Iznenadna Srčana SMRT

Iznenadna srana smrt
KARDIOVASKULARNA MEDICINA:
PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEENJE

Glavni i odgovorni urednik:
Petar M. Seferovi
KARDIOLOKA SEKCIJA
SRPSKOG LEKARSKOG
DRUTVA
Preporuke evropskog udruenja kardiologa
IZNENADNA SRANA SMRT

Radna grupa za iznenadnu sranu smrt
S-G. Priori, E. Aliot, C. Blomstrom-Lundqvist, L. Bossaert, G. Breithardt,
P. Brugada, A.J. Camm, R. Cappato, S.M. Cobbe, C. Di Mario, B.J. Maron,
W.J. McKenna, A.K. Pedersen, U. Ravens, P.J. Schwartz, M. Trusz-Gluza,
P. Vardas, H.J.J. Wellens i D.P. Zipes
Prevod uz saglasnost Evropskog udruenja kardiologa

Mirjana Krotin, Danijela Tatovi-Babi
Original objavljen u Eur Heart J 2001; 22: 13741450.
Beograd 2003
Kardiovaskularna medicina: Preporuke
SADRAJ
Iznenadna srana smrt: definicija i klinike studije ..... 3
Iznenadna srana smrt u optoj populaciji ................... 3
Genetska osnova iznenadne srane smrti ..................... 6
Iznenadna srana smrt u infarktu miokarda i srane
insuficijencije........................................................... 7
Prevencija iznenadne srane smrti (ISS) posle
infarkta miokarda i u sranoj insuficijenciji .......... 14
Primarna profilaksa .................................................... 14
Sekundarna profilaksa ................................................ 20
Podaci randomiziranih studija o upotrebi
implantabilnih kardioverter-defibrilatora i njihova
primenljivost u svakodnevnoj klinikoj praksi ..... 21
Hipertrofina kardiomiopatija .................................... 23
Kardiomiopatija desne komore .................................. 26
Dilatativna kardiomiopatija........................................ 28
Sindrom produenog QT intervala ............................. 30
Brugada sindrom ........................................................ 33
Kateholaminergika polimorfna ventrikularna
tahikardija .............................................................. 34
Aortna stenoza............................................................ 35
Prolaps mitralne valvule............................................. 37

Anomalno ishodite koronarnih arterija..................... 38
Miokardni mostovi..................................................... 39
Wolff-Parkinson-White sindrom................................ 40
Poremeaji sinusnog vora i atrioventrikularni
poremeaji provoenja .......................................... 41
Sportsko srce .............................................................. 44
Iznenadna srana smrt kod normalnog srca ............... 45
Miokarditis ................................................................. 46
Povreda grudnog koa ................................................ 46
Torsades de pointes izazvane lekovima i
iznenadna srana smrt............................................ 47
Reanimacija u vanbolnikim uslovima ...................... 49
Preporuke za upotrebu IKD, amjodarona i
beta blokatora u prevenciji ISS.............................. 57
Dodatak 1 i 2
Spisak klinikih kardiovaskularnih studija
navedenih u tekstu ................................................. 58
Spisak skraenica korienih u tekstu ........................ 59
Iznenadna srana smrt: denicija i

klinike studije
Termin iznenadna srana smrt koristi se ve nekoliko
vekova, a mnogi su autori pokuavali da daju to adekvatniju deniciju pojma. Iznenadna srana smrt (ISS) se
denie kao: prirodna smrt sranog porekla, koju karakterie nagli gubitak svesti tokom jednog sata od nastanka akutnih simptoma; pri emu srano oboljenje
moe biti konastatovanoi, ali su nain i vreme smrti
iapk neoekivani.[1] Dva pitanja su uvek bila predmet
rasprave: kada moemo rei da je neoekivana smrt
ujedno i nagla i kako srani uzrok moe biti dokazan.
Postoji nekoliko kriterijuma koji povezuju ISS sa specinim nainom umiranja.
Klinika slika se esto koristi da ukae na specian
mehanizam nastanka iznenadne srane smrti. to je sigurniji specini mehanizam, to se mogu razviti bolje
preventivne mere. U veini sluajeva ISS, kao kod infarkta miokarda, tahiaritmija je osnovni uzrok. Naglu
smrti mogu izazvati i drugi uzroci, kao to su: ruptura
aorte, ruptura subarahnoidalne aneurizme, ruptura srca i
tamponada, masivna pluna embolija i drugi. S druge
strane, smrt moe da bude posledica aritmije, pri emu
ne mora istovremeno da bude i neoekivana, na pimer,.
pacijent koji umire u epizodi dugotrajne (sustained sVT) ventrikularne tahikardije, poto je primljen u bolnicu u hemodinamskom kolapsu i sa propratnim komplikacijama.
U deniciji ISS kljuno je da je ona netraumatske priorde, neoekivana i trenutna. Radi preciznije denicije,
dodata je re srana i formirao se izraz iznenadna srana smrt. Ponuena je i dalja subklasikacija radi razdvajanja koronarnih od nekoronarnih ISS. Terminalni
dogaaj redukovan je sa ranijih 24h na 1h ili, ak, na
trenutni dogaaj, to verovatno ukazuje na aritmijski
mehanizam. Ovo je rezultovalo neslaganjem u denicijama u razliitim klinikim studijama. Mnogi autori su
se bavili problemom denisanja naina umiranja[24].
Veoma je problematina klasikacija smrti koje su se
desile bez svedoka, kao u sluajevima kada je osoba
pronaena mrtva u krevetu. Mnogi autori su skloni da
pogreno klasikuju ove smrti kao ISS, iako nije mogue denisati pre koliko vremena je pacijent umro i koliko su trajali simptomi pre nastanka smrti.
Neizbean nedostatak ovog dokumenta je u tome to
su preporuke za prevenciju ISS zasnovane na rezultatima razliitih studija, a koje su koristile razliite denicije iznenadne srmti. Osim toga, novije studije nisu
analizirale uticaj terapijskih postupaka i tehnika na
iznenednu sranu smrt, ve su koristile termin aritmijska smrt. Kao to je ranije naglaeno, ova dva termina nisu identina, naime pacijent moe da umre zbog
aritmije iako terminalni dogaaj nije nagao (tj. trenutan
i neoekivan). S druge strane, nisu sve nagle smrti posledica aritmije, niti ventrikularnih aritmija.
U analizi rezultata studija smo, kad god je bilo mogue, koristili podatke dobijene u podgrupi koja je ima-
la ISS kao krajnji ishod. Kada to nije bilo mogue, kao

