oe a ; < Manual Pratico de Medicina Intensiva4. B-Acetdigoxin: b. Somente para nifedpina de iberaao prolongada,c. Somente para Rvartarina, 9. Indica eevocao;¥. Indica red ‘Nycomed Pharma Ltda — Rua do Estilo Barroco, 721 ~ CEP: 4709-01 4 10590 departamento médico ou por melo de nossos representantes, Produto de uso sob pres IEDICO DEVERA SER CONSULTADO. Informacoes para prescricao no corpo deste material. Reg MIS 1.0639.0182. Material destinado ‘marca registrada Nycomed GmbH Mi ‘excushamente a profisfonalshabiitados a prescreverefou dispensar medicamento,Pantozol (Hr oe SAC: 0800-7710345, sew nycomed.com.br Esomeprazol desconhecido desconhecido desconhecido desconhecido desconhecido desconhecido desconhecido coo desconheodo deseonhecido, deseonhecido desconhecido desconhecdo desconhecido desconhecide desconhecdo desconhecido desconhecido desconhecido cor rrenhum cou teen ed reece nenhum rae esse desconhecido So Paulo~ SP. Mais: formagoes poderso ser ob a0 médica. A PERSISTIREM OS SINTOMAS, 0. enh rpenhum? ‘penhum nenhum rrenhum, rnenhum rnenhum, renhurn mente com 0Teagies alérgicas como cocera e eruncao da pele; depressdo alucinagdo, desorientacao e confusdo podem ocorre raramente, especialmente em pacientes predisposts, assim como 0 agravamento destes sintomas se pré-existentes. Raramente foram relatados casos de boca seca e dor nas aticuagoes. Muito raramente, foram relatadas as sequintesreagSes advesas:urticéra,inchaco da pele ou das mucoses, graves eacdes de pele & mucoses, muitas vezes com formacao de bolhas, destacamento e morte de células, aumento da sensiblidade & luz, reducao do numero de celulas do sangue inchaco peiférico, cloracio amarelada da pele elu dos oho, elevacdo dos nivel sanglineos das enzimas do figado, aumento dos triglcérides,febre,inaracdo renal, dor muscular O tvatamento com pantoprazol pode lvar, em casos solados, 8 reacdes anafiaticas,incuindo © choque anafilatico. Posologia e modo de usar: No tratamento da Uilcera péptica gastrica ou duodenal e das esofagites por refiuxo ‘moderada ou grave, salvo citétio médico diferente, recomenda-se a adminstragao de 1 frasco-ampola (40 mg) de Pantozol® ev 20 dia. No tratamento da Sindrome de Zollinger-lsson e outras condicGes patoligicas hipersecet6ras, os pacientes devem inciar 0 tratamento com dose didria de 80 mg. Em sequida, a dose pode ser alterada para uma dose maior ou menor conforme necessaio, utilzando medidas de secregao de acido géstrico como parametro, Doses dirias acima de 80 mg devem ser dvididas e administradas duas vezes zo dia. Aumentos temporarios da dose daria para valores acima de 160 mg de pantoprazol sao possiveis, mas nao devem ser utlizados por periods que se prolonguem além do necessério para controlar devidamente a secrecdo dcida. A duracao do tratamento da Sindreme de Zolinger-Elsson © ‘outras condicées patologicas hipersecretorias nao é limitada e deve ser adaptada conforme necessidade clinica No tratamento da hhemorragia dgestiva alta (em complemento & terapia endoscépica), ¢ na prevengao do ressangramento, recomenda-se a admiistracao em bolus de 80mg de Pantozol® ev sequidos da infusdo de 8mg/h de Pantozol® ev durante 72 horas. Na profilaxia de sangramento agudo por ‘cera de estresse, 0s seguintes esquemas posoidqicos sao recomendados: 40 mg a 80 mg de Pantozol® ev uma a duas vezes 20 dia, Pode-se ‘adiministrar a solucdo sob a forma de bolus (no minimo por 2 minutos) ou sob a forma de infusao, apés a diluicSo da solucao reconstituida ‘em 100 ml de solucdo fisiolégica ou 100 ml de solucao de glicose a 5% ou a 10%, sendo neste caso, recamendado um tempo de ‘administrco de 15, minutos, Pantozol® ev nao deve ser dilvido com nenhum outio tipo de diluente ou misturado nenhum outro medicamento para uso injtavel. Tao logo o tratamento por via oral estiverrecomendade, Pantozol” ev deve ser descontinuado e substituido pelo tratamento com Pantozol® comprimidos,levando-se em consideracao a equivalénca terapéutica entre a forma inetével de 40 mg e os omprimidos gastroesistentes de 40 mg, MEDICAMENTO SOB PRESCRICA®. feaistio MS - 1.0639,0182Manual Pratico de Medicina Intensiva 8" Edigao ~ 2011 BCG Ro Ewa voncs Milton Caldeira Filho Glauco Adrieno Westphal Apoio: = wemcemr + DUN ticeContraindicacao: Pantozol* (pantoprazol sédico sesquiidratado) nao deve ser usado por individuos que apresentem alergia conhecida aos componentes da formula. Interacao medicamentosa: Pantozol” (pantoprazol sodico sesquiidratado), assim como outros medicamentos da mesma classe, ndo deve ser co-administrado com atazanavit 56) 769-4. 2. Seinans Wack of ye A Netto rlzacos ote preamp Aha es wih orem Gi Referéncias Bibliograficas: 1. Blume Het al Pharmacokinet dug P fe Clin pharmacokne, 20014047). $23.53,CE ES Pantozol* EV pantoprazol s6dico sesquiidratado. USO ADULTO Apresentacdo € composicao: embalagens com 1 frasco-ampola contendo 40 mg de pantoprazol (na forma de pantoprazo| s6cico sesquidratado), acompanhado de 1 ampola com 10 ml de diluente. Indicacbes: Tratamento da ulcera péptica gastica ou duodenal, das esofagites por refluxo moderada ou grave e para o tratamento da Sindrome de Zollinger-lison e outras condigées patolégicas hipersecretérias, quando a via oral ndo for recomendada, a crtéio médico, Tratamento hemorragia digesta alta (em complemento & terapia endoscopica) e na prevencéo do ressangramento, Também indicado para a Proflaxia de sangiamento agudo por ulcera de estresse. Contraindicagdes: Pantozol® ev no deve ser usado em casos de hipersensibilidade conhecida aos componentes da formula e assim como outros IBPs, néo deve ser co-administrado com, atazanavit. Precaug6es @ adverténcias: Pantozol* ev deve ser utlizado, exclusivamente, por via endovenosa, Indica-se a administragdo de Pantozol®™ ¥, quando a via oral ndo for recomendada, a critério médico, Pantozol® ev 40 mg nao esta indicado em distirbios gastrointestnals leves, como por exemplo na dispepsia nao-ulcerosa, Antes de se iniciar 0 tratamento, € necessario que se exclua @ possibilidade de leso ulcerada gastrica maligna e doengas malignas do esbtago, ja que o tretamento com Pantazol® ev pode aliviar os sintomas e retardar