Diagnosis dan Pentalaksanaan Acute Kidney Injury pada

Pasien Sirosis : Rekomendasi Revisi Konsensus dari

International Club of Ascites
Paolo Angeli1,, Pere Gins2,3,4,5, Florence Wong6, Mauro Bernardi7, Thomas D.
Boyer8,
Alexander Gerbes9, Richard Moreau10,11,12, Rajiv Jalan13, Shiv K. Sarin14, Salvatore
Piano1, Kevin Moore15, Samuel S. Lee16, Francois Durand17,18, Francesco
Salerno19, Paolo Caraceni7, W. Ray Kim20, Vicente Arroyo2,3,4, Guadalupe GarciaTsao21
1Unit of Hepatic Emergencies and Liver Transplantation, Department of Medicine
DIMED, University of Padova, Padova, Italy; 2Liver Unit, Hospital Clinic, University
of Barcelona, Barcelona, Spain; 3Institut dInvestigacions Biomediques Agust Pi i
Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Spain; 4Centro de Investigacin Biomdica en Red en
Enfermedades Hepticas y Digestivas (CIBEREHD), Barcelona, Spain; 5Instituto Reina
Sofia dInvestigacin en Nefrologia (IRSIN), Barcelona, Spain; 6Division of
Gastroenterology, Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Canada;
7Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Alma Mater Studiorum, University of
Bologna, Bologna, Italy; 8Department of Medicine, Liver Research Institute, University
of Arizona, College of Medicine, Tucson, Arizona, USA; 9Liver Unit, Klinikum
Munich, Ludwig Maximilian University of Munich, Munich, Germany; 10Inserm
U1149, Centre de recherche sur lInflammation (CRI), Paris, France; 11UMR S_1149,
Universit Paris Diderot, Paris, France; 12DHU UNITY, Service dhpatologie, Hpital
Beaujon, APHP, Clichy, France; 13Liver Failure Group, UCL Institute forLiver and
Digestive Health, UCL Medical School, Royal Free Hospital, London, UK;
14Department of Hepatology, Institute of Liver and Biliary Sciences, New Delhi, India;
15UCL Institute of Liver and Digestive Health, Royal Free Campus, University College
London, London, UK; 16Liver Unit, University of Calgary, Calgary, Canada;
17Hepatology and Liver Intensive Care Unit, Hospital Beaujon, Clichy, France;
18INSERM U773, Centre de Recherche Biomdicale Bichat Beaujon CRB3, Clichy,
France; 19Policlinico IRCCS San Donato, Medicina Interna ed Epatologia, Universit
di Milano, Milan, Italy; 20Division of Gastroenterology and Hepatology, Stanford
University Medical School, Palo Alto, California, USA; 21Division of Digestive
Diseases, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut, USA

Pengantar
Gagal ginjal akut (ARF) merupakan komplikasi umum pada pasien dengan
sirosis dekompensasi. Kriteria diagnostik tradisional gagal ginjal pada pasien ini
diusulkan pada tahun 1996 [1] dan telah disempurnakan dalam tahun-tahun berikutnya
[2]. Menurut kriteria ini, ARF didefinisikan sebagai peningkatan serum kreatinin (SCR)

dari P50% dari awal sampai final value> 1,5 mg / dl (133 lmol / L). Namun, nilai
ambang batas 1,5 mg / dl (133 lmol / L) SCR untuk mendefinisikan gagal ginjal pada
pasien dengan sirosis dekompensasi telah ditentang [3,4]. Selain itu, rentang waktu
untuk membedakan akut dari gagal ginjal kronis belum teridentifikasi dengan jelas,
satu-satunya pengecualian jenis makhluk 1 Sindrom hepatorenal (HRS). Sementara itu,
definisi baru untuk ARF, sekarang disebut cedera ginjal akut (AKI), telah diusulkan dan
divalidasi pada pasien tanpa sirosis [5-7]. Baru-baru ini kriteria baru juga diusulkan dan
diterapkan dalam diagnosis AKI pada pasien dengan sirosis [3,8-15]. Dengan demikian,
pada bulan Desember 2012, International Club of Ascites (ICA) mengadakan pertemuan
pembangunan konsensus di Venice, Italia, untuk mencapai definisi baru dari AKI pada
pasien dengan sirosis. Diskusi antara para ahli terus setelah itu untuk 2 tahun, baik
online dan melalui beberapa pertemuan, antara ahli yang memiliki posisi yang berbeda
pada titik-titik penting pada subjek. Makalah ini melaporkan bukti ilmiah yang
mendukung proposal akhir dari pendekatan baru untuk diagnosis dan pengobatan
kondisi ini, di mana para ahli sepakat.