aritmijske smrti su klasikovane one kod kojih je bila
poznata oncidenca umiranja od srca, polazei od prepostavke da je znaajan deo kardiolokog mortaliteta
posledica aritmijskih smrti.
Iznenadna srana smrt u optoj

populaciji
Patologija
Iako postoji tendencija da se sve nagle netraumatske
smrti u sredovenoj i starijoj populaciji pripiu sranim
uzrocima, rezultati neselektivno obdukovanih umrlih
osoba ukazuju da je samo 2/3 ovih smrti sranog porekla, pri emu su koronarna bolest i njene komplikacije
odgovorni za veinu[5,6]. Tanost potvrde o smrti koronarnog porekla koja nastaje van bolnice procenjivana je
na osnovu nalaza lekara i na osnovu rezultata obdukcije[7]. Oslanjanje na dijagnozu iz potvrda o smrti dovelo
je do smanjenja od 5% u odnosu na realan udeo koronarne bolesti, dok je korienje koronarne bolesti kao
zamene za ISS dovelo do precenjenosti od 16% u odnosu na realne stope. Verovatnoa nalaza akutne koronarne lezije (ruptura ili tromboza plaka) razlikuje se od
jedne do druge publikovane serije, ali se poveava sa
poveanjem trajanja prodromalnih simptoma pre smrti[6,8].
Epidemiologija
Znaaj problema
Najvaniji pojedinani uzrok smrti u populaciji odraslih
osoba u industrijskim zemaljama je ISS usled koronarne
bolesti. Prvi zabeleeni ritam kod pacijenta sa naglim
kardiovaskularnim kolapsom je ventrilukarna brilacija
u 7580% sluajeva, dok bradiaritmije u manjoj meri
uesvuju u etiologiji. Kod 510% sluajeva ISS nastaje
i bez koronarne bolesti ili kongestivne srane insucijencije.
Uestalost ISS se, prema podacima razliitih studija,
kree od 0,36 do 1,28 na 1.000 stanovnika[912]. Ovim
podacima su obuhvaene samo smrti u prisustvu svedoka ili smrti kod kojih je intervenisala medicinska sluba,
pa prema tome ovi podaci podcenjuju realnu uestalost
ISS u optoj populaciji.
Uestalost ISS van bolnice varira u zavisnosti od starosti, pola, kao i od postojanja ranijih kardiovaskularnih
bolesti. Kod mukaraca starosti izmeu 60 i 69 godina,
uestalost ISS dosee 8 na 1.000 stanovnika[13]. U populacionoj studiji sprovedenoj u Mastrihtu[14] posmatrani
su svi sluajevi vanbolnikih sranih zastoja u osoba od
20 do 75 godina starosti, i zabeleena je godinja uestalost od 1/1.000. Ukupno 21% svih smrti kod muka-
raca bilo je iznenadno i neoekivano, dok je kod ena

ovaj postotak bio 15,5%. Od smrti koje su se dogodile
van bolnice, u 80% sluajeva nastupile su kod kue, a
oko 15% na ulici ili javnim mestima, od ega 40% bez
svedoka.
Myerburg i saradnici[15] su ispitivali rizik od ISS u
podgrupama populacije i njihov doprinos ukupnoj stopi
ISS. Na osnovu podatka da se u SAD-u belei 300.000
ISS godinje, proizlazi da je uestalost u optoj populaciji 1/1.000 godinje. Stoga, s aspekta isplativosti,
optoj populaciji ima smisla davati samo savete u vezi
sa stilom ivota. Naravno, potrebno je identikovati rizinije podgrupe. Asimptomatske osobe sa vie faktora
rizika za koronarnu bolest su u veem riziku nego populacija u celini, dok su osobe sa manifestnom koronarnom boleu jo uvek u najveim riziku. Rizik osoba
koje boluju od koronarne bolesti se uveava ukoliko
postoji prethodni infarkt miokarda, ishemija, oslabljena
funkcija leve komore, kao i prethodna vetrikularna srana aritmija koja ugroava ivot. Identikacija i adekvatno leenje ovih pacijenata je okosnica moderne kardiologije i predmet veeg dela ovog teksta. Meutim,
podgrupe sa progresivno viim godinjim rizikom za
ISS ine proporcionalno manji deo ukupnog broja ISS u
populaciji. Iz ovoga sledi logian zakljuak da napore
treba usmeriti na smanjenje prevalence koronarne
bolesti u optoj populaciji[16].
Kod veine zapadnih populacija preovlauje visoka
prevalenca koronarne ateroskleroze u sredovenom i
starijem ivotnom dobu. Budui da je koronarna bolest
esto asimptomatska i neprepoznata, u optoj populaciji
postoji nije poznat broj osoba sa uznapredovalom koronarnom boleu. Epidemioloke studije su, takoe, ukazale na visoku prevalencu neprepoznatog infarkta miokarda i disfunkcije leve komore[17,18]. Osobe koje nemaju
prepoznatu koronarnu bolest ne mogu biti podvrgnute
preventivnim merama. Meutim, one mogu da budu
identikovane, ukoliko se uradi procena rizika za koronarnu bolest.
Faktori rizika za iznenadnu sranu smrti

Populacione studije sprovedene u mnogim industrijskim
zemljama pokazale su da se faktori rizika za ISS umnogome poklapaju sa faktorima rizika za aterosklerotsku
koronarnu bolest, to se prevashodno odnosi na starost,
muki pol, porodino optereenje za koronarnu bolest,
povien nivo LDL holesterola, hipertenziju, puenje i
diabetes mellitus[1922]. Mnogobrojne studije su pokuale
da identikuju faktore rizika koji bi najpreciznije predviali ISS, nasuprot infarktu miokarda i drugim manifestacijama koronarne bolesti u populaciji koja nema
prepoznatu kornarnu bolest. Meu tim specinim faktorima rizika, nekolicina studija izdvaja povienu sranu frekvenciju [20,2325] i prekomerno konzumiranje
alkohola.
Hipertenzija i hipertrofija leve komore

