TUMORI

DR. MARICA CONSTANTIN

TUMORI CU MALIGNITATE
REDUSA
EVOLUTIE LENTA
RECIDIVE LOCALE
FOARTE RAR METASTAZANTE

 Carcinoidul bronsic (carcinoidele)

-1-2%din tumorile bronsice
-sunt tumori secretoriiserotonina
Carcinoidul comun
-proximal:vizibil endoscopic
vegetant
-periferic:asimptomatic
radiologic=nodul izolat
Carcinoidul atipic neuroendocrin diferentiat
-metastaze osoase,hepatice
*Manifestari endocrine = metastaze
(tesutul pulmonar inactiveaza serotonina)

-continuare-

Carcinoame ale glandelor bronsice

#carcinomul adenochistic (cilindrom)
traheal
#carcinom mucoepidermoid
bronhii mari

TUMORI MALIGNE
BRONSICE PRIMITIVE

Tumori bronhopulmonare care iau nastere la

nivelul mucoasei bronsice

Cancer Clinical Trials

Staging of Lung Cancer
1995 World Health Statistics
Country

Sex

Total Death
Incidence
All Causes

Death
Incidence/10
0.000
All Causes

Total Death
Death
Incidence/10
Incidence
Lung Cancer 0.000
Lung Cancer

1,113,417

918.4

91, 091

75.1

Female

1,035,046

812.0

50, 194

39.4

Male

105,438

783.7

9, 693

72.0

Female

90,130

651.1

4, 562

33.0

United States Male

Canada

Frecventa cancerului br.pn.la barbat si femeie

fata de alte localizari neoplazice
35
30

33

25
20

C.B.P. Barbat
C.B. Femeie
Alte cancere

22

15
10
5
0

11

CANCER BRONSIC PRIMITIV

Epidemiologie cel mai frecvent la om
C.Bronsic
1930 50/000

C.Colon
130/000

C.Stomac
300/000

1950 180/000

210/000

180/000

1970 450/000

170/000

80/000

1982 710/000
La barbati
200/000
La femei
(Franta)

Cancer Clinical Trials

Staging of Lung Cancer
Risk Factors

Smoking
Secondary smoke exposure
Asbestos
Radon
Bis(chloromethil) ether
Polycyclic aromatic hydrocarbons
Chromium
Nickel
Inorganic arsenic compounds
Genetic predisposition

Source:(Devita VT,Hellman S and Rosemberg SA. Cancer:

principles and practice of oncology ,4th edition Philadelphia;
J.B.Lippincott,1993

CANCERUL PULMONAR
Din 10 bolnavi de cancer pulmonar 9 sunt
fumatori,iar dintre fumatori 11% fac cancer
pulmonar.
O persoana care fumeaza 40 tigari/zi inhaleaza
pe un an 140g de substante cancerigene.
Marii fumatori au un risc de 15-25 ori mai
mare de a face cancer pulmonar decat
nefumatorii.

 Fumul de tigarete ar actiona prin substantele carcinogene

pe care le contine , dar in acelasi timp si prin alterarea
cleareanceului muco-ciliar. Secvential
s-ar produce o hiperplazie a celulelor bazale,o metaplazie
malpighiana,aparitia de atipii celulare si de carcinoame in
situ (fara invazia membranei bazale),urmate de
carcinoame veritabile invazive.
Aryl-hidrocarbon-hidroxilazei(AHH),se atribuie un rol
principal in activarea hidrocarburilor policiclice,apte de a
induce transformari maligne.
AAH a fost gasita considerabil crescuta in macrofagele
alveolare si in limfocitele fumatorilor.

 Fumatul si expunerea in mediul industrial poluant

impreuna multiplica riscul de a face cancer
pulmonar.Fumatorul a 20 de tigarete/zi care nu este expus la
poluarea industriala are un risc de aproximativ de 20 ori
mai mare de a deceda prin cancer pulmonar comparativ cu
nefumatorul. Nefumatorul din mediul de azbest, neprotejat
fata de aceasta noxa,are o probabilitate de 4 ori mai mare de
a muri de azbestoza decat nefumatorul care isi desfasoara
activitatea intr-un mediu inconjurator de munca
nepoluat.Daca muncitorul expus la azbest mai fumeaza si 20
tigarete /zi , probabilitatea de a muri de cancer pulmonar
este de 80 de ori mai mare decat a aceluia care nu este expus
la unul din cele doua riscuri.

