Informacioni sistemi i

dokumentacija u sestrinstvu
Doc. dr. sci. med. Aida Rami-atak

Sadraj predavanja

Evidencije u zdravstvu i protok informacija

Sestrinska dokumentacija
Dijelovi sestrinske dokumentacije
Znaaj sestrinske dokumentacije
Najee greke

Faze zdravstvene njege

1. Definiranje potreba
2. Postavljanje sestrinske dijagnoze
3. Planiranje intervencija
4. Provoenje intervencija
5. Evaluacija

Zakonska obaveza
Zakon o evidencijama u oblasti
zdravstva u Federaciji BiH
Program statistikih istraivanja u oblasti
zdravstva u Federaciji BiH.
Za provoenje i izvrenje statistikih
istraivanja sve zdravstvene ustanove
dune voditi propisane evidencije.

 Na osnovu Zakonu o evidencijama u oblasti

zdravstva i Programu statistikih istraivanja u
oblasti zdravstva, zdravstvene ustanove su
dune sastavljati zbirne i individualne izvjetaje i
dostaviti ih nadlenom kantonalnim zavodima za
javno zdravstvo.
Pri voenju evidencija se primjenjuju jedinstveni
metodoloki principi i standardi (definicije,
klasifikacije, nomenklature)
X Revizija Klasifikacija bolesti, povreda i uzroka
smrti

Zakon o evidencijama u oblasti

zdravstva
I. OSNOVNE ODREDBE
lan 1.
U oblasti zdravstva ustnovljavaju se evidencije koje sadre
podatke od interesa za cijelu zemlju (u daljem tekstu:
evidencije) i to:
1) evidencija o sistematskim i periodinim zdravstvenim
pregledima stanovnitva;
2) evidencija o stanju i mjerama zatite i unapreivanja
ovjekove sredine;
3) evidencija o zdravstvenoj ispravnosti ivotnih namirnica i
predmeta ope upotrebe;
4) evidencija o poroajim ai prekidima trudnoe;
5) evidencija o djelatnostima u vezi sa planiranjem trudnoe;

 6) evidencija o imunizaciji protiv zaraznih bolesti;

7) evidencija o posjetama, zdravstvenim
uslugama, utvrenim oboljenjima, stanjima i
povredama;
8) evidencija o zaraznim bolestima;
9) evidencija o potronji lijekova;
10) evidencija o primanju i izdavanju opojnih
droga;
11) evidencija o uivaocima opojnih droga;
12) evidencija o kadrovima u organizacijama
udruenog rada u oblasti zdravstva i u vojnim
zdravstvenim ustanovama.

 Osnovne jedinice u evidenciji koja se vodi

o zdravstvenoj zatiti pruenoj
stanovnitvu u zdravstvenoj ustanovi ili
van nje, su:
posjeta, rad i utvrena oboljenja, stanja i
povrede.

 Voenje evidencija upisivanjem podataka

u osnovnu medicinsku dokumentaciju
(karton, protokol bolesnika, historija
bolesti...) smatra se sastavnim dijelom
struno-medicinskog rada.

Vrsta izvjetaja i protok informacija

Godinji
Izvjetaj o radu

Tromjeseni izvjetaj
Mjeseni izvjetaj

Dnevna evidencija
o posjetama

Tekua evidencija o
Oboljenjima, stanjima
i posjetama

Dnevna evidencija o
kretanju pacijenata

Protok informacija
Nadleni kantonalni
Zavod za javno zdravstvo

Zbirni izvjetaji
tromjeseno

Individualne prijave
mjeseno

Protok informacija u zdravstvenom

sistemu u Federaciji BiH

Zavod za javno
zdravstvo FBiH

Kantonalni zavodi
za javno zdravstvo

Zdravstvene ustanove

Znaaj dokumentacije u zdravstvu

Izvor podatak za statistika istraivanja od
interesa za cijelu zemlju
Za praenje zdravstvenog stanja
stanovnitva
Za planiranje, programiranje i
poduzimanje potrebnih mjera u oblasti
zdravstvene zatite

 Za potrebe naunog istraivanja

Za potrebe fondova zdravstvenog
osiguranja
Za obavjetavanje javnosti
Za izvrenje meunarodnih obaveza u
oblasti zdravstva