Hipertenzija je dobro poznati faktor rizika za koronarnu
bolest, iako nekoliko epidemiolokih studija ukazuju da
nema direktne povezanosti visine krvnog pritiska i poveanja rizika za ISS[26,27]. Glavni mehanizam putem
koga hipertenzija predisponira nastajanje ISS je hipertroja leve komore (HLK). Drugi faktori koji pospeuju
nastanak HLK su starosno doba, gojaznost, konstitucija,
intolerancija glukoze[28] i genetski faktori. Via prevalenca hipertenzije u crnaca, u poreenju sa belcima,
moda moe da objasni veu incidencu ISS u ovoj grupi, iako je prevalenca koronarne bolesti manja[29]. Elektrokardiografski pokazatelji HLK, kao to su visoka
voltaa i poremeaji repolarizacije, povezani su sa petogodinjim mortalitetom od 33% kod mukaraca i 21%
kod ena[28]. Rizik za nastanak ISS uz elektrokardiografski identikovanu HLK moe se porediti sa rizikom od
koronarne bolesti ili insucijencije srca. Nedavne studije pokazuju da ehokardiografski utvreno poveanje
mase leve komore, odnosno HLK, znai i povean rizik
za ISS. U Framingamskoj studiji utvreno je da se faktor rizika za ISS poveava za 1,5 (95% CI, 1,101,92,
P=0,008) za svakih 50 g/m2 poveanja mase leve komore[30]. Hipertroja leve komore identikovana putem
ehokardiograje ili elektrokardiograje nezavisno doprinosi kardiovaskularnom riziku, a HLK dokazana
obema metodama jo vie poveava rizik.
Teko je sa sigurnou odrediti efekat smanjenja
krvnog pritiska na incidencu ISS, na osnovu podataka
randomiziranih kontrolisanih studija, obzirom na to da
su individualne studije bile suvie male, ili su ispitivale
populacije sa malim rizikom za sranu smrt. Poznato je
da su stariji mukarci s izolovanom sistolnom hipertenzijom u velikom riziku za ISS[27]. Prema podacima
studija o izolovanoj sistolnoj hipertenziji i njenom
snienju kod starijih mukaraca, utvreno je smanjenje
ukupnog mortaliteta od 17%, i infarkta miokadra (ukljuujui i ISS) od 25%[31]. Metaanaliza randomiziranih
kontrolisanih studija o smanjenju krvnog pritiska u grupi sredovenih osoba sa dijastolnom hipertenzijom [32]
pokazala je smanjenje rizika za koronarnu smrt ili nefatalni infarkt miokarda od 14% (95 CI, 422%, P< 0,01).
U poslednje etiri decenije zapaen je trend opadanja
u prevalenci HLK, to se podudarilo sa poboljanom
kontrolom hipertenzije. Meutim, leeni hipertoniari i
dalje imaju vii rizik za ISS nego neleeni, i posle korekcije za vrednost krvnog pritiska[26].
Lipidi
Poznata je epidemioloka povezanost izmeu poviene
vrednosti LDL holesterola i rizika nastanka manifestacija svih oblika koronarne bolesti, ukljuujui i ISS[1922].
Klinike studije koje su se bavile sniavanjem nivoa lipida u okviru primarne prevencije koronarne bolesti
nisu specino ispitivale i rizik od ISS, te nemaju
dovoljnu snagu u statistikom smislu da identikuju
znaajnu redukciju. Ako pretpostavimo da smanjenje
rizika od ISS ide paralelno sa smanjenjem rizika od
koronarne smrti i nefatalnog infarkta miokarda, onda se

