Obrazac RPS-01

AGENCIJA ZA OSIGURANJE RADNIKIH POTRAIVANJA U SLUAJU

STEAJA POSLODAVCA
putem
HRVATSKOG ZAVODA ZA ZAPOLJAVANJE
Podruna sluba u _________________________
Temeljem Zakona o osiguranju potraivanja radnika u sluaju steaja poslodavca, u daljnjem
tekstu Zakon (Narodne novine, br. 86/08, 80/13 i 82/15) podnosim
ZAHTJEV
za ostvarivanje prava u sluaju steaja poslodavca
I

Podaci o radniku
1. Ime i prezime _________________________________________________________
2. Datum, mjesto i drava roenja ___________________________________________
3. OIB _______________________________
4. Prebivalite (drava, potanski broj mjesta, mjesto, ulica i kuni broj)
_____________________________________________________________________
5. Adresa za dostavu pismena (drava, potanski broj mjesta, mjesto, ulica i kuni broj)
_____________________________________________________________________

II

Podaci o poslodavcu
1. Naziv i adresa sjedita poslodavca ili registrirane poslovne jedinice
____________________________________________________________________
2. OIB poslodavca ________________________________
3. Trgovaki sud, poslovni broj i datum objave rjeenja o otvaranju/zakljuenju
steajnog postupka
_____________________________________________________________________

III

Podaci o radno pravnom statusu

1. Datum zasnivanja i vrsta radnog odnosa ____________________________________
2. Datum i razlog prestanka radnog odnosa
____________________________________

IV

Podaci o utvrenom potraivanju (zaokruiti odgovarajui broj)

1. Potraivanja su utvrena na ispitnom roitu, rjeenjem objavljenim dana _________.
2. Potraivanja nisu utvrena jer otvoreni steajni postupak nije proveden.

Zahtijevam ostvarivanje prava na isplatu (zaokruiti odgovarajui broj):

1. Neisplaene plae odnosno naknade plae, u visini do iznosa minimalne plae za
svaki mjesec zatienog razdoblja,
2. Neisplaene naknade plae za bolovanje u zatienom razdoblju koju je prema
propisima o zdravstvenom osiguranju bio duan isplatiti poslodavac iz svojih
sredstava, u visini do iznosa minimalne plae za svaki mjesec proveden na bolovanju,
3. Neisplaene naknade za neiskoriteni godinji odmor na koji sam stekao pravo do
otvaranja steajnog postupka pod uvjetima utvrenim zakonom, u visini do iznosa
minimalne plae,
4. Otpremninu pod uvjetima utvrenim zakonom, u visini polovice otpremnine utvrene u
steajnom postupku, a najvie do polovice najvieg iznosa zakonom propisane
otpremnine,
5. Pravomono dosuenu naknadu tete zbog pretrpljene ozljede na radu ili
profesionalne bolesti, u visini do jedne treine pravomono dosuene naknade tete.

VI

Broj tekueg rauna (u sluaju izravne isplate zbog brisanja iz registra pravne osobe
poslodavca kao posljedice zakljuenja steajnog postupka):
1. IBAN broj tekueg rauna ____________________________ kod ________________.
2. IBAN broj posebnog rauna iz l. 212. Ovrnog zakona __________kod____________.

U ___________________________________
(Mjesto, datum)

Vlastoruni potpis podnositelja zahtjeva

_______________________________

VII Prilozi (zaokruiti broj ispred vrste priloga)

1. Ako se otvoreni steajni postupak provodi
a) izvadak iz oevidnika pismena dostavljenih preko mrene stranice e-Oglasna
ploa suda iz kojeg je vidljiv datum objave rjeenja o utvrivanju trabina,
b) datum izdavanja potvrde o pravomonosti presude kojom je utvrena visina
potraivanja i isplatni red,
c) ugovor o radu ili drugi dokaz o zasnovanom radnom odnosu,
d) odluka odnosno drugi dokaz o prestanku radnog odnosa, ako je radni odnos
prestao,
e) prijava o poetku i prestanku svojstva osiguranika u HZMO kod poslodavca nad
kojim je otvoren steaj,
f) potvrda steajnog upravitelja o kontinuiranom trajanju radnog odnosa, u sluaju
prijenosa ugovora o radu na novog poslodavca,
g) povijesni izvadak iz sudskog registra za poslodavca nad kojim je otvoren steaj,
h) rjeenje trgovakog suda o utvrenim potraivanjima,
i) popis priznatih potraivanja koji je sastavio steajni upravitelj, po vrsti
trabine i razdoblju za koje je trabina priznata,
j) potvrda poslodavca o neisplaenim potraivanjima prema vrsti trabine za
posljednja tri mjeseca prije otvaranja steaja odnosno prestanka radnog odnosa,
k) pravomonu presudu o dosuenoj naknadi tete zbog ozljede na radu ili
profesionalne bolesti,
l) potvrdu o osobnom identifikacijskom broju ili neku drugu javnu ispravu koja
sadri
podatak o osobnom identifikacijskom broju.
2. Ako se otvoreni steajni postupak ne provodi
a) izvadak iz oevidnika pismena dostavljenih preko mrene stranice e-Oglasna
ploa suda iz kojeg je vidljiv datum objave rjeenja o zakljuenju steajnog
postupka,
b) ugovor o radu ili drugi dokaz o zasnovanom radnom odnosu,
c) odluka odnosno drugi dokaz o prestanku radnog odnosa, ako je radni odnos
prestao,
d) prijava o poetku i prestanku svojstva osiguranika u HZMO kod poslodavca nad
kojim je otvoren steaj,
e) potvrda steajnog upravitelja o kontinuiranom trajanju radnog odnosa, u sluaju
prijenosa ugovora o radu na novog poslodavca,
f) povijesni izvadak iz sudskog registra za poslodavca nad kojim je otvoren steaj,
g) obraune plae, naknade plae i otpremnine koje je poslodavac bio duan isplatiti
u posljednja tri mjeseca prije otvaranja steaja odnosno prije prestanka radnog
odnosa,
h) IBAN broj tekueg rauna radnika, naziv i sjedite banke,
i) IBAN broj zatienog rauna iz l. 212. Ovrnog zakona, naziv i sjedite banke,
j) presliku obrasca PK,
k) podatak o mirovinskom stupu (MIO I ili MIO I i MIO II),
l) izvjea o primicima, porezu na dohodak i prirezu te doprinosima za obvezna
osiguranja, za posljednja tri mjeseca prije otvaranja steaja odnosno prije
prestanka radnog odnosa JOPPD obrazac,

m) pravomonu presudu o dosuenoj naknadi tete zbog ozljede na radu ili

profesionalne bolesti,
n) potvrdu o osobnom identifikacijskom broju ili neku drugu javnu ispravu koja
sadri
podatak o osobnom identifikacijskom broju.
Priloge iz toke 1. a), e), f), g), h), i) i j), te toke 2. a), d), e), f), g) i l) radniku je na njegov
zahtjev duan izdati odnosno osigurati poslodavac.