Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILA BUCURESTI

CUPRINS

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

INTRODUCERE 3

Examinarea radio-imagistica in patologia

traumatica a regiunii oculo-orbitare

FORME ANATOMO-CLINICE ALE FRACTURILOR ETAJULUI

MIJLOCIU AL FETEI..4
Tipuri de fracturi la nivel orbitar.4

Fractura de tip blow-out pur....4

Fractura de tip trapdoor 5

Fractura de tip blow-out impur5
Fracturi de maxilar..6
Fracturi ale complexului zigomatic.7

Fracturile tip disjunctie de malar7

Fracturile arcadei zigomatice.7
LEZIUNI ALE TESUTURILOR MOI SI COMPLICATII7

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE A REGIUNII OCULOORBITARE..9

Examinarea radiologica conventionala

Examinarea radiologica fara mijloace de contrast

Examinarea radiologica cu mijloace de contrast

Tomografia conventionala
Structuri orbito-faciale si incidente craniene 11
Imagistica prin tomografie computerizata..12
Imagistica prin rezonanta magnetica...17
Ecografia oculo-orbitara..18

DOCTORAND
DR. URSU CARMEN MIRELA
CONDUCATOR STIINTIFIC
Prof. Dr. EMANOIL POPESCU

MATERIAL SI METODA19
REZULTATE SI DISCUTII.20
ASPECTE COMPARATIVE INTRE METODELE IMAGISTICE
FOLOSITE LA DIAGNOSTICAREA TRAUMATISMELOR
OCULO-ORBITARE20
CONCLUZII..32
BIBLIOGRAFIE35

-2007-

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

FORME ANATOMO-CLINICE ALE FRACTURILOR ORBITARE

INTRODUCERE

In structura cauzala a morbiditatii si mortalitatii de ansamblu,

traumatismele se impun cu rate in crestere continua, iar studiile
consacrate acestui fenomen global sunt de perpetua actualitate.
Patologia traumatica a devenit atat de complexa si de subtila,
incat necesita o asistenta medicala din ce in ce mai specializata. Si
traumatologia oculo-orbitara marcheaza cresteri procentuale importante.
Progresele realizate in perfectionarea metodelor de imagistica au
adus un plus de cunoastere in identificarea leziunilor orbito-faciale si/sau
orbito-craniene produse prin traumatisme ale extremitatii cefalice.
Dezvoltarea metodelor imagistice din ultimele decenii a
interesat mult compartimentul radiologic care a luat o deosebit amploare
mai ales prin procedeele derivate cu valen terapeutic.
Metodele moderne de investigatie permit vizualizarea exacta a
leziunilor osoase, meningeale, nervoase sau vasculare, facilitand
stabilirea precoce a unui diagnostic, cunoscut fiind faptul ca aceasta
patologie necesita un diagnostic rapid pentru a stabili conduita
terapeutica in cel mai scurt timp posibil. Aceste metode permit de
asemenea cuantificarea gravitatii leziunilor si stabilirea prognosticului
imediat si pe termen lung al pacientului, a carui evolutie va fi dictata de
severitatea sechelelor posttraumatice.
Lucrarea de fata isi propune sa urmareasca valoarea diagnostica
a metodelor imagistice, corelarea acestora cu evolutia leziunilor cerebrale
posttraumatice, cat si cu factorul de eficienta economica. De asemenea,
scopul lucrarii este crearea unui protocol de examinare imagistica a
pacientilor cu traumatisme oculo-orbitare mai ales in etapa imediata
posttraumatica.

Fracturile orbitare pot aparea in combinatie cu alte fracturi sau

pot aparea izolate. De exemplu, in caz de fractura de os zigomatic se
poate produce si fractura orbitara tocmai prin natura articulatiei
zigomatico-orbitare. In orice caz, fracturi orbitare izolate pot aparea de
obicei prin contactul cu un obiect dur care nu afecteaza zigomaticul si
marginile orbitare, mai rezistente, si transmite toata forta globului ocular.
Dolan a studiat fracturile faciale si a stabilit trei linii, bine
delimitate la nivelul unor contururi anatomice, numite liniile lui Dolan,
unde se produc cel mai frecvent fracturile faciale. Liniile 2 si 3 impreuna
formeaza profilul unui elefant.

Fracturile peretilor orbitari

Fractura tip blow-out pur
Se datoreaza unei hipertensiuni intraorbitare provocata de un
soc traumatic exercitat de un corp al carui diametru este mai mare decat
inelul orbitar (STARK 1987). Acest tip de fractura se produce la nivelul
zonei de minima rezistenta: planseul orbitei.
Un al doilea mecanism incriminat in producerea acestui tip de
fractura, (FUJINO 1974), sustine ca presiunea aplicata pe marginea
infraorbitara poate fi transmisa de aceasta (fara a se fractura insa) si va
ceda zona de minima rezistenta, planseul orbitar. Aceasta fractura se
intalneste mai ales la subiectii tineri ale caror oase sunt mai elastice. In
majoritatea cazurilor actioneaza probabil ambele mecanisme (GOLA).
Traiectul de fractura este situat intr-un plan sagital, iar zona de minima
rezistenta este localizata in portiunea de planseu situata imediat inauntrul
gutierei suborbitare, in vecinatate sau la distanta de ea.

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Cea mai mare incidenta a fracturilor de tavan orbitar apare la

copii.

Fig. Mecanismul de producere a fracturii tip blow-out

Fractura tip trapdoor
Reprezinta o varietate clinica a fracturilor de planseu orbitar,
care este individualizata de importanta tulburarilor oculomotorii pe care
le antreneaza. Necesitatea unui gest chirurgical de urgenta pentru a evita
ca tulburarile oculo-motorii aparute imediat posttraumatic sa nu devina
permanente, este de importanta maxima.
Frecventa la copii si adolescenti, aceasta fractura se datoreaza
aceluiasi mecanism ca si in cazul fracturilor tip blow-out , insa in loc
sa se prabuseasca planseul orbitar, datorita elasticitatii, acesta revine la
loc, prinzand in focarul de fractura elementele anatomice herniate sub
presiunea intraorbitara. Caracteristic pentru aceasta fractura este bresa in
plan antero-posterior in forma de fisura, in care sunt prinse muschiul
drept inferior si elementele anatomice care il inconjoara de catre
fragmentul intern care si-a reluat pozitia intiala.

Fig. Fractura tip trapdoor

Fractura tip blow-out impur
Mecanismul este acelasi, insa in timpul traumatismului cedeaza
marginea infraorbitara.
Perete superior: reprezinta 1-5% din totalul fracturilor faciale.
Se asociaza frecvent cu fractura de margine orbitara.

Perete inferior
Aceasta fractura implica tipic treimea mijlocie (si anterioara) a
peretelui inferior al orbitei in regiunea canalului infraorbital. Fractura
clasica apare izolat, neprezentand nici o asociere cu alte fracturi ale
oaselor faciale sau cu o alta fractura a marginii orbitei.
Desi doar peretele inferior al orbitei este fracturat, exista un
spectru larg de variatii ale leziunii, de la liniare scurte la fracturi
cominutive, pana la fracturi acompaniate de depresiune marcata, ale carei
fragmente deplasate inferior determina un grad de dehiscenta variata in
podeaua orbitei.
Examinare Rx : -obligatorie. Acest tip de fractura este aproape
intotdeauna vizibila pe filme radiografice conventionale.
CT - trebuie realizata in sectiuni coronale si axiale in care in
multe cazuri sectiuni axiale de 2 mm cu reconstructii coronale si laterale
sunt suficiente. In cazurile cu fracturi severe ale podelei orbitei
planificate pentru operatie, tehnicile de masurare CT trebuie utilizate
pentru a determina cantitativ coordonatele si dimensiunile extensiei
fracturii. Structurile adiacente de tesut moale sunt de asemenea bine
demonstrate pe sectiunile CT .
IRM - nu joaca un rol important in evaluarea in faza acuta a
fracturilor podelei orbitei poate fi in particular utila in evaluarea
hernierii tesutului moale al muschiului drept inferior sau a tesutului
grasos adiacent printr-un defect in sinusul maxilar.
Perete medial
Cele mai vulnerabile structuri sunt osul lacrimal si lamina
papiracee a etmoidului.
Examenul CT evidentiaza infundarea osoasa a peretelui medial,
de la osul lacrimal pana la peretele lateral al sinusului sfenoidal, adica
intereseaza lama orbitara a etmoidului, infundarea interesand mai
frecvent partea inalta a labirintului etmoidal, mai rar partea joasa a
canalului ostial al sinusului maxilar.
Perete lateral
Fracturile de perete lateral orbitar sunt in general fracturi cu
fragmente osoase mari.
Filmele plane conventionale, inclusiv proiectiile laterale,
Waters si Caldwell permit o definire clara a fracturilor peretilor orbitari
laterali. Evaluarea detaliata se dovedeste necesara pentru procedurile

