wounens MAA TAKAFUL BHD DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN BAGI TUNTUTAN TAKAFUL (JPNIN) Dokumen wajib Borang Tuntutan Takaful yang lengkap Salinan Kad Pengenalan Penuntut Salinan Surat Beranak Salinan Kad Pengenalan Pewaris Borang pedaftaran 'E-Payment’ Surat Pengesahan Pegawai Daerah/ Pegawai JPNIN Salinan Laporan Polis Tuntutan kematian akibat kemalangan dan Khairat Kematian [DOKUMEN YA TIDAK NOTA [Salinan Sijil Kematian [Salinan Permit Penguburan (Jika Ada) Laporan bedah siasat / laporan perubatan Doktor a fesfro|— [Keratan Surat Khabar (jika ada) /Bukti Pertalian pewaris dgn penuntut - Salinan Sijil Nikah / Salinan Surat Beranak Tuntutan Keilatan Kekal akibat kemalangan [DOKUMEN YA TIDAK NOTA [Laporan Perubatan Doktor [Salinan repot imbasan CT/MRI dan X Ray [Keratan Surat Khabar (jika ada) feof] [Lain-lain dokumen yang berkenaan Tuntutan Perbelanjaan Perubatan akibat Kemalany [DOKUMEN YA TIDAK NOTA [Laporan Perubatan Doktor Resit Asal Kos perubatan. [Bil / Inbois Asal hospital rapa re [Lain-lain dokumen yang berkenaan Tuntutan Elaun Tunai Harian Hospital [DOKUMEN YA TIDAK NOTA [Nota discaj hospital di lengkapi dengan maklumat Ikemasukkan dan pengeluaran hospital diikuti Ipengesahan diagnosis oleh doktor ‘Salinan Bil Hospital Tuntutan Kematian Akibat Biasa / Khairat Kematian [DOKUMEN YA TIDAK NOTA [Borang Tututan Takaful yang lengkap [Salinan Sijil Kematian Salinan Permit Penguburan (Jika Ada) Bukti Pertalian pewaris dgn penuntut - Salinan Sijil [Nikah / Salinan Surat Beranak [Lain-lain dokumen yang berkenaanJABATAN PERPADUAN NEGARA DAN INTEGRASI NASIONAL JABATAN PERDANA MENTERI E— PAYMENT REGISTRATION FORM (Borang Pindahan Terus) * Please complete every box below and ensure accuracy of details (Sila isi setiap kotak di bawah dan pastikan ketepatan maklumat adalah benar) Bahagian |. Butiran Penuntut/Pewaris Name of Account Holder / (Nama Pemegang Akaun) IC 7 Passport Number (Nombor Kad Pengenalan / Paspot) Postal Address: (Alamat surat menyurat) Contact No. Tel Mobile (No. Telefon) Email (Emel) Signature (Tandatangan) Date | (Tarik) Bahagian Il, * Butiran Akaun Bank Name of Bank (Nama Bank) Bank Address (Cawangan / Alamat Bank) Bank Account No. (No. Akaun Bank) * Sila lampirkan salinan muka hadapan buku akaun simpanan / penyata akaun bank / e-payment akaun penuntut / pewaris bersama ~ sama dengan borang ini.JABATAN PERPADUAN NEGARA DAN INTEGRASI NASIONAL JABATAN PERDANA MENTERI SURAT PERAKUAN APPENDIX C MAA TAKAFUL BERHAD UNIT TUNTUTAN AM TINGKAT 8, 566 JALAN IPOH 51200 KUALA LUMPUR (NO SIJIL : 011550000022-00) Tuan/Puan, PENGESAHAN JAWATAN KUASA RT / SRS DAN MEDIATOR 1. Perkara diatas adalah merujuk. 2. Dengan ini saya mengesahkan bahawa penama di bawah adalah berdaftar dengan Jabatan Perpaduan Negara dan Integrasi Nasional: Nama Kad Pengenalan Waktu Kemalangan ‘Semasa Berlugas Di luar Tugas 3. Dengan ini saya juga mengesahkan bahawa pernama tersebut aktif di dalam KRT berkenaan. Sekian, terima kasih Yang benar, NAMA:MAA Takaful MAA Takatul Berhad mmm {8° Floor, $66 Jalan Ipoh, $1200 Kuala Lumpur Tel 03-6287 6666 Fat: 03-6259 0088 Website: www mastakafulcom.my BORANG TUNTUTAN HILANG UPAYA KESELURUHAN DAN KEKAL TOTAL AND PERMANENT DISABILITY CLAIM FORM 1B. KENYATAAN PAKAR PERUBATAN (Sermua bi pakar perubatan yang merawat harus dibayar oleh Pembuet Tunttan) ATTENDING