RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GUNUNG JATI

Jl.Kesambi No 56, CIREBON Kode Pos 45134 Telp. (0231)263330

-, -

No CM

879962

No Pendaftaran

1508220219

Nama Pasien

Tn. Iin Rusli / Pria

Tgl. Pendaftaran

22/08/2015 9:37:20

Umur

47 th 8 bl 28 hr

Jenis Pasien

BPJS NON PBI

Alamat

BLOK MASJID

Penjamin

Sendiri

RINCIAN BIAYA PELAYANAN

No.

Tanggal

Deskripsi Layanan

Kelas

Qty

Biaya Satuan

CITO

Total

Apotik Bedah Sentral (OK)

557.247,50

Alkes
1

24/08/2015

BLOOD SET TYPE OB-1

IIA (KELAS II)

33.000,00

0,00

33.000,00

24/08/2015

CHROMIC GUT 2-0 CUT

IIA (KELAS II)

111.375,00

0,00

334.125,00

24/08/2015

DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG

IIA (KELAS II)

1.155,00

0,00

2.310,00

25/08/2015

DISPOSIBLE 10 CC BUKWANG

IIA (KELAS II)

1.155,00

0,00

5.775,00

24/08/2015

DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG

IIA (KELAS II)

893,75

0,00

1.787,50

25/08/2015

DISPOSIBLE 3 CC BUKWANG

IIA (KELAS II)

893,75

0,00

4.468,75

24/08/2015

DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG

IIA (KELAS II)

1.031,25

0,00

2.062,50

25/08/2015

DISPOSIBLE 5 CC BUKWANG

IIA (KELAS II)

1.031,25

0,00

5.156,25

24/08/2015

HAND SCHOON STERIL 7 MEDIGRIP

IIA (KELAS II)

11.000,00

0,00

11.000,00

10

24/08/2015

HAND SCHOON STERIL 7,5 GAMMEX

IIA (KELAS II)

13.750,00

0,00

27.500,00

11

25/08/2015

I.V CATHETER 20 INTROCAN

IIA (KELAS II)

9.943,75

0,00

19.887,50

12

24/08/2015

PHARMAFIX 5 CM X 5 M / KECIL

IIA (KELAS II)

10.175,00

0,00

10.175,00

13

24/08/2015

POLYSORB 2-0 TAPER GL-123 V-20

IIA (KELAS II)

100.000,00

0,00

100.000,00

14

24/08/2015

ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG (F)

IIA (KELAS II)

7.796,25

0,00

7.796,25

15

25/08/2015

ASAM TRANEKSAMAT INJ 500 MG (F)

IIA (KELAS II)

7.796,25

0,00

23.388,75

16

25/08/2015

CEFTRIAXONE INJ 1 G @ 10 (F)

IIA (KELAS II)

11.719,38

0,00

23.438,75

17

24/08/2015

KETOROLAC INJ 30 MG 1 ML OGB ( F )

IIA (KELAS II)

2.875,00

0,00

2.875,00

18

25/08/2015

KETOROLAC INJ 30 MG 1 ML OGB ( F )

IIA (KELAS II)

2.875,00

0,00

5.750,00

19

24/08/2015

N2O

IIA (KELAS II)

100

831,25

0,00

83.125,00

20

24/08/2015

NACL 0,9% OGB INF 500 ML

IIA (KELAS II)

5.341,25

0,00

5.341,25

21

24/08/2015

OKSIGEN (F)

IIA (KELAS II)

32

39,53

0,00

1.265,00

22

24/08/2015

ONDANCETRON INJ 4 MG/2 ML (F)

IIA (KELAS II)

11.646,25

0,00

11.646,25

23

24/08/2015

IIA (KELAS II)

16.488,75

0,00

16.488,75

24

25/08/2015

PETHIDIN HCL INJ 50 MG/ML 2 ML OGB ( F

)
RANITIDIN INJ @10 (F)

IIA (KELAS II)

2.968,63

0,00

5.937,25

25

24/08/2015

RECOFOL INJ 10 MG/ML 20 ML

IIA (KELAS II)

21.037,50

0,00

21.037,50

26

24/08/2015

RL OGB INF 500 ML

IIA (KELAS II)

6.499,63

0,00

6.499,63

27

25/08/2015

RL OGB INF 500 ML

IIA (KELAS II)

6.499,63

0,00

32.498,13

28

24/08/2015

TERREL 100 ML (F)

IIA (KELAS II)