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

chirurgicale de reconstructie, sectiunile CT in planurile coronale si axiale

fiind in aceste cazuri mandatare si extreme de utile.
Fracturile de maxilar
In 1901, Le Fort a introdus conceptul de fata ca unitate
functionala si a subliniat
dificultatile intampinate cand au fost
considerate doar o serie de oase individuale. Descrierea rezistentei
liniei minoris nu doar a asigurat o metoda de clasificare a fracturilor
faciale, dar, de asemenea, a condus la dezvoltarea planurilor
osteotectomiei, ce au fost folositoare in tratamentul deformarilor faciale
posttraumatice si congenitale.
Fig. Fracturi de tip Le Fort

Fracturile complexului zigomatic

Fracturile disjunctie de malar sau fracturile inferoexterne ale orbitei
Fractura arcadei zigomatice nu intereseaza orbita, insa
este frecvent asociata cu traumatismele orbitare.
Osul zigomatic este un os relativ dur si fracturile corpului osului
zigomatic sunt rare. In schimb, forta se transmite liniilor de sutura mai
slabe determinand fracturarea acestora. In cazul unei explozii directe
asupra arcadei zigomatice se produce o fractura izolata a acesteia.
Fracturile zigomatice se produc mai ales in traumatismele laterale, spre
deosebire de fracturile Le Fort, care se produc mai ales in traumatismele
anterioare. Din cauza faptului ca se articuleaza superficial cu maxilarul,
frontalul si temporalul, fracturile de os zigomatic erau cunoscute sub
denumirea de fracturi trimalare sau tripod fractures .

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

LEZIUNI ALE TESUTURILOR MOI SI COMPLICATII

Leziuni ale anexelor :

Miopia traumatica ce apare ca urmare a modificarilor produse
la nivelul corpilor ciliari si cristalinului. Edemul corpilor
ciliari determina relaxarea la nivelul zonulei, urmata de
modificarea curburii cristalinului.

Echimoze palpebrale .

Laceratia pleoapelor.
Leziuni la nivelul segmentului anterior :

Hemoragia subconjunctivala

Abraziunea conjunctivala

Corpi straini corneeni si conjunctivali

Abraziunea corneana

Laceratia corneeana

Arsuri chimice

Microhypema: apare prin suspendarea hematiilor in camera
anterioara

Hypema: apare prin depunerea hematiilor in camera anterioara

Hemosideroza

Irita traumatic

Glaucom traumatic

Cataracta traumatica

Subluxatia cristalinului

Luxatia cristalinului.
Leziuni la nivelul globului ocular si orbitei:

Corpi straini intraorbitari

Ruptura de glob ocular

Hemoragie retrobulbara

Fistula arterio-venoasa care poate fi cu flux-crescut (in
fracturi de baza de craniu fistula carotido-cavernoasa) sau
cu flux-redus (nu este cauzata de traumatism fistula duralcavernoasa).
Leziuni la nivelul vitrosului si retinei :

Corpi straini intraoculari

Hemoragia pre-retiniana

Ruptura coroidiana

Dezlipire de retina

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Neuropatie optica traumatica

Avulsie de nerv optic.

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Desenul de mai jos ilustreaza angularea capului pacientului in

raport cu fasciculul de raze X:

METODE IMAGISTICE DE EXAMINARE A REGIUNII OCULOORBITARE

EXAMINAREA RADIOLOGICA CONVENTIONALA a regiunii
oculo-orbitare se face prin:
 Examene fara mijloace de contrast: radiografiile simple craniene in
incidenta standard, incidente speciale si complementare.
Tipuri de incidente (enumerare):
 Incidenta pentru orbite (Mahoney)
 Incidenta de fata inalta (Caldwell)
 Incidenta vertico-nazala (Blondeau-Waters)
 Incidenta frono-suboccipitala Worms-Breton (Towne)
 Incidenta axiala (Hirtz)
 Incidenta de profil
 Incidenta de fanta sfenoidala (Burnetti)
 Incidenta de canal optic (Hartmann-Gilles).
 Examene cu mijloace de contrast:
pozitive: - dacriocistografia
- flebografia orbitara
-arteriografia orbitara
negative: orbitografia gazoasa.
 Tomografia conventionala.
Pentru examinarea radiologica fara mijloace de contrast 8
incidente sunt fundamentale: 4 incidente bilaterale, 1 laterala ( profil
dreapta/stanga ), 2 unilaterale.

10

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

EXPLORAREA RADIOLOGICA CU MIJLOACE DE CONTRAST

STRUCTURI ORBITO FACIALE SI INCIDENTE CRANIENE

INCIDENTA

Caldwell

Orbite de
fata

Blondeau
(Waters)

Axiala
Hirtz

Angulatia
fata
de
raze X
Aer
orbitar
Planseu
orbitar
Sinus
maxilar
Plan
etmoidal
Celule
etmoidale
Perete
superior
orbita
Sinusuri
frontale
Canal
optic
Perete
lateral
orbita
Fisura
orbitara
superioara
Fisura
orbitara
superioara (unilateral)

-25

-35

-50

+75

+++
+++

+++

Semiaxiala
+25

Canal
optic
30

+++
+++

+++

+++

+++

+++

+++

++

+++

+++
+++

+
+

++

+++

+++

+++


Dacriocistografia

Flebografia orbitara

Angiografia orbitara

Orbitografia gazoasa
DACRIOCISTOGRAFIA
Este metoda de baza in aprecierea morfofunctionala a cailor
lacrimale, evidentiind sediul si gradul lor de obstructie.
ORBITOGRAFIA GAZOASA consta in injectarea de aer in
cavitatea orbitara pe cale retrobulbara in spatiul Tenon, urmata de
efectuarea de radiografii in diverse incidente.
ARTERIOGRAFIA ORBITARA este o metoda invaziva,
utila in evidentierea unui proces expansiv orbitar.
Injectarea substantei de contrast la nivelul arterei carotide
comune produce opacifierea atrerei oftalmice si ramurilor sale, permitand
decelarea rapida a anomaliilor, malformatiilor, stenozelor si eventualelor
comprimari, deplasari sau injectari patologice produse de procesele
expansive intraorbitare.
Arteriogramele se efectueaza in incidenta de profil, de fata si
axiala.
Incidenta de profil vizualizeaza intregul traiect al arterei
oftalmice, permitand evidentierea deplasarilor in sus sau jos a acesteia.
Sunt bine identificate colateralele etmoidale si musculare inferioare.
Incidenta axiala permite aprecierea deplasarilor laterale ale
arterei oftalmice, furnizand astfel informatii asupra prezentei unei
formatiuni tumorale intraorbitare. Dintre colaterale se identifica artera
lacrimala.
Arteriografia cu substractie digitala este o metoda mai
sensibila, cu complicatii limitate fata de tehnicile standard, imaginile
arteriografice fiind procesate cu ajutorul calculatorului. Metoda permite
vizualizarea vascularizatiei orbitoare ( inclusiv coroidiene), dar si
intracraniene, dupa injectarea i.v. rapida a unei substante de contrast.
Metoda permite si efectuare gesturilor de neuro-radiologie
interventionala: embolizari, perfuzii selective intraarteriale, angioplastii.

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Principiul metodei consta in calcularea coeficientului de
absorbtie (atenuare) a unui volum determinat al corpului traversat de un
fascicul de radiatii X si inregistrarea acestor valori de absorbtie in

11

12

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

memoria unui calculator in vederea reconstructiei si redarii sub forma

topografica a imaginii sectiunii traversate.