PHYSICIAN'S STATEMENT 4. Nama Pembuat Tuntutan ‘Claimants Name No. KP Neue 2 Umur sina Borat Ketinagian Age ‘Sex Woignt Height 3. —Adakan besau hang uoaya keseluruhannya dan clarang molakukan sobarang tupas atau melbatken dir dalam sebarang pekerjaan atau profesion secara berteruean untuk gal, pampasan atau Keuntungan? ‘Has he been totaly csabed and continuously prevented trom performing any werk or engaghng in any occupation or profession fr wages, ‘compensation or promt? tka aca, nyatakanterkh mula hang upaya tz 10, on what date cid such alsablly begin ‘Adakah belau masih dalam keadaan hilang upaye? ‘eho il eteablea? z 4. Nyaiakan secara ringkas a) Punca kepada hilang upaya yang ctanggung. ‘Stato brit the (Cause ofthe sabi sufored ») denis dan tahap Natura and sever 5. _Adakah simptomnya berterusan? ‘Are the symptoms progressive? Boraneur put? Improving? 6. Rawatan yang telah anda berkan Treatments rendered by you since 7. Rawatan ras: Nyatakan taikh Office toatment: Give dates Bontuk Rawatan Character of Treatment ‘Adakah belay terantar i katl?_atay ruman. atau hospi” Is he confined to boa? orhouse? or hosptar? Nama Hospital tka ada, soja ‘Name of Hospital so, since whon10. " 1% 13. tha bela tsakterantar adakah belau ki berkerus oda / menggunakan sebarang aat bantuan jalan untuk Bergerak? hele not bedridden, te he at present wheelchair bound /using any walking al move around? ‘Adoka Hang upaya betau menyebabkan belau berketdakupayaan secara kasolurunan dan kokal atau berketekupayaan separa? ‘Does his eaabily ender him tolaly and permanently disabled or paialy clsabiod? ‘Pada pandangan and, tape keceeraankeshatan, ble bala Kaba behest berypaya malakuAanexbarangtgas, pekeroan atau profesion ‘your opin, cous he wut uy fos hel resume any Wor fever capable of dingo flowing any wat eccpaton or 120 tka ya, nyatakan ah bola oh atu akan )pertama kal memudakan gas so, on what date was (or wil) he est be abso resume such won? _te.Dou tk mengalan lang vaya keseurdan scar bererusen pa anggrannye, Dera ama slang upay ersebu kan the ie not continuously totaly ctsabled, how much longer approximately wil such foal ceabity continue? amalan Prognosis ‘Sila berkan maklumattambahan termasuk X-ray, pemeriksaan nourolog| secarato;perinal ( Kokuatan ott dn reeks bahaglan tert, Jka ada.) dt yang dapat membartu PengendalTakafl menantucan wajamya tartan In ‘Plaase ive adchionalivormation noluting X-rays, neurological examinations in dalall (muscle ower tone and reflexes ofthe afected silo ‘at present applicable) ot. that wail enable the Takiul Operator to determine the merits ofthis claim ‘Adakah Orang Yang Dilrdung! sebelum inl mengaltin tekanan darah ting, Kencing manls atau sebavarg penyakt berkatan lain dan pa Ya" sojak bla (sa bora tri pat) ‘Was tho Parson Covered previutysulfering from hypertension, dabetes or any other related those and i "Yee" since when (please give soxact date) ‘Saya mengosahkan bahawajawaparjewapan kepada soalar-goalan dl tas adalah benar dan tapat pada pengetabuan dan peniaian ‘orbalkeaya. ‘cory thar the answers tothe above questions are itt anc justo thebestof my knowledge anc judgement.MAA Takaful MAA Taka lal Berhadsnmn 18 Foor, 566 Jalan Ipoh, $1200 Kuala Lumpur “Tel: 0346287 6666. Fax: 03-6259 0088 Website: wwww.maatakaful.commy NO. AGENSL NO.TUNTUTAN AGENCY NO. CLAIM NO. ‘Nola: 1) Pongeluaran borang in bukan berrnakna Pengendal Takalul mengaku tanggungan. Sebarang Turtutan tidak akan diktirat melainkan ‘Note: Sit Perubatan in ala dis oleh Pengamal Perubatan berdatar dan cserankan kepada Pengendal Takaful secepat mungkin. ‘Tho Takalul Operator does not acmit lily by the issue of his form. No Claim wil be recognised untess this Medical Cerificate is ‘complated by a duly registered Medical Practiioner and forwarded tothe Takaful Operator as soon as possible. 