 A fost emisa si teoria patogenica in 2

trepte a cancerului fumatorilor (Two
Steps Process) dupa care, intr-o prima
etapa s-ar produce iritatia nespecifica a
epiteliului ciliat (datorita cianurei de
hidrogen,acroleinei, formaldehidei,
acizilor de azot)

CONSECINTELE FUMATULUI
ASUPRA PLAMANULUI
Inhibitia mobilitatii cililor bronsici si a macrofagelor ,ceea
ce provoaca staza secretiilor si sensibilitatea la infectii;
Hiperplazia si hipertrofia glandelor mucoase cu
hipersecretie de mucus;
Stimularea receptorilor de iritatie vagala cu bronhospasm;
Eliberarea enzimelor proteoliticede catre PMN;
Alterarea calitatii surfactului.
La originea acestei patologii stau substantele iritante din
fumul de tigara ,gudronul si gazul cianid,responsabile de
dezvoltarea bronsitei si emfizemului.

 Un studiu recent din Elvetia demonstreaza rata de crestere a

incidentei adenocarcinoamelor la inceputul anilor `90 atat la
barbati cat si la femeile tinere,valorile fiind de 3 ori mai mari
decat pentru carcinoamele scuamoase din aceleasi grupuri.
Carcinoamele scuamoase si cu celule mici care se dezvolta in
bronsiile mari sunt traditional asociate cu fumatul , dar
cresterile relative si absolute in incidenta adenocarcinomului
plamanului au fost recunoscute din ce in ce mai mult.
Partile periferice ale plamanului sunt in felul acesta mai
expuse la cantitati mai mari de substante carcinogene
asociate cu consumul tutunului,aici fiind sediul in care se
dezvolta de electie adenocarcinomul.

BIOLOGIA SI CRESTEREA TUMORALA

ONCOGENE SI FACTORI DE CRESTERE
TUMORALA

Deletia bratului scurt al cromozomului 3

Amplificarea oncogenelor Cmyc si Nmyc
Nr.insemnat de receptori pentru E.G.F.NSCLC
Secretie si utilizarea hormonilor peptidiciSCLC
ca factori de crestere
(bombesina;calcitonina;ACTH;lipotrofina)
Receptori pentru hormoni steroidieni
Factori genetici

C.anaplazic
Cu celule
mici

***Depistarea cancerului Br.Pn.se realizeaza dupa aproximativ 30

T.dublari
=1 cm(10 9 celule)

10 timpi de dublare

30 timpi de dublare

Debut

Faza clinica

Faza infraclinica
1 cm
10 9
celule

10 12
celule

PERIOADA DE METASTAZARE
CRESTERE RAPIDATENDINTA MARE DE METASTAZARE
T.de dublare
-C.epidermoid 60 zile
ADENOCARCINOM 80 ZILE

CARCINOMUL EPIDERMOID
FRECVENTA 40-45 %
SEDIU PROXIMAL
Microscopic +/- diferentiat (cheratinizare)
elemente epidermice
zone de necroza
stroma bogata
Macroscopic: formatiuni burjorante endobronsic
Timp de dublare 60 zile
Evolutie local + metastaze

CANCERUL CU CELULE MICI

FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL
Microscopic :celule mici 5% bob de ovaz(oat cell)
celule intermediare 15%
absenta arhitecturii
stroma discreta
necroza abundenta
Secretie argirofila(cel.KULTCHISCKY)neurosecretie
Neurosecretie T.neuroendocrine (TNE)
-C.cu celule mici
-Carcin.neuroendocrine (CNE) diferentiat (carcinoid)
CNE putin diferentiate (c.cu celule mici intermediare)

CANCERUL CU CELULE MARI

FRECVENTA 15-20%
SEDIU PROXIMAL SI DISTAL
Microscopic :celule mari nediferentiate
Macroscopic:variabil
Evolutie:local + metastaze
Timp de dublare : scurt