Kriteria Diagnostik AKI dan Penerapannya Pada Pasien Sirosis

AKI didefinisikan sebagai penurunan yang signifikan akut pada laju filtrasi
glomerulus (GFR). scr tetap biomarker yang paling praktis dari fungsi ginjal pada
pasien dengan ARF (dengan atau tanpa sirosis). Namun, scr sebagai biomarker fungsi
ginjal memiliki banyak keterbatasan dalam praktek klinis karena dipengaruhi oleh berat
badan, ras, usia, dan jenis kelamin. Penggunaan SCR pada pasien dengan sirosis juga
dipengaruhi oleh: (1) penurunan pembentukan kreatinin dari creatine dalam otot,
sekunder untuk otot membuang-buang [16]; (2) peningkatan sekresi tubulus ginjal
kreatinin [17]; (3) peningkatan volume distribusi pada sirosis yang mungkin encer SCR;
(4) gangguan tes untuk scr oleh peningkatan bilirubin [18]. Akibatnya, pengukuran SCR
pada pasien dengan sirosis overestimates GFR atau fungsi ginjal. Oleh karena itu,
theuse dari ambang tetap scr 1,5 mg / dl (133 lmol / L) untuk menentukan AKI pada
sirosis [1,2] bermasalah, karena dua masalah krusial. Yang pertama adalah bahwa nilai
scr 1,5 mg / dl (133 lmol / L) seringkali menandakan bahwa GFR yang menurun tajam
(untuk _30 ml / menit) [19]; kedua, ambang tetap tidak memperhitungkan perubahan
dinamis dalam scr yang terjadi pada hari-hari sebelumnya atau minggu, yang diperlukan

untuk membedakan antara cedera ginjal akut dan kronis. Karena penggunaan nilai
tunggal SCR tidak cukup untuk mendiagnosis AKI, definisi dinamis mengacu pada
peningkatan akut SCR untuk P50% dari baseline ke nilai P1.5 mg / dl akhir (133 lmol /
L) telah digunakan dalam beberapa penelitian klinis pada pasien dengan sirosis (Tabel
1). AKI, seperti yang didefinisikan oleh kriteria ini, adalah prediktor kuat kematian di
rumah sakit pada pasien dengan sirosis [20-23]. Dalam beberapa tahun terakhir, kriteria
diagnostik telah diusulkan untuk diagnosis ARF pada pasien non-sirosis, sekarang
disebut AKI. Secara khusus, dua badan yang terpisah dikembangkan dan diterbitkan dua
definisi konsensus AKI: kelompok akut Dialisis Kualitas Initiative untuk Risiko,
Cedera, Kegagalan, Kehilangan Fungsi Ginjal dan Tahap Akhir-Penyakit Ginjal
(RIFLE) kriteria; dan Ginjal Akut Cedera Jaringan (Akin) kelompok untuk kriteria
AKIN (Tabel 1) [5,6]. Baru-baru ini, sebuah panel ahli telah menyarankan
menggabungkan bagian dari kriteria AKIN (peningkatan scr 0,3 mg / dl (26,5 lmol / L)
dalam waktu 48 jam atau P50% dari baseline bersama-sama dengan penurunan output
urine untuk <0,5 ml / kg / jam untuk> 6 jam) dengan bagian dari kriteria RIFLE
(peningkatan scr P50% dalam waktu 1 minggu atau pengurangan GFR oleh> 25%
bersama dengan penurunan output urine untuk <0,5 ml / kg / jam untuk> 6 jam),
sehingga menyebabkan usulan Penyakit Ginjal Meningkatkan Hasil global (KDIGO)
Kriteria [7] (Tabel 1). Namun, penggunaan pengurangan pengeluaran urin pada pasien
dengan sirosis dan ascites sebagai kriteria diagnostik adalah masalah, karena pasien ini
sering oliguri dengan retensi natrium avid dan belum dapat mempertahankan GFR
relatif normal [24]. Sebaliknya, pasien-pasien ini mungkin memiliki output urine
meningkat karena pengobatan diuretik. Dengan demikian, koleksi urin sering tidak
akurat dalam praktek klinis dan penggunaan perubahan kinetik di scr menjadi inti dari
definisi untuk diagnosis AKI pada sirosis. Perbedaan utama antara kriteria baru selama
kriteria konvensional pada pasien dengan sirosis adalah sebagai berikut: (1) peningkatan
mutlak dalam scr dianggap; (2) ambang scr P1.5 mg / dl (133 lmol / L) yang
ditinggalkan; dan (3) sistem pementasan AKI, berdasarkan perubahan scr selama jangka
waktu sedikit lebih lama, sewenang-wenang ditetapkan pada 1 minggu untuk
memungkinkan penilaian untuk perkembangan tahap (dimodifikasi dari pementasan
AKIN) serta regresi panggung (Tabel 1). Kriteria AKIN telah terbukti menjadi prediktor
yang baik dari kematian pada kohort besar pasien sirosis dirawat di rumah sakit,