2) ‘Sil Porubatan ini hendakah dporoleh atas perbelanjaan Peserta send This medical certiicato must bo obtained atthe Participants own expense. 4. Nama posakit Name of patient No. KP (Baru) (tama) INRIC No. (New) (Oe) “ark Lanir ontina Dato of Birth ‘Sex PoriagaarvPekerjaan ‘Business/ Occupation 2.) Tarkh Komalangan, ae ate of Accident Time AMM )_Punca Kecederaan, Cause of juries: ©) Sila nyatakan dengan Joas bui-butrkecederaan yang dalam oleh pesakt ‘Please state expiciy of the inuries sustained by the patent. 1) Sila ryatakan buti-butr rawatan yang dberkan kepada posaki. Please state deta of reatmant ghven to patent. ©) Adokah pesaktdimasukkan ke hospital? Jka ya, 3.) Adakah anda pengamal porubatan yang biasa merawat pesakit in? Jka ya, sudan berapa lamakah anda mengenall pesakt dan apakan ponyaki atau kecodoraan yang perah anda rawat? ‘Are you the patients regular medical attendant? 1s, how long have you known the patent and for what ailments or injuries have you ‘treated him? '))Adakan kecederaan yang dalam konsiston dengan kejadian kemalangan yang cterangkan olgh pesakt kepada anda? ‘Ave the injuries sustained consistent wit the circumstances of the accident as described to you bythe patient? ©) Adakah pesakit mengalami sobarang ponyaki atau masalah fzkal pada maga kemalangan berak? ‘Was the pation sutfering trom any disease or physical infirmity atthe time of accident? {)Adakah apa-apa eojarah porubatan atau kohilangan upaya cebelumnya yang mungkin monyumbang secaralangsung atau tidak langeung kepada komalangan torsobut atau yarg mungkin melambatkan pemuthan posakt? le hore any provious medical history or dsablement which may have contrbuted director indirectly othe accident or which may Ikaly retard the patients recovery? rereaa (oF-0cs.008‘@)Adakah anda mempunya sebarang sebab untuk mengesyakl bahsws pesakit borada dl bawah pengarunbahan-bahan yang memabukkan ‘tau dadah pada mas kemalangan beriaku? Have you ary reason fo suspect ha! the patient was under the Influence of intaxicans or drugs atthe time of accident? 4. 8). Apakah keadaan kecederaan pada masa in? Jka sudah pul, sa nyatakan tarkh pemunan, ‘iat i the presontcondlon of he nuros? if recovered, please gve date of recovery. ) Sila ryatakan tarkh-tarkh anda melawat pesaki dan/atau tarktytaikh pesakt datang menomul anda mula dari tarkh Kemalangan Please give dates of your vist lo the patient andlor the patints vst fo you as rom the date of accidont. 5, Borlandaskan pekerjaan belay sebagal ____— apa pandangan anda tentang hileng upaya yang yatakan berkut ‘Keeping in view of hisher occupation as a "what do you fe! the alsabity indicated ‘bolow should be in: 1) lang Upaya Keselurunan Sementara ( HUKS ), Tomporary Tot! isabily (70), dati hinge was for unit (Ham) (Buter) (Tahun) (ar) (Bulan) (Tahun) (Oxy) — (Month) (Yaa) (ay) — (Mont) (Year) 1) Hllang Upaya Separa Semontara( HUSS ), ‘Tomporary Partial Disabilty (TPD), art hinge. was rom unt (Har) (Bulan) (Tahun) (Har) (Bulan) (Tahun) (Oxy) (Monin) (ar) (Ory) —(Montr) (Year) DENGAN INI SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA TELAH MEMERIKSA ORANG YANG DINAMAKAN DI ATAS DAN BAHAWA SEJAJH ‘YANG SAYA KETAHU! DAN PERCAYA! KENYATAAN YANG SAYA BERIKAN Di ATAS ADALAH BENAR. THEREBY CERTIFY EXAMINED THE ABOVE NAMED THAT MY FOREGOING STATEMENT ARE CORRECT TO THE BEST OF MY Tandatangan: ‘Signature: Alera: ‘Addr: | Tai: Kolayakan: Date: Quaiications:MAA Takaful MAA Takaful Berhad mmm ‘8 Floor, 566 Jalan Ipoh, $1200 Kuala Lumpur “Tel: 0346287 6666. Fax: 03-6259 0008 Website: www. maatakau.com.my NO. AGENSI NO.TUNTUTAN AGENCY NO CLAIM NO. TiotarPengoluaran borang in bukan pengakuan tanggungan oleh Pengendall Takalul. Sekranya Pembuat Tuntutan tak dapat mengis! orang ini send, la Boloh asian bag! plhaknya. orang ini mestilan disi dengan langkap, dengan memberikan buti-butr penuh ‘sobarang kojadian yang menjadi asas bagi tunutan yang ditwat dan dkernbalkan kepada PengendallTakaful di pejabat Pengendal Taal yang mongoluarkan Sfl dengan secopat mungkin, namun dalam apa pun kes hendakiah dalam masa empatbelas har dari tary kemalangan beriaku. ‘Note: The issue ofthis frm i net an admission of lability by the Takaful Operator. the Claimant is unable oft up this form personaly it may be filed upon behalf ofthe Claimant. This form must be completed giving ful particulars of any event in respect of which a clam isto ‘bo made and return fo the Takaful Operator tthe office ofthe Takaful Operator at which the Ceriicae ls Isued as soon as possible, ‘but in any case within fourteen days after the ocourence of the accion. 4. Nama Penh Pombuat Tuntuten ‘Namo of Caimant in full No. KP (Bar), (Lama) NAIC No. (New) (01g) ‘Alamat ‘Aderess Note! Talo. Porniagaan atau Pokerjaan Semasa: Present Business or Occupation: “Tarik Laie ovnggian Borat Badan Dato of birth Hoignt Weight ‘No. Si “Tompoh Takats Dar Hingoa Certicate No. Period of Takafu From re 2. Nama Majkan "Namo of Employer Alamat ‘Adress Noto! Talo. 3. Tarkh Kemalangan ae leak Date of Accident Time ‘WPM ‘Tempat Kemalangan Place of Accent 4. 8) Sita nyatakan secara terperine! bagaimana kemalangan beraku dan apa yang anda sedang lakukan pada kota tu. Pioase stat in detals how the accident oooured and what were you doing atthe time. 1) ka kemalangan melbatkan orang (orang-orang) atau kenderaan (kenderaan-kenderaan) lain, sla nyatakan nama dan alam orang (orang-orang) danistau Nombor Pencafaran kendersan tersebut. 11 aceldent involved other porson(e) or motor vehicl(), pleaco elato the name and address of the person(s) andor the Registration ‘Number of the vec. TPrewtis oF-ccs-co4‘5. Sla nyatakan dengen tepat kecederaan yang ance alam. ‘Please state precisely the injures that you have susianed. 6. Sila borkan nama dan alamat mana-mana orang yang menyaksikan keralangan tersebut ‘Please given name and address of any persons who witnessed the accident. 7. 8) Sila berian nara dan slamat Pongamal Pervbatan yang merawal anda solepas kemalangan. Proase give name and address of Medical ractioner who attended you afte the accident. ») Adakah botau Pengamal Perubalan yang blasa merawat anda? Jka tak, sla nyalakan sebab mengapa anda mendapatkan rawotan ‘artpacanya. ‘she your usual Medical Atendant? If not lease state reason why he was consulted. 