CLASIFICARE ANATOMICA
Frecventa

Sediu

Micro

c.epidermoid

40-45%

Proximal
sau distal

Elem.tesut
epiteliat;
Necroza

c.cu celule mici

15-20%

Proximal

Celule bob
de ovaz
Intermediar

Infiltratie
peribronsic
a

Extensiv
Meta
bilateral

Adenocarcinomul

15-20%

Proximal
si distal

Cel.struct.
Glandulare

Variabil

Variabil
Chirurgie+ra
asem
dioc.secundare chimioterapie

c.cu celule mari

15-20%

Proximal
si distal

Celule mari

Variabil

Local +
meta

3%

distal

c.bronhioloalveolar

Macro

Evolutie

Tratament

Burjon
Local+meta Chirurgie
endobronsic
Radioterapie

Pneumocite Struct.
II
papilara
Celule Clara

Chimio+radio
terapie

Chimio-radiochirurgie

ADENOCARCINOMUL
FRECVENTA 15-20%
SEDIU FRECVENT PERIFERIC DAR
SI CENTRAL (C.SECUNDAR?)
Microscopic:30% dezvoltat pe cicatrice
aspect glandular tubular
-acinos
-papilar
Macroscopic:cu sau fara manifestari endoscopice
Evolutie :variabila
Timp de dublare: 80 zile

CANCERUL BRONHIOLO-ALVEOLAR
FRECVENTA 3%
SEDIU PERIFERIC
Microscopic:celule din bronsiolele terminale(Clara)
si invelisul alveolar (Pneumocite tip II)
-unifocal - difuz
Macroscopic:endoscopie adesea normala
secretie abundenta
Evolutie: variabila
1.etapa trenanta
2.etapa cu evolutie mai rapida

Cancer Clinical Trials

Staging of Lung Cancer
Frequency of Lung Cancer Symptoms in a Group
of 69 Patients with Inoperable Non-small Cell
Lung Cancer
Symptom

Percentage

Fatigue

84

Decreased activity

81

Cough

71

Dyspneea

59

Decreased appetite

57

Weight loss

54

Pain

48

hemoptysis

25

MANIFESTARI CLINICE
Perioada asimptomatica lunga
Simptome de imprumutdominante
-iritatie
-obstructie
-infectie
Simptome propriisarace
-hemoptizie
-modificari radiologice
Debut
1.lent 70% 2.Acut 20% 3.Atipic 10%

MANIFESTARI CLINICE

LENT tuse iritativa rebela hemoptizii(x)-durere toracica sd.de

obstr.bronsica partiala (xx) astenie.anorexie rar febra pierdere
ponderala
x-mici ,matinale,repetate,rar jeleu de coacaze
xx caracteristic parasternal in expir si inspir

ACUT pneumopatie acuta(1)

- sindrom supurativ retrosternotic
- sindrom pleuretic :infectios metastatic

ATIPIC sd.embolic sd.neurologic(2) sd.de vena cava superioara

-disfonie(paralizie recurentiala) disfagie(invazie esofag)
-dispnee acuta (3) adenopatie supraclaviculara
-dureri toracice intense (invazie pleurala;sd.Pancoast- Tobias)
-sd.algic osos sindroame paraneoplazice
(1) prelungita ,subacuta,recidivanta in situ
(2)-metastaza de la c.pn.latent
(3) atelectazie brusca, invazie frenic , c.traheal

ASPECTE RADIOLOGICE
Condensare parenchimatoasa
Pneumonie
Atelectazie
Localizate preferential in :
segm.ventral superior varf la lob inferior
Piramida bazala culmen
Hil tumoral
-arborescent umbra nucleara contur policiclic
(adenopatie)
Nodul pulmonar solitar
Rotund ombilicat cu/fara prelungiri
Cavitati
Frecvent in c.epidermoide, c.cu cel.mici
Rar la adenocarcinom
Marginale pereti grosi neregulati (in rama)

ASPECTE RADIOLOGICE
Aspecte particulare
Liza costala pleurezii de insotire/ metastatice
Noduli multiplii + condensari intinse uni/bilat
Localizari
Preferential plaman drept si lobii superiori
C.epidermoid si microcelular=central si periferic
Adenocarcinom=periferic

BRONHOLOGIC
Muguri neoplazici
Netezi neuniformi vegetanti
Hemoragici necrozanti
Infiltratie
Neregulata stenozanta
Disparitie cartilagii rigiditate bronsica
Bronhografic Obstructie bronsica distala
-amputare partiala/totala
-stenoza progresiva
-stenoza limitata cu bronsectazii in aval

ALTE EXAMENE
PARACLINICE
Angiopneumografia
Amputari compresii
Deplasari abolire de perfuzie
Scintigrafia pulmonara I31 Tc99 Indiu 113
Amputari vasculare perfuzie in mozaic
Zone reci egale cu opacitatile (metastaze)
Examenul CT:
Metoda neinvaziva de evaluare a extinderii tumorale
Permite aprecierea extinderii locale (T) si la distanta (N, M).
Permite punctia biopsie transtoracica pentru citodiagnostic.
Asociere cu B.A.F.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET CT) cu fluorodezoxyglucoza
(FDG) permite aprecierea tesutului tumoral pe baza activitatii
metabolice crescute a acestuia