o diagndstico, O dlagnostico de esofagite de refluxo deve ser contirmade por endoscopia. Em pacientes com insuficiéncia hepatica grave, a dose dria deve ser reduzida para 20 mg. Alem cisso, nestes pacientes, as enzimas hepéticas devem ser reqularmente monitotadas durante o tratamento com Pantozol” ev; se houver aumento significativo nos valores enzimticos, o tratamento deve ser descontinuado, Este medicamento néo deve ser uillizado por mulheres gravidas sem orientacao médica. Pantozol® ev néo deve ser administrado em gestantes e lactantes, a menos que absolutamente necessério, uma vez que a experiéncia clinica sobre seu uso em mulheres nestas condicées é limitada. Em pacientes com sindrome de Zollinger-Elison e outras condigdes patol6gicas hipersecretérias, para as quats o tempo de tratamento é longo, pantoprazol, assim como tados os medicamentos bloqueadores de dcidos, pode reduzir a absorgao de vitamina B12 (cianocobalamina) devido & hipo ou acloridria, Este fato deve ser considerado caso sintomas clnicos de defciéncia de vitamina B12 sejam observados. InteracGes medicamentosas: Em caso de administracéo concomitante, pantoprazol pode alterar a absorgao de medicamentos que necessitam da acidez gastrica preservada para a sua absorgao adequada, como o cetoconazol. Isso se aplica também a medicamentos ingeridos pouco tempo antes de Pantozol®., Assim como autros medicamentos da mesma classe, ndo deve ser co-administrado com atazanavir. N&o hé interagéo medicamentosa, clinicamente importante, de Pantozol® com diversas substancias testadas: antpirna, carbamazepina, caeina, diazepan, didofenaco, digoxina, etanol, gibenclamida, metoprolol, napraxeno, nifedipina, fenitoina, teolina, piroxicam ¢ contraceptivos orais, A administragso de Pantozol® juntamente aos antibioticos clarittomicina, metronidazol e amoxiclina nao demonstrou nenhuma interacao clinicamente signifcativa. Nao ha restrigBes especificas quanto & ingestdo de antiécidos ao mesmo tempo que o tratamento com Pantozol®. Reacées adversas: Esse medicamento pode causar as seguintes reagdes: dor em regio superior do abdomen, diana, constipacdo, flatuléncia, dor de cabeca. Com menor frequéncia, podem ocorer as seguintes reagbes: néuseas, tontura, vémitos, distirbios visuais como visao borrada, eeDADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAGAO NA PUBLICACAO (CIP) M294 Manual pratico de medicina intensiva / Coordenadores Milton Caldeira Filho, Glauco ‘Adrieno Westphal. ~ 8.ed. ~ $0 Paulo: Segmento | Farma, 2011. 404 pi ISBN 978-85-7900-032-4 Varios autores Inclui bibliogratia, 1. Tratamento intensivo. 2, Cuidados intensivos. | 3. Cuidados criticos. |. Caldeira Filho, Milton, coord. IL Westphal, Glauco Adrieno, coord, CD0 616.028 | | indices para catdlogo sistemtico 1. Tratamento intensivo 616.028 2. Cuidados intensivos: 616.028 3. Cuidados eriticos 616.028Nota dos autores ‘A Medicina intensiva esta sempre em transformacao. Conforme novas pesquisas e experiéncias clinicas ampliam nosso conhecimento, podem se tornar necessérias alteracdes no tratamento ou na terapia me- dicamentosa. Os leitores séo aconselhados a conferir as informacdes fornecidas pelos fabricantes sobre 0s produtos constantes deste Manual, verificando a dose recomendada, 0 modo de administracao e as contra-indicagdes. Com base em evidéncias cientificas, na experiéncia pessoal e no conhecimento do paciente, 6 atribuigao do médico determinar o melhor tratamento para cada paciente. A responsabilidade por eventuais prejuizos e/ou lesdes a pessoas ou propriedades, a partir de qualquer atitude médica, 6 do profissional que a tomou.Manual Pratico de Medicina Intensiva Copyright® 2011 — Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal Proibida a reprodugao total ou parcial desta obra Todos os dieitos desta edigao reservados 4 Segmento Farma Editores Ltda, Rua Anseriz, 27, Campo Belo, 04618-050 ~ Sao Paulo, SP. Fone: 11.3093-3300E claro que poderd ser aperfeicoado em futuras edigdes, mas estou certo de que jé é um sucesso editorial com lugar certo na pasta, no bolso ou na mesa de prescricdo de nossas unidades. La, onde enfrentamos 0 dia-a-dia do saber e do questionar-se; do ver, acolher e envolver-se com o paciente gravemente enfermo, seus familiares, nossas equipes de cuidados intensivos e nossas dilvidas. Ea, na madrugada, quando é preciso agir e avangar! Al, bem al nesse momento, vamos lembrar que este texto é mesmo uma “mao na roda”! Aos autores e co-autores, parabéns! Ao laboratério Nycomed, na mosca! Essa é e tem sido a riqueza da Medicina Intensiva brasileira: novos e melhores intensivistas estao chegando e chegando para ficar! E tém, cada vez mais, o que dizer! Sejam bem-vindos! Boa leitura. Com um abrago, Jairo OtheroSumer icy E com grata satisfagao que assistimos a receptividade do Manual Pratico de Medicina Intensiva. Nossa intengao nao é esgotar os assuntos discutidos, mas contribuir com a pritica da Medicina Inten- siva por meio de um material atualizado e agil. Este Manual é elaborado de forma aberta, portanto todos os interessados podem participar. Pedimos a colaboracao com o envio de tépicos que ainda nao foram discutidos, atentando para a estrutura editorial de tabelas e fluxogramas, a fim de serem acrescentados a proxima edigao. Agradecemos a todos os autores, 8 Nycomed por acreditar neste projeto, viabilizando-o financeira- mente, e a Segmento Farma Editores, pela dedicagao e incentivo. Milton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal miltoncaldeira@globo.com glauco w@brurbo.com.brA qualidade técnica e didatica da obra é um aspecto fundamental. Alie-se a isso a grande abran- géncia de temas, que inclui as principais sindromes e doengas atendidas nas Unidades de Terapia Intensiva, além da maneira pratica como sao apresentadas, por meio de quadros ilustrativos e preciosos algoritmos, sempre sustentados por uma atualizada revisao bibliogréfica. Todos esses fatores justificam ser este 0 livro de Medicina Intensiva mais lido em nosso pais. Parabéns aos Doutores Milton e Glauco, e a Nycomed, que de maneira sempre ética, tem apoiado este importante projeto. Quanto aos leitores, desejamos que aproveitem