oekuje smanjenje rizika od 30 do 40%, kao posledica
terapije statinima[33,34].
Faktori ishrane
Mnoge epidemioloke studije su pokazale da unos velike koliine zasienih masti i male koliine nezasienih
masti znai povien rizik za koronarnu bolest, te indirektno i za ISS[35]. Ne postoje dokazi koji direktno
tvrde da povean unos zasienih masti specino poveava rizik od ISS. Nasuprot tome, US Physicians studija
uraena na 20.551 mukaraca starosti izmeu 40 i 84
godine, bez pozitivne line anamneze za infarkt miokarda, pokazala je da mukarci koji jedu ribu barem jednom nedeljno imaju manji relativni rizik za ISS od 0,48
(95% CI, 0,240,96, P=0,04) u poreenju sa mukarcima koji jedu ribu ree od jednom meseno. Ovaj efekat
je bio nezavisan u odnosu na druge faktore rizika. Nasuprot tome, nije dokazana redukcija rizika za infarkt miokarda i smrt koja nije ISS[36]. Unos omega-3 nezasienih
masnih kiselina iz morskih plodova je, takoe, doveden
u vezu sa redukovanim rizikom od ISS.
Fizika aktivnost
Veza izmeu velikog zikog optereenja i iznenadne
koronarne smrti je dobro poznata, mada nije jasno koji
je taan patogenetski mehanizam. U studiji zasnovanoj
na rezultatima obdukcije mukaraca koji su naglo umrli,
poreeno je 25 osoba umrlih nakon tekog zikog rada
ili emocionalnog stresa sa 116 mukaraca koji su umrli
u miru. Postojanje rupture plaka je pronaeno kod 17
(68%) od 25 mukaraca umrlih tokom napora, u odnosu
na 27 (23%) od 116 osoba umrlih u miru (P<0,001).
Veina mukaraca umrlih u naporu nije upranjavala redovnu ziku aktivnost[37].
S obzirom na prolazno poveanje rizika od ISS i infarkta miokarda u vreme intenzivne zike aktivnosti,
namee se vano pitanje sa stanovita opte zdravstvene
zatite: da li redovna umerena zika aktivnost prua
optu zatitu od ISS. Populaciona studija sa eksperimentalnom i kontrolnom grupom sprovedena u King
Kauntiju, u dravi Vaington, poredila je upranjavanje
zike aktivnosti kod 333 osobe koje su preivele zastoj
srca sa 503 zdrave osobe odgovarajueg pola i starosti
iz iste populacione grupe[38]. Svi ispitanici iz kontrolne
grupe su bili bez prethodnog sranog oboljenja i
vanijeg morbiditeta i, prema sopstvenom vienju, bili
su dobrog zdravlja. Posle prilagoavanja prema drugim
faktorima rizika za koronarnu bolest, rizik za ISS kod
osoba koje su upranjavale umerenu ziku aktivnost
(rad u bati, etnja) ili intenzivnu ziku aktivnost due
od 60 min. nedeljno, bio je 0,270,34 u poreenju sa
osobama koje nisu upranjavale ovakve aktivnosti.
Studija sprovedena u Ouklandu, Novi Zeland, ukazala
je da se 43% (95% CI, 2660) koronarnih dogaaja
moe pripisati zikoj neaktivnosti, posle korekcije za
hipertenziju, puenje i uzimanje alkohola[39].
Konzumiranje alkohola
Kao i u sluaju zike aktivnosti, postoji povezanost
izmeu uzimanja alkohola i rizika za ISS. Intenzivno
konzumiranje, naroito estokih pia, poveava rizik od
ISS[20,40]. Ova relacija moe da se dovede u vezu sa nalazom produenog QT intrevala kod alkoholiara[41] Nasuprot tome, anamnestike studije su ukazale na zatitni
efekat umerenog uzimanja alkohola na nastanak ISS [42].
Prema prospektivnoj British Regional Heart studiji,
umereno uzimanje alkohola dovodi do redukcije fatalnih ishoda prvog velikog koronarnog dogaaja (relativni rizik 0,61, P< 0,05)[20].
Srana frekvencija i varijabinost srane frekvencije
Ubrzana srana frekvencija je, prema mnogim studijama, nezavisan faktor rizika za ISS[20,2224]. Povezanost
izmeu ubrzane srane frekvencije i ISS dokazana je
kod osoba sa dokazanom sranom boleu i bez dokazane srane bolesti, i nezavisna je od indeksa telesne
mase i nivoa zike aktivnosti[25,43]. Osnova ove povezanosti nije poznata, ali je mogue objanjenje redukovana parasimpatika aktivnost. U studiji sprovedenoj na
6.693 pacijenata koji su podvrgnuti ambulantnom elektrokardiografskom praenju (AEKG), poreen je varijabilitet srane frekvencije izmeu 245 osoba koje su
naglo umrle tokom naredne dve godine i 268 sluajno
izabranih ispitanika kontrolne grupe[24]. Posle korekcije
za godine, za dokazanu sranu disfunkciju i anamnezu
za miokardni infarkt, kod pacijenata koji su imali poremeenu kratkotrajnu varijabilnost R-R, relativni rizik za
ISS bio je 2,6 (95% CI, 1,45,1), a 2,2 (95% CI,
1,24,1) kod pacijenata sa poremeenim dugotrajnim
RR varijabilitetom. Korigovan relativni rizik za minimalnu sranu frekvenciju manju od 65 u min., bio je 2,1
(95% CI, 1,33,6).
Holandska studija je istraivala mogunost primene
varijabiliteta srane frekvencije dobijenog sa standardnog EKG sa 12 odvoda[44] za predvianje ukupnog i
sranog mortaliteta. Petogodinja relativna stopa ukupnog mortaliteta, korigovana za godine starosti kod sredovenih mukaraca sa varijabilitetom (SDNN) manjim
od 20 ms, bila je 2,1 (95% CI, 1,43,0), a kod starijih
1,4 (95% CI, 0,92,2), u odnosu na osobe sa SDNN
izmeu 20 i 39 ms. Budui da je smrtnost nekoronarne
etiologije, naroito od malignih oboljenja, umnogome
doprinela ovom povienom riziku, povezanost niskog
varijabiliteta srane frekvencije i ISS je bila manje
ubedljiva. Autori su zakljuili da je niska varijabilnost
srane frekvencije indikator kompromitovanog zdravlja
u optoj populaciji.
Puenje
Puenje je nezavisan faktor rizika za ISS, kao i za infarkt miokarda[20,22,23]. Ovo zapaanje se odnosi na osobe koji nemaju klinike pokazatelje koronarne bolesti[45,46], pri emu izgleda da je puenje vanije kao
dugoroni nego kao kratkoroni faktor rizika[19]. Brojne
studije su se bavile problemom da li je puenje snaniji
prediktivni faktor naprasne koronarne smrti u odnosu na
nenaprasnu koronarnu smrt. Osnova za ovu pretpostavku lei u rezultatima mnogih studija[21,47], mada u
nekim drugim nije bilo jasnih dokaza o korelaciji broja
popuenih cigareta i ISS[20,45]. Kontinuirano puenje cigareta je nezavisan faktor rizika za ponovljenu ISS kod
osoba koje su preivele srani zastoj u vanbolnikim uslovima.
Diabetes mellitus
U literaturi postoji kontroverza da li su intolerancija
glukoze ili dijabetes melitus nezavisni faktor rizika za
ISS, kao to je sluaj sa puenjem. U okviru Honolulu
Heart programa, 8.006 japanskih/amerikih uesnika je
praeno tokom 23 godine. Posle korekcije za druge bazine faktore, utvreno je da je relativni rizik za ISS
tokom 24h bio 2,22, tj. 2,76 kod osoba sa asimptomatskom hiperglikemijom (225mg/dl), tj. sa diabetes mellitusom, u poreenju sa osobama sa glikemijom manjom od 151 mg/dl (P0,05). Mogunosti za ISS posle
1h bile su sline[9]. Jedna australijska studija je utvrdila
da je diabetes mellitus snaan faktor rizika za ISS (relativni rizik = 4,2, 95% CI, 1,3912,81), to je u saglasnosti sa rezultatima pariske prospektivne studije, iz koje
su iskljueni mukarci sa dokazanom koronarnom
boleu. Nasuprot tome, amerika studija koja je obuhvatila 18.733 sluajeva ISS utvrdila je da je diabetes
faktor rizika za ISS samo kod osoba sa dijagnostikovanom koronarnom boleu[46], a i tada nije specini faktor za naprasnu ili nenaprasnu koronarnu smrt[47]. Diabetes mellitus nije ocenjen kao nezavisan faktor rizika u
drugim prospektivnim studijama sprovedenim u Finskoj
i Velikoj Britaniji[20,50].
Elektrokardiografske promene
Dvanaestokanalni EKG je jednostavna, neinvazivna
procedura, pogodna za iroku primenu u primarnoj prevenciji, za procenu kardiovaskularnog rizika. Razvoj
kompjuterske analize omoguio je interpretaciju i lekarima koji nisu kardiolozi. Elektrokardiografske nenormalnosti, kao to su depresija ST segmenta i promene
na T-talasu, ukazuju esto na ranije neprepoznatu koronarnu bolest i hipertroju leve komore. Brojne prospektivne studije su pokazale povezanost ST depresije i
promena na T-talasu sa poveanim rizikom smrtnosti
kardiovaskularne etiologije. Na primer, prema rezultatima jedne belgijske studije sprovedene na 9.117 mukaraca i ena bez prethodno dokazane angine pektoris ili
infarkta miokarda, prevalenca ishemijskih EKG promena, standardizovana prema godinama starosti (Minesota kod 13, 41, do 43, 51 do 53 ili 71), iznosi
8,4% za mukarce i 10,6% za ene. Posle korekcije u
odnosu na druge kardiovaskularne faktore rizika, kolinici rizika za smrt kardiovaskularne etiologije bili su
2,45 (95% CI, 1,73,53) za mukarce i 2,16 (95% CI,
1,303,58) za ene[51]. Druge studije su potvrdile
prognostiki znaaj ST depresije i inverzije T-talasa kao
markera rizika za kardiovaskularnu smrt, a naroito za
ISS[52]. U Roterdamskoj studiji koja je obuhvatila 5.781
pacijenata, rizik za ISS udruen sa nenormalnim T-tala-
som bio je 4,4 (95% CI, 2,67,4). Naena je da je ukupni kardiovaskularni rizik vie povezan sa nenormalnim
T-talasom nego sa ma kojim drugim faktorom rizika[52].
S obzirom na poznatu povezanost kongenitalnog ili
steenog sindroma produenog QT intervala sa rizikom
za ISS, istraivanja u populacionim studijama su bila
usmerena na ispitivanje upotrebljivosti merenja QT intervala ili QT disperzije, kao faktora rizika. Interpretaciju rezultata oteava injenica da postojee srano oboljenje ili hipertroja leve komore mogu da produe QT
interval. Problemi postoje i u samom merenju QT intervala, a naroito disperzije[53,54], to, takoe ograniava
interpretaciju. Drugi metodoloki problem je taj to
najee koriena Bazettova formula za korekciju
srane frekvencije ne uklanja u potpunosti njenu varijansu, a sama srana frekvencija je prediktivni faktor za
ISS. Ogranienja postoje u oblasti i vrlo visokih i vrlo
niskih sranih frekvencija.
Prospektivne studije sprovedene u Holandiji na osobama bez sranog oboljenja pronale su znaajnu vezu
izmeu produenog QT intervala i nastanka naprasne
srane smrti ili smrti usled kardiovaskularnog uzroka,
tokom 15 do 18 godina praenja[55]. Pronaeno je da
mukarci sa QTc intervalom duim od 420ms imaju vii
rizik za kardiovaskularnu smrt u poreenju sa mukarcima sa kraim QTc[54]. Jedna 28-godinja studija sprovedena na holandskim civilnim slubenicima u vojsci
ukazala je da QTc dui od 440ms znaajno predvia
kardiovaskularnu smrt sa korigovanim relativnim rizikom od 2,1[54]. U obema studijama je zakljueno da QTc
nezavisno doprinosi kardiovaskularnom riziku.
U drugim studijama nije naeno da disperzija QT intervala ima znaaj u predvianju ISS. U roterdamskoj
studiji[56], QTc disperzija je nosila dvostruko vei rizik
za sranu smrt (rizik 2,5, 95% CI, 1,64,0), mada je rizik za ISS imao samo granini znaaj (rizik 1,9, 95%
CI, 1,03,7). Rezultati kontrolisane studije, u okviru
Helsinki Heart Study, ukazuju da je bazalna QT disperzija slina kod osoba koje su podlegle ISS ili miokardnom infarktu u odnosu na kontrolne ispitanike[57]. Analiza poslednjeg EKG zapisa, proseno 14 meseci pre
smrti, ukazala je da je mogue predvideti ISS putem
merenja QT disperzije u odnosu na segment T-talasa do
njegovog vrha, a ne kraja T-talasa. Ovi rezultati mogu
da znae da poveana QT disperzija, registrovana u relativno kratkom vremenskom intervalu pre fatalnog
dogaaja, predstavlja oznaku poetka srane bolesti.
Genetska osnova iznenadne