8, Sta nyatakan sama ada anda berhak untuk mendapat pampasen daripada sumber lan bagi kemalangan in. Jk ya, sta nyatakan nama ‘syarikat sorta jumlahnya. Prease state whether you ae entitles to campensation from any other source in respect of this accident. so. please state the name ofthe company and the amount. 9. 8) Pernahkah anda toribat dalam kemalangan sobolum in? Jka ya, sta borkan buti-butrny. Have you ever met with an acldent? 1 0, please gve particulars. ) Pomahiah anda membuel Tuntulan nluk pampasan bagi Kecedraan akibat Kerslangan daripada mana-mana Syarkal nsurane / ‘PengendialTakall? Jk ya, sla nyatakan nama Syarkat Insurans / PengendallTakall dan jumiah pampasan. ‘Have you ever made a cain for compensation in spec of acidert Injury from any Insurance Company /Takatul Operator? if so please ‘state the name of Insurance Company/ Takatul Operator andthe amount of compensation. ‘Saya dengan ie mengytharkan bahawa saya telah morratuh sogala peraturan dan syaret-syarat Sj dalam setiop hal dan bahawa saya tidak ppemah mengelak darpada molaksanakan pekerjaan biasa gaya, sama ada koseluruhan atau sobahagiannya, lebih lama daripada yang benas- Denar dparukan akibat kemalangantorsebut, dan bahawa komalangan tersebut adalah punca tunggal kehviangan paya Says. Saya dengan ini menjamin kebenaran konyataan-konyataan dan buti-buir yang Gerkan datas dalam setiap hel dan saya bersetuju bahawa, sekiranya saya flan atau mungkn membuat, dalam sebarang pengakuan selanjunya yang diperlkan oleh pegawai Pengendel Taka‘ daripada, saya borkaltan tuntutantersobu, sebarang Konyataan pals atau ponipuan, atau menyembunyikan sebarangfakta pening, PPengondallTakaful akan menetapkan si sebagai ak sah dan hak saya untuk mendapat pampasan akan terbtal, dan saya bersedia pada bia-bia masa dkohondal oleh pegawai PengendalTakaful untuk mombuat perskuan Derkanun mengena Kebenaran segala Keryataan yang ‘dberikan datas, dan mengenal sadarang bur lin yang mungkin dporlukan oleh pegawal PengendallTakafu. | hereby declare that | have compiled in every respect withthe terms and conditions ofthe Cortiiate and that | have rot abstained trom my usual occupation, either ently or paral, longer than absolutely necessary in consequonce ofthe said accident, and thal such accident isthe sole ‘causo of my dleablement {do haroby warrant the truth othe foregoing statoments and particulars In every respec, and tagree that {have made, ori ary further declaration ‘tho officers ofthe Takaful Operator may require of me in respect ofthe sad claim shal make, any false or fraudulent statement or any concealment ‘of material fac, the Certificate shal be void as against the Takaful Operator and my right to compensation absolutly fretted, and | am willing, wnhenever required by the officers ofthe Takaful Operator, 10 make a statutory declaration of the truth of al the foregoing statements, and of euch ‘other partoulare as may be requied bythe ofcers ofthe Takaful Operator. fran jeter caer ‘Tandatangan Pembuat Tuntutan Date ‘Signature of claim PERINGATAN ~ SILA MINTA PENGAMAL PERUBATAN ANDA MENGIS! SLiL. PERUBATAN SYARIKAT YANG DILAMPIRKAN KEPADA BORANG INL NB. PLEASE HAVE YOUR MEDICAL ATTENDANT COMPLETE THE COMPANY'S MEDICAL CERTIFICATE ATTACHED TO THIS FORM