termasuk di unit perawatan intensif [25] dan sakit kritis [26]. Baru-baru ini, AKI
didiagnosa dengan kriteria AKIN telah terbukti berhubungan dengan peningkatan
mortalitas pada pasien dengan sirosis yang dirawat di bangsal biasa dalam tergantung
panggung mode AKIN [8-13,15]. Selanjutnya, perkembangan AKI melalui tahap
(misalnya, dari tahap 1 sampai 2 atau tahap 2 sampai 3) sangat berkorelasi dengan
peningkatan mortalitas pada pasien ini [8-10]. Namun demikian, perbandingan akurasi
prognostik kriteria konvensional dan kriteria baru pada pasien dengan sirosis dianggap
penting untuk pengembangan algoritma baru untuk pengelolaan AKI dan diusulkan oleh
ICA pada tahun 2011 [3]. Namun, nilai cut-off dari 1,5 mg / dl (133 lmol / L) masih
memiliki resonansi yang penting dengan banyak dokter. Dua studi prospektif baru-baru
ini menunjukkan bahwa nilai cut-off SCR 1,5 mg / dl (133 lmol / L) berguna untuk
memprediksi perkembangan AKI dan akibatnya prognosis pada pasien dengan sirosis
[9,10]. Dengan demikian, SCR P1.5 mg / dl (133 lmol / L) adalah satu-satunya faktor
prediktif untuk perkembangan tahap awal AKI (tahap AKI pada pemenuhan pertama
kriteria AKIN) ke tahap yang lebih tinggi AKI selama rawat inap (tahap AKI puncak ).
Setelah itu, ia juga menunjukkan bahwa nilai cut-off SCR P1.5 mg / dl (133 lmol / L)
adalah penting ketika pasien dengan puncak AKI tahap 1 dianggap. Bahkan, pasien
dengan AKI Tahap 1 dapat dibagi menjadi dua kelompok: mereka yang scr puncak tidak
melebihi 1,5 mg / dl (tahap 1-A), yang pendek mortalitas jangka mungkin mirip dengan
mereka yang tidak AKI dan siapa regresi mungkin terjadi lebih sering [9,10]; dan
mereka yang puncak SCR melebihi 1,5 mg / dl (tahap 1-B), yang jangka pendek
kematian lebih tinggi daripada mereka yang tidak AKI [9,10]. Pasien dengan AKI
stadium 2 dan 3 memiliki angka kematian tertinggi [8-10]. Namun, apakah pengamatan
ini dapat digeneralisasi untuk semua pasien dirawat di rumah sakit dengan sirosis harus
dinilai dalam studi masa depan. Bahkan, sejauh dampak puncak AKI tahap 1 pada
kematian di rumah sakit, ia baru-baru ini mengamati bahwa pada pasien yang
mengembangkan AKI sebagai konsekuensi dari infeksi bakteri, mereka dengan stadium
1 AKI dan final SCR 61,5 mg / dl (133 lmol / L) memiliki angka kematian jangka
pendek yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tidak AKI [13.27]. Selain
itu, mengenai regresi AKI panggung, itu baru-baru ini diamati (pada pasien non-rumah
sakit) bahwa meskipun resolusi yang paling episode AKI pada pasien dengan sirosis
lanjut, meningkat secara bertahap dan signifikan dalam SCR dan pengurangan bertahap

tekanan arteri rata-rata adalah diamati selama ikutan, terkait dengan penurunan yang
signifikan dalam kelangsungan hidup jangka menengah dibandingkan dengan pasienAKI non [11]. Memang, pelajaran utama yang dipelajari dari penerapan kriteria AKIN
adalah bahwa bahkan peningkatan kecil di scr harus diidentifikasi sedini mungkin
potensi intervensi awal.

Mengapa Kita Perlu Mengubah Kriteria Diagnostik Konvensional AKI

Sebuah editorial baru pada topik AKI pada sirosis [28] mengajukan pertanyaan:
"Apakah kita akan mengubah kriteria definisi dan diagnostik saat gagal ginjal pada
sirosis?" "Saat ini, studi tentang AKI pada pasien dengan sirosis menunjukkan bahwa
AKI didefinisikan oleh Peningkatan mutlak dalam scr P0.3 mg / dl (26,5 lmol / L) dan /
atau P50% dari baseline dikaitkan dengan probabilitas yang lebih tinggi dari pasien
dipindahkan ke unit perawatan intensif, lebih lama tinggal di rumah sakit, dan
peningkatan in- rumah sakit serta 90 hari dan jangka menengah kematian [8-15]. Atas
dasar bukti-bukti ini, semua ahli sepakat bahwa sudah waktunya untuk mengubah
definisi kita saat gagal ginjal dengan memperkenalkan versi modifikasi dari kriteria
KDIGO untuk diagnosis AKI pada pasien dengan sirosis (Tabel 2). Dalam kriteria ICA
baru untuk diagnosis AKI, penggunaan urin sebagai salah satu kriteria telah dihapus
karena tidak berlaku untuk pasien dengan sirosis (yaitu, banyak pasien yang oliguria
tetapi telah diawetkan fungsi ginjal) dan tidak pernah diteliti. Selanjutnya, dua
perubahan lain untuk kriteria KDIGO diadopsi, yaitu: (1) SCR dalam 3 bulan terakhir
sebelum masuk dianggap sebagai nilai dasar untuk diagnosis AKI ketika nilai dalam 7
hari sebelumnya tidak tersedia; dan (2) perhitungan dasar scr oleh aplikasi kebalikan
dari Modifikasi Diet di Renal Disease (MDRD) rumus, menggunakan nilai yang normal
didefinisikan secara sewenang-wenang dari GFR 75 ml / menit / 1,73 m2, tidak
included.These dua poin secara khusus dibahas pada bagian berikutnya.
Definisi Serum Kreatinin Sebagai dasar untuk Diagnosis AKI
Langkah pertama dalam menerapkan kriteria ICA-AKI adalah untuk
menentukan scr dasar. Telah dinyatakan bahwa proses penyakit ginjal yang
menghasilkan perubahan scr selama beberapa minggu tidak dapat didefinisikan sebagai
AKI, meskipun itmaystill merupakan entitas klinis yang penting [7]. Namun demikian,