srane smrti
Naprasna srana smrt moe da bude posledica naslednih
genetskih nenormalnosti koje pogaaju osnovne proteine srca. Bolesti, kao to su sindrom produenog QT
intervala, Brugada sindrom, hipertona kardiomiopatija, aritmogena kardiomiopatija desne komore, katehola-
minska polimorfna ventrikularna tahikardija i dilatativna kardiomiopatija, jesu neke od najbolje prouenih
primera monogenskih bolesti koje dovode do ISS. Detalji ovih bolesti su opisani u narednim poglavljima
ovog teksta, a za sada emo se osvrnuti samo na dokaze
koji ukazuju na genetsku predispoziciju koja nije u vezi
sa monogenskim poremeajima. Mnogim epidemiolokim studijama dolo se do injenica koje govore u
prilog postojanju genetske sklonosti kao predispozicije za ISS kod osoba koje su u familijarnoj vezi.
Dve vane studije koje su nedavno objavljene[22,58] bave
se stratikacijom rizika za ISS. Prva je osmiljena kao
kontrolisana studija i obuhvata 500 osoba koje su preivele stanja koja dovode do ISS, a ukazala je da, pored
konvencionalnih faktora rizika, porodina anamneza
predstavlja znaajan nezavisni prediktivni faktor (verovatnoa 1,57). Druga studija, Pariska prospektivna
studija I, sprovedena je na 7.000 osoba praenih tokom
23 godine, sa 118 registrovanih ISS. Studija je utvrdila
da je porodina anamneza snaan nezavisni prediktivni
faktor podlonosti ISS (verovatnoa 1,8 posle korekcije
za konvencionalne faktore). Interesantno je zapaanje
da se u sluajevima, gde postoji pozitivna porodina
anamneza sa majine i s oeve strane, relativni rizik za
ISS poveava na 9,4. Prema tome, ove dve studije nas
udaljavaju od konvencionalnog stava da su biohemijski
i kliniki pokazatelji najvaniji u predvianju ISS. Termin porodina povezanost ukazuje, ali ne dokazuje,
da se ova predispozicija zaista genetski prenosi. Mogue je da su faktori nezavisni od DNK odgovorni za
porodinu sklonost. Porodino okruenje, koje podrazumeva dijetetske, psiholoke i razvojne faktore, moda
igra ulogu u formiranju skolonosti koja se grupie unutar jedne porodice. Mogue je da se genetski ne prenosi
retka varijanta DNK, kao to je sluaj sa mnogim genetskim bolestima, ve da je u pitanju jedan ili vie polimorzama u okviru estih DNK varijanti, to moe da
se ispolji kao sklonost ka ISS. Polimorzam jednog
nukleotida (SNPs) su DNK varijante koje mogu i ne
moraju da budu u vezi sa funkcionalnom posledicom:
na primer, polimorzam identikovan na nivou beta2
adrenergikog receptora ne izaziva specinu bolest,
ve samo menja funkciju proteina, tj. njegovu bioloku
funkciju. Budui da DNK svake individue sadri milione SNPs, verovatno je da faktor rizika potie iz kombinacije polimorzama razliitih gena, koje stvaraju nepovoljan prol. Stoga e identikacija osnove genetske
predispozicije za ISS biti mnogo komplikovanija nego
to je sluaj sa monogenskim bolestima. Naime, to
zahteva tehnologiju za identikaciju hiljada polimorzama kod svake osobe, a radi procene da li aktuelna
kombinacija zaista nosi rizik za ISS. Kompjuterska tehnologija omoguava veu zastupljenost ovakvih istraivanja.
Treba proceniti praktinu primenljivost naih trenutnih znanja o genetskoj predispoziciji za ISS. Ima osnova da se favorizuje ispitivanje porodine anamneze osoba koje su preivele stanja koja dovode do ISS. U
sluaju uestale pojave sranog zastoja u porodici, a

