adresa modiouui curat de familie. IED Copii! are sau a avut una din umatoarete boll! probleme i lezuni carciacecongenitale C) proteza valuta oe respiatoni dupa oft meds i woe geste 1D reumaism carac i eccident vascular cerebral) asim Ci afectuirenale D anemia CZ emfem pulmonar BOLI CARDIOVASCULARE —) bemotile D tuberculoza inert miocardic D tewwemie tase persistorta si expectorai cu sango angina poctorala boi tcitione Dé a nivel articulati tmporo-mandibulare Cicartopateiscremica = glauca cesticatira abi-palatina ‘AURMAT: Chipernsiune aterala —-C)spasmofie. Ci clabet Ci rad cobatctrapie Cihipotensune artoiala —Cepilesie i hepatita (8,0) sau ec’ ale fcatului ——_) chimoterapie Ci arteroscoroza outer inpieptiaefot == SIDA i coricotorapio Aleta oierasna EX Copiului i se administreaza vreunul din urmatoarele medicamento? O mnitiotice Cl Aspiina C Satemige Insuina, toutes Anticoaguanie 1 Digiace sau meccate pentru atectuni cardiace O Cortcosteriz Di Nitoglcerna 1 Teanchizanto i Anicanceptonae, medicatie hormanala Atle CCopitlprezinta alergi la metale sau latex? DAL NUL] Copilul sangereaza excesiv dupa taieturi sau alte accidentari? DAT JNUL] Cop are veo alla aectune care nu ecuprinsa in chestionar? DAT_INUL] Daca da, explicat... .Exists alte probleme, legate de starea ganerala de sanatate a copluli, pe care ati dori sa ni le comunicati? Detalat: SANATATEA DENTARA A COPILULUI ‘Scopul iztsi: control derutina[] dure dentaro(“]_sangerarea gingior (] ‘Aceasta ese prima viita a copula stomatolog? DAT_] wo Cand a fost uma vita? Lace varsta a erupt primal dnte de lnte? La ce vista a erupt primul dite permanent”... Afostlest copiultratament orfodontc? OAL JNU] Daca DA, unde? Frafi sau surotie au fosUsunt in tratament ortodonti? baL nul] ‘A vreunul din parint probleme ortodontale? DAT_]NUL_] Copiul acuza dure la mestecat? DAL JNU] Copii preseaza dint in somn? DAL JNUL_] ‘Ai sesizat vreodata zgomot in erticulatia craniomandbulera? DAL-]NUL] Copii are probleme de vorbire, de aticulare a unorItere (S.T,R,) sau se balbaie? DAL JNU] Copilu are unul sau mai muti dnt deja cu obturati? DAT JNUL_] Copia pierdut deja dnt dn cauza carer? DAT]NUL_] Este gingia inflamata, rosie sau singereaza la spalatul pe dint? DAL_]NUL_] ‘Obisnuieste copiul sa: Doloseasca suzeta storie sau sa rspire pe gua isi sua degetul (Deante a un instrument {Ose muste de buze Ciprectice un sport isi cada unio se spetesingurpe din fara sa ise spuna a a a a a a ANAMNEZA SPECIALA Copilu s-anascut prin: C]nastere naturala [Joezaviana Pana a ce luna al alaptat? De la nastere copul sa dezvottat normal? DAT ]NUL] Se spata singu pe dint? DA(_JNUL_] Folosesteperiuta de dint manvala sau electica? De cate ose spala pe dint? CCopilu are teama do stomatolog [] Copitu este foarte sonsibila la durere [] CCopilu are reflex de vom mart] EeaSEReee8 ALIMENTATIA COPILULUI Copitul mananca cu placere aliments dui? DAL JNUL] Frecventa: []rar [Jo datalzi] de mai multe or pe zi Ce mananca si ce bea a micul dejun? (Ce mananca si ce bea la masa de pranz? Ce mananca si ce bea la masa de seara? De cate or ia gustarintre mesele principale? .. (Ce mananca si ce bea intre mesele principale? BESS6S8 & In cazul in care starea de sanatate si medicatia copilului se vor schimba Voi informa medicul stomatolog la urmatoarea programare, ‘ata) {semnatira panniehutore) eae