seperti dengan skenario klinis apapun, jangka waktu untuk definisi AKI agak sewenangwenang, dan hal ini terutama cocok untuk diagnosis AKI pada pasien rawat inap dengan
menggunakan nilai SCR pada atau setelah masuk sebagai baseline (didapat di rumah
sakit AKI). Namun, seperti dalam populasi umum, banyak pasien dengan sirosis dapat
mengembangkan AKI sebelum masuk ke rumah sakit (community-acquired AKI).
Memang, dalam studi sebelumnya di mana nilai-nilai pra-pengakuan scr digunakan
sebagai dasar, tingkat AKI lebih tinggi daripada mereka berdasarkan SCR masuk
sebagai baseline (47% vs 26%) [9,10]. Dengan demikian, diagnosis diperoleh
masyarakat AKI pada masuk berkaitan dengan dua skenario yang mungkin: (1) pasien
dengan nilai scr tersedia sebelum masuk; dan (2) pasien tanpa nilai scr sebelum masuk.
Penggunaan nilai pra-pengakuan scr menimbulkan dilema besar: seberapa jauh kembali
dapat nilai dasar dari SCR diambil dan masih diharapkan menjadi 'sah' untuk definisi
AKI? Pada populasi umum, adalah wajar untuk mengasumsikan bahwa SCR akan stabil
selama beberapa bulan atau bahkan bertahun-tahun, sehingga SCR diperoleh 6 bulan
atau bahkan 1 tahun sebelumnya akan cukup mencerminkan dasar premorbid pasien
[seharga 7,29]. Pada pasien dengan sirosis, penerapan kerangka waktu yang lebih ketat
untuk definisi AKI tampaknya lebih penting. Bahkan, pada pasien ini, gangguan fungsi
ginjal dapat berkembang secara bertahap saat mereka pergi dari kompensasi ke keadaan
dekompensasi dan kemudian lebih cepat sebagai negara dekompensasi memburuk.
Selain itu, harus dipertimbangkan bahwa hampir semua pasien dengan sirosis dan
ascites menerima diuretik yang secara sementara dapat merusak fungsi ginjal dan,
dengan demikian, meningkatkan scr. Selain itu, penting untuk menekankan variabilitas
scr pengukuran dari laboratorium ke laboratorium atau bahkan di dalam laboratorium
yang sama karena, misalnya, fluktuasi bilirubin serum pada pasien dengan sirosis [30].
SCR diperoleh <7 hari sebelum masuk akan menjadi kondisi ideal untuk menggunakan
kriteria ICA-AKI, namun jangka waktu ini tampaknya tidak layak dalam banyak kasus.
Dengan demikian, dengan mempertimbangkan pengalaman-pengalaman sebelumnya,
kita menyimpulkan bahwa penggunaan nilai terakhir SCR dalam 3 bulan terakhir
sebelum masuk tampaknya lebih layak [10,13]. Dalam skenario ini, AKI
communityacquired dapat didiagnosis dalam kasus peningkatan scr P50% dari nilai scr
terakhir (Tabel 2). Untuk pasien tanpa SCR tersedia sebelum rawat inap, penggunaan
nilai estimasi scr sebagai baseline, dihitung dengan aplikasi kebalikan dari formula

