Sestrinstvo utemeljeno na dokazima

Jelka Petrak
to je sestrinstvo danas?

Sestra danas ima, uz tradicionalne (njega bolesnika, prepoznavanje potreba bolesnika i

njegovih problema) i nove zadae:

preuzeti neke poslove koje su tradicionalno obavljali lijenici,

neprekidno se obrazovati
znanstveno raditi.

University of Pittsburgh School of Nursing Competency Matrix

National Council Licensure Examination for registered
Nurses

Communication skills (written/oral)

Critical thinking, EBP, and nursing process

Quantitative skills, assessment,and quality improvement

Technical skills

Health promotion, risk reduction,and disease prevention

Illness and disease management and patient-centered care

Ethics

Caringcollaboration and interdisciplinary teams

Teachinglearning
Znanstveno istraivanje

Stvaranje novog znanja nije samo sebi svrha, ono dobiva pravu vrijednost tek ako se
koristi. Procjenjuje se da se medicinsko znanje udvostruuje svakih pet godina;

Istraivanja su pokazala da rezultati medicinskih istraivanja sporo ulaze u kliniku

praksu, te je prepoznavanje tog raskoraka dovelo do razvoja medicine utemeljene na dokazima;

Povezivanje rezultata temeljnih i primijenjenih istraivanja sa svakodnevnom praksom je

jedan od kljunih preduvjeta poboljanja zdravstvene skrbi;
Najvea postignua u medicini u razdoblju od 1840. do danas

od 5. do 14. sijenja BMJ proveo online anketu u kojoj su sudjelovala 11.341 ispitanika
(meu njima 330 medicinskih sestara)

EBM je po broju glasova meu prvih 15 miljokaza (sanitacija i antibiotici zauzimaju prva
dva mjesta).

Evidence based medicine is one of our most important medical milestones because,
without it, the other 14 of the milestones would not have been implemented.
Prikupljanje znanja

Eminence-based - oslanjanje na osobno znanje, znanje i iskustvo starijih kolega te

obiaje matine ustanove.

Evidence-based donoenje odluka na temelju najboljeg mogueg dokaza koji se moe

pronai u medicinskoj literaturi.
to je medicina utemeljena na dokazima (EBM)

Medicina utemeljena na dokazima (engl. evidence-based medicine) oznaava promiljen

i metodiki pristup u postupku donoenja medicinske odluke, i definira se kao savjesna, jasna i
kritika primjena najboljeg znanstvenog dokaza u donoenju odluka o skrbi za pojedinog
bolesnika;

Dva su temeljna naela medicine utemeljene na dokazima:

1. donoenje klinikih odluka temelji se na hijerarhijskoj ljestvici dokazne snage
razliitih vrsta istraivanja,
2. znanstveni dokaz sam po sebi nije dostatan za donoenje konane odluke o lijeenju,
ve se povezuje s
obiljejima bolesnika (psiholoko stanje, obitelj, drutveni status i sl.) i
klinikom izvrsnosti lijenika;
to je sestrinstvo utemeljeno na dokazima (EBN)?

Sestrinstvo utemeljeno na dokazima je postupak kojim sestre donose klinike odluke

temeljem najboljeg dostupnog znanstvenog dokaza (najbolji znai nastao iz dobro dizajniranog
istraivanja, odnosno pouzdanih rezultata) svoga klinikoga iskustva i preferencijama bolesnika
(za druge oblike lijeenja), u okvirima raspoloivih mogunosti (izvora).

Kliniko iskustvo i preferencije bolesnika mogu ponekad biti jae komponente u

donoenju klinike odluke (npr. nekad odluuje cijena intervencije).

U tom su postupku neophodne 3 kompetencije:

interpretacije i primjene znanstvenoga dokaza,

procjena klinike prakse,

provoenje istraivanja.

Iskustvo : znanstveni dokaz

Znanstveni dokaz moe pomoi, ali ne moe odmijeniti vanost znanja steenog
iskustvom.

Kliniko iskustvo je kljuni element koji dijeli zdravorazumsku primjenu dokaza od

striktnog pridravanja pravila i smjernica (tzv. kuharica).

Struno miljenje najmanje je pouzdan dokaz (jer se moe interpretirati na razliite

naine), ali i danas (i dalje) ima veliku teinu u donoenju klinikih odluka.

Osoba mora biti svjesna granica svoga znanja (morate se ponaati kao prognostiari
vremena: podatci stiu neprekidno i prognoze se stalno mijenjaju i popravljaju!).
EBN

Metodologija sestrinstva utemeljenog na dokazima objedinjuje traenje informacija,

kritiku prosudbu, saimanje informacija i primjenu informacija u svakodnevnoj klinikoj praksi te
ocjenu ishoda klinike odluke.