PLANUL BICOMISURAL Ca-Cp al neurochirurgiei

stereotaxice
Linia de baza bicomisurala, numita ACPC uneste marginea superioara
a comisurii albe anterioare si marginea inferioara a comisurii albe
posterioare pe fata interna a emisferelor. Doua verticale duse din aceleasi
puncte (VCA-VCP) completeaza reperajul. Acest plan ACPC este
orientat la 20 pe planul cailor vizuale si se obtin sectiuni oblice ale
cailor vizuale anterioare. Astazi, linia CA-CP este recunoscuta imediat in
examinarea in planul sagital median.
PLANUL ORBITO-MEATAL paralel cu planul bicomisural
Federatia Mondiala de Neurologie a propus in 1961, linia
numita orbito-meatala unilaterala (sau planul orbito-meatal), care
uneste cantusul extern cu centrul conductului auditiv extern. Aceste doua
planuri, bicomisural si orbito-meatal sunt aproape paralele.
PLANUL NEURO-OCULAR:
Este un plan de sectiune orizontala a craniului, cu grosime
milimetrica (1 sau 5) care, in pozitia indiferenta a privirii, comporta,
sectiuni simetrice anterior si posterior: cele doua cristalinuri pe o singura
axa, capetele celor doi nervi optici si cele doua canale optice. El contine
in meridianul orizontal ora 3-ora 9 globul ocular emetrop. Este un plan
meridian orizontal al piramidei orbitare, in varful caruia se afla orificiul
orbitar al canalului optic. Acest plan este destinat explorarii axiale a
nervului optic prin CT, pentru evitarea unui efect de volum partial ce
impiedica explorarea segmentului canalar si intraorbitar al celor doi nervi
optici. Descoperirea planului de referinta neuro-ocular este foarte utila
pentru explorarea orbitara (nervii optici), oculara si in neuro-oftalmologia
centrala (nucleii oculomotori ai trunchiului cerebral sau radiatiile optice
in plan frontal). Intr-un numar foarte mic de cazuri este dificil de obtinut
sectiunile paralele sau prin planul neuro-ocular, si anume, in cazul
refuzului pacientului de a fi examinat, in caz de claustrofobie. Este
necesara repetarea a trei cupe de scan pentru a nu confunda fanta
sfenoidala cu canalul optic.
PLANUL NEURO-OCULAR TRANSEMISFERIC OBLIC
Planul sectiunii oblice verticale a craniului, de 1-5 mm grosime,
in pozitie indiferenta a privirii, arata cristalinul in lungul axului sau mare
vertical, capul nervului optic homolateral si gaura occipitala deasupra
apofizei odontoide a axisului.
Aceasta este limitata de geometria unghiulara a nervului optic.
Este dificil de obtinut cristalinul si capul nervului optic in acelasi plan: de
fapt, planul trece pe la nivelul maculei. Planul neuro-ocular
transemisferic oblic exista ca un reper vertical anatomic oblic al

CT CRANIO-CEREBRAL N MOD SECVENTIAL. Se

bazeaz pe dou principii :
1. msurarea atenuarii unui fasicul de raze X printr-un corp i
calculul coeficientului sau de atenuare, deci a densittii sale radiologice;
2. reconstructia imaginii unui obiect plecand de la proiectiile
sale diferite - reproducerea bidimensionala a realitatii tridimensionale.
Planul de referinta utilizat in mod curent este planul orbito-meatal (OM),
reprezentat de o linie ce uneste conductul auditiv extern cu partea
mediana externa a orbitei. Este considerat planul standard, utilizat mai
ales pentru studiul etajului supratentorial. Acest plan este trasat pe
topograma efectuata ce reprezinta de fapt o radiografie numerica a
craniului de profil.
CT CRANIO-CEREBRAL N MOD SPIRAL. CT n mod
spiral reprezinta un progres spectaculos al imagisticii medicale n raport
cu CT secvential cu rotaie alternativa. Achizitia spirala (AS) const n
rotatia continua a tubului si a detectorilor cu viteza i sens de rotatie
constante, asociata unei deplasari a mesei de examinare cu vitez
uniforma, realizandu-se astfel o spira. Exista patru avantaje majore ale
achizitiei spirale:

timp de achizitie mai scurt (necesar examinarii rapide a

pacientilor dificili politraumatizati, pacientilor necooperanti,
claustrofobi),

diminuarea cantitatii produsului de contrast iodat injectat

iv. cu obtinera unei angiografii CT,

iradiere redusa prin utilizarea/alegerea

parametrilor specifici achizitiei spirale,

corecta

creterea numarului de date brute obtinute printr-o

achizitie spirala ntr-un timp mai scurt dect n CT secvential i
posibilitatea unor reconstructii multiplanare (MPR), 3D de suprafata si
MIP (Maximum Intensity Projection) de calitate.
Sectiuile CT se pot efectua in mai multe planuri:

13

14

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

craniului. In planul neuro-ocular, directia celor doi nervi optici este

incrucisata de mijlocul proiectiei superioare a apofizei odontoide.
Sectiunile CT la nivel oculo-orbitar se pot efectua in
urmatoarele planuri :
 sectiuni sagitale - pentru scanarea orbitei cu aceasta
metoda, orbita de studiat este plasata la distanta de planul
mesei si capul pacientului intors la 30 fata de planul
mesei, astfel incat planul de scanare sa fie paralel cu nervul
optic si muschiul drept inferior. Principalul avantaj al
acestor sectiuni este obtinerea imaginii de-a lungul
muschiului drept inferior in una, doua sectiuni CT, astfel
incat acest muschi este mai bine apreciat.
 sectiuni coronale - sunt aproape perpendiculare pe toti cei
patru pereti orbitari, astfel incat reprezinta cea mai buna
proiectie in evaluarea traumatismelor 1/3 medii a fetei si
orbitelor. De asemenea, reprezinta cea mai buna proiectie
pentru evaluarea extinderii fracturii de perete inferior
orbitar la nivelul peretilor medial si lateral si pentru
aprecierea dimensiunilor muschiului drept inferior,
comparativ cu cel de partea opusa. Oricum, limitele
anterioare si posterioare ale fracturii nu sunt optim
demonstrate pe sectiunile in plan coronal si, de asemenea,
imaginile obtinute in plan coronal nu sunt optime pentru
evaluarea deplasarii muschiului drept inferior.
 sectiuni axiale.

Reconstructia 3D a achizitiilor prin CT permite obtinerea unor

constante (biometrie oculo-orbitara axiala) sau planul neuro-ocular
transemisferic oblic (biometrie verticala oblica).

15

16

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

IMAGISTICA PRIN REZONANTA MAGETICA

Explorarea prin RM in planul neuro-ocular evidentiaza cele

doua cristalinuri de-a lungul axului mare, nervii si canalele optice in
pozitie indiferenta a privirii.
Explorarea prin RM in planul neuro-ocular transemisferic
oblic va evidentia cristalinul de-a lungul axului sau mare vertical, nervul
si canalul optic homolateral, gaura occipitala deasupra apofizei odontoide
a axisului.
Sectiunile axiale, ca si cele in plan frontal, permit aprecierea
relatiilor dintre orbita si cavitatile sinusale periorbitare, spatiile
subarahnoidiene frontale, caile optice, compartimentele latero-selare.
Sectiunile sagitale sunt folositoare pentru precizarea relatiilor
proceselor patologice orbitare cu nervul optic si muschii extrinseci ai
globului ocular, mai ales spre apexul orbitar, dar si rapoartele anatomice
cu cavitatile sinusale, spatiile subarahnoidiene frontale, seaua turceasca,
nazofaringele.
Imaginile in axul lung sagital al orbitei, directionate de-a lungul
planului nervului optic se pot obtine pe sectiunile oblice, in acest fel
fiind vizualizat traiectul nervului optic prin canalul optic si portiunea sa
intracraniana catre chiasma optica.
Sectiunile coronale.
Examinarea oculo-orbitala prin IRM cuprinde realizarea de
sectiunii :
Sagitale in ponderatie T1 SE
Axiale in ponderatie T2 SE
Axiale ponderate in T2*EG
FLAIR
3D TOF
Produsele de contrast - sunt paramagnetice tip Gadolinium.
Ele amelioreaza contrastul ntre tesuturile normale i patologice. n mod
normal se incarca cu contrast cortul cerebelului, coasa creierului,
meningele, plexurile coroide, mucoasa sinusurilor, antehipofiza, tija
pituitara.
Contraindicatii ale imagisticii prin RM
Contraindicatii absolute pentru examinarea IRM :
 Cardiostimulator (pacemaker)
 Defibrilator
 Neurostimulator sau biostimulator