MDRD menggunakan nilai yang telah ditentukan GFR (75 ml / menit), telah disarankan
untuk masyarakat umum pasien [7]. Namun, diketahui bahwa formula MDRD tidak
akurat dalam estimasi GFR pada pasien dengan sirosis, terutama pada mereka dengan
asites [31]. Akibatnya, aplikasi terbalik pada pasien ini hanya dapat menambahkan bias
lebih lanjut. Data awal dari pusat Padua menunjukkan bahwa diagnosis AKI
berdasarkan nilai dihitung SCR sebagai mengidentifikasi dasar <25% pasien dengan
GFR diukur <60 ml / menit pada penerimaan (Angeli P et al., Pengamatan tidak
diterbitkan). Namun, di antara pasien tanpa nilai scr sebelum masuk, satu skenario layak
menyebutkan tertentu, dan itu adalah kasus pasien dengan SCR P1.5 mg / dl (133 lmol /
L) saat masuk. Manajemen pasien tersebut harus didasarkan tidak hanya pada definisi
formal dari AKI, tetapi juga pada penilaian klinis. Oleh karena itu, pada pasien dengan
gangguan fungsi ginjal dan acara pencetus yang jelas, akan masuk akal untuk
mengasumsikan bahwa gagal ginjal merupakan AKI. Atau, yang sCrmaybe awal yang
digunakan sebagai nilai dasar, dan jika kriteria AKI terpenuhi selanjutnya maka pasien
memiliki AKI. Pendekatan ini umum digunakan sebelumnya untuk diagnosis tipe 1
HRS [32].

Algoritma Baru Pengelolaan AKI pada Pasien Sirosis

Menurut kriteria diagnostik ICA-AKI baru untuk AKI, kami mengusulkan
algoritma baru untuk pengelolaan AKI pada pasien dengan sirosis (Gbr. 1). Algoritma
ini didasarkan pada pementasan baru AKI. Kami menyarankan bahwa pasien dengan
sirosis dan asites dengan awal ICA-AKI tahap 1 harus dikelola sesegera mungkin
dengan langkah-langkah berikut:
1. Bagan obat Ulasan: review semua obat (termasuk overthe- counter (OTC) obatobatan), pengurangan atau penarikan terapi diuretik, penarikan semua obat yang
berpotensi nefrotoksik, vasodilator atau obat anti-inflamasi non-steroid
(NSAID).
2. ekspansi volume plasma pada pasien dengan klinis dicurigai hipovolemia
(dengan kristaloid atau albumin atau darah (pada pasien yang memiliki AKI
akibat perdarahan gastrointestinal) sesuai dengan penilaian klinis).
3. pengakuan Prompt dan pengobatan dini infeksi bakteri ketika didiagnosis atau
diduga kuat.

Pasien yang merespon dengan kembalinya SCR untuk nilai dalam 0,3 mg / dl
(26,5 lmol / L) dari nilai dasar harus diikuti (penilaian scr setiap 2-4 hari selama rawat
inap dan diperiksa sebagai pasien rawat jalan setidaknya setiap 2 minggu -4 selama 6
bulan pertama setelah debit) untuk identifikasi awal potensi episode baru dari AKI [11].
Dalam kasus-kasus di mana ada perkembangan tahap AKI, pasien harus diperlakukan
sebagai pasien yang datang dengan ICA-AKI tahap 2 dan 3. Perawatan ini harus
mencakup penarikan diuretik, jika hal ini sebelumnya tidak pernah dilaksanakan, serta
ekspansi volume plasma dengan albumin intravena pada dosis 1 g per kg berat badan
per hari selama dua hari berturut-turut, dalam rangka untuk mengobati AKI pre-renal
dan untuk memungkinkan diagnosis AKI (Kotak 1). Dosis maksimal per hari albumin
tidak boleh melebihi 100 g seperti sebelumnya disarankan [2]. Pengelolaan selanjutnya
pasien yang tidak menanggapi penarikan diuretik dan ekspansi volume plasma jelas
akan tergantung pada diagnosis akhir dari tipe AKI dan, pragmatis, pada diagnosis
diferensial antara HRS-AKI, sebuah AKI intrinsik, dan pasca-ginjal-AKI (Kotak 1).
Dengan demikian, kontribusi besar lain algoritma baru ini adalah untuk mempercepat
proses diagnostik diferensial antara berbagai jenis AKI. Namun, harus digarisbawahi
bahwa beberapa langkah dari algoritma ini tidak didasarkan pada bukti-bukti tapi hanya
pada pendapat ahli, dan bahwa itu harus divalidasi dalam studi klinis prospektif di masa
depan. Secara khusus, pada pasien dengan AKI tahap 1 yang tidak merespon tetapi yang
tidak maju ke tahap yang lebih tinggi, tidak ada konsensus diperoleh antara ahli
pengobatan tertentu. Semua ahli sepakat untuk mengobati pasien ini sesuai dengan sisi
kanan algoritma ketika nilai akhir dari SCR P1.5 mg / dl (133 lmol / L). Beberapa ahli
mendukung pengobatan pasien dengan AKI saham 1 dan SCR <1,5 mg / dl (133 lmol /
L) dengan cara yang sama. Namun, sebagian besar ahli tidak setuju tentang hal ini
karena mereka memiliki kekhawatiran tentang penggunaan awal vasokonstriktor
(terlipressin atau norepinefrin atau midodrine ditambah octreotide) pada pasien ini
dalam kasus HRS-AKI. Dengan demikian, studi klinis terkontrol lebih lanjut diperlukan
untuk mengatasi masalah yang relevan ini. Sementara itu, keputusan tentang pengobatan
pasien tersebut harus diambil berdasarkan kasus-per kasus mengevaluasi etiologi AKI,
ada atau tidak adanya faktor pencetus, kegagalan organ lain, atau kondisi komorbiditas
yang mungkin kontra-indikasi pengobatan.