150

3.374,80

0,00

506.220,02

29

24/08/2015

TRAMADOL INJ 50 MG/2 ML OGB (F)

IIA (KELAS II)

2.993,75

0,00

5.987,50

30

24/08/2015

TRAMUS INJ 1% 2,5 ML

IIA (KELAS II)

64.625,00

0,00

64.625,00

31

25/08/2015

VITAMIN K1 INJ 10 MG/ML OGB

(PHYTOMENADION INJ)(F)

IIA (KELAS II)

2.175,00

0,00

6.525,00

830.445,02

Obat

1.387.692,52

Sub Total Apotik Bedah Sentral (OK)

Apotik Rawat Inap

57.665,28

Alkes
1

24/08/2015

DISPOSIBLE 50 CC CATHETER TIP TERUMO

IIA (KELAS II)

46.464,00

0,00

46.464,00

24/08/2015

I.V CATHETER 22 INTROCAN

IIA (KELAS II)

11.201,28

0,00

11.201,28

57.665,28

Sub Total Apotik Rawat Inap

Bank Darah

70.000,00

Pelayanan Darah
1

22/08/2015

Pelayanan Crossmatching (baru 2014)

IIA (KELAS II)

70.000,00

0,00

70.000,00

70.000,00

Sub Total Bank Darah

Hasil Patologi Anatomi

375.000,00

Pelayanan Pathologi Anatomi (PA)

1

24/08/2015

Pemeriksaan Potong Beku

IIA (KELAS II)

375.000,00

0,00

375.000,00

375.000,00

Sub Total Hasil Patologi Anatomi

ICU

582.000,00

Akomodasi Perawatan
1

24/08/2015

Akomodasi Perawatan RI ICU (baru 2014)

IIA (KELAS II)

582.000,00

0,00

24/08/2015

CHEST ELECTRODA DEWASA

Biaya Administrasi

582.000,00
44.690,00

Alkes
IIA (KELAS II)

8.938,00

0,00

44.690,00
30.000,00

24/08/2015

Biaya Administrasi ( Baru 2014)

IIA (KELAS II)

30.000,00

0,00

24/08/2015

OKSIGEN (F)

IIA (KELAS II)

4.320

40,00

0,00

25/08/2015

OKSIGEN (F)

IIA (KELAS II)

4.320

40,00

0,00

25/08/2015

25/08/2015

24/08/2015

Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU

(baru 2014) : dr. Michael Tetan El, Sp.B.
Jasa Konsultasi /Visite Dokter Spesialis ICU
(baru 2014) : Widodo Medisono, Dr. Sp. An
Pelayanan Intensif (ICU,ICvCU,NICU,PICU)

172.800,00
172.800,00
187.900,00

Pelayanan Dokter
6

30.000,00
345.600,00

Obat

IIA (KELAS II)

93.950,00

0,00

93.950,00

IIA (KELAS II)

93.950,00

0,00

93.950,00

IIA (KELAS II)

137.534,00

0,00

137.534,00

1.118.500,00

24/08/2015

Elektrokardiogram (EKG) Rawat Intensive (

baru 2014)
Full Care / hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

100.000,00

0,00

100.000,00

10

25/08/2015

Full Care / hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

100.000,00

0,00

100.000,00

11

24/08/2015

Pasang Catheter Urin (Baru 2014)

IIA (KELAS II)

180.966,00

0,00

180.966,00

12

24/08/2015

Pemantauan Infus Pump / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

13

25/08/2015

Pemantauan Infus Pump / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

14

24/08/2015

Pemantauan Monitor / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

15

25/08/2015

Pemantauan Monitor / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

16

24/08/2015

Pemantauan Oxymetri / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

17

25/08/2015

Pemantauan Oxymetri / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

18

24/08/2015

Pemantauan Siringe Pump / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

19

25/08/2015

Pemantauan Siringe Pump / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

20

24/08/2015

Resusitasi Cairan / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

100.000,00

0,00

100.000,00

21

25/08/2015

Resusitasi Cairan / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

100.000,00

0,00

22

25/08/2015

23

25/08/2015

Visite Dokter Rawat Intensif (umum)(baru

2014) : Ari Mawati, Dr.
Tindakan Medis Non Operatif Invasif
Injeksi IV, SC, IM, IC / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

46.975,00

0,00

IIA (KELAS II)

40.000,00

0,00

24/08/2015

25

25/08/2015

Pengambilan Darah Vena / Sample Darah /

Hari (baru 2014)
Perawatan Luka Sedang Diameter <5-15 cm
(baru 2014)