este importante material e sugerimos que sempre, antes de cada aco desenvolvida baseada nessas informacées, ajuize cada cendrio e leve em consideragao 0 contexto de sua unidade especifica, para assim obter ‘0 maximo de eficiéncia na utilizagao dessa inestimavel ferramenta. Ederlon Alves de Carvalho Rezende Presidente da Associagao de Medicina Intensiva Brasileiraee EER tet} “Uma mao na roda”! Escrever livros nao é tarefa para muitos. E trabalhoso. E demorado. E ardiloso — escrever, ler, escrever novamente e ler novamente! Ha que se justificar como obra! Ter valor préprio! Escrever livros de Medicina — armadilha pura! Em nossas vidas de hoje, quase um motivo de separagao, ou no?! Contar com colegas nesse desafio: um corpo-a-corpo dificil. Prazos! Temas! Atualizagao! Refe- réncias! E a lingua portuguesa néo ¢ facil, mesmo em textos técnicos! O que dizer entéo quando dois colegas ~ Milton Caldeira e Glauco Westphal ~ lideram um novo livro em Medicina Intensiva que 6, 20 mesmo tempo, compacto ¢ abrangente?! Pratico, atualizado e otimamente ancorado em referéncias de primeira! Seré que precisariamos de algo assim?! Algo que me responda de forma rapida, atual e segura, © que pensar diante de determinada situagao clinica?! Que me ofereca alternativas diagnésticas, alternativas terapéuticas?! © que e como fazer para superar dificuldades a beira do leito?! Drogas, doses, dicas, riscos, normativas! E os temas interessam?! Coma e morte encefiilica? Tém! Choque? Tem! Ventilagdo e desmame? Tém! Sedagao e analgesia? Tém! Infeccdo e antibioticoterapia? Tém! Escores, paradigmas hemodi namicos e fisiolégicos em geral? Tém! Formulas das quais nao me lembro, nem sei onde estariam? Tém! Equilibrio Acido-basico e metabélico? Tém! Inflamacao? Cascata da coagulagao? Tém! Sindro- mes coronarianas agudas? Também tém! E tem muito mais!Claudio Celestino Zolinger * Especaista em Medicina Intensiva, Crugia Geral e Nutologia,Coordenador ‘Tecnico das Unidades de Terapia ltensiva da Serotria de Saide do Estado tia Baha, Viee-coorderador da Unidade de Gastroontorologa e Hopatologia éo Hospital Portugués, SahadorBA, Conrado Roberto Hoffmann Filho * Especilsta em Cartciogia pela Sociedade frasiera de Cardiologia (SEC) Especiaisia em Medina Intensiva pela Amib.Praceptor de Cartologia do PN de Metizina Interna do Hospital Regional Hans Deter Scimit (HAH), soil. Durval Goncalves Rosa Neto '* Responsével pelo Servico de Endoscopia do Hospital Portugues, Salvado/BA. Eliézer Silva * Phoessor fue-decente da FNUSP Médico da UT do Hospital salt Alert Eston Mético pesuisatr da dsc de Folia Couiopstronar Apical ds FUSE Preside ci insint atino-Amencaro pra Fst da Sese i). Fabiano Schwingel * Especialsta em Preumologia pela Sociedade Brasilia de Preumelogia, Professor da dscipina de Pneumologie da Faculdade de Medicina da Urivile receptor do PRM em Cinica Mica do Hospital Murcia! SSo José MSW), oinile/SC edo HAHDS. Felipe Paludo Salles + Maso este do FIM em Meson ters do SS. Graciana Bandeira Salgado de Vasconcelos ‘+ Mestre er Gastroonterologa pela FMUSP Médica da Unidad de Gastroen terologiae Hepatologa do Hospital Portugués, SalvadoyBA Janaina Feijo + Média resiente do PAM em Medicine Intensive do HM Louise Trindade de Oliveira ‘* Médicaresdente do PRM em Medina Intensva do WMS. Luiz Eduardo Faria Coura * Espacialista em Medicina Intensiva pelo PRM em Medicina Intensiva do MS. e pala Amib,Preceptor do PRM em Clinica Média do HRHO: Luiz Henrique Melo * speciaata em Medicina Itensia pela Amit. Métis infec Phecentr co PAM em Clnca Mca do HS) fessor da Infectolgia da Fouled de Med ca Unni ciplna de Marcelo de Paiva Castro ‘+ Especialsta em Medicina Itensiva pala Amit Marcelo Guimaraes da Fonseca + Especiatsta em Suporte Nuticional pel Sociedade rao de NutigdoParen- ‘eral erteral(SBNFE}.Especolsta en) Mecca ineneha pela Amb. Especial fem Ginica Medica pela Socedade Bresieira de Clinica Medea (SECM)ei Cae) Dentre as condigées para consolidacdo de uma especialidade médica, destaca-se a sua capa- cidade de produzir conhecimento cientifico. A base de conhecimento médico esta em continua expanséo e os profissionais devem desenvolver métodos para buscar e aplicar as novas informa- g6es. Nos Ultimos anos, o saber da Medicina em geral e da Medicina Intensiva, em particular, tem continua e exponencialmente se expandido, o que provoca os profissionais envolvidos a procurar atualizagao de maneira quase frenética. Entretanto, qualquer afirmativa a respeito do conhecimen- to cientifico é baseada no principio das aproximagdes sucessivas e nunca ¢ atingida integralmen- te: ela surge por meio de etapas consecutivamente mais proximas e s6 é valida apenas até que novas observagées ou experimentagées a contradigam. Em decorréncia disso, nos Ultimos anos, temos experimentado certa dose de frustragao com a publicacao de grandes estudos que invalida- ram recomendacées até bem pouco tempo consideradas “definitivas”. Nesta ultima década, o Manual Pratico de Medicina Intensiva, coordenado pelos colegas Mil- ton Caldeira Filho e Glauco Adrieno Westphal, transformou-se em verdadeiro best-seller entre os intensivistas brasileiros, que tem nessa obra um guia para nortea-los ante a muitas vezes cadtica ros-textos, diretri- avalanche de informagoes publicadas nas inimeras revistas especializadas, zes e revis6es atualmente disponiveis sobre Medicina Intensiva. Agora, na sua sétima edigao, revista e atualizada, cabe-nos perguntar, o que torna um livro técnico popular entre seus leitores?Paulo Lisboa Bittencourt * Doutor em Gastroenterologia pela FMUSR Coordenador da Unidade de Gastroentorlogia © Hepatologi do Hospital Portugués, Salvador/BA. Pedro Silva Correa de Magalhaes * Médico residente do PAM de Neurcloga do HMSJ Pierry Otaviano Barbosa * Espaciaista em Medica Intensiva plo PAM do HM. Médico esponsdve pela tna da UTI neurocringica do HM. Rachel Duarte Moritz + Doutofaem Engenharia de Producao pels LFSC. Meste em Cinicies Mésicas ‘pela UFSC,Professora do Departamento de Cihica Mética da UFSC. Rafael de March Ronsoni * Médico residente do PRM em Cardiologia do Intituto de Cardiologia de Porto Alon. Raquel Wanzuita + Especlsa em Maina tensive pelo PRM em Medici HNSJ.Poessra da disci de Mein de U etc da Unie nsva do cis da Faculdode de Sérgio Telles Ribeiro Filho * Especialista em Geriatr pela Sociedad Brasileira de Geratiae Ge (S806), Vice-Fresidente da SBGG seco Rio de Janeiro, de Getiatra Prof Mario A. Sayeq do Estado do Ri de Jano, médica do Servig dase Poliinica iquet Carnero Tatiana Moreria Clementino + Resi erapiaIntensiva no Hospital Unversitino Clementi Fa Fo da Universidade Federal da Rio de Janeio 2006/2008. Especiazan ‘em gotta pola PUC- RY matga/ 2008 (em curso, Tomio Tomita + Especiaista em Modicina Intansiva pea Ami, Especsista em Anestesoiogia pela Sociedade Brasil de Anestesiologia (SBA), Coordenador da equi de ‘Anestesiologia da HMSJ. Ito Michels Junior * specialist em Medicina Intensia pelo PRMem Mein Intensive do HM. pela Amb. Médico assistonte da dscilna de Emergéncias Cimieas da Hospital das Clinicas da USP Médico coordenador da ‘Senora de Lourdes, Sdo Paulo SP 1 do Hospital NossaCSCC ry Alexandre Luiz Longo * Espcalta en Newcloa pel Sociedade Brslea de NewologaPtessor de Fclae Medica da Universe de Jame (oS Amilton Carniel Guimar * "Médico do Hospital de Cardade mardade Senhor Jesus dos Passos, lots pois/SC. Especaista em Medicina Interna» Gastioenteroioga. Ana Carolina Dalm6nico + Miéica residente do PRM de Newrologa do Hi sidace Federal do Paar (UFFR) pital das Ginicas da Unive Anderson Ricardo Roman Gongalves * Doutor em Nefiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de Sao Paulo (FMUSP). Médico itensivista pela Associgéo de Medicina Inensiva Brasileira (Amib). Professor das discipinas de Fisiologia Nefoioga da Faculdade de Medicina da Unive Andréa Ribeiro Cavalcanti * Mestre em Medicina Interna pela Faculdade de Medicina Federal da Bata |UFBA), Saivadoy/BA Universidade Carlito Moreira Filho ‘+ Madico cbstetraresponsivel pelo Serica de Ao isco da Matemdade Darey Vargas, Joivile/SC. Professor da Faculdade de Medicina da Unive Felipe Pfuetzenreiter ‘+ Médico residente do FAM em Medicina Intensia do Hospital d Clinicas de UFPR Fernando Wagner + Especalsta em Cadaloge pa SBC. Epecistaem Eccadograa pelo Oepatament de Eooarogras da SBC Expeciisa em Medica tena peta Ab Francine Bagnati ‘+ Médica da TI do Hasta Dona Helena, delle, SC, Gerson Luis Costa + Especiista em Neurlogia. Pos gradundo em Newringensiimo pelo Hsp bands (SP). Médico da UTT do Hospital Dona Helena, Jin, SC: Ces Lippi de Oliveira sist Medina ntensiva poo PAM em Medcna ntensiva do HMSY Glauco Adrieno Westphal '* Doutor em Mecicina pela FMUSP Especialista em Medicina intensiva pelo PRM em Medicina intensiva do HMSJ e pela Amib. Coordenador da UTI do Cent espa Uneed evil, Pofessr da cee Maina triad ade de Meda da Unie17 Hemorragia subaracndidea (HSA) ‘Seige Avert Wot, Ara Carola Daimanico eMiton Ca Fito 20 Delirium em unidade de terapia intensiva Novberto Lie Cabra Gaueo Actieno Westpha 23 Estado de mal-epiléptico Gayo Aiono Westphal 24 Morte encefallica (ME) Raquel Wanzuita 26 Manutencao do potencial doador de orgaos aque Wonztae Miter Cla Fito PeG og 27 Ressuscitacdo cardiorrespiratéria Lui nd Faria Govra 30 Hipotermia terapéutica (HT) Goce Lipp de Give, Mion Cade Fito e Glauco Adena Westphal 32 _ Sindrome coronariana aguda sem supradesnivel do segmento ST (SCASSST) (Conrado Roberto Hofman Foo tae de Merch Ronson 26 _ Infarto agudo do miocérdio com Supradesnivel do Segmento ST (IAM com SSST) Ferrando Waar Rate! de March Ronson auc Adiero Westtal 42 Emergéncia hipertensiva ‘aces Fieacdo Roman Gongates 76 — Broncoespasmo em paciente critico Fabiano Schwinge,Glauca Ackeno Westphal eMiton Calbia Fit 79 Ventilaco mecénica no pulmao normal Felipe Pau Sales e Mion Cale Fito 80 Ventilagao mecanica no pulmo inflamado Mito Cldra Fito e Gauco Atiero Wesiph 83 Uso de éxido nitrico inalado (NOI) tig Scares da Siva e Mion Cala Fino 85 Desmame ventilatério Glauc Adiona Westphal, digo Soares da Siva Mi Caldera Fite 87 Abordagem diagndstica e terapéutica do tromboembolismo pulmonar {lao Aino Westphal eFeipe Pctzonreter Peer tifa) 90 — Sindrome compartimental intra-abdominal (SCA) Fy Otaviano Barbosa e Miton Cale Fino 91 Hemorragia digestiva alta nao-varicosa Pru lisboa tence Maia Ace Pres Soe Durval Gorgahes Rosa Ne 93 Hemorragia digestiva alta varicosa Darval Gongaves Rosa Neto e Palo listoa Btencourt 94 Pancreatite aguda (thi Cle 2 Fou tsbooBtonccrt 97 Hemorragia digestiva baixa Mata Alc Pres Soares e Paulo Usb BetancourtPC eller) Margaret Grando * Mesteem Ginca dos Arnos peta Unversiade Fedea de Soma Catrina (UFSC), PondoliC.Potessora da csi do Toni do Ui Farmacia bonuimia, Maria Alice Pires Soares * Média gastroentercogista da Unidade de Gastromnterologia © Hepatologia do Hospital Portugués, Salva /BA Marlene Zannin * Doutora em Ciéncias Médicas pela Universidade F (Unitesp), Professoraadjurta da dscptina de Toicologia da U nadora do Centro de Informagées Taxicoliicas ue Santa Cata cButicabioguimica, ton Caldeira Filho * Especalsta em Medicina Intensive pela Ami, Coordenador da UT) do Hospital Dona Helena de Jomvill/SC. Coordenador da UTI do WMS Coordenader do PRM em Medicina Itensiva do HMSJ. Norberto Luiz Cabral * Mestre em Medicina Interna pela UFPR. Especiasta em Neuroloia pela Sociedade Grasieia de Newrologia. PRofessor da Faculdade de Medicina a Urivile Roberto Alves Lourenco ‘+ Dour em Satie Coletva pelo Departamento de Eidemiologia do institute de “Moca Social da Universidade do Estado do ode Janeiro, Professor Titular ‘de Geriatra da Escola Médica de Pés-GraduacSo da Pontifcis Universidade Cotdliea no Rio de Janeiro: Professor Adjunto da Discplina de Geriatria do. Departamento de Medicina Intema da Faculdade de Créncias Médicas na Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Especiasta em Gavatia pela ‘Sociedade Brasileira de Geriatr © Gerontologa Rodrigo Soares da Silva + Médico resented PAM em Medicina Intansiva do HME. Rogério Carregoza Dantas ‘+ Mesto em Cardiologa pela Universidade do Estado do fio de Janeiro (Ur). Especaita em Carolia pela SBE. Especinists em Medina Itensia pda Aris Sérgio Alberto Wolf + speciata em Newociurga pla Sacndade Braieia de Newocineia (SH) ofessrcolaorador ds scsins de Neweanstomia e Newrc ‘i Fuld do Medica Ga Une a l153 Prevencao de ulcera de estresse De Ot Met ar Gauco Aden Westie oe de 119 Requ jento basico de hidratagao 155 Bosanem ia medicamentos no paciente obeso e eletrdlitos ten oi 156 Oidoso na UT! 121 turbios do sodio Roberto Aves Lourengs 22 ia bibs dojpatiesio JHemetotogin | 160 Coagulopatia no paciente critico 123 turbios do calcio, fosforo e magnésio ‘Mitton Caldera Filh 127 Disturbios acido-basicos Icy eas #9 co cin Mpa ‘Anderson Ricardo Roman Gangalves. 167 Uso de hemoderivados em adultos 131 Controle glicémico no paciente critico Miton Catia Fito 133. Cetoacidose diabética (CAD) Amin axel Guemares 171 Anexo I: Formulas 134 Insuficiéncia renal aguda (IRA) i ea ae ett dee Co Aeron ado Hoa Gangales 175. Anexo Il: Medicamentos 136 Avaliacao nutricional do paciente critico sion Cal eae hie Wesel eaa Mclain da Forsia, Felipe Pau Salles, Gave ew 183. Anexo lil: Infusdo continua de medicamentos Westphal e Milton Casa iho Felipe Pato Sateseee Cac ee L 1 itérios de internagao em unidad: e terapia intensiva 2 rmagdes minimas para apresentagao casos em UTI 3 Avaliagdes obrigatorias didrias 5 _ Indices prognésticos (contém ClD-10 dos principais diagnésticos de admissao na UT!) retro 9 11 Trauma cranio-encefiilico 13 Acidente vascular cerebral isquémico (AVCI 16 Acidente vascular cerebral hemorragico (AVCh) 44 Abordagem inicial do choque 48 Choque hipovolémico ton Cala Fo 49 Choqu cardiogénico sna Fi 52 Sepse 58 Choque anafilatico tivas 60 Drogas vasoa 63 Arritmias cardiacas 69 _ Insuficiéncia ventricular direita aguda (IVD) iE thea 71 Derrame pleural (DP) 74 Ventilagao mecénica nao-invasiva (VNI)11. Apés ressuscitagao cardiopulmonar (pa- gina 27). 12. Tamponamento cardiaco. 13. Disseccdo de aorta. Neurolégico 14. Monitorizacao de pressao intracraniana. 15. Monitorizagao de saturacdo de O, em bulbo jugular. Referéncias iogri 28. Outros 29. 30. 31 1. Daveson JA. Admission, dschorge, and age in etl care, Crit Care Cn 1953; 555.74 2, “wok Frcs of the Amerean Collegeof Cia Care Medicine, Sosy of Ctl Care Medicine Guidelines for ntrsive care unt admission, dscherye and riage. Ck Care Med 1009, 27.6338. Trauma miltiplo grave (bago, figado, con- tusao pulmonar). Intoxicagao exégena com risco de vida (pagina 137). Grande queimado (pagina 149). Distirbio metabélico grave com convul- sdes, arritmias, fraqueza muscular.Hepatite fulminante Encefalopatia hepatica Diarréia aguda na UTI 104 Avaliacao do paciente febril na UTI 105 Infeccao relacionada a cateteres 107 Pneumonia comunitaria 110 Pneumonia associada a ventilagao mecanica (PAV) 113 Prevencdo da PAV 114 Meningite bacteriana va Coma de Magahiese Lu Henique Mi 116 Candidiase invasiva na UTI Beane te 141 Sedagao e analgesia dos pacientes internados em UTI 144 Prevengao e manuseio da abstinéncia do uso de opidide no desmame ventilatério Glaxo Aino Westphal 145. Intoxicagoes agudas 147. Doenca hipertensiva especifica da gravidez (DHEG) 149 Atendimento ao paciente grande queimado v0 ax Westphal 151. Profilaxia da trombose venosa profunda (TVP) Arno Westphal» Lows Finda de OoiCardiovascular Ritmo, frequéncia cardiaca e bulhas cardia- cas; PAM; uso de drogas vasoativas e suas doses; PVC, Swan-Ganz; oxigenacao tissular (pH, BE, lactato, CO, gap, Ca-vO,/CO, gap, Sv0,, D0, VO,). Respiratério Sinais e sintomas; parametros ventilatérios; Ultima gasometria arterial; radiografia de t6rax (pneumotérax, atelectasia,infiltrado novo); pres- 0 do cuff e localizagao da cénula traqueal. Gastrintestinal Exame do abdome; ingesta oral ou por cateter enteral; débito do cateter nasogastrico; diarréia ou obstipacao; resultados de exames. Metabdlico e renal Diurese (kg/hora e total em 24 horas); balango hidrico; didlise; creatinina, eletrolitos, estado Acido-base, fungo hepatica). Referéncia bibliografi Tubos, drenos, cateteres e medicamentos Posicionamento de tubos, drenos e cateteres; posigio, fixagao, deta € presenca de sinais de infec¢do na insergao de cateteres venosos e ar- teriais; checar ritmo de gotejamento das drogas e funcionamento das bombas de infusao. B de problemas relevantes Anilise sistematica buscando estabelecer conexdes entre os problemas encontrados a partir de justificativas fisiopatolégicas Propor condutas diagnésticas e/ou terapéuticas com base na analise 1. Van Fromm Jr RE. Aproach othe tarsve care unit. Handbook of PractialCitcal Care Medicine, Singer ig, 2002p. 1888PCC CRU CLL trl Li Cy unidades de terapia intensiva a Respiratério 16. Escala de coma de Glasgow <8. 1, Intubagdo traqueal e necessidade de ven- 17. Diagnostico de morte encefalica em poten- cial doador de orgaos (paginas 24 a 26). 18. Hemorragia intracraniana com score de AVCh > 1 (pagina 16). Hemorragia subaracnéidea (pagina 17). 20. AVC isquémico na fase aguda com NIHSS > 10 (pagina 13). 21. Estado de mal convulsivo (pagina 23). 22. TCE grave (pagina 11). tilagao mecanica. 2. Insuficiéncia respiratoria agua. 3. Obstrugao aguda de vias aéreas 19, Cardiovascular 4, Cateterizacao de artéria pulmonar. 5. Monitorizacao invasiva de PAM. 6. Baldo intra-aértico. 7. Instabilidade hemouindmica em uso de D@estive/renal 23. Insuficiéncia renal aguda necessitando de. Med gpressorets didlise de urgéncia. 8 Necessidade de reposicao de > 6 unidades 24. Hepatite fulminante (pagina 98), de concentrado de hemaceas em 24 horas. 25. Pancreatite aguda grave (pagina 94). 9. Uso endovenoso de agentes antiarritmi- 26. Hemorragia digestiva alta (paginas 91 e 93). cos continuos. Risco cirurgico alto/trauma 10. Insuficiéncia coroneriana aguda (paginas 27. Pos-operatério necessitando de monitori- 32 e 36), zagéo hemodinamica/suporte ventilatorio.Pressao de vias aéreas: certificar-se de que a pressao de platé esteja < 30 cmH.,0. Analgesia: determinar se 0 paciente recebe analgesia continua ou intermitente em quantidade necesséria a0 alivio de sua dor. Retirar do leito: analisar a possibilidade de remover o paciente do leito para poltrona ou deambular. Antibidtico: verificar se os antibidticos utilizados s40 adequados e analisar a possibilidade de sua suspen- 0, seja pelo controle da infec¢ao ou pela falta de indicacao. Oftalmoprotecao: nos pacientes sedados ou com rebaixamento do nivel de consciénci protecao ocular contra ulceras de cérnea. . Verificar se existe Balonete: checar a pressao do balonete do tubo endotraqueal ou da traqueostomia com a finalidade de evitar lesdo das vias aéreas. Recomendam-se valores < 25-30 mmHg. Extubagao: analisar a possibilidade de extubacao ou desmame da ventilacao e de realizagao de traqueos- tomia. Recomenda-se a utilizagao de protocolos de desmame diariamente. Metabolic avaliar e corrigir disturbios metabdlicos. Avaliar a necessidade de controle glicémico. Referéncia bibliografica z 1. Vicon. Gv your patent fast ng at east) once a doy Crt Care Mod 2005; 33:12258,POETS Pen eee | B Avaliagao subjetiva e objetiva 1. Identificagao Data de internacao hospitalar. Data de internacao em UTI. 2. Lista de problemas pregressos Historia morbida pregressa (dados relevantes), habitos e costumes, diagnéstico de entrada, pro- blemas ocorridos desde 0 inicio da internagao. 3. Lista de problemas observados na histéria da doenga atual e desde o inicio da internacao (preferencialmente em ordem cronolégica) 4. Avaliagao sistematica e didria do paciente grave Neurolégico Nivel de consciéncia; pupilas; escala de coma de Glasgow; déficit motor; PIC, PPC, SjO,: sedacdo (escalas de Ramsay/Coock), doses de sedativos; resultados de exames. Te ees uTl Endécrino Hiperglicemias? Administragao de insulina; ne- cessita de dosagem de horménios tireoidianos: ou cortisol? Diabetes insipidus? SIADH? Infecgao Curva térmica, leucograma; culturas; uso de antibidticos (quantos, quais, quanto tempo). Hematolégico Hematécrito, coagulograma; medicamentos que alteram a crase sangiinea. Nutricional Enteral ou parenteral; ingesta calorica; ingesta protéica, lipidica e de carboidratos; balango nitrogenado, albumina, pré-albumina. Psicossocial Depressao, delirium? Os familiares estao inteirados da situagéo? H4 como viabilizar acompanhamento psicolégico e/ou de tera- pia ocupacional?Sufcinte | “Tolerncia I ee ae Co Indicagio = 25 mg) | ! - [ssl 1 [ f=] I I I I ford T TPNAC SEE Eee Ee CEE vii Tendo em vista as intimeras atividades realizadas em UTI e a necessidade de seu controle diario, foi desenvol- vido um checklist para que agées importantes nao sejam esquecidas em nosso cotidiano, utilizando 0 recurso mneménico que origina a frase “SUSPEITA PARA O BEM”, com base na idéia do professor Vincent de dar um “abrago apertado” fast hug) pelo menos uma vez ao dia nos pacientes da UTI. Sedacdo: verifique seo paciente esta recebendo sedativos em dose adequada e se ja é possivel retiré-los. Ana lisar o ciclo sono-vigilia. Instituir escalas e metas de sedagao, bem como interrupgao didria da sedacao. Uicera: checar se os pacientes esto recebendo profilaxia para gastropatia erosiva aguda. entes Suspensdo (elevacdo) da cabeceira: verificar se os paci ventilacéo mecdnica encontram-se com a cabeceira acima de 30° Perineo: examinar a regiao do perineo observando lesdes de pele e regido genital, Avaliar a possibilidade de se retirar a sonda vesical ou trocar por dispositivo nao-invasivo. Escara: verificar se existe preven¢ao para tilceras de pressao, como mudanga de dectibito e colchao piramidal. Se presentes, confirmar se estéo sendo tratadas. Infecgao de cateter: avaliar sinais flogisticos na insercao do cateter venoso central e verificar a necessi- dade de manté-lo TVP: checar se o paciente esta em uso de profilaxia para TVP, seja farmacoldgica ou mecanica. Alimentagdo: atentar se 0 paciente esta recebendo dieta. Se prescrita, observar a tolerancia (vomitos, estase, diarréia) e se 0 aporte cal6rico ¢ adequado (25 a 30 kcal/kg). Avaliar a possibilidade de iniciar dieta em pacientes com dieta zero e de substituicao ou associagao de dieta enteral nos pacientes com nutrigéo parenteral total.B, Pontuacao para idade C. Pontuagao para doenca crénica Em qualquer dos casos abaixo: Sere cae ey Peer ee) ‘a, Doenga hepatica crénica Cirrose comprovada por bx e hipertensio portal (HP) comprovada ou sangramento digestivo alto por HP ou histéria prévia de insuficiéncia, encefalopatia ou coma bb, Doenga cardiovascular Insuficiéncia cardiaca classe funcional IV da NYHA . Doenca respiratoria Restrtiva, obstrutiva ou vascular com restrigo severa ao exercicio (impossibilidade de realizacéo de atividades domésticas); ou hipéxia crénica, hipercapnia, policitemia, hiperten: pulmonar (< 40 mmHg) ou dependéncia de suporte ventilatério a. Doenga renal Programa de dislise crénica e. Imunocomprometimento + APACHE A ‘Quimioterapia, radioterapia, uso de corticosterdide a longo tempo ou altas doses recentes, Feucemia,linfoma, aids + pontuagao tabela B + pontuagao tabeta C D. Chance percentual aproximada de dbito de acordo com o APACHE Il calculado Glico ST rirgiea TS Eee Saar eaeeerion 5 aes are re res cress pe = FRISCO DE OBITO (%) = In (R/1-R)} onde R PD - Peso de eateg “3,517 + (APACHE Il 0,148) + PD + 0,603 se PO de urgéncia, bola EOo hi Checklist das avaliagoes obrigatorias diarias. (Minimo de 2 vezes ao dia) DATA HORA Conta interupeso ‘Adequada ‘Sone normal Senda vasical ‘roca para Uropen Proflaxie Tratamento“TW newrolégico * | c7 | Cotoscidose tiabética 4,507) E101 ¥ [+ | 828 | "verdase” por drogas 3.353] 150. | Conniso 0584) G8i_|-* Outrasdoongas motaboicas |-0885) £88 cr | PD CID. Rupture ou disseceéoaérica 0,731 171. |-Insuficincioospatoia 0,140) 96.0 inracerbral 0,788) 151 Doonga vascilarperies —|-1,315 173 | Cirugia toca por neoplasia 0,002] C39. | Hematoma en/subdurel /aree) S08 S065 Doenga cardiovascular crénica|-1,376 1250 |-Outas doengas respiatérias -0,610| J08 |-HSA | 150 - Cinrgia valvular (ritraaértica) |-1,261| (3435 |Gastintestnal |-Cirurgia medular Gea = Choque hemor égico 0.502 Fuptura ov peruacio Gl 0,060 55 | Cranotomis por neopasia cn ~Cinxgia de aneursma | Obstrug intestinal 0.060 X56. |-Outras dooneasreurlégiss |1,150) G99 de aorta abdominal [#1714 |-Doenga inlamatériaintestinat | * | KS1_[Trauma fi Endarterectomia de carétida * | 185.2 |- Sangramento G1 10.617) 4822 |-TCE(com ou sem poltrauma) |-0,955) $06 “* Outras daengas 0,797 199 |-Transplante hepético =| 7 -Pktaumaismo sem TCE) [9,664] TOT [cariovasculares vi | G0 eal Colecistite/colangite . ‘Neoplasia renal [azo Cea = Oui oon [tapi eal on we) ag = Fes oes ena [a96| naa * Substituir pelo PD genérico da categoria diagndstica ~ “* Outras doengasCI CeM tether Che PS Cet i em Enea ts et eae nen} 1. APACHE II (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation) Deve ser calculado nas primeiras 24 horas de internacao. Faz estimativa da probabilidade de ébito, mas nao é um indice para tomadas de decisdo individuais ou avaliagao seqiencial dos pacientes. E utilizado como indicador de qualidade a partir da relagao entre a mortalidade prevista e a observada, além da comparacao dos dados com o passado e com outras unidades. Também é usado para a comparagao de pacientes em estudos clinicos. A. Pontuagao para variaveis fisiologicas Temp (°C) 38,5-38,9 | 36.38,4 | 34-35,9 PAM (mm) S160 | 130-189 | 10108 [ore | FC (bpm) 180 | 140-179 | 110-139 | [70-109 FR (rpm) [250 | 35-49 | 2534 | 1224 | 10-49 Oxigenagao | a. FiO, > 0,5- P(A-20,) > 500 | 350-499 | 299.349 < 200 b.FIO2 < 0,5- PaO, | >70 5560 | <55 i | | | | 61-70 pH arterial 27.7 | 7.6-7,69 | [757.59 [7.337.40[ 132 |7,18-7,24| = 715 Na* sérico (mE@ = 180 | 160-179 | 155-169 | 160-154 | 130-149 rao | 111-119 = 110 IK? sérico (mEq) | 27 | 66s | 5559 | 3554 | 334 | 2529 525 Creatinina (pontosx2se IRA) | 235 234 | 1,519 06-14 | <06 | Hematéorito (%) [sosa0 | 46-299 | 30459 20-298 $2 Leucom 20-399 | 15-199 | 3-149 | 1:29 st Leucometria (mm?) Escala de Glasgow3. TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System) Ferramenta ati! para dimensionar a utilizagéo de recursos materiais e redistribuir recursos humanos. Quanto maior o grau de intervengdes, maior a gravidade do paciente e maior a necessidade de recur- sos humanos. Cada ponto TISS-28 equivale a 10,6 minutos de trabalho despendido por 1 técnico de enfermagem em turnos de 8 horas (por exemplo, em 8 horas, 1 técnico de enfermagem deveria assumir no maximo. 45 pontos TISS-28). E necessério pontuar diariamente cada paciente.PAE Ce ets iterate (contém CID-10 dos principais diagnésticos de admissao Choque cardiogénico -0,258 157.0 _|-Infecgo (pneumonia) 0,000 | J18 _|-insuficiéncia hepatica + | a2. Choque hemoragico 0.493 | 157.1. | Aspiragdofitxicagao 0142 969/068 |-Perfragto/obstug8o GI | Resse (Choque séptico [0.113 1578 |- Neoplasia respratéria Doenga infiamaténa intestinal | * | KBD ‘Sepse (qualquer origem) 0,113 41.9 | (inci laringe © traquéia) 0,891 | C39 |: Pancreatite ayuda * | kes [Parada cardiaca 0,393 146.8. |- Parada respiratéria -0,168| J96.0 |- HD por varzes: 0,334) 185.0 ‘Aneurisma de aorta terde/abd) [0.731 | 771 |- Edema pulmonar aan ET |- HO por ticera oulaceragéo [0.908] K26 || noarogénica | ic 4,424) 1600 |-SORA * | 480 _|- HO por divertiouose 0334] 657 ‘-Insuficincia arterial peitérica | * | 172 |-DPOC:bronquiteenfisema |-0,967| 142/443]: Peritonite =| Kes -Ariia cardiac 1,368) 149.9 | Embola pulmonar 0,128) 26 _|-* Oitras doengas Gl sor] K82 aN ee 2.108) 45 [Tra ‘Angina instvel [-0.191] 200 |-* Outras doengas respatoras |-0,690) J96 | Trauma crnio-encettioo Hipertenso 1798) 10 || (com ou sem poitrauma) —|-0.517| S08. Outras doencas 0.470) 199 “Foltraumatismo (sem TCE) |-1,228] TOT asculares IMetabsticas PD | CID [Doongas renais eo | co 0,723] 161 |- Coma metabolic |Hesufiénia renal aguda * | NT [0723] 160 | _hipogicémico [£15 _[nsuficiéncia rena erica - Te 0,723) 163 | mixedematoso * | 035 |-*Outras doencasrenais 0,885 N28 wa Tiperemolr a 0493] 689, Drogas vasoativas miltiplas (duas ou mais) 4 10. Infusdo de grandes volumes IV (> 3 Um’/dia) 4 23, Tratamento de acidase/alcalose 4 metabélica complicada 24. Suporte nutricional parenteral 3 11. Cateter arterial periférico 5 12, Cateter de Swan-Ganz ou de PAE, a com ou sem débito cardiaco 18. Acesso venoso central 2 25. Dieta enteral (cateter gastrico/ 2 enteral ou jejunostomia) 26. Intubacdo, marcapasso, cardioversao, 3 endoscopia, cirurgia de emergéncia Referéncias bibliograficas 14, Ressuscitagao cardiopulmonar 3 em 24 horas, Nao incluir medidas has ditimas 24 horas rotineiras (Rx, curativo, CVC/CA) Suporte neurolégico 27. Mais de uma daquelas do item 26 5 15, Monitorizacao da pressao intracraniana 4 | 28. Intervencdes fora da UTI. | 5 Diagnosticas ou terapéuticas 1. Kraus WA, Drape FA, Wogner OP ot a APACHE Ia severity of éseaseclasicaton system Cat Care Med 1965 1381829 2, Vincent JL. Moroo R, Tala ea The SOFA (Sepsis ote Oger Fe Asses 3. Manda DR, ik AD, Schau W. Sipe theepeutic intervention scoring 4 9p. 1333.62, hw TSS-28 ons rs Livin J. Angt MS, Andrei AM, Fara LS. ndces de gravida om UT: adit pectin. Knobel, Cond score describes for organ dsturctin oie). Itensve Care Med 19 from #mutcente study, Crt Care Med 1906: 2464.73. no pacionte grave 2.4, So Fas: EsPO ee els tees ocr oon (contém CID-10 dos principais diagnésticos de admissao na UTI) Cu 2. SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) Como processo dinamico, a disfungao organica deve ser avaliada seqiiencialmente. 0 SOFA avalia o grau de disfungao de cada érgao de maneira isolada e deve ser coletado todos os dias. Permite avaliar a evolugao favoravel ou desfavoravel do paciente individualmente. Pa0,F > 400 400 300 | $200com suporte |< 100.com suport |” ventilatrio ventilatério a Sia | Plaquetas | 3150 <150 | $100 50 <20 (x 107mm Bilirrubina <12 12019 20859 >12 Cardiovascular | PAMnormal | PAM<70 | Dopa <6 ou dobuta Dopa > 5 ou Dopa > 15 ou epi qualquer dose | epi<0,1 ounor<0,1 | > 0,1 ounor> 0,1 Escala de Glasgow 18 13014 10012 6a9 <6 Creatinina ou <12 12019 20834 35 84,9 ou < 500 mlidia | > 5,0 ou < 200 mi/dia divrese | | I iAumento do nivel de consciéncia foie) Crone y motora Morte cerebral Nenhuma/reflexo medul ‘Coma = Nao volunta [ee Estado vegetative + Nao voluntaria + Estado minimo de = Varia de néo voluntaria a voluntaria + consciéncia a Sindrome "“ocked-in” + Quacriplegia e paralisia pseudobulbar: + ‘movimentos oculares preservados Mutismo acinético + Nao voluntariaPUG treeless itty Creo CO Ue UGGS turn ete Gee eet Oe tT ROL} TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System) Corer Atividades basicas 1. Monitorizagdo-padrao. SV Wh, registro e élculo regulares de balango hidrico 2. Laboratério. Exames bioquimicos © microbiologicos 3. Medicago tinica, IV, IM, SC, oral 0u por sonda gastrica 4, Medicacao IV maltipla. Mais de ou curati 6. Trova freqiiente de curativos (uma vez por turno ou ferimento extenso) Corman rd ‘Suporte ventilatorio 16. VM invasiva ou ndo-invasiva 17. Suplementacdo de oxigénio. Respiragdo espontinea por tubo traqueal 18, Cuidados com tubo traqueal ou traqueostomia (como aspiracao traqueal) 19. Fisioterapia respiratoria, nebuliza aspiracao traqueal (sem TOT) Suporte renal 20. Didlise (qualquer tipo) Cuidados com drenos. Exceto sonda gastrica, ‘Suporte cardiovascular 21. Medida do débito urinério 22, Diurese forgada (como furosemida > 0,5 mg/kg/dia por hipervolemia) 8. Droga vasoativa (nica) Suporte metabélicom1 >See re ee Eg ee ey ee ee ea Medidas suportivas gerais Favoravel oni Referéncias bibliograficas 1. Tease, Jenet 8 Assesment of com and imped concise: ati sele Lament 1974; 1281-4 2 Bateran DE Nell assessment of coma. Neuro! Neuosurg Psychiatry 201; 71 (snp) 18-7 3. flopper AH, Neurolapical ond Newosurical intensive Care. 3. News Yo Raven Pes, 1293. 4, fates 2. The prognosis mesial coma J Nowrot Neurosurg Psyhiatry 2001; 71 (upp): 203 5. Lew DE, Cooma J Sige BH etal Podictingeutcone from yp cen coms, ama 1985; 25314206 Gee ateragéo eet eo Sg ey Pee ed Se tan) * Etiologia * Metabélico + Estrutural * Glasgow +>8 “<8 + Duragao (dias) +<3 +>3 * Reflexo tronco-cerebral * Presente | + Ausente * Resposta motora * Retirada/localiza dor * Ausente/flexora/extensora = Potencial evocado (72h) + Presente + Ausenteorn rd Definigao Auséncia de respostas aos estimulos externos e inexisténcia do ciclo sono-vigilia, O contetido da consciéncia (capacicade de atengao) esté comprometido, Pode ser ocasionado por lesées anatémicas ou alteracdes funcionais nas estruturas relacionadas ao despertar e com a manutengao da vigilia (tronco cerebral ou ambos os hemisférios cerebrais). Tabela 1. Escala de coma de Gla Cee Pere) Sere Obedece a comandos 6 | Orientado 5 __| Esponténea 4 Localizador S| Confuso 4 _| Estimulos verbais 3 Retirada inespecitica 4 _| inapropriada 3 | Ador 2 Padrao flexor 3 | Incompreensivel 2 | Ausente 1 Padrao extensor 2 | Ausente ial Ausente i Ponte a maior resposta verbal ematora Aote como: (Mt) 6; (V) (0) 4 = 15 (metor esor) uo encowaquea\Tauma facial valdam (V), Pacints cosidrades am cama se (Ml 4: V2 (0) 2 ov menos. Ser ee ee >ay | Manitol (se PA OK) OU Salina hipert6nica (se PA 4) v | Tomografis de crénio “Centro sim re cinco } {testo circa? iment eso neurolégica secundaria food cc eet Ce ead cen ead Pee Cem fou fe em) Y Nao > Manejo da HIC a y (ian erro Se necessio: BNM car eee Skeid ee Pa eu) Na Ce ee Normoglce Cae Realizar proflaxia de convulsio pés-traumatica Ce a cea eee - Fratura de crénio, com depresséo éssea ou Se ee) Se) ee ee a Em uso de BNM nd eed eer ey Ce ectedread Diagnéstico e tratamento? TCE grave ou Gasgow <8 fx > ABC + Histéria clinica + Glasgow * Avaliagdo clinica do coma + Tiamina 100 mg IV + Y icose hipertonica 50% 50 mi IV | Pagina 11 y y = Exame neurologico alterado |Exame neuroigico sem meningismo ou sais focas| Y v ty * Come metabslico? men Swinwcis |] CMa ] + Gasometria arterial + Fungi hepatica, renal . + Hormenis teoiianos ee norma TT ateracdo | Suspita de intoxicagéo? PUNCAO LOMBAR ATLL ‘ ‘+ Exame toxicolégico ¥ Hemordgico ov infoccdoz | ie. Considerar torapias de segunda linha y 1. Coma barbitirico com tionembutal Repeti CT erénio (pagina 180) Fe seeasact Te veer r sim ¥ NAO Does hoon mee Centro cirtrgico Lesao cirirgica? } i a ee sj sérico < 160 mEqA): ~ NaCl 20% 30 mi infundidos durante 15} PAM sigs presséo arterial mécia; PAS, pressSoarteril sista; a em periol eich 1, prssb acronan; PC, press de prs eer Sp, sata arn de ogi: 0, strogio Ge opin no tbo ppl bibliograticas 1. 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Sto Fl: Edtera Athene, 7002. pp. 25.36 4. nip wwwinewroumabras ory wbitimagesstres/Muograme tf Acessado en 1/12/2008 Referéncias bilTrauma cranio-encefalico grave eres Intubagao traqueal Pré-oxigenagao Fentanil 2 ml ‘Midazolam (se PA OK) 5 @ 15 mg IV ‘OU Etomidato 0,2 mg/kg IV (se PA 1) + Sueciniloolina 1 mg/kg IV Pree Cee RL De aa Peg pe a Ce a y z Procedimentos diagnésticos 04 Wwaliagéo pelo > n necleseaver Ok terapéuticos necessérios Y 7 as Sees Toomey (peers PD, - Sanat PAM > 80 mmHg $0, ee! (Expansio voldmica com SF 0,9% e, se necessério, vasopressores) Sedugio e analgesia “profundas”. Ramsay 6 Bloqueador neuromuscular (BNM) se necessério ’ Monitrizar PIC Indicages para monitorizagéo 6a PIC: “+ Glasgow < 8 + CT Crénio anormal ou; + Glasgow < 8 + CT Crénio normal 2dos abaixo: ¥ = Wade > 40 anos | PAS < 90 mmig PIC > 20.com PPC < 60 —jeaioin once re durando > 10min? ou | Glasgow/Anisocoria/MidriaseSonn Aun) TPA (Actlyse) 0,9mg/kg -IV oes (dose maxima 90 mg) sendo 10% i bolus eotarion de incluso: {quanto ao At: contra-indicado 8. ATAC de cranio: auséncia de sinais de infarto recente "major": edema, efeito de massa, sangramento 14, Acima de 18 anos de idade [Critérios de exclusao 1. AVC: com pouca sintomatologia (< 4 pontos na escala NIM) 2. AVCicom répida melhora neurolégica '3. Uso de anticoagulantes orais ou RNI acima de 1,7, ras proximas 24 horas pés-trombolitico ‘4. Uso de heparina nas dltimas 48 horas 12. Nao inserir cateter venoso central, arterial |5. Plaquetas absixo de 100,000/mnm* ‘ou enteral nas primeiras 24 horas pés-trombdlise 6. AVC ou TCE grave nos iltimos 3 meses. REET EEenT RO SNC 7. Cirurgia de grande porte nos ditimos 14 dias WaResateeacrirs '8. PAS > 185¢ PAD > 110 mmHg, ndo-controlével ‘8. Glicemia < 50 mg ieeiaaan cee zens Newrooiurale 10. Crise convulsiva no inicio dos sintomas to das com hemorragicas 11, Sangramento gastrintestinal ou urinario nos ultimos 21 dis + Crioprecipitado: 10U IV {12.Infarto do miocérdio recente (controverso) {manter fibrinogénio sérico > 100 mg%) ——<——————— + Plasma fresco congeledo: 2 a 6U + Se TS > 9 min: plaquetas 10U IV + Manter hemoglobina > 10 mg% + Ipsilon: § g IV 30-60 min | ou > 400 mg%