Mengapa Kita Perlu Mengubah Kriteria Diagnostik HRS

Titik kritis utama dalam pengelolaan AKI pada pasien dengan sirosis
dekompensasi adalah apakah kriteria diagnostik tipe 1 HRS harus direvisi dalam terang
definisi baru dari AKI. Kriteria saat ini meliputi interval waktu (2 minggu) di mana SCR
harus dua kali lipat menjadi nilai> 2,5 mg / dl untuk diagnosis tipe 1 HRS [1,2]. Sebuah
revisi kriteria ini diperlukan karena definisi saat ini tipe 1 HRS tidak memungkinkan
dokter untuk memulai pengobatan berpotensi efektif, khususnya vasokonstriktor dan
albumin, sampai SCR meningkat ke P2.5 mg / dl. Karena telah diamati bahwa pada
pasien dengan tipe 1 HRS, SCR lebih tinggi pada awal pengobatan mengarah ke
kemungkinan lebih rendah dari respon terhadap terlipressin dan albumin, yang paling
diteliti dan efektif pengobatan tipe 1 HRS [33,34], itu tampaknya bijaksana untuk tidak
menunggu sampai SCR meningkat melampaui 2,5 mg / dl sebelum memulai
pengobatan. Menurut algoritma baru, ketika AKI ditandai oleh awal ICA-AKI tahap 2
atau 3 atau perkembangan tahap awal walau tindakan terapi umum, pasien yang
memenuhi semua kriteria diagnostik lainnya dari HRS yang disediakan oleh definisi
sebelumnya [2] harus menerima vasokonstriktor dan albumin, terlepas dari nilai akhir
SCR. Hal ini memungkinkan untuk menghapus penghalang untuk pencapaian respon
farmakologi yang terkait dengan cut-off nilai kaku SCR dari> 2,5 mg / dl dalam definisi
tipe 1 HRS. Potensi keuntungan dari algoritma ini adalah bahwa aplikasi yang
memungkinkan pengobatan lebih dini pasien dengan tipe 1 HRS, yang mengarah ke
hasil yang lebih baik dibandingkan dengan pendekatan saat ini. Namun, kami tidak
memiliki studi di mana vasokonstriktor yang digunakan dalam pengobatan HRS dengan
nilai yang lebih rendah dari SCR, dan kehati-hatian harus dilakukan dalam penggunaan
vasokonstriktor pada pasien ini tertunda uji coba terkontrol lanjut. Namun demikian,
semua ahli sepakat pada penghapusan nilai tetap cut-off SCR dari kriteria diagnostik
HRS. Ini adalah satu-satunya perubahan yang mereka ingin memperkenalkan pada
kriteria diagnostik saat ini HRS. Akibatnya, semua kriteria yang tersisa dipertahankan
(Kotak 1). Namun, kriteria ini tidak mengesampingkan kemungkinan ginjal kerusakan
parenkim [35]. Dengan demikian, semua ahli sepakat peran potensial biomarker urin
baru dalam diagnosis diferensial dari berbagai jenis AKI pada pasien dengan sirosis.
Beberapa biomarker urin kerusakan tubular, seperti neutrofil gelatinase terkait lipocalin
(NGAL), cedera ginjal molekul-1 (KIM-1) interleukin-18 asam-binding protein (IL-18),

