PRILOG 1

PRIJAVA ZA SUBVENCIJU PRIJEVOZA

REDOVNIH STUDENATA SA PODRUJA KANTONA SARAJEVO
(MOLIMO DA PRIJAVU ISPUNITE U ELEKTRONSKOM OBLIKU ILI RUNO VELIKIM TAMPANIM
SLOVIMA )

PODACI O STUDENTU:
Ime i prezime studenta:________________________________________________________
Broj line karte ___________________________________________________________
Mjesto prebivalita, ulica i kuni broj: ____________________________________________
Broj mobitela/telefona:__________________________________
Molimo Vas da zaokruite jeste li ve bili korisnik subvencioniranog prijevoza.
DA

NE

PODACI O SUBVENCIJI:

Iznos subvencioniranja trokova prevoza od strane Kantona Sarajevo: ____________KM

Lino uee korisnika: ___________KM
PODACI O PRIJEVOZU:
Molimo da zaokruite odabrana sredstva prijevoza prema odredbama Javnog poziva:
AUTOBUS

TRAMVAJ

TROLEJBUS

MINIBUS

Relacija putovanja prijevoznika kod kojeg se kupuje kupon __________________________:

POLAZITE od _______________________________
ODREDITE do_______________________________
Relacija putovanja kod drugog prijevoznika _____________________________________:
POLAZITE od _______________________________
ODREDITE do________________________________
PODACI O STUDIJU:

Naziv visokokolske ustanove:___________________________________________

Adresa visokokolske ustanove:__________________________________________
Vrsta studija:
a) dodiplomski (baccalaureate)
b) magistarski studij
Propisano trajanje studija: _____________________
Upisana godina studija u akademskoj godini ____./______. :________________
Ukoliko ste apsolvent, navedite datum od kada ste stekli apsolventski status:
_____________
Naziv studija / smjer:____________________________________________________
U _____________________________, ________________2014.
Pod punom, moralnom, materijalnom i krivinom odgovornou izjavljujem da:

su svi moji odgovori na gore navedena pitanja, kao i ova izjava, istiniti, potpuni i tani, to
potvrujem svojim potpisom.

PODNOSITELJ PRIJAVE
(VLASTORUNI POTPIS)
_______________________