17

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Clip hemostatic folosit in chirurgia abdominala si in

chirurgia intracraniana pentru anevrism
 Corp metalic intraocular
 Sarcina cu varsta gestationala mai mica de 14 saptamani
 Implante cohleare si proteze auditive interne
Contraindicatii relative pentru examinarea IRM :
 Pacienti claustrofobi
 Pacienti intubati


Utilizarea unor softuri de prelucrare a imaginilor speciale

permite realizare unei endoscopii imagistice orbitare folosind
examenele CT si IRM ponderat in T1, prin reconstruirea zonelor de mare
diferenta de densitate examenul CT sau de semnal RM. Astfel se pot
efectua reconstructii 3D colorate ale craniului folosind examenul CT
(oasele frontal, maxilar, malar, sfenoid, palatin, etmoid sunt colorate
diferit), suprapunerea si transparenta incidentelor 3D folosind coloratii
specifice osului sfenoid in roz si a osului etmoid in mov.
O alta optiune valoroasa o constituie suprapunerea unei
reconstructii 3D IRM peste o reconstructie 3D obtinuta prin examenul
CT.
ECOGRAFIA OCULO-ORBITARA
Ecografia in oftalmologie se bazeaza pe principiul emiterii
ultrasunetelor si al detectarii si interpretarii undelor reflectate, la baza
acestui mecanism aflandu-se un material piezoelectric (cristal de cuart
sau din material ceramic) asezat la nivelul sondei, care emite scurte unde
sonore pulsatile si capteaza ecourile care se reintorc.De indata ce ecourile
reflectate sunt primite, amplificate si procesate electronic ele pot fi
vizualizate pe A-scan sau B-scan.Uneori se poate utiliza numai B-scan (
in screeningul ochiului cu medii opace pentru detectarea leziunilor), fie
numai A-scan ( pentru screeningul orbitei, masurarea axului anteroposterior al globului, masurarea lungimii nervului optic si a grosimii
musculaturii extraoculare).
Ecografic se poate face diagnosticul diferential intre nucleul
cristalinului luxat sau parti ale nucleului la nivelul peretelui posterior,
intr-un ochi in care s-a presupus gresit ca exista melanom coroidian
(nucleul cristalinului luxat se misca odata cu miscarile globului ocular).
Se pot observa ecografic hematomul muscular si de asemenea retractia,
dezinsertia sau incarcerarea muschiului, secundare unui traumatism.
In caz de traumatism de nerv optic, examinarea ecografica poate
determina :

18

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

hemoragie cu largirea diametrului nervului optic si un test

de 30 pozitiv
 avulsia nervului optic
 ocluzia vasculara.
Corpii straini si traumatismele sunt cel mai dificil de interpretat
din punct de vedere ecografic, pentru ca ne gasim frecvent in fata unui
traumatism recent sau a unui glob deschis, deci se impune o grija
deosebita pentru a evita presiunea pe ochi sau contaminarea globului.
In cazul obiectelor netaioase ecografia poate depista :
- ruptura sau luxatia cristalinului
- hemoragie vitreeana
- dezlipire de retina
- decolare de coroida
- ruptura sclerei (care poate fi suspectata atunci cand imaginea
arata o hemoragie vitreeana incarcerata intr-o anumita zona a polului
posterior, loc in care conturul peretelui devine neregulat).
- hemoragia retrobulbara (se observa o zona cu reflectivitate
scazuta in interiorul grasimii orbitare).

Scopul studiului a fost diagnosticarea si monitorizarea leziunilor

oculo-orbitare posttraumatice si stabilirea unui algoritm optim de
investigare imagistica a acestor pacienti.
Criteriile au fost urmatoarele :

traumatism oculo-orbitar acut

prezentarea in primele ore de la accident

internare cu posibilitatea de monitorizare in

clinicile de Neurochirurgie si
Oftalmologie

evaluare si monitorizarea imagistica a leziunilor

oculo-orbitare posttraumatice in clinica de Radiologie si Imagistica
Medicala.
Au fost urmariti parametrii:

demografici: varsta, sex, etiologie, precum si

monitorizarea leziunilor in evolutie

clinici

paraclinici :
 radiografia standard
 examenul computer tomografic :
- in fereastra osoasa;
- in fereastra de parenchim cerebral;

In traumatismele perforante, ecografia joaca un rol mai mic,

dar poate depista :
inteparea capsulei cristalinului
afectarea polului posterior
prezenta corpului strain intraocular.
Ecografia orbitara este mult mai complexa decat cea oculara
datorita formei si adancimii orbitei care fac diagnosticul mai dificil de
pus, de aceea se prefera examinarea cu frecvente inalte. Totusi se tine
cont de faptul ca examinarea portiunilor adanci ale orbitei, precum si a
apexului orbitar se realizeaza mult mai bine prin alte tehnici decat
ecografia, si anume, tomografia computerizata si imagistica prin
rezonanta magnetica.
MATERIAL SI METODA
Studiul s-a desfasurat in cadrul Clinicii de Radiologie si
Imagistica Medicala a Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti, pe un
lot de 973 de pacienti, 785 de sex masculin si 188 de sex feminin, cu
varste cuprinse intre 16 si 70 de ani, prezentati la camerele de garda ale
spitalului, sectiile neurochiorurgie si oftalmologie, care au suferit un
traumatism oculo-orbitar si care au fost examinati si monitorizati
imagistic, in perioada 1.10.2002 1.10.2006.

19

REZULTATE SI DISCUTII
Rezultate
Lotul studiat a cuprins 973 de pacieni, dintre care 785 brbai i
188 femei. La 951 de pacieni au fost prezente fracturi ale unuia sau mai
multor perei orbitari, cu sau fr alte leziuni asociate. Cauza
traumatismului a putut fi determinat n cele mai multe situaii; acolo
unde raiuni de alt natur (medico-legale, de exemplu) au mpiedicat
aflarea acesteia n datele statistice s-a fcut meniunea
neprecizat/nedeclarat. Vrsta pacienilor s-a ncadrat n majoritatea
cazurilor ntre 16 i 70 de ani, alte vrste fiind extrem de rar ntlnite.
ASPECTE COMPARATIVE CT SI IRM ALE REGIUNII
OCULO-ORBITARE
Tehnicile imagistice utilizate (CT si IRM) au drept numitor
comun utilizarea de cupe sectionale, numerizate, alcatuite din voxeli.

20

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Datorita principiilor fizice diferite, analiza cupelor se face in mod

diferential :

In CT imaginea este rezultatul diferentelor de densitate ale

volumului sectionat. Interpretarea rezultatelor presupune o analiza a
densitatilor raportate la o scala considerata normala.

In IRM nu exista o scala de densitate, iar interpretarea

imaginilor presupune o analiza a semnalului unui tesut normal sau
patologic, comparata cu un tesut de referinta.
Analiza semnalului este diferita, in functie de ponderatia T1 sau
T2 in care s-a facut achizitia : T1 hipo sau hiper, T2 hipo sau hiper( 14,
16, 39, 69).

calcificate (invizibile IRM), a proceselor expansive oculo-orbitare mai

ales traumatice, a structurilor anatomice adiacente orbitei : craniene,
nazale si paranazale, precum si in cazurile in care explorarea prin RM
este contraindicata.
Cu toate ca CT furnizeaza o fereastra excelenta pentru procesele
patologice
dezvoltate la nivelul globului ocular si structurilor
retrobulbare, el nu poate da unele informatii furnizate prin IRM. Acestea
includ :


imagini multiplanare


diferentierea tesuturilor pe baza caracteristicilor
intensitatii semnalului


absenta artefactelor date de obturatiile dentare


absenta artefactelor date de os, in particular la
nivelul canalului optic


rezolutie anatomica foarte buna in special pentru
nervul optic si apexul orbitar


abilitatea de a detecta fluxul sangvin la fel de bine
ca incetarea curgerii lui


diagnosticul tuturor stadiilor hemoragiei


capacitatea de a identifica leziuni ce contin
melanina (substanta paramagnetica).