naroito ukoliko se zastoji javljaju u dejem uzrastu,
vano je ispitati postojanje monogenskog poremeaja,
kao to je, na primer, Brugada sindrom ili sindrom
produenog QT intervala. Naalost, kada nismo u mogunosti da postavimo dijagnozu genetski prenosive
bolesti, malo se moe uiniti na polju identikacije genetske predispozicije za ISS. Vano je informisati lanove tih porodica da su skloni sranim aritmijama, te da
je neophodno da se podvrgnu prevenciji ishemijske
srane bolesti.
Iznenadna srana smrt u infarktu

miokarda i srane insucijencije
Uzroci i kliniki nalazi ISS usled
infarkta miokarda
Kod pacijenata sa negativnom anamnezom o ranijim infarktima miokarda, kod kojih se dogodi okluzija jedne
od glavnih koronarnih arterija, srani zastoj je najee
posledica ventrikularne brilacije, ali moe da nastane i
zbog sranog bloka ili asistolije, naroito ako je zahvaena desna koronarna arterija. Iako je srana aritmija
najei krajnji dogaaj u okviru ISS posle miokardnog
infarkta[59], to moe biti i nova epizoda ishemije, ili drugi infarkt na terenu oiljnog miokarda, ili kombinacija
ovih faktora. Relativni doprinos svakog od ovih mehanizama moe indirektno da se proceni na osnovu patolokih nalaza na miokardu osoba koje su podlegle
ISS, na osnovu ambulantnog praenja pacijenata sa
ishemijskom boleu koji umru naglo tokom monitoringa, kao i na osnovu kontrolisanih studija pacijenata posle akutnog infarkta miokarda.
Epidemiologija
U periodu pre postojanja trombolitika oekivani mortalitet tokom 2,5 godine od infarkta miokarda bio je neto vei od 15%[60], pri emu je tri etvrtine smrti bilo
posledica aritmija, a 70% njih se odigralo u prisustvu
svedoka. U sluajevima aritmijskih smrti, simptomi
miokardne ishemije su prethodili terminalnom dogaaju
kod 60% pacijenata. Prema tome, moe se zakljuiti da,
u periodu od 2,5 godine nakon infarkta miokarda, kod
10% pacijenata moemo da oekujemo aritmijsku smrt,
iji vaan uzrok moe da bude nova ishemija.
Podaci novijih studija koje su sprovedene u eri trombolitike terapije ukazuju da je znaajno redukovana
oncidenca aritmijske i srane smrti posle infarkta aritmijske na 2%, a srane na 5% tokom 2,5-godinjeg perioda praenja[61,62]. Osim toga, VT bez prethodne
ishemije moe da se oekuje kod 2,5%, a VF kod 0,5%
pacijenata.
Kod visokorizinih pacijenata posle IM, prema razliitim studijama (EMIAT, CAMIAT, TRACE, SWORD i
DIAMOND-MI), kumulativna incidenca aritmijskog
mortaliteta dosee 5% posle 1. godine i 9% na kraju 2.
godine, dok je incidenca nearitmijskih sranih smrti
iznosila 4%, tj. 7%, u istim periodima merenja. Interesantno je da se uvoenjem trombolitike terapije nije
promenila proporcija aritmijske u odnosu na nearitmijsku smrtnost.
Obdukcioni podaci
Stopa uestalosti aktivnih koronarnih lezija, uoenih na
obdukcijama kod osoba podleglih ISS, varira izmeu
manje od 20% i vie od 80%. U jednoj studiji koja je
obuhvatila 90 sluajeva, akutni infarkt miokarda je postojao kod 21%, izleen infarkt miokarda kod 41%, a
nepostojanje infarkta je naeno kod 38% pregledanih
srca[63]. Aktivne koronarne lezije (ruptura plaka i/ili koronarna tromboza) su identikovane kod 57% preparata
itave grupe osoba podleglih ISS. Naene su kod 89%
srca sa akutnim IM, 46% sa starim IM i 50% srca bez
pokazatelja IM[63]. Ovi podaci ukazuju da je miokardna
ishemija najei uzrok ISS kod pacijenata sa koronarnom boleu. Ona moe biti jedini uzrok kod osoba bez
prethodnog IM ili moe da pokrene VF u okviru IM.
Eksperimentalne studije su sugerisale poveanu podlonost za VF u uslovima indukovane ishemije na mestu
udaljenom od prethodnog infarkta[64]. Meutim, u drugim serijama, makroskopski vidljiv tromb u koronarnoj
ateriji bio je registrovan samo u 13,4% od 500 sluajeva
ISS nastale usled koronarne bolesti[6]. U drugoj studiji je
sve koronarni tromb naen u 49% od 206 sluajeva
ISS, za koje se sumnjalo da su ishemijske etiologije [65].
irok raspon incidenci aktivnih koronarnih lezija u
publikovanim serijama je verovatno posledica razliitih
kriterijuma izbora sluajeva za studiju, denicije ISS u
smislu odreivanja intervala od poetka simptoma do
smrti, protokola obdukcije i histopatolokih tehnika.
Ipak, ovi rezultati pruaju uvid u etiologiju ISS kod
pacijenata sa koronarnom boleu. Savremena terapija
moe da redukuje incidencu aktivnih koronarnih lezija,
budui da su rezultati obdukcionih studija pre trombolitike ere ukazivali na viu incidencu aktivnih koronarnih lezija, tj. 8195%[8,66].
Podaci ambulantne elektrokardiografije