dan lemak hati (L-FABP), telah ditemukan dalam beberapa tahun terakhir. Pengalaman
awal dari Eropa dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa penggunaan NGAL [36]
dan / atau kombinasi biomarker kemih (NGAL, KIM-1, IL-18, L-FABP dan
albuminuria) [37] mungkin berguna dalam diferensial yang diagnosis AKI pada pasien
dengan sirosis. Temuan ini perlu dikonfirmasi dalam studi masa depan. Penghapusan
nilai tetap cut-off SCR dari kriteria diagnostik dari HRS dalam pengaturan AKI
memiliki implikasi penting dalam manajemen pasien. Dengan demikian, ada kebutuhan
untuk mengubah definisi respon terhadap pengobatan farmakologis dari HRS.
Tanggapan penuh akan ditentukan oleh kembalinya SCR untuk nilai dalam 0,3 mg / dl
(26,5 lmol / L) dari nilai dasar. Tanggapan parsial akan ditentukan oleh regresi
setidaknya satu AKI panggung dengan penurunan nilai scr ke P0.3 mg / dl (26,5 lmol /
L) di atas nilai dasar. Namun demikian, kita harus mengakui bahwa data awal
menunjukkan bahwa bahkan penurunan parsial SCR dari awal mungkin terkait dengan
kelangsungan hidup jangka pendek membaik, terlepas ofwhether atau tidak pasien
mencapai HRS reversal (SCR <1,5 mg / dl) [38]. Data ini menunjukkan bahwa tingkat
peningkatan scr mungkin lebih relevan daripada mencapai tingkat yang terbatas fungsi
ginjal.
Kesimpulan dan Perspektif Masa Depan
Berdasarkan studi terbaru pada AKI pada pasien dengan sirosis dan asites,
algoritma baru untuk pengelolaan AKI pada pasien ini diusulkan untuk praktek klinis
dan untuk aspek inovatif di masa mendatang research.The utama algoritma baru ini
adalah sebagai berikut:
1. Penerapan titik utama berasal dari penerapan kriteria KDIGO dalam definisi
AKI pada pasien dengan sirosis, yaitu, penggunaan perubahan dinamis SCR.
2. Proses diagnostik yang lebih terstruktur, untuk memungkinkan aplikasi rasional
sumber daya terapi, menghindari konsekuensi yang berpotensi tidak diinginkan
overtreatment AKI sebagai akibat dari penggunaan indiscriminant kriteria
KDIGO.
3. Penghapusan definitif dari setiap nilai cut-off SCR dari kriteria diagnosis HRS
dalam pengaturan AKI, tapi mempertahankan kriteria sebelumnya yang tersisa
(Kotak 1).

10

Beberapa isu yang masih harus ditangani: (1) dampak dari pengelolaan AKI
sesuai dengan algoritma baru pada hasil pasien ini harus diuji dalam studi prospektif di
masa depan; dan (2) peran biomarker baru kerusakan tubulus ginjal dalam memprediksi
perkembangan dan prognosis dari AKI, dan dalam diagnosis diferensial dari berbagai
jenis AKI [36,37]. Singkatnya, hasil konferensi konsensus terbaru ICA memperkenalkan
definisi baru yang dinamis dari AKI pada pasien dengan sirosis, yang algoritma
pengobatan baru didasarkan, mewakili perubahan besar dari kriteria tradisional yang
digunakan sampai sekarang dalam definisi AKI dan tipe 1 HRS.

Kepustakaan
1. Arroyo V, Gines P, Gerbes AL, et al. Definition and diagnostic criteria of
refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology
1996;23:164176.
2. Salerno F, Gerbes A, Gines P, et al. Diagnosis, prevention and treatment of the
hepatorenal syndrome in cirrhosis a consensus workshop of the International
Ascites Club. Gut 2007;56:13101318.
3. Wong F, Nadim MK, Kellum JA, et al. Working Party proposal for a revised
classification system of renal dysfunction in patients with cirrhosis. Gut
2011;60:702709.
4. Angeli P, Sanyal A, Moller S, et al. Current limits and future challenges in the
management of renal dysfunction in patients with cirrhosis: report from the
International Club of Ascites. Liver Int 2013;33:1623.
5. Bellomo R, Ronco C, Kellum J, et al. Acute renal failuredefinition, outcome
measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: The
Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality
Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204R212.
6. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, et al. Acute Kidney Injury Network: report of
an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:
R31.
7. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury
Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury.
Kidney Int 2012;2(Suppl.):1138.

11

8. Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, et al. Association of AKI with mortality
and complications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology
2013;57:753762.
9. Piano S, Rosi S, Maresio G, et al. Evaluation of the Acute Kidney Injury
Network criteria in hospitalized patients with cirrhosis and ascites. J Hepatol
2013;59:482489.
10. Fagundes C, Barreto R, Guevara M, et al. A modified acute kidney injury
classification for diagnosis and risk stratification of impairment of kidney
function in cirrhosis. J Hepatol 2013;59:474481.
11. Tsien CD, Rabie R, Wong F. Acute kidney injury in decompensated cirrhosis.
Gut 2013;62:131137.
12. de Carvalho JR, Villela-Nogueira CA, Luiz RR, et al. Acute kidney injury
network criteria as a predictor of hospital mortality in cirrhotic patients with
ascites. J Clin Gastroenterol 2012;46:e21e26.
13. Wong F, OLeary JG, Reddy KR, et al. New consensus definition of acute
kidney injury accurately predicts 30-day mortality in patients with cirrhosis and
infection. Gastroenterology 2013;145:12801288.
14. Altamirano J, Fagundes C, Dominguez M, et al. Acute kidney injury is an early
predictor of mortality for patients with alcoholic hepatitis. Clin Gastroenterol
Hepatol 2012;10:6571.
15. Angeli P, Rodrguez E, Piano S, et al. Acute kidney injury and acute-onchronic
liver failure classifications in prognosis assessment of patients with acute
decompensation of cirrhosis. Gut 2014. http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2014307526.
16. Sherman DS, Fish DN, Teitelbaum I. Assessing renal function in cirrhotic
patients: problems and pitfalls. Am J Kidney Dis 2003;41:269278.
17. Caregaro L, Menon F, Angeli P, et al. Limitations of serum creatinine level and
creatinine clearance as filtration markers in cirrhosis. Arch Intern Med
1994;154:201205.
18. Spencer K. Analytical reviews in clinical biochemistry: the estimation of
creatinine. Ann Clin Biochem 1986;23(Pt. 1):125.
19. Bataller R, Gins P, Guevara M, et al. Hepatorenal syndrome. Semin Liver Dis
1997;17:233247.
20. Gins P, Arroyo V, Vargas V, et al. Paracentesis with intravenous infusion of
albumin as compared with peritoneovenous shunting in cirrhosis with refractory
ascites. N Engl J Med 1991;325:829835.