Investigatia radiologica are un rol important in studierea regiunii

oculo-orbitare, implicit in diagnosticul oftalmologic si neurooftalmologic. Furnizand informatii pretioase in evaluarea peretilor si
orificiilor orbitare, a continutului orbitar si localizarea corpilor straini
intra- si extraoculari, precum si in studiul cailor lacrimale, investigatia
radiologica se dovedeste astfel deosebit de utila.
Imagistica prin rezonanta magnetica (IRM) este metoda de
electie in studiul tesuturilor orbitare. Fata de examinarea CT, explorarea
prin IRM ofera o serie de avantaje:
absenta radiatiilor ionizante, cu un mai bun contrast pentru
tesutul moale, atat la examinarea nativa, cat si cu substanta de contrast
posibilitatea de a scana orbita in diferite planuri fara a
modifica pozitia pacientului
permite biometri oculo-orbitara
folosirea secventelor variabile de saturare a grasimii au
eliminat problema hipersemnalului indus de tesutul adipos orbitar
explorarea prin RM poate fi specifica pentru anumite
leziuni, datorita aspectului intensitatii, in special pentru cele care contin
revarsate hemoragice
identifica leziuni la nivelul sau in jurul apexului orbitar,
fisurii orbitare superioare si canalului optic, evidentiind cu acuratete
nervul optic in acest segment
permite diferentierea intre leziunile inflamatorii benigne si
cele maligne
detecteaza fluxul anormal in structurile vasculare
intraorbritare.
In explorarea orbitei examenul CT ramane o metoda de referinta
pentru studiul structurilor osoase al peretilor orbitari, a leziunilor

Investigatia prin CT este foarte rapida si mai putin greoaie decat

IRM. In plus pacientul nu trebuie sa fie la fel de cooperant ca la RM. Este
modalitatea imagistica de ales in caz de traumatisme la nivelul orbitei.
Fracturile sunt usor detectate si leziunile osoase sunt mai bine vizualizate
prin CT. Mai mult, corpii straini intraorbitari si intraoculari metalici
(feromagnetici) reprezinta contraindicatie pentru RM. Unul dintre cele
mai importante atribute ale CT este abilitatea lui de a detecta
calcificarile. Aceasta este foarte importanta in diagnosticul
retinoblastomului, unde calcificarile aparute sunt patognomonice pentru
tumora, cu toate ca multe alte leziuni pot prezenta calcificari.

21

22

RM este prima alegere in diagnosticul celor mai multe leziuni

orbitare, exceptand pacientii cu traumatisme, corpi straine, boli sinusale
cu infectii orbitare sau suspiciune de retinoblastom.
In traumatisme, explorarea prin RM poate evidentia cu
acuratete hemoragiile intraoculare si retrobulbare, fiind mai utila decat
examenul CT din acest punct de vedere; de asemenea, poate indica
avulsia tesutului adipos, incarcerarea unor muschi. In schimb,

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

fragmentele osoase desi potential vizibile la explorarea prin RM sunt mai

bine vizualizate in fereastra osoasa la examenul CT. Esta de remarcat ca
in urgentele traumatologice explorarea prin RM este formal
contraindicate din cauza existentei posibile a unui corp strain
feromagneticintraorbitar, intraocular sau de vecinatate necunoscut,
suspectat sau cautat.

Tabel: Comparatie intre randamentul metodelor diagnostice in cazul

corpilor straini intraorbitari radiotransparenti

In leziunile osoase, examenul CT este superior explorarii prin

RM, totusi intreruperea continuitatii corticalei osoase se poate decela si
prin IRM, de exemplu: distructia tavanului orbitar, fracturile peretilor
orbitari, extensia dinspre sinusurile paranazale a unui process patologic.

Radiologie
conventio
nala
20

CT
axi
al
65

CT
spi
ral
85

73

28

93

93

93

Comparatie intre randamentul metodelor diagnostice in cazul

corpilor straini intraorbitari radiotransparenti

CT spiral

CT axial

CT
axial

65

80

82

22

87

87

87

23

CT
spiral
Radiodiagnostic clasic

10

73

Radiologie
convention
ala

20

Corpi
straini
radioopac
i
Diagnostic
pozitiv
Diagnostic
negativ
Total

28

65

Tabel: Comparatie intre randamentul metodelor diagnostice in cazul

corpilor straini intraorbitari radioopaci

85

in leziunile care intereseaza nervul optic IRM
este superioara explorarii CT. Capacitatea unica a RM de a obtine
usor imagini sagitale directe constituie un avantaj major fata de
examenul CT. Aceste imagini sunt folositoare, in mod deosebit,
pentru precizarea relatiilor unor leziuni cu nervul optic, muschii
extrinseci ai globului ocular si globul ocular insusi.
Delimitarea extinderii posterioare a leziuniilor de apex
orbitar se poate face, de asemenea pe sectiunile sagitale. Imaginile
in axul lung sagital al orbitei, directionate de-a lungul planului
nervului optic se pot obtine pe sectiunile optice, in acest fel fiind
vizualizat traiectul nervului optic prin canalul optic.

Corpi straini
radiotranspar
enti
Diagnostic
pozitiv
Diagnostic
negativ
Total

20

30

40
Diagnostic pozitiv

24

50

60
Diagnostic negativ

70

80

90

100

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Apreciere global a sensibilitii metodelor imagistice

n fracturile orbitare

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Importanta metodelor imagistice in diagnosticarea traumatismelor

oculo-orbitare

96.85%
94.75%

CT, 746
800

87.08%

100.00%

700

90.00%
80.00%

600

70.00%
60.00%

54.03%

CT reformatat 3D

50.00%
40.00%

400

CT spiral

30.00%
20.00%
10.00%
0.00%

Alte metode, 205

300

CT secvenial
Radiologie
convenional

500

Radiologie convenional
CT secvenial
CT spiral
CT reformatat 3D

200
100
0
CT

Tipuri de fracturi orbitare

8%

37%
24%

31%
Fractur de perete inferior
Fractur de perete medial
Fractur de perete lateral
Fractur de perete superior

25

Alte metode

In fracturile oculo-orbitare, diagnosticul radiologic a fost si

ramane indispensabil. El este singura modalitate de a evidentia sediul
fracturii, deplasarile eventuale, existenta liniilor de fractura si directiile
lor, detalii care sugereaza caracterul fracturii examinate.
Folosind avantajele examenului radiologic, in traumatismele
oculo-orbitare se cerceteaza cu atentie starea peretilor piramidei nazale, a
septului, a sinusurilor maxilare, lama ciuruita a osului etmoidal, peretii
orbitei, arcada zigomatica, osul malar si maxilarul superior. Totodata, se
poate determina tipul de fractura (liniara, infundata, cominutiva),
numarul fragmentelor osoase si deplasarea lor. R. Rohrich (2003)
interpreteaza existenta unei opacifieri radiografice a sinusului maxilar ori
a celulelor etmoidale ca fiind produsa de un hematom intrasinusal,
datorita unei fisuri penetrante sau unei fracturi pe peretele orbitar al
sinusului, cu o usoara coborare a globului ocular.
Detecia precoce a alterrilor vizuale dup traumatism este
important, astfel nct intervenia prin terapie antiinflamatorie cu
corticosteroizi sau prin decompresia canalului optic sau tunicii nervului
oftalmic s se fac rapid. Abordarea consecinelor traumei la nivel orbitar
prin tomografie computerizata trebuie s includ seciuni axiale i
coronale, n fereastr de os i de pri moi. Imaginile coronale sunt

26

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

indispensabile evalurii suprafeei orbitale superioare, planeului i

muchilor drepi superior i inferior, precum i evidenierii hematomului
de nerv optic. O imagine coronal direct este de obicei imposibil de
obinut la copii, la pacienii cu reducere a mobilitii gtului sau la cei cu
traumatism sever al acestei regiuni. n aceste cazuri se efectueaz imagini
de reconstrucie.
Riscurile oftalmologice la pacienii cu traumatism orbital
include ruptura de glob ocular, dezlipirea de retin, hemoragia
retrobulbar i hematomul de nerv optic (care pot cauza lezarea acestuia),
creterea presiunii intraoculare i oftalmoplegie, de obicei legat de
compresia pe muchii extraoculari. Cele mai grave condiii n care globul
este intact sunt hemoragia retrobulbar, presiunea intraocular crescut
care poate duce la compromiterea circulaiei oculare necesitnd
decompresie, precum i lezarea nervului optic.
Aceasta din urm are mai multe posibile mecanisme: lezare
direct prin proiectil sau fragment osos, ntindere sau avulsie prin fore
mecanice i compresie datorat hematomului retrobulbar sau de tunic a
nervului optic. Fracturile orbitare pot cauza ncarcerare de muchi
extraoculari i necesit diagnostic prompt. Tratamentul este urgent dar nu
imediat, aa cum este cazul lezrii de nerv optic sau de retin. n final,
alt situaie urgent, dei rar, ce trebuie recunoscut n context de
traumatism orbitar, este instalarea unei fistule carotido-cavernoase.