Sestrinska dokumentacija
Proces zdravstvene njege podrazumjeva
voenje dokumentacije u svim fazama.
Neophodna radi :
- Pravne zatite
- Unaprijeenja komunikacija
- Standarda sestrinske prakse
- Unaprijeenja kvalitete
- Praenje trokova

Izvori podataka
Primarni ( sam pacijent)
Sekundarni ( druga osoba)
Tercijerni ( dokumentacija )

Minimalni set podataka

1.Podaci o pacijentu
-

Ime i prezime
Datum roenja
Spol
Adresa

2. Podaci o
zdravstvenoj njezi
- Podaci o zdravstvenoj
njezi
- Sestrinske dijagnoze
- Ishodi zdravstvene
njege
- Kvalitete zdravstvene
njege

3. Servisni podaci
- Naziv zdravstvene ustanove
- Matini broj pacijenta
- Datum prijema
- Datum otpusta
- Smjetaj pacijenta
- Nain plaanja trokova

Dijelovi sestrinske dokumentacije

Formular za sestrinsku anamnezu
Formulari i skale procjene stanja pacijenta
Formulari trajnog praenja stanja
pacijenta
Plan zdravstvene njege
Sestrinska dijagnoza
Sestrinsko otpusno pismo

Analiza prikupljenih podataka

1. Revizija podataka
- Sreivanje i grupiranje podataka
- Provjera usklaenosti
2. Interpretacija podataka
- Da li utvreno stanje odstupa od normalnog
- Koji su razlozi odstupanja
- Riziko faktori
- Posljedice

3. Validacija
- Da li je sakupljen optimalan broj podataka
- Da li se zakljuci temelje na znanju i
standardima dobre prakse
- Da li je problem iz podruja zdravstvene
njege

Savremena sestrinska
dokumentacija u zdravstvenoj njezi
Klasini pisani dokumenti
Kompjuterizirana sestrinska
dokumentacija
Telenursing

Najee greke u sakupljanju

podataka i voenju dokumentacije

Ne prepoznavanje problema na vrijeme

Predimenzioniranje ili podcjenjivanje problema
Analiza na osnovu premalo podataka
Pogrena interpretacija
Analiza pogreno povezanih podataka
Usmjerenost na sadanje stanje
Usmjerenost na jedan problem
Prihvatanje prvog rjeenja bez provjere ostalih

I posebno voditi rauna o...

Da se ne smiju mjenjati zabiljeke po
otpustu pacijenta
Upisivati intervencije koje je proveo neko
drugi
Unititi dokumentaciju
Ostavljati prazna mjesta u dokumentaciji

Zlatna pravila kako dokumentirati

Jasno, saeto i uredno
Odravati kontinuitet
Obuhvatiti sve znaajne podatke i faze
zdravstvene njege
Uz sve podatke, navesti datum, vrijeme i potpis
Na svim dokumentima staviti ime, prezime, god.
roenja, JMB
Podatke dokumentirati odmah iza uraene
procedure
Izbjegavati skraenice osim onih zvaninih
Potovati etiku i povjerljivost podataka

Zakljuak
Voenje evidencija upisivanjem podataka
u osnovnu medicinsku dokumentaciju
smatra se sastavnim dijelom strunomedicinskog rada.
Pri voenju evidencija se primjenjuju
jedinstveni metodoloki principi i standardi
(definicije, klasifikacije, nomenklature)

Dijelovi sestrinske dokumentacije

predstavljaju :
- Formular za sestrinsku anamnezu
- Formulari i skale procjene stanja pacijenta
- Formulari trajnog praenja stanja pacijenta
- Plan zdravstvene njege
- Sestrinska dijagnoza
- Sestrinsko otpusno pismo

Sestrinska dokumentacija ima znaaj kao :

- Pravno valjani dokument
- Opisuje proces zdravstvene njege u svim
fazama
- Opisuje pacijentovo zdravstveno stanje
- Sadri sve provedene intervencije
- Podrka praenja kvalitete rada
- Osnova standarda dobre prakse
- Osnova istraivanja i edukacije