46.975,00

40.000,00
40.000,00
75.000,00

Tindakan Medis Non Operatif Non Invasif

24

100.000,00
46.975,00

Retribusi rawat Inap

IIA (KELAS II)

30.000,00

0,00

30.000,00

IIA (KELAS II)

45.000,00

0,00

45.000,00

2.470.665,00

Sub Total ICU

Laboratorium IGD

55.000,00

Pem. Khusus Lab. Klinik

1

24/08/2015

Blood Cell Counter (baru 2014)

IIA (KELAS II)

55.000,00

0,00

55.000,00
150.000,00

Pem. Sedang A Lab. Klinik

2

24/08/2015

Chlorida (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

24/08/2015

Kalium (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00

24/08/2015

Natrium (baru 2014)

IIA (KELAS II)

50.000,00

0,00

50.000,00
115.000,00

Pem. Sedang B Lab. Klinik

5

24/08/2015

Glukosa Sewaktu (baru2014)

IIA (KELAS II)

25.000,00

0,00

25.000,00

24/08/2015

Kreatinin (baru 2014)

IIA (KELAS II)

30.000,00

0,00

30.000,00

24/08/2015

SGOT(baru 2014)

IIA (KELAS II)

30.000,00

0,00

30.000,00

24/08/2015

SGPT(baru2014)

IIA (KELAS II)

30.000,00

0,00

24/08/2015

Ureum(baru 2014)

30.000,00
30.000,00

Pemeriksaan Sedang B RI
IIA (KELAS II)

30.000,00

0,00

30.000,00

350.000,00

Sub Total Laboratorium IGD

Mawar(R. VIII)

315.000,00

Akomodasi Perawatan
1

22/08/2015

Akomodasi Perawatan RI (baru 2014)

IIA (KELAS II)

105.000,00

0,00

105.000,00

23/08/2015

Akomodasi Perawatan RI (baru 2014)

IIA (KELAS II)

105.000,00

0,00

105.000,00

24/08/2015

Akomodasi Perawatan RI (baru 2014)

IIA (KELAS II)

105.000,00

0,00

22/08/2015

Biaya Administrasi ( Baru 2014)

IIA (KELAS II)

30.000,00

0,00

22/08/2015

24/08/2015

22/08/2015

23/08/2015

30.000,00
105.000,00

Pelayanan Dokter
5

105.000,00
30.000,00

Biaya Administrasi

IIA (KELAS II)

35.000,00

0,00

35.000,00

IIA (KELAS II)

35.000,00

0,00

35.000,00

IIA (KELAS II)

35.000,00

0,00

35.000,00

EKG 12 Lead (baru 2014)

IIA (KELAS II)

70.000,00

0,00

70.000,00

23/08/2015

Injeksi IV, SC, IM, IC / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

40.000,00

0,00

40.000,00

10

24/08/2015

Injeksi IV, SC, IM, IC / Hari (baru 2014)

IIA (KELAS II)

40.000,00

0,00

40.000,00

11

23/08/2015

IIA (KELAS II)

40.000,00

0,00

40.000,00

12

24/08/2015

Pasang dan lepas Infus Standar / hari (baru

2014)
Pasang dan lepas Infus Standar / hari (baru
2014)

IIA (KELAS II)

40.000,00

0,00

40.000,00

Jasa Konsultasi / Visite Dokter Spesialis

(baru2014) : dr. Michael Tetan El, Sp.B.
Jasa Konsultasi / Visite Dokter Spesialis
(baru2014) : dr. Michael Tetan El, Sp.B.
Jasa Konsultasi / Visite Dokter Spesialis
(baru2014) : Dr. Nurbaiti, Sp.PA
Tindakan Medis Non Operatif Invasif

230.000,00

680.000,00

Sub Total Mawar(R. VIII)

Poliklinik Bedah Umum

25.000,00

Retribusi Pelayanan Rawat Jalan

1

22/08/2015

Profesi Poliklinik Spesialis : dr. Michael Tetan

El, Sp.B.

Kelas III

25.000,00

0,00

25.000,00

Sub Total Poliklinik Bedah Umum

Terbilang

Lima juta empat ratus enambelas ribu duapuluh dua rupiah

CIREBON, 25 Agustus 2015

Kasir :

25.000,00

Eli Karnengsih, AMK

Total Biaya Pelayanan :

Rp

5.416.023

Tanggungan Penjamin :

Rp

Tanggungan Rumah Sakit :

Rp

Harus Dibayar :

Rp

5.416.023

ICU