Examenul computer tomografic este recomandat deoarece permite si

detectarea anomaliilor intracraniene nesuspectate decat la 5% dintre
pacienti, si are, de asemenea, un impact asupra abordarii, indicand o
supraveghere clinica si imagistica, chiar si o interventie neurochirurgicala
in urgenta. Dimpotriva, daca el este negativ, permite evitarea unei
supravegheri prelungite.
Trebuie tinut cont de existenta unui examen computer
tomografic negativ dar cu semne neurologice prezente care impune
supravegherea in continuare a bolnavului si efectuarea unei alte tehnici
imagistice care sa poata pune in evidenta eventuala leziune
parenchimatoasa cerebrala.
Computer tomografia s-a dovedit a fi cea mai importanta tehnica
de examinare imagistica in managementul urgentelor traumatismelor
oculo-orbitare.
Examinarea CT este rapida si are o sensibilitate crescuta pentru
asocierea cu sangerarea recenta si poate evidenta prezenta edemului. Ea
poate de asemenea indica prezenta cresterii presiunii intracraniene cu
manifestarile sale in forma cu compresia cisternelor, santurilor si a
ventriculilor.
Este utilizata cu succes pentru diagnosticul fracturilor, in special
a celor cu infundare. Este, de asemenea, folositor in examinarea
leziunilor multiple. Totusi, in cazurilor leziunilor asociate, vizualizarea
trunchiului cerebral si a fosei posterioare poate fi insa dificila datorita
artefactelor produse de densitatea crescuta a osului inconjurator.

Fracturile osoase sunt de obicei cele mai frecvente descoperiri

CT n context de traumatism orbitar. Peretele medial al orbitei este
format de lamina papiracee, un sept osos de grosimea hrtiei, susceptibil
la fractur n traumatismele nepenetrante. Planeul conintorului ocular
este format de lala orbitar a maxilarului si procesul orbitar al osului
palatin. Deoarece lama orbitar a maxilarului este foarte fin i conine
anul infraorbitar, fracturile explodate apar frecvent n aceast
regiune. n prezentul studiu, fracturile de planeu orbitar au reprezentat
37% iar cele de perete medial 31% din toate fracturile. Peretele orbitar
lateral a fost al treilea ca frecven (24%) iar tavanul orbitei cel mai rar
afectat (8%). 61,93 de procente au cuprins fracturi cu sedii multiple.
Fracturile izolate au reprezentat 38,07 de procente, afectnd un perete al
orbitei, cel mai adesea cel inferior. Urmnd fracturii orbitare, leziuni ale
esuturilor moi perioculare incluznd globul, cristalinul, nervul optic,
muchii extraoculari, venele oftalmice superioare i grsimea
retrobulbar au fost raportate n 30% din cazuri
Computer tomografia a modificat considerabil modul de
abordare al traumatismelor oculo-orbitare. Realizarea sa este imperativa
in urgenta la toti pacientii victime ale unui traumatism cranian grav.

27

Imagistica prin rezonanta magnetica nu este tot atat de

importanta ca cea computer tomografica in cazul acestor pacienti in faza
acuta a traumatismului. Acest lucru se datoreaza in principal problemelor
practice. Examinarea IRM prezinta dificultati in mentinerea pozitiei
pacientului pentr o perioada mai lunga de timp, iar o hemoragie
subarahnoidiana asociata sau sangerarile recente nu pot fi vizualizate.
Timpul de achizitie este mai lung dacat in examinarea computer
tomografica si exista probleme majore in ceea ce priveste artefactele de
miscare.Explorarea prin RM are totusi avantaje evidente in examinarea
pacientilor in stadiul subacut si cronic.
In concluzie, imagistica prin rezonanta magnetica nucleara
(IRM) are un rol limitat in examinarea de urgenta a pacientilor cu
traumatisme oculo-orbitare, iar examenul computer tomografic (CT) este
metoda de electie.
In stadiile tardive, examenul IRM este superior examenului
computer tomografic in furnizarea de informatii cu valoare clinica.
Patru motive principale limiteaza utilizarea sa practica:

28

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

numarul mic de aparate disponibile

necesitatea unui material de reanimare specific paramagnetic la
un pacient sub anestezie generala
necesitatea frecventa a unei investigatii complete rahidiene,
toracice si abdominale, in cadrul unui politraumatism
si, mai ales, faptul ca leziunile cu indicatii neurochirurgicale
sunt mai bine vizualizate pe examenul computer tomografic.
Aprecierea aportului informational al metodelor
imagistice
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Detectarea i
Prognosticul
Complicaiilor

Stabilirea Atitudinii
Chirurgicale

Diagnostic Pozitiv

Aprecierea Extensiei

RX

403

160

46

102

CT Axial

905

845

843

820

CT Reformatat 3D

970

964

964

970

Dupa cum se observa si din graficul de mai sus CT reformatat 3D

aduce cele mai multe informatii cu privire la segmentele anatomice lezate in
cadrul unui traumatism oculo-orbitar.

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Importanta comparativa a diferitelor metode imagistice in

vizualizarea componentelor anatomice ale regiunii oculo-orbitare

Pleoape
Vitros,
camera
anterioara
Cristalin
Corpi
ciliari
Coroida
Sclera
Duramater
nerv optic
Pachet
axonal
nerv optic
Arahnoida
nerv optic
Grasime
orbitara
Glanda
lacrimala
Muschi
oculomotori
Os
spongios
Os
compact
Sinus

SpT1

SpT1
Gd +

SpT1
Sup.G.

++
+

++
+

++
+++

SpT2

SpT2*

Rx
CT

++
+

SpT1
Sup.G.
Gd +
0
+

+++
++++

++
+++

++
++

Rx
CT
Iod
++
++

++
++++

++
+++

++
++++

0
++++

0
Iso S

+++
+

+++
+++

++
+
++

0
+
++

+++
+
++

0
+
++

0
+
++

D.C.
D.C.
D.C.

++
++
++

+++
++
+++

+++

+++

+++

+++

++

Iso S

++

++

Iso S

++

++

++

++

++

++

+++

+++

+++

++

+++

++

+++

++

+++

+++

++

+++

+++

+++

++

++

+++

+++

++++

++++

LEGENDA :
0
= fara semnal

29

30

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

+
++
+++
++++
D.C.
Iso S

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

= semnal slab
= semnal mediu
= semnal crescut
= semnal inalt
=decalaj chimic ce sterge structurile, ce creeaza artefacte
= izosemnal.

Importanta comparativa a CT si IRM

CT
Nervul optic intraorbitar

IRM

++

Peretii orbitei

+++

Continut orbitar

++

Apexul orbitar

++

Sinus cavernos

+++

Canal optic

+++

Chiasma sella turcica

+++

++

+++

++++

Bandelete
optice

optice,

radiatii

Concluzii

Fosa posterioara

Din analiza datelor clinice, a evolutiei si a corelatiilor clinicoimagistice am utilizat urmatorul algoritm de diagnostic

Analiza rezultatelor studiului privind aportul radiologiei si

imagisticii n diagnosticul traumatismelor oculo-orbitare a permis
formularea urmtoarelor concluzii:

lezarea nervilor supra- sau infraorbitari cu

anestezie consecutiva
- diplopie cu tulburari de oculomotricitate
(prin edem si hemoragie a tesutului adipos
ce pun in tensiune muschii drepti si oblici,
prin entrapment mecanic al muschilor
extrinseci in traiectul de fractura, lezarea
directa a fibrelor musculare)
- pulsatii ale globului ocular neinsotite de
suflu in fracturile mari de tavan orbitar.
Dupa asigurarea functiilor vitale, metoda de investigatie
princeps in urgenta este examenul CT de inalta rezolutie
(elimina suspiciunea de corp strain de dimensiuni chiar
infra-milimetrice, altfel imposibil de decelat, este rapida :
se face in 5 minute, in medie, evitand artefactele de
miscare ale unui bolnav, cel mai des comatos ; permite o
investigatie superioara celor radiografice standard), cu
avantajul explorarii concomitente atat a modificarilor de
structura osoasa extinderea osoasa a traiectului de
fractura, dar si leziunile asociate ce intereseaza tesutul
adipos orbitar, muschii extraoculari, hematomul orbitar, a
encefalului
Efectuarea reconstructiei 3D pe care se pot identifica
traiecte fracturare ce pot disloca masivul facial ( Le Fort).

Anamneza minutioasa precizeaza: felul traumatismului,

natura agentului contondent, locul in care a actionat,
intervalul scurs intre traumatism si momentul examinarii
Examenul clinic: - semne perioculare(echimoza, edem,
ocazional emfizem subcutanat mai ales in cazul
fracturilor de perete medial)
- exoftalmie axiala sau cu axul globului
ocular deplasat in fracturi multiple
orbitare cu reducerea volumului acesteia
- enoftalmie in fracturile de planseu orbitar

31

Nereusita detectarii unor complicatii in stadiul timpuriu si tratabil

este motivul dezvoltarii tardive sechelare in traumatismele oculoorbitare. In circumstante in care numeroase alte specialitati sunt
raspunzatoare pentru ingrijirea pacientului, evaluarea coordonata a
leziunilor osoase si de tesut moale de catre radiolog poate fi
deosebit de benefica.
Exist o bun corelaie ntre examenul clinic i descoperirile CT.
Evaluarea clinic a funciilor oculare ca acuitatea vizual i
motilitatea dup traumatism acut este frecvent limitat. De aceea
CT este indispensabil n aceste cazuri. Abordarea ngrijit i

32

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

semnalarea oricror modificri CT este important pentru

prognostic i tratamentul ulterior.
De asemenea, metodele radio-imagistice permit evaluarea postoperatorie a pacientilor cu traumatisme oculo-orbitare si astfel,
prevenirea sau, dupa caz, tratarea complicatiilor tardive.
Majoritatea pacientilor cu traumatisme oculo-orbitare necesita, de
asemenea, evaluarea pentru posibile traumatisme asociate
intracraniene. La acesti pacienti doar cateva momente in plus sunt
necesare pentru evaluarea CT simultana a fetei si capului.
CT este deosebit de folositor in descriere si localizarea fragmentelor
osoase, evaluarea fracturilor
intinse cominutive si evaluare gradului dislocarii fracturilor orbitare.
CT poate ajuta la planificarea abordarii chirurgicale cele mai bune
in vederea corectarii anormalitatii. De exemplu, abordarea
chirurgicala pentru indepartarea unui corp strain
intraocular/intraorbitar poate varia in functie de locatia exacta.
Sectiunile CT in plan coronal sunt in mod deosebit folositoare in
evaluarea muschilor extraoculari, a podelei orbitare, acoperisului
orbitar.
Sectiunile CT in plan axial ofera mai multa informatie despre
peretele orbitar lateral, muschiul ridicator medial si lateral, sacul
lacrimal, ductul nazo-lacrimal, arcul zigomatic. De asemenea aceste
sectiuni sunt folositoare in a judeca dimensiunea deplasarii
posterioare a fracturilor tip Le Fort.
In cazul corpilor straini intraoculari/intraorbitari, alegerea metodei
imagistice ideale de detectie depinde de radiodensitatea corpului
strain.
In caz de corpi straini, efectuarea ecografiei este indicata dupa
realizarea unei radiografii si/sau tomografii computerizate care sa
identifice prezenta si numarul corpilor straini. Ecografia se
utilizeaza pentru a determina pozitia corpilor straini in raport cu
retina si cristalinul si pentru a vizualiza eventualele leziuni asociate.
CT in mod spiral reprezinta un progres spectaculos al imagisticii
medicale in raport cu CT secvential cu rotatie alternativa, achizitia
spirala avand patru avantaje majore : timp de achizitie mai scurt,
diminuarea cantitatii produsului de contrast iodat injectat iv.,
iradierea redusa prin alegerea corecta a parametrilor specifici,
posibilitatea unor reconstructii multiplanare (MPR), 3D de
suprafata si MIP (maximum Intensity Projection) de calitate.
Posibilitatea masurarii unor constante de biometrie oculo-orbitara
cu ajutorul imagisticii prin tomografie computerizata permite
aprecierea exacta a deplasarii fragmentelor osoase si a celorlalte
parti moi adiacente orbiteisi, prin reconstructia volumica are un rol

33

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

foarte important in chirurgia buco-maxilo-faciala reconstructiva in

refacerea cat mai exacta a planurilor anatomice dezorganizate in
urma traumatismului.
Tomografia computerizata este o metoda mai rapida si mai putin
greoaie decat IRM.
In examinarea prin CT, pacientul nu trebuie sa fie atat de cooperant
ca in examinarea prin RM.
Tomografia computerizata reprezinta modalitatea primara de
investigatie a majoritatii traumatismelor ce implica orbita.
Fracturile si leziunile osoase se vad mai bine tomografic.
In leziunile care intereseaza nervul optic IRM este superioara
explorarii CT. Capacitatea unica a RM de a obtine usor imagini
sagitale directe constituie un avantaj major fata de examinarea CT.
In caz de traumatism de nerv optic, examinarea ecografica poate
determina hemoragie cu largirea diametrului nervului optic, avulsia
nervului optic si ocluzia vasculara.
Cu toate progresele explorarii IRM, examenul CT ramane un mijloc
de investigare complementar primului, de neinlocuit atat prin
rezolutia transversala, cat si prin caracterele proprii de studiu ale
imaginii obtinute, in special pe structurile osoase.
Protocolul optim de explorare ar implica folosirea examenului CT
pentru scheletul cranian, respectiv IRM pentru continutul orbitei.
Aparitia softurilor moderne permit fuziunea imaginilor
tridimensionale 3D obtinute prin explorarea RM encefalica si a
nervilor optici care se pot insera in imaginea 3D obtinuta prin
examen CT.

34

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

15.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA
1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Alliez B, Gola R, Waller PY, Cheynet F. Fractures de l'tage

antrieur de la base du crne. Actualisation du diagnostic et du
traitement. Encycl Md Chir (Paris : Elsevier), Stomatologie et
Odontologie, 22-075-A 10. 1994. 17 p.
Aristomenis Exadaktylos, Guido Sclabas, Koord Smolka,
Akram Rahal. The Value of Computed Tomographic Scanning in
the Diagnosis and Management of Orbital Fractures Associated
with Head Trauma: A Prospective, Consecutive Study at a Level I
Trauma Center, J Trauma 2005; 58: 336-341
Bair RL, Wells RG, Massaro BM, et al: Imaging in orbital
trauma. Semin Ophthalmol 1994 Sep; 9(3): 185-92
Barash D, Goldenberg-Cohen N, Tzadok D, et al. Ultrasound
biomicroscopic detection of anterior ocular segment foreign body
after trauma. Am J Ophthalmol 1998;126:197 -202
Bhattacharya J, Moseley I, Fells P. The role of plain radiography
in the management of suspected orbital blow out fractures. Br J
Radiol 1997; 70: 29-33
Brent BD, May DR. Orbital apex syndrome after penetrating
orbital trauma. Ann Ophtalmology 1990; 22: 267-268
Brian Turner, James Rhea, James Thrall, Andrew Small,
Robert Novelline. Trends in the Use of CT and Radiography in the
Evaluation of Facial Trauma American J Radiol 2004; 183: 751-754
Buruian Mircea. Tratat de tomografie computerizata, Ed.
University Press, Tg.Mures, 2006, 140-145
Cabanis EA, Bourgeois H, Iba-Zizen M-T. L'imagerie en
ophtalmologie, Ed. Masson, 1996
Cernea Paul, Tratat de Oftalmologie, Ed. Medicala, 2002 : 526527, 893-897, 908-910, 1035
Cook T. Ocular and periocular injuries from orbital fractures. J Am
Coll Surg. 2002; 195(6): 831-834
Cruz AA; Eichenberger GC, Epidemiology and management of
orbital fractures, Curr Opin Ophtalmol.2004; 15(5): 416-421
DeMarino DP, Steiner E, Poster RB, et al: Three-dimensional
computed tomography in maxillofacial trauma. Arch Otolaryngol
Head Neck Surg 1986 Feb; 112(2): 146-150
Devang M. Gor, Claudia F. Kirsch, Jeffrey Leen, Roger Turbin
and Stanley Von Hagen j. Evaluation of Imaging Techniques,

35

16.