Retki su elektrokardiografski zapisi u trenutku kolapsa.
S druge strane, nedovoljno je znaajna interpretacija
elektrokardiograma dobijenih tokom reanimacije. Na
primer, epizoda ventrikularne brilacije zabeleene tokom reanimacije je moda usledila posle bradiaritmije.
Slino, nalaz asistolije u vreme sranog zastoja ne
iskljuuje prethodnu VF.
Od ukupno 157 pacijenata podleglim ISS tokom
EKG holter praenja, 62,4% ISS je bilo posledica VF,
16,5% bradiaritmije, 12,7 uzrokovano TdP (torsades de

pointes), a 8,3% primarnom ventrikularnom tahikardijom[67]. Retko su beleene ishemijske promene ST segmenta pre same aritmije. Promene na ST segmentu su
viene kod 12,6% od ukupnog broja analiziranih sluajeva. Ovaj mali procenat verovatno ne odslikava realnu
frekvenciju akutne ishemijske aritmije, poto je studija
ukljuivala samo pacijente koji su podvrgnuti holter
monitoringu iz klinikih razloga, prevashodno zbog
ispitivanja aritmije, te uzorak ne predstavlja realnu populaciju koja je imala IM.
Uestalost i znaaj bradiaritmija kao uzroka ISS je
teko proceniti. ak i analiza zapisa sa ugraenih kardioverter-debrilatora nije korisna, poto se ti ureaji
ukljuuju pri asistoliji, to ne prua pravi uvid u bradiaritmije. Teka bradiaritmija, asistolija ili elektro-mehanika disocijacija uestvuju u etiologiji ISS sa otprilike
25%[68]. Kod pacijenata sa uznapredovalom sranom insucijencijom, koji su planirani za transplantaciju srca,
ovaj procenat dosee i 62%[69]. Dokazi koji govore u
prilog tome da etvrtina pacijenata koji podleu ISS u
stvari ima bradiaritmiju potiu od malih grupa pacijenata koji su umrli u tokom ambulantnog EKG praenja.
Panidis i Morganroth[70] su pronali kompletan atrioventrikularni (AV) blok koji uzrokuje zastoj kod 3 od 15
sluajeva sa ambulantnim EKG zapisom. Roelandt i saradnici[71] su registrovali bradiaritmiju koja se zavrava
asistolijom u 2 od 10 ISS tokom ambulatornog EKG
praenja., dok su Kempf i Josephson[72] nali bradiaritmiju kod 7 od 27 pacijenata sa ISS tokom dugotrajnog
EKG snimanja. Iako postojanje bifascikularnog ili trifascikularnog bloka snano ukazuje na ISS[73], mehanizam same smrti ne mora da bude bradikardija, budui
da poremeaji sprovoenja mogu da odslikavaju mnogo
opsenije oteenje srca, koje stoga poveava ansu za
nastanak tahiaritmije. Od 2.021 pacijenta sa implantiranim stalnim pejsmejkerom, 220 (11%) je umrlo posle
proseno 50,57 meseci. Meutim, u toku perioda praenja 35% pacijenata sa bifascikularnim ili trifascikularnim blokom je naprasno umrlo, dok je kod bolesnika
bez bloka grane ovaj broj iznosio 18%.
Pacijenti koji su imali bradikardiju (ISS kod 28 %),
teak atrioventrikularni blok (25%) ili atrijalnu brilaciju sa sporim komorskim odgovorom (25%) pre implantacije pejsmejkera, umirali su ee nego pacijenti sa
prethodnim sinkopalnim atacima (ISS kod 15%) ili sindromom bolesnog sinusnog vora (sick sinus syndroma
SSS) 17%.
Uzroci i kliniki nalaz kod ISS u sklopu

srane insuficijencije
Identikacija mehanizama i prikaz ISS kod pacijenata
sa sranom insucijencijom su komplikovani, jer se radi
o meovitoj grupi koju ine osobe sa preleanim IM,
pacijenti sa primarnom dilatativnom kardiomiopatijom i
drugi. To je sve jo komplikovanije zato to se u razli-
itim studijama se sree razliita proporcija primarne i

