Lampiran I

BORANG ADALAH PERCUMA

TIADA EJEN DILANTIK

MAJLIS AMANAH RAKYAT (MARA)

BORANG PERMOHONAN KEMUDAHAN
PROGRAM PUTRA
PERINGATAN : SILA BACA DENGAN TELITI SEBELUM MENGISI BORANG
1. Permohonan hendaklah dikemukakan dengan mengisi satu salinan borang sahaja kepada MARA.
2. Salinan kad pengenalan dan semua sijil yang berkenaan telah DISAHKAN BENAR hendaklah
dilampirkan bersama.
3. Tuliskan TIADA pada ruangan yang tidak berkenaan.
4. Hanya permohonan yang lengkap dan memenuhi syarat sahaja layak untuk dipertimbangkan.
5. Sila kembalikan borang ini kepada Institusi Pendidikan MARA (IPMa) / Pejabat MARA Daerah (PMD)
6. Semua permohonan kemudahan hendaklah melalui IPMa / PMD

Gambar
Pemohon
(Ukuran Pasport)

BAHAGIAN I (BUTIRAN PEMBIAYAAN)

Saya ingin memohon mendapatkan pembiayaan perniagaan sebanyak RM
(Ringgit :
)
untuk tujuan yang bertanda
Butir-butir Pembiayaan

seperti berikut.

AMAUN (RM)
PERHATIAN

Pembelian Mesin & Peralatan

1. BAHAGIAN I, II, III, IV & V DIISI

OLEH PEMOHON.

Pembelian Bahan Mentah

Ubahsuai

2. SILA SERTAKAN MAKLUMAT

SEPERTIMANA SENARAI SEMAK
DI PERMOHONAN PEMBIAYAAN.

Modal Pusingan
Jenis Perniagaan/Projek :
BAHAGIAN II (BUTIRAN PEMOHON)
Nama Pemohon

No. Kad Pengenalan (Lama)

No. Kad Pengenalan (Baru)

-

Alamat Tetap

Poskod

Bandar/Negeri

Alamat Surat Menyurat

Poskod

Bandar/Negeri

No. Telefon
Email

Lokasi Perniagaan
Status Perkahwinan : (Bujang / Berkahwin / Berpisah)

No. Telefon Bimbit

Modal Perniagaan (RM)

BAHAGIAN III (BUTIR-BUTIR PASANGAN DAN WARIS TERDEKAT)

i)

ii)

PASANGAN (SUAMI/ISTERI) (Sekiranya berkaitan)

No. Kad Pengenalan
Nama
Baru / Lama

Email

Alamat

No. Kad Pengenalan

Baru / Lama

No. Tel

Email

Alamat

No. Kad Pengenalan

Baru / Lama

No. Tel

Email

Alamat

WARIS TERDEKAT 1
Nama

iii)

No. Tel

WARIS TERDEKAT 2
Nama

BAHAGIAN IV (MAKLUMAT TAMBAHAN PEMOHON)

No Akaun Bank

Kelulusan Akademik

Sijil / Diploma / Ijazah

Nama Bank
BAHAGIAN V (MAKLUMAT PERNIAGAAN)
A. MAKLUMAT PERNIAGAAN
Modal yang telah dikeluarkan (Sekiranya perniagaan telah berjalan):
i.
RM
Modal yang akan dikeluarkan (Sekiranya perniagaan belum berjalan):
ii.
RM
iii. Maklumat perbelanjaan / Pendapatan / Bulanan:
Bil. Pekerja :
Jumlah Gaji : RM
Belanja Utiliti : RM
Lain-Lain Perbelanjaan : RM
Jumlah Pendapatan/Jualan : RM
B. MAKLUMAT PREMIS / RUANG NIAGA
Hak milik : Sendiri / Sewa (Nyatakan Pemilik)
i.
Luas Premis :
ii.
iii. Kadar Sewa :
iv. Tempoh Sewaan :
C. MAKLUMAT PASARAN
i.

Pasaran :

BAHAGIAN VI (PENGAKUAN PEMOHON)

Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat dan salinan dokumen yang diberikan adalah benar dan jika terdapat sebarang maklumat yang diberi
tidak benar, pihak MARA berhak menolak permohonan ini atau menarik balik kelulusan yang diberi.
Tandatangan :
No. Kad Pengenalan :

BAHAGIAN VI (UNTUK KEGUNAAN INSTITUSI PENDIDIKAN MARA / PEJABAT MARA DAERAH)

Tarikh Penerimaan Borang
Tarikh Semakan
Tarikh Daftar
No. Rujukan

:
:
:
:

Permohonan adalah Lengkap/Tidak Lengkap*

Pemohon Memenuhi Syarat/Tidak*

* Potong mana yang tidak berkenaan

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PEMBIAYAAN

Sila kemukakan perkara-perkara berikut beserta salinan dokumen seperti yang disenaraikan dan tandakan ( / )

Bil.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Perkara / Dokumen
Salinan Kad Pengenalan Pemohon
Gambar Pemohon berukuran saiz pasport
Salinan Pendaftaran Perniagaan (SSM)
Salinan Lesen Pihak Berkuasa Tempatan (jika berkaitan)
Gambar-gambar lokasi, tapak dan kiosk/gerai/premis perniagaan
Salinan Perjanjian Sewa bagi premis/ kiosk/gerai yang beroperasi (jika berkaitan)
Salinan bil utiliti atas nama pemohon (satu sahaja)
Salinan sijil / Diploma / Ijazah yang disahkan
Sebut Harga daripada pembekal (3 pembekal berlainan)

Lampiran I (a)
MAKLUMAT TAMBAHAN
BORANG KEMUDAHAN PROGRAM PUTRA

MAKLUMAT PEMOHON:
1. No. Akaun:
2. Nama Bank:
3. Status Perkahwinan:
4. Nama *Suami/Isteri:
5. No. K/P *Suami/Isteri:
6. No. Tel *Suami/Isteri:
7. Bil. Tanggungan:
8. Akademik Tertinggi:
9. Bilangan Pekerja:
10. Pendapatan Kasar:
11. Pendapatan Bersih:
MAKLUMAT PENYOKONG (REFEREE):
1. Nama:
2. No. K/P:
3. Alamat:
4. No. Tel:
5. Pekerjaan:

*Kerajaan / Badan Berkanun / Swasta / Sendiri

6. Jawatan:
7. Taraf Jawatan:
8. Pendapatan:
9. Tarikh Mula Bekerja:
10. Majikan:
11. No. KWSP:
12. No. LHDN:

*Tetap / Kontrak / Sambilan / Lain-lain

Lampiran I (a)
Semua maklumat yang saya nyatakan adalah BENAR.

Tandatangan Pemohon

Nama

Nombor Kad Pengenalan

Tarikh

Tandatangan Penyokong

Nama

Nombor Kad Pengenalan

Tarikh

Tandatangan Saksi

Nama

Nombor Kad Pengenalan

Tarikh

Cop Jawatan

(PMD / PPMD / Pegawai Pusat IPMa)

Potong yang tidak berkenaan