Registration Form

Second Session LeConte PTA After-School Capoeira – Spring 2010

Use this form to register for the second session of Capoeira, Mondays April 19 – June 14. K class is again
1:30-2:30, 1st-5th class is 2:30-3:30. Cost is $80 for 8 classes. Please turn this form in to Donna in the front office.
Questions? Contact Jessica Fiedler at jfied@earthlink.net or 540-7818.

Please fill in all necessary contact information! We must know how to contact you. Your child will not be
reserved a space until payment and contact information are received. Please write clearly!
Child’s Name:____________________________________Grade: _____Teacher/rm #: ___________
Mailing Address:__________________________________________________________________________
Parent/Guar. 1:_________________________ Parent/Guar. 2: _____________________________
Phone (H)_______________(W)________ Phone (H) (W) ___
Cell: Pager:______ Cell: Pager: ___
Email: Email:__________________________________________

Class Fee: $80 full cost $_______________

Registration Fee: $10 per student $_______________

I would like to contribute to a scholarship for others: $_______________. This portion is fully Tax-deductible as a
charitable donation.

Total for semester: $_______________

Please make out checks to LeConte PTA. Check amount (may pay half of total as a first installment) $________
Check#_______

__ I am requesting a scholarship (fill out scholarship request form)

Please read, sign and date below: I understand that the LeConte PTA merely acts as an intermediary between the after-
school instructors, parents and the LeConte staff and that it cannot be held responsible for the conduct of the after-school
instructors. I understand that I am free to observe or contact the instructors to evaluate their qualifications. I release the
LeConte PTA from liability for any injury my child may suffer while participating in this program.

Parent/Guardian Signature: _______________________________________ Date: ____________________

 Formulario de Inscripción
LeConte PTA After-School clases de enriquecimiento
Segunda reunión de Capoeira - Primavera de 2010

Utilice este formulario para registrarse en el segundo período de sesiones de la Capoeira, lunes 19 abril a 14
junio. De clase K es de nuevo 1:30-2:30, 1-5 es 2:30-3:30. El costo es de $ 80 por 8 clases. Por favor, a su vez
en esta forma a Donna en la oficina. ¿Preguntas? Contacto Jessica Fiedler en jfied@earthlink.net o 540-7818.

Por favor, rellena toda la información de contacto! Su hijo no se reservará un espacio, hasta el pago y
información de contacto que se reciban. Por favor escriba con claridad!
Nombre del alumno:___________________ _____ Grado: _____ Maestro/a y Salón:
Dirección:_ ___________________________________________________________ ___
Padre/Guar. 1:_________________________ Padre/Guar. 2: ______________________ ___
Telé (casa)_______________(trab.)________ Telé (casa) (trab.) ___
Celular: ______ Celular: ___
Email : ____________Email: ___

Clase Tarifa: $ 80 costo total $______

Cuota de Inscripción: $ 10 por estudiante $______

Quiero donar mas para el fondo de becas: $_______. Esta parte es totalmente deducibles de impuestos como una
donación caritativa.

TOTAL debido a la PTA: $_______

Escribe su checque a LeConte PTA.

Comprobar la cantidad (puede pagar la mitad del total, como primera entrega) $______ Cheque #________

__ Yo estoy solicitando una beca (llenar formulario de solicitud de beca)

Por favor, lee, firme y anote la fecha abajo:

Entiendo que la PTA funciona como un intermediario entre los padres, los instructors de las clases, y la escuela LeConte,
y no es responsable por la conducta de los instructores. Entiendo que puedo comunicar con los instructores directamente
para evaluar sus calificaciones. Libero a la PTA de responsibilidad legal por cualquiér daño que sufra mi hijo/a en este
programa.

Firma de Padre/Guardian: _______________________________________ Fecha: _______________________

 Scholarship Request Form
LeConte PTA After-School Capoeira Session 2 – Spring 2010

LeConte PTA strives to include all interested students in our enrichment classes, and is happy to offer many
scholarships. Scholarships are available on a sliding scale, based on each family’s ability to pay. We ask that all
families pay the $10 enrollment fee, and honestly consider what more they can afford. We will offer a minimum
of two scholarships per class, and will offer more if possible once the costs of the class have been covered.
Students not yet receiving scholarships will have priority over those requesting second or third classes on
scholarship.

I am able to pay $_____ for 8 classes of Capoeira. (You will be refunded payment if the class is full.)

Please make out checks to LeConte PTA. Check amount $________ Check#_______

We expect there will be room for all students who apply for Capoeira. You will be notified by email or phone
only if your child is NOT enrolled.

____________________________________________________________

Formulario de Solicitud de Becas

LeConte PTA After-School Capoeira Sesión 2 - Primavera de 2010

LeConte PTA se esfuerza por incluir a todos los estudiantes interesados en nuestras clases de enriquecimiento, y
es feliz de ofrecer muchas becas. Las becas están disponibles en una escala móvil, basada en la capacidad de
cada familia a pagar. Le pedimos que todas las familias a pagar la cuota de inscripción de $ 10, y honestamente
considerar qué más se puede pagar. Vamos a ofrecer un mínimo de dos becas por cada clase, y ofrecerá más si
es posible una vez que los costes de la clase han sido cubiertos. Los estudiantes que todavía no recibe becas
tendrán prioridad sobre los que solicitan clases de segundo o tercer beca.

Estoy en condiciones de pagar $_____ por 8 clases de Capoeira. (Se le reembolsará el pago si la clase está
llena.)

Por favor, haga un control a LeConte PTA. Comprobar la cantidad $________ Hora #_______

Esperamos que habrá espacio para todos los estudiantes que solicitan la Capoeira. Usted será notificado por
correo electrónico o teléfono si su hijo NO está matriculado.