postinfarktne miokardiopatije. Noviji podaci iz MERITHF studije[74] prikazuju mortalitet od 11% godinje u
osoba sa sranom insucijencijom leenih standardnom
terapijom (koja ne ukljuuje beta-blokatore), to je upotrebom beta-blokatora redukovano na 4%. Ova studija
je obuhvatila 50% pacijenata sa preleanim IM, a ISS je
predstavljala 60% ukupnog broja svih smrti. Iako pacijenti sa sranom insucijencijom mogu naprasno da
umru i zbog sranih i zbog nesranih uzroka, kardijalna
etiologija je daleko ea[75]. Uretsky i saradnici[76] su
nedavno objavili ATLAS studiju u kojoj je naeno da
pacijenti sa ishemijskom boleu srca najee naprasno
umiru zbog reinfarkta.
Zanimljivo zapaanje je dato subanalizi MERIT-HF
studije, prema kome pacijenti sa manje izraenom sranom insujencijom (nia NYHA klasa) naprasno umiru
ee od osoba ija je insucijencija uznapredovala.
Slini podaci su dobijeni i jednom velikom metaanalizom[77].
Stratifikacija rizika
Cilj startikacije rizika u grupi pacijenata koji su preleali IM jeste identikovanje pacijenata koji su pod visokim rizikom za umiranje. Upotreba beta-blokatora,
inhibitora HMG-CoA reduktaze (statina) za hiperholesterolemiju, i ACE inhibitora, smanjuje mortalitet posle
IM u grupi pacijenata sa niskom ejekcionom frakcijom.
U ovom poglavlju e se govoriti pacijentima koji su pod
rizikom za aritmije ili ISS, te stoga zahtevaju prolaktiki tretman. Nekoliko jednostavnih klinikih testova,
od kojih su neki rutinski, mogu da pomognu u predvianju aritmija, tj. ISS i ventrikularnih aritmija opasnih
po ivot.
Moderna postinfarktna terapija je redukovala mortalitet i izmenila prediktivnu vrednost mnogih faktora rizika. Prema tome, vie nije ispravno ekstrapolirati podatke iz pretrombolitike ere na sadanjost. Zato e se
ovaj dokument fokusirati na studije iz posttrombolitike
ere. Osim toga, smanjena stopa mortaliteta smanjuje i
mogunost za pronalaenje pokazatelja sa visokom prediktivnom vrednou.
Demografska obeleja
Iako su kompleksni parametri rizika poboljali identikaciju pacijenata posle IM, koji su pod rizikom za ISS,
zanemareni su osnovni demografski faktori koji su,
takoe, snani prediktori ISS ili aritmijskih dogaaja
posle infarkta miokarda. Razlog za to je delimino i nedostatak novijih podataka, s obzirom na to da je veina
demografskih studija sprovedena u eri pre trombolitike
terapije. Saeti podaci iz EMIAT, CAMIAT, SWORD,
TRACE i DIAMOND-IM studija ukazali su da su demografski parametri znaajni u predvianju aritmijskih
dogaaja (ukljuujui i ISS) kod pacijenata sa preleanim IM sa EF manjom od 40% ili estim ventrikularnim
ekstrasistolama[78] (tabela 1). Postojanje prethodnog IM
ili angine pektoris povezano je s loom prognozom, to
ukazuje na verovatnou postojanja viesudovne bolesti.
Ejekciona frakcija leve komore

Sniena ejekciona frakcija (EF) leve komore ostaje najvaniji pojedinani faktor ukupnog mortaliteta i ISS.
Meutim, u sluajevima u kojima je ejekciona frakcija
znaajno sniena (manja od 1520%) naprasna smrt nije
najuestalija ili, ako je naprasna, onda je uvek u vezi sa
Tabela 1. Nezavisna prediktivna vrednost faktora rizika za dvogodinji mortalitet kod

pacijenata koji su preiveli 45 dana posle IM
Ukupan mortalitet
Aritmijski mortalitet
Faktori rizika
Rizik (95% CI)
Rizik (95% CI)
Starost (10 god)

Mukarci
Pua (sadanji ili bivi)*
Prethodni IM
Hipertenzija
Angina*
Dijabetes*
Sistolni KP ( za 10%)
Srana frekvencija ( za 10%)
1,41 (1,261,57)
1,25 (0,991,58)
1,25 (0,961,62)
1,63 (1,331,99)
1,35 (1,081,67)
1,63 (1,312,04)
1,29 (1,011,64)
0,91 (0,850,97)
1,14 (1,081,21)
<0,001
0,06
0,1
<0,001
0,006
0,001
0,004
0,002
<0,001
1,28 (1,081,52)
1,62 (1,102,38)
1,04 (0,701,53)
1,70 (1,252,30)
1,70 (1,232,34)
1,59 (1,132,23)
1,30 (0,891,88)
0,84 (0,770,92)
1,12 (1,031,22)
0,005
0,01
0,9
0,001
0,001
0,007
0,2
<0,001
0,009
NYHA (u poreenju sa nivoom 0)

I
II
III
IV
Q-zubac
Atrijalna brilacija*
1,41 (0,832,39)
2,18 (1,303,67)
2,70 (1,534,57)
3,86 (1,868,02)
0,68 (0,550,84)
0,90 (0,661,23)
<0,001
<0,001
0,5
0,01
1,72 (0,803,73)
2,77 (1,286,01)
3,21 (1,387,47)
3,53 (1,0911,45)
0,67 (0,490,92)
0,99 (0,601,63)
*
Podaci se odnose na 4 od 5 studija.
EF manja od 35% ima 40% senzitivnosti, 78% specinosti i 14% prediktivne tanosti[80].
0,01
0,99
10
bradiaritmijama ili elektromehanikom disocijacijom,

pre nego sa ventrikularnim tahiaritmijama.
Na osnovu metaanalize objedinjenih podataka bolesnika na placebu iz EMIAT; CAMIAT; SWORