Pin.

1/2014:
LAMPIRAN D

BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM

NAMA MURID

KELAS

PERKHIDMATAN

Ketua Murid Sekolah

Timbalan/Penolong Ketua Murid

Pengawas/Ketua Asrama/ Ketua PRS/

Pengerusi Badan-badan Perkhidmatan
Sekolah

Pen.Ketua Asrama/Pengawas Pusat

Sumber /Ahli Lembaga Pengarah

Koperasi Sekolah
PERKARA

Bendahari/ Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/ PRS/

Penerima Sijil dan lencana SLAD/ PROSTAR/
Pengawas Koperasi

AJK Biro/ Ketua Bilik/ Ketua Dom/ Ketua

Kelas/ Ketua Tingkatan/ Penerima Sijil
SLAD/ PROSTAR

Pen. Ketua Kelas/ Pen. Ketua Bilik/

Bendahari/ S.Usaha /AJK Kelas & Setara
PENCAPAIAN

Penerima

Emas

Perak

Gangsa

Penyertaan

Anugerah Remaja Perdana (ARP)

Pingat Hang Tuah/Tunas Jaya Kebangsaan
Anugerah Pengakap Raja/Pandu Puteri Raja
Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa
Anjuran KPM
Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa
Bukan Anjuran KPM

ANUGERAH KHAS
PERKARA

PERINGKAT
Kebangsaan

ANUGERAH PENGAKAP / ANUGERAH KHAS YANG SETARA

KHIDMAT
SUMBANGAN

Negeri

Daerah/Zon

Sekolah

Anugerah Khas Sukan

Lain-lain Anugerah/Penghargaan Khas yang setara
PENCAPAIAN

Pengakap Muda (Ting.1, 2 & 3)

Lencana Keris Emas (Tahun 6)
Lencana Keris Perak (Tahun 5)
Lencana Keris Gangsa (Tahun 4)

Aktiviti Kelab Riadah/ Hobi

Aktiviti Persembahan Kebudayaan

Aktiviti Pertubuhan Sukarela

Aktiviti Persatuan

Aktiviti Rumah Kebajikan/ Ibadat

Aktiviti Kemasyarakatan

Aktiviti Pasukan Sukarela

SKALA BILANGAN PENYERTAAN (JAM)

1

PERKARA

10
PENCAPAIAN

NILAM

PROGRAM NILAM

Emas

Perak

Gangsa

NILAM / Sekolah
NILAM / Zon / Daerah / Bahagian
NILAM / Negeri
NILAM / Kebangsaan

Pengesahan Ketua Guru Penasihat

Pengesahan Penganjur/Pihak yang berkenaan

Tandatangan Murid

..

.
(Cap / Nama)

(Cap / Nama/Tarikh)

Catatan:

Catatan: *Murid berkeperluan khas

Dikecualikan

* sila tanda jika berkenaan

Nota: Satu borang hanya untuk satu aktiviti sahaja

*sila tanda jika berkenaan

(Nama)