12

21. Sort P, Navasa M, Arroyo V, et al. Effect of intravenous albumin on renal

impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial
peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403409.
22. Gins A, Fernndez-Esparrach G, Monescillo A, et al. Randomized trial
comparing albumin, dextran 70, and polygeline in cirrhotic patients with ascites
treated by paracentesis. Gastroenterology 1996;111:10021010.
23. Angeli P, Fasolato S, Mazza E, et al. Combined versus sequential diuretic
treatment of ascites in non-azotaemic patients with cirrhosis: results of an open
randomized clinical trial. Gut 2010;59:98104.
24. AngeliP,Gatta A,Caregaro L, et al.Tubular site of renal sodiumretention in
ascitic liver cirrhosis evaluated by lithiumclearance. Eur J Clin Invest
1990;20:111117.
25. Joannidis M, Metnitz B, Bauer P, et al. Acute kidney injury in critically ill
patients classified by AKIN versus RIFLE using the SAPS 3 database. Intensive
Care Med 2009;35:16921702.
26. Tu KH, Jenq CC, Tsai MH, et al. Outcome scoring systems for short-term
prognosis in critically ill cirrhotic patients. Shock 2011;36:445450.
27. Wong F, OLeary JG, Reddy R, Kamath PS, Garcia-Tsao G, Maliakkal B, et al.
A cut-off serum creatinine value of 1.5 mg/dL for AKI To be or not to be. J
Hepatol 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2014.10.047.
28. Arroyo V. Acute kidney injury (AKI) in cirrhosis: Should we change current
definition and diagnostic criteria of renal failure in cirrhosis? J Hepatol
2013;59:415417.
29. Bagshaw SM, Uchino S, Cruz D, et al. A comparison of observed versus
estimated baseline creatinine for determination of RIFLE class in patients with
acute kidney injury. Nephrol Dial Transplant 2009;24:27392744.
30. Lisman T, van Leeuwen Y, Adelmeijer J, et al. Interlaboratory variability in
assessment of the model of end-stage liver disease score. Liver Int
2008;28:13441351.
31. Francoz C, Pri D, Abdelrazek W, et al. Inaccuracies of creatinine and
creatinine-based equations in candidates for liver transplantation with low
creatinine: impact on the model for end-stage liver disease score. Liver Transpl
2010;16:11691177.
32. Boyer TD, Medicis JJ, Pappas SC, et al. A randomized, placebo-controlled,
double-blind study to confirm the reversal of hepatorenal syndrome type 1 with

13

terlipressin: the REVERSE trial design. Open Access J Clinical Trials

2012;4:3949.
33. Boyer TD, Sanyal AJ, Garcia-Tsao G, et al. Predictors of response to terlipressin
plus albumin in hepatorenal syndrome (HRS) type 1: relationship of serum
creatinine to hemodynamics. J Hepatol 2011;55:315321.
34. Rodriguez E, Elia C, Sol E, et al. Terlipressin and albumin for type-1
hepatorenal syndrome associated with sepsis. J Hepatol 2014;60: 955961.
35. Trawal JM, Paradis V, Rautou PE, Francoz C, Escolano S, Salle M, et al. The
spectrum of renal lesions in patients with cirrhosis: a clinicopathological study.
Liver Int 2010;30:725732.
36. Fagundes C, Ppin MN,

Guevara

M,

et

al.

Urinary

neutrophil

gelatinaseassociated lipocalin as biomarker in the differential diagnosis of

impairment of kidney function in cirrhosis. J Hepatol 2012;57:267273.
37. Belcher JM, Sanyal AJ, Peixoto AJ, et al. Kidney biomarkers and differential
diagnosis of patients with cirrhosis and acute kidney injury. Hepatology
2014;60:622632.
38. Boyer TD, Sanyal AJ, Wong F, et al. Initial report of a large, randomized,

double blind, placebo-controlled, phase 3 trial of terlipressin plus albumin for

the treatment of type 1 hepatorenal syndrome (HRS-1): the REVERSE study.
Hepatology 2014;60:255A (Abstract).

14