Tehnologia PET CT
Computed Tomography (CT)

Imagistica Anatomica

Positron Emission Tomography (PET)

Imagistica Functionala

ALTE EXAMENE
PARACLINICE
Examenul RMN:
Tumori situate la nivelul apexului (tumori Pancoast),
Extinderea tumorala parietala, diafragmatica si la nivelul venei
cave;
Tumori situate in apropiere de coloana vertebrala.
Mediastinoscopia:
Recoltarea ganglionilor pre/latero-traheali si subcarinali si
examenul histopatologic pentru aprecierea stadiului N.
Toracoscopia: poate elimina suspiciunea de extindere pleurala
in cazul unui revarsat lichidian cu citologie negativa la 3 punctii
succesive.
Indicatii: evaluarea nodulului solitar pulmonar avand eficienta
superioara CT; stadializarea cancerului pulmonar; identificarea
recidivelor pulmonare dupa radioterapie; nu identifica
metastazele cerebrale.

EXAMENE BIOUMORALE
VSH
Crescut peste 50mm/ora
80% din cazuri
nespecific
Anemie normo sau hipocroma
Markeri biologici
Antigen carcino-embrionar (ACE)
30% +
Enolaza neuronal specifica (NSE)
80% + SCLC
30% + NSLC

SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL
CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

TIPURI:
Neurologice: neuropatia Denny-Brown
polinevrite senzitive/motorii
sindroame cerebeloase
encefalomielopatii
Musculare si cutanate
dermato si polimiozite
sd.psudomiastenice
acanthosis nigricans

SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL
CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Osteoarticulare
sd.Pierre Marie-Bamberger
sd.reumatoide
hipocratism digital
Endocrine
sd.Cushing
hiper-tiroidism /paratiroidismsd.Schwartz-Bartter
ginecomastie

SINDROAME PARANEOPLAZICE
FRECVENTA 2-20%
PRECED SAU INSOTESC C.B.P.DOMINA TABLOUL
CLINIC
MANIFESTARI FARA IDENTITATE NEOPLAZICA

Hematologice
anemii
poliglobulii
purpura
reactii leucemoide etc.
Vasculare
flebite superficiale recidivante

Clasificarea T.N.M. 1997-pentru cancerele non small cells ,deoarece

pentru cele cu celule mici evolutia foarte rapida nu lasa timp de
clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare
T-Tx =cancer neidentificat doar cu citologia pozitiva
-T1s = cancer in situnu depaseste membrana bazala
-T1 =tumora sub 3 cm ,nu invadeaza pleura viscerala, iar exam.
Bronhoscopic evidentiaza doar invazia unor bronsii mai mici decat
lobarele
-T2 =tumora este de 3 cm /invazia unei bronhii primitive, dar la > 2 cm
de carina/ invazia pleurei viscerale/ asociere de pneumonita
obstructiva sau atelectazie la mai putin de un plaman
-T3 =orice tum.indiferent de dimensiuni ce a invadat pleura
(parietala,mediastinala) sau este mai aproape de 2 cm fata de carena
(se afla pe br.primitiva) duce la tb.vent.ale intregului plaman
-T4 =epansament pleural sau pericardita cu citologie neoplazica (+),
,invazie mediastin, cord, vase mari,trahee,esofag,cord vertebral
,carena trahee/ noduli tumorali sateliti la nivelul lobului in care se afla
tumora primara

Clasificarea T.N.M. UICC 1988

-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici
evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare

N-N0 =fara invazie ganglionara

-N1 =invazie ggl.homolaterali (hilari,peribronsici)
-N2 =invazia ggl.carinali (anter.poster.)
mediastinali homolateral (frecv.paratraheali)
-N3 =ggl.mediastinali sau/si hilari controlaterali
sau ggl.supraclaviculari

