___________________________

( ime i prezime)
________________________________
(adresa stanovanja)

telefon/mobitel ___________________

URED DRAVNE UPRAVE

SPLITSKO-DALMATINSKOJ UPANIJI
SLUBA ZA OPU UPRAVU
Split
Vukovarska 1

PREDMET: ___________________________________, zahtjev za upis u maticu roenih

(ime i prezime)
Molim da se izvri upis injenice mog roenja, jer sam hrvatska dravljanka roena u
inozemstvu s prebivalitem u ______________________________________________________
Roen-a sam u ___________________________________________________dana________________________ ,
(mjesto i drava)
od oca _______________________________________roenog u ________________________________________
(ime i prezime)
(mjesto i drava)
dana _________________________ i
majke________________________________________________roene u ________________________________ ,
(ime, prezime i djevojako prezime)
(mjesto i drava)
dana ________________________.

Sklopio-la sam brak dana _________________________ u___________________________________________

(mjesto, drava)
s _________________________________________.
(ime i prezime supruga-e)
Brak je prestao razvodom/smru dana ________________________.
Izjavljujem da do danas nisam traio-la upis u maticu roenih u Republici Hrvatskoj i da su navedene
tvrdnje istinite.
Split,____________________
PRIVITAK:
1. IZVADAK IZ MATICE ROENIH (original)
2. DOMOVNICA (preslika)
3. UVJERENJE O STJECANJU HRVATSKOG
DRAVLJANSTVA POLICIJSKE UPRAVE SPLIT
________________________________
4. PRESLIKA OSOBNE ISKAZNICE ili
(potpis podnositelja-ice zahtjeva)
UVJERENJE O PREBIVALITU
5. VJENANI LIST (original)
6. PRAVOMONA PRESUDA O RAZVODU BRAKA (original)
7. SMRTNI LIST ZA SUPRUGA-GU (original)
8. PRAVOMONO RJEENJE O PROMJENI OSOBNOG IMENA (original)
9. VJENANI LIST ZA RODITELJE ( preslika)