LAMPIRAN 1

KP (PP) 0137/4

PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG

PENGESAHAN PEGAWAI
NURLIYANA BINTI AZHAR
( Nama Penuh Mengikut Kad Pengenalan )

Saya

911108-02-5902
No. Kad Pengenalan :
saya adalah seperti berikut :-

dengan ini mengesahkan bahawa alamat kampung

Alamat Rumah Kampung :

292, JALAN 7, TAMAN BESTARI

Poskod

09000

Daerah / Negeri

KULIM/KEDAH

Tarikh

3 NOVEMBER 2015

( Tandatangan )
No. Telefon

013 518 0507

Pengesahan Ketua Kampung/ Ketua Anak Negeri/ Penghulu/ Wakil Rakyat/

Pengerusi Jawatankuasa Kawalan Keselamatan Kampung (JKKK)/ Ketua Balai
Polis Daerah/ Negeri Asal
Saya mengesahkan bahawa maklumat tersebut di atas adalah benar dan betul.
Tarikh

( Tandatangan )

( Nama Penuh Pegawai )

No. Telefon

Cop Rasmi

Catatan:
Pengesahan Alamat Pegawai Hendaklah Direkodkan Ke Dalam Buku Rekod Perkhidmatan Pegawai

LAMPIRAN II
KP (PP) 0137/43

PERMOHONAN ELAUN BALIK KAMPUNG (EBK)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON
Nama (Huruf Besar) : NURLIYANA BINTI AZHAR
No. Kad Pengenalan : 911108-02-5902
Jawatan Dan Gred : PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN / DG41
Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang (Pedalaman) : 29 JANUARI 2015
Taraf Perkahwinan : BUJANG
Alamat Rumah Pemohon : SK NANGA BAWAI D/A PPD KAPIT, 96800 KAPIT, SARAWAK.
Alamat Kampung Asal Pemohon : 292, JALAN 7, TAMAN BESTARI, 09000 KULIM KEDAH.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

MAKLUMAT PASANGAN
8.
9.
10.
11.
12.

Nama (suami/ isteri) : No. Kad Pengenalan : Pekerjaan : Alamat Rumah : Nama Dan Alamat Pejabat (suami/ isteri) : MAKLUMAT AHLI KELUARGA PEGAWAI
Nama
Tarikh Lahir

i.
ii.
iii.

i.
ii.
iii.

AZHAR BIN MOHAMED

Umur

01/04/1967

i.
ii.
iii.

48

13. Tarikh Perjalanan Balik Kampung : 13 MARCH 2016

14. Tarikh Perjalanan Pulang Ke Tempat Bertugas : 22 MARCH 2016
15. Tarikh Terakhir Kelulusan Kemudahan Ini Digunakan :
PENGAKUAN PEGAWAI
16. Saya memohon EBK untuk;
Saya ke Kampung Asal; atau

Saya dan suami/ isteri/ anak ke Kampung Asal.

Kos Pengangkutan Udara : RM 1698.00
Kos Pengangkutan Air : RM70

Kos Pengangkutan Darat : RM 100

Jumlah : RM 1868.00

17. Saya mengaku bahwa butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
i) Semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.
ii) Pasangan saya tidak akan menuntut elaun tersebut bagi tahun ini dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh

03 NOVEMBER 2015

( Tandatangan )

KELULUSAN
Permohonan Elaun Balik Kampung ini adalah diluluskan/ tidak diluluskan.

Tarikh

[
** ( Tandatangan, Nama Pegawai &
Cop Rasmi Jabatan )

Catatan: (**) Ketua Jabatan adalah terdiri daripada Pegawai Pelajaran Daerah, Pengetua dan Guru Besar.