17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.

28.
29.
30.

Glass Types, Size and Effect of Intraocular Hemorrhage,

Radiologic Differentiation of Intraocular Glass , AJR 2001; 177:
1199-1203
Donat TL, Endress C, Mathog RH. Facial fracture classification
according to skeletal support mechanisms. Arch Otolaryngol Head
Neck Surg 1998 ; 124 : 1306-14.
Dragoi G.S., Abu Nigera Sameh Alayan, M.R. Stanescu, P.R.
Melinte, A.F.Vreju. Semnificatia raporturilor peretilor canalului
optic. Implicatii in expertiza medico-legala. Rom J Leg Med 2004;
12(3): 177- 185
Dutton JJ. Management of blow out fractures of the orbital floor
[editorial]. Surv Ophthalmol 1991; 35: 279-280
Ealing EM, Ropper-Hall MJ. Enlarged anterior chamber: CT
finding of a rupture globe, Am J Neuroradiol 1988; 9: 390-397
Ettl A, Kramer J, Daxer A, Koornneef L. High resolution
magnetic resonance imaging of neurovascular orbital anatomy,
Ophtalmology, 1997 May; 104(5): 869-877
Freund M, Hahnel S, Sartor K. The value of resonance imaging
in diagnosis of orbital floor fractures. Eur Radiol. 2002; 12(5):
1127-1133
Gabriel Iacob, George Iana, Simona Iacob, Theodor Stancescu,
Arety Dinulescu. Procese expansive orbitare, Ed. Universitara
Carol Davila, Bucuresti, 2001: 1-7, 50-59, 70-72
Georgescu S.A. , Zaharia C.- Radiologie Imagistica Medicala. Ed.
Universitar Carol Davila, Bucuresti 2001
Gilbard SM, Mafee MF, Lagouros PA, Langer BG: Orbital
blowout fractures. The prognostic significance of computed
tomography. Ophtalmology 1985 Nov; 92(11); 1523-1528
Gray H.: Gray`s Anatomy, ed. Barnes & Noble Books, 1975
Greven CM et al (2000). Intraocular Foreign Bodies.
Ophthalmology 107(3): 608-612.
Hendler BH, in Rosen P (ed): Maxillofacial trauma. Emergency
Medicine Concepts and Clinical Practice 1998; Ch 204: 1093-1103
Hirohiko Kakizaki, Masahiro Zako, Masayoshi Iwaki, Hidenori
Mito, Nobutada Katori. Incarceration of the inferior oblique
muscle branch of the oculomotor nerve in two cases of orbital floor
trapdoor fracture, Jpn J Ophtalmological Society 2005
Holmes S.B., J L B Carter, A Metefa, Blunt orbital trauma, BMJ
2000; 321: 750-751
Huey-jen Lee A Journal of Practical Imaging Official Journal of
the American Society of Emergency Radiology, 2003
Ikeda N et al (2002). Pathogenesis of Transient High Myopia after
Blunt Eye Trauma. Ophthalmology 109(3): 501-7.

36

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

Examinarea radio-imagistica in patologia traumatica a regiunii oculo-orbitara

31. Ispas A.T.,Lupu G., Cristea B., Terteliu F. : Anatomia omului.

Sistemul nervos central. Lucrri practice. Editura Universitar
Carol Davila Bucureti 2005;
32. Indreptar tematic de radiologie si imagistica medicala, Societatea de
Radiologie si Imagistica Medicala din Romania, Colegiul Medicilor
din Romania, Ministerul Sanatatii, Geoagiu 2003;
33. Jank S; Emshoff R, Etzelsdorfer M, Strobl H, Nicasi A, Norer
B. Ultrasound versus computed tomography in imaging of orbital
floor fractures. J Oral Maxillofacial Surg. 2004; 62(2): 150-154
34. Larian B, Wong B, Crumley RL, Moeinolmolki B, Muranaka E,
Keates RH. Facial trauma and ocular/orbital injury. J
Craniomaxillofac Trauma. 1999 Winter;5(4):15-24.
35. Latkis A, Prokesch R, Scholda C, et al. Orbital computed
tomography in the diagnosis and management of eye trauma.
Ophthalmology 1999;106:2330 -2335
36. Latkis A, Steiner E, Scholda C, et al. Evaluation of intraocular
foreign bodies by spiral computed tomography and multiplanar
reconstruction. Ophthalmology 1998;105:307 -312
37. Marcel Philipp, Martin Funovics, Frederick Mann, Andreas
Herneth, Michael Fuchsjaeger, Florian Grabenwoeger, Gehard
Lechner, Viktor Metz. Four-Channel Multidetector CT in facial
fractures: Do we need 2x 0,5 mm collimation?, American Journal
Radilology 2003; 180:1703-1713.
38. Mauriello JA, Lee HJ, Nguyen L. CT of tissue injury and orbital
fractures, Radiol Clin North Am. 1999; 37(1): 241- 252
39. Michael Freund, Stefan Hahnel, Klaus Sartor. The value of
magnetic resonance imaging in the diagnosis of orbital floor
fractures, European Radiology, volume 11, number 5: 1127-1133
40. Michael Rothman, Erin Simon, Gregg Zoarski, Michael
Zagardo, Superior Blowout of the orbit: The Blowup Fracture,
AJNR Am J Neuroradiol 19: 1448-1449, September, 1998
41. Naik MN, Tourani KL, Sekhar GC, Honavar SG. Interpretation
of computed tomography of eye and orbit. A systematic approach.
Indian J Ophtalmol. 2002 dec; 50(4): 339-353
42. Ray SK and Jakobiec FA. Ocular Trauma. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia. 2002
43. Ramieri G., Spada M.C., Bianchi S.D., Berrone S. : Dimensions
and volumes of the orbit and orbital fat posttraumatic enophtalmos.
Dentomaxillofacial Radiology, vol 29, issue5; 302-311
44. Read RW, Sires BS. Association between orbital fracture location
and ocular injury: a retrospective study. J Craniomaxillofac
Trauma. 1998 Fall;4(3):10-5

45. Rhea JT, Rao PM, Novelline RA. Helical CT and threedimensional CT of facial and orbital injury, Radiol Clin North Am
1999;37:489-513
46. Shumrick KA, et al; Management of the orbital rim and floor in
zygoma and midface fractures: criteria for selective exploration;
Facial Plast Surg. 1998; 14(1): 77-81
47. Shumrick KA, Kersten RC, Kulvin DR, Smith CP: Crteria for
selective management of the orbital rim and floor in zygomatic
complex and midface fractures; Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1997 Apr; 123(4): 378-84
48. Spoor TC, Ramocki JC, Kwito GM, in Wilson RF, Walt AJ
(eds): Ocular trauma. Management of Trauma, Pitfalls and Practice
1996; Ch 12: 225-241
49. Stanley RB, Fracturile maxilare si periorbitare. In Bailey BJ at al.
Eds: Chirurgia capului si gatului Otorinolaringologie; Capitolul
77, pg 974-989, Philadelphia, J.B. Lippincott Co. 1992
50. Sutton D.: Textbook of Radiology and Imaging ;Ed. Churchill
Livingstone 2002.
51. Tanaka T; Morimoto Y; Kito S; Ro T; Masumi T; Ichiya Y;
Ohba T. Evaluation of coronal Ct findings of rare cases of isolated
medial orbital wall blow-out fractures, Dentomaxillofac Radiol.
2003; 32(5):300-303.
52. Tataru Calin Petru, Ecografia si tomografia computerizata in
diagnosticul afectiunilor oculo-orbitare, Bucuresti 2001
53. Vander JF, Nelson CC. Penetrating orbital injury with cavernous
sinus involvement. Ophtalmic Surg 1988 May; 19(5): 328-330
54. Walton W et al (2002). Management of Traumatic Hyphema. Surv
Ophthalmol 47(4): 297-334
55. William M. Strub, Kenneth L. Weiss. Self-inflicted
transorbital and intracranial injury from eyeglasses. Emergency
Radiology 2003; 10: 109-111

37

38