Potrebne vjetine za prakticiranje sestrinstva utemeljenog na dokazima ukljuuju:

poznavanje informacijskih tijekova, oblikovanje strategije traenja informacija, lociranje izvora
informacija, selekciju naenih informacija, analizu i interpretaciju informacija, procjenu njihove
primjenjivosti i njihovo postavljanje u okvire drugih informacija potrebnih za rjeavanje problema
(kliniko iskustvo, volja bolesnika).
to je na dokazima utemeljena sestrinska praksa (EBNP)?

EBNP je sposobnost pristupa, saimanja i primjene informacija pronaenih u literaturi u

svakodnevnim klinikim problemima.

EBNP temelji se na 5 koraka (5 P):

PITAJ - jasno definiranju problema/pitanja (na temelju sadanjega znanja i prakse),

POTRAI - pretraivanje literature,

PROSUDI - kritika procjena pronaene literature, odnosno znanstvenoga dokaza,

PRIMIJENI - odabiranje intervencije i njezino opravdavanje najboljim pronaenim
dokazom, klinikim iskustvom i osobinama bolesnika,

PROCIJENI (primjenu) ocjena primjene (samoocjena i ocjena drugih).

Postavljanje klinikog pitanja

pretvorite potrebu za informacijom u pitanje na koje se moe nai odgovor,

pitanje mora biti specifino i ciljano,
pitanje se rastavlja u sastavnice,
dobro postavljeno pitanje ima 4 elementa (tzv. PICO model),
dva dodatna elementa dobro postavljenog pitanja ukljuuju: vrstu pitanja (terapija,
dijagnoza, etiologija, prognoza, prevencija, trokovi) i vrstu studije (npr. RCT, meta-analiza i sl.)

P bolesnik /problem
Koje su glavne karakteristike bolesnika (ukljuujui primarni problem, oboljenje i
istodobna stanja ili poremeaje)

I intervencija (postupak)
to uiniti? Postupak lijeenja, koji? Primijeniti lijek, koji? Dijagnostiki postupak, koji?
Koji faktor moe utjecati na prognozu?

C usporedna intervencija (nije uvijek potrebno!)

Postoji li alternativni postupak? Odluiti izmeu 2 lijeka ili 2 dijagnostika testa?

O ishod, rezultat
to se eli uiniti za bolesnika? Smanjiti ili eliminirati simptome? Smanjiti broj nuspojava?
Poboljati kvalitetu ivljenja?
Postavljanje klinikoga pitanja
Sestra ste u kolskoj ambulanti. Sezona je prehlada/gripe. Jedan nastavnik kae vam da
je pronaao na internetu informaciju da tablete cinka skrauju prehladu/gripu i ublaavanju
njezine simptome. Pita vas smiju li to uzimati djeca od 10 i vie godina?
Model PICO
Problem (patient) Intervencija
Komparacija
Ishod (Outcomes)
prehlada u djejoj
dobi

tablete cinka placebo

skraenje trajanja
simptoma

Medicina utemeljena na dokazima

Iz problema bolesnika jasno formulirati kliniko pitanje, odnosno strategiju pretraivanja

Potraiti u literaturi relevantne klinike lanke
Procijeniti (kritiki) pouzdanost i korist pronaenih dokaza
Klinika primjena dokaza
Vrjednovanje

Kriteriji za kritiku prosudbu

Jesu li ciljevi studije jasno opisani i moe li se do njih doi navedenim metodama?

Je li uzorak (populacija) opisan i prikladno odabran?

Jesu li uvjeti u kojima su se prikupljali podaci opisani?

Je li obradba podataka opisana na nain koji osigurava vjerodostojnost postupka?

Jesu li rezultati jasno utvreni i opisani?

Je li rasprava rezultata logina i kliniki korisna?

to treba razmotriti u provoenju EBN-a?

je li o nekom odreenom problemu objavljeno dovoljno literature,

posjeduje li sestra vjetine pronalaenja i kritike analize istraivanja,

ima lli sestra dovoljno vremena i doputa li joj svakodnevna praksa unoenje promjena
koje donosi EBN.

Internet i pristup dokazima

Internet: brzina, fleksibilnost, pristup informacijama iz razliitih prostora i uvjeta, ali i

nejednaka kvaliteta informacija i njihove organizacije.

Kanadska autorica Estabrooks tvrdi da sestre imaju ogranien pristup internetu sa svoga
radnoga mjesta i da su osnovne prepreke nedostatak vremena, opreme, raunalne vjetine te
nejasan stav nadreenih (Internet kao gubitak vremena).
Vjetina traenja informacija

U istraivanju Estabrooks sestre su bile zapitane koliko esto koriste razliite izvore
znanja. Koritenje literature (knjige, asopisi) bilo je tek na 5. mjestu.