Clasificarea T.N.M. UICC 1997

-pentru cancerele non small cells ,deoarece pentru cele cu celule mici
evolutia foarte rapida nu lasa timp de clasificare;
-permite stadializarea si abordarea relativ omogena a neoplasmelor
pulmonare
M
-Mx= prezenta metastazei la distanta nu a putut fi evaluata
-M0 =metastaze absenta
-M1 =metastaze la distanta
Stadializare
Std. 0: carcinom in situ
Std. I: IA T1N0M0;
IB T2N0M0.
Std. II: IIA T1N1M0;
IIB T2N1M0; T3N0M0
Std.III: IIIA T3N1M0;T1N2M0;T2N2M0;T3N2M0
IIIB T4N0M0; T4N1M0;
T4N3M0;T1N3M0;T2N3M0;T3N3M0; T4N2M0
Std. IV toate T toate N cu M1

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL
NB
Cancerul periferic rotund
-metastaza unica pulmonara
-tuberculom
-granuloame infectioase (histoplasmoza,
coccidiodomicoza,aspergilom)
-granuloame neinfectioase
-hematom
-leziuni diverse(chist hidatic,pneumonie lipoida,
chist bronhogenic,infarct pulmonar rotund etc.)

-continuare Cancerul centrohilar

-tuberculoza primara a adultului
-boala Hodgkin
-limfom non-Hodgkin
-tumori mediastinale
-sarcoidoza
-adenopatii silicotice
Cancer cu opacitate segmentara lobara
-pneumopatie acuta (diverse etiologii)
-tuberculoza
-pneumonii cronice
-infarct pulmonar
-atelectazii de diverse cauze

-continuare Cancer cavitar

-abces pulmonar
-tuberculoza cavitara
-chist hidatic pulmonar
Cancer bronsic cu pleurezie importanta
-toate tipurile etiologice de pleurezii
serofibrinoase,hemoragice sau chiloase

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE
IN NB.
Semne de cancer nerezecabil
-metastaze la distanta ,inclusiv in plamanul controlateral
-revarsat pleural persistent cu celule maligne +(sau-)
-afectare mediastinala (extensie directa sau metastaza limfatica)
Obstructia unei cave
Paralizia corzilor vocale prin afectarea nervului recurent
Compresie sau invazie esofagiana
Paralizia hemidiafragmului
Adenopatie mediastinala controlaterala(cu histologie +)sau
supraclaviculara laterocervicala
Infiltrarea peretelui traheal sau prinderea unei bronsii principale la
<2cm de carina (dupa unii,lez.rezecabila- rezectie de carina)
-neoplasm cu celule mici (scc)cu exceptia bolnavilor cu T1NoMo
(posibil leziune chirurgicala)

CONTRAINDICATII CHIRURGICALE
IN NB.
Stare cardiaca
-insuficienta cardiaca necontrolata
-aritmii necontrolate
-infarct miocardic recent (3-6 luni)
Rezerva pulmonara mica
-PaO2<50mmHg sau PaCO2>50mmHg
CV<40%din valoarea anticipata
FEV1< 1l
-Pap < 35mmHg in repaus

ETIOLOGIA NPS
Nodul malign
aprox.40%
-carcinom bronsic
-adenom bronsic
-leziune metastatica unica
Nodul benign
aprox.60%
-granuloame infectioase (tuberculom histoplasmoza,
coccidiodomicoza etc)
-granuloame neinfectioase (granulom reumatoid,
granulomatoza ,Wegener etc.)
-tumori benigne (hamartom etc)
-diverse (infarct pulmonar,fistula arterio-venoasa , leziuni de
amiloid ,pneumonie lipida ,chist bronhogenic etc)

METASTAZE

Ganglioni mediastinali
Ficat
Ganglioni supraclaviculari
Pleurezii
Pulmonare
Cardio-pericardice
Cerebrale
Osoase
Renale
Subcutanate

30-90%
30-50%
30-60%
5-30%
10-30%
5-20%
20-30%
25-30%
15-20%
1-5%

PROGNOSTIC
NETRATAT 80-90% DECES SUB 1 AN
Factori determinanti:
-tip histologic
-timp de dublare
-stadiul TNM
-stare clinico-biologica
-varsta/sex
Microcelular supravietuire 1-6 luni
Nemicrocelular dependent de stadiul TNM (st.I- supravietuire la 5 ani
61%; st. II- la 5ani-34%; st.IIIB- 5%; St. IV-1%)
Epidermoid S II- III- 10 % la 5 ani
Indicele KARNOFSKY (1948)
-capacitatea de activitate (< cu cel putin 10% din greutate in ultimele 6 luni,
-simptome (dg. + prin simptome in momentul diagnosticului)
-nevoia de asistenta medicala