Primjer: 57,8% ispitanica imalo je pristup raunalu, ali su ga koristile samo 45,2% i samo
5,1% za pristup informacijama potrebnim za praksu.

Koritenje znanstvenoga dokaza u praksi za pretpostavku ima traenje, odabir i kritiko

itanje objavljene znanstvene literature.
Lijenici : sestre

42% lijenika koristi Internet za pretraivanje literature.

Dokazi o zdravlju (fiziologija) i bolesti (patologija, patofiziologija), prognoza, terapija itd.

najee mjerenja, brojani podaci

Dokazi drutvenoga karaktera (ivi kontakt s bolesnikom, komunikacija, kvaliteta ivota

Traenje informacija i objavljivanje spada u temeljne profesionalne vrijednosti lijenika.

Sestre jo uvijek u skup svojih temeljnih zadaa to ne ukljuuju (pretee skrb za

bolesnika).
Kakvi dokazi trebaju sestrama?

i sl.)

podaci se dobivaju intervjuom ili opaanjem

Sestrinski asopisi utemeljeni na dokazima

EBN asopisi ne objavljuju izvorne znanstvene rezultate nego saimlju rezultate ve

objavljenih studija koje su pouzdane i kliniki korisne.

Ti asopisi identificiraju najbolje kvalitativne i kvantitativne izvorne i pregledne lanke iz

sestrinstva, donose tzv. strukturirane saetke (ciljevi, metode, rezultati, zakljuci utemeljeni na
dokazima) i kratke komentare kompetentnih sestara o svim aspektima rada i njegovoj klinikoj
iskoristivosti.

Evidence Based Nursing EBN -- Table of Contents (January 1 2007, 10 [1])

Randomizirane klinike studije (RCT)

Najvaniji izvori klinikih dokaza

Sluajni odabir usporednih skupina bolesnika, sluajno dodjeljivanje ispitivanih lijekova i

sl.
Sustavni pregledi

Metoda saimanja znanstvenih nalaza iz svih vjerodostojnih studija o nekom

znanstvenom problemu.

Znaajke i rezultati svake takve studije se pregledaju, samu i skupe u bazu podataka te
zatim statistiki analiziraju. Statistika kombinacija rezultata vie studija zove se meta-analiza.

Analize tako objedinjenih rezultata znaajnije su od analize svake pojedinane studije.

Compression for venous leg ulcers (Fletcher)

Ovid: Cullum: The Cochrane Library, Volume (1).2007.

Cochrane Collaboration

Meunarodna organizacija koja pomae u prikupljanju, obradi i dostupnosti sustavnih

pregleda o koristima i rizicima medicinskih intervencija.

Cochrane EBM baze

Kvalitativne studije

Vane za razumijevanje bolesnikova iskustva, potreba i stavova.

Primjer: iskustva roditelja s teko bolesnim djetetom u intenzivnoj njezi, miljenje

bolesnika o kvaliteti njege i sl.
Centri za EBN

Ima ih u dosta zemalja i svrha im je pomoi sestrama u prakticiranju EBN-a, u

provoenju istraivanja te u diseminaciji znanstvenih rezultata.

University of Alberta (Kanada)

Faculty of Nursing - University of Alberta
Klinike smjernice
systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about
appropriate health care for specific clinical circumstances
Institute of Medicines 1990 report
Potrebni kljuni atributi dobrih klinikih smjernica

evidence-based pristup
sistematski pregled literature u citiranim asopisima

radne interdisciplinarne skupine

ekspertiza odreenih klinikih domena

neovisne radne skupine

bez utjecaja industrije, institucija, organizacija
revizija smjernica

gradacija teine odreenih preporuka

1 temeljene na pojedinanim studijama
2 vie studija istog dizajna i cilja
3 meta-analize
Hrvatski primjeri

Brze smjernice: mjerenje pulsa

Sestrinski edukacijski magazin http://www.sem.com.hr/index.php?

option=content&task=view&id=45&Itemid=32

Hrvatske smjernice za lijeenje astme u odraslih

http://www.kbd.hr/uploads/media/smjernice.pdf

http://www.hdndt.org/smjernicehbv.htm -

Seminar - rasprava

Koje su prepreke da se sestre bave znanstvenim radom, odnosno da primjenjuju

rezultate znanstvenih istraivanja u svojoj svakodnevnoj praksi?

Kako biste postavili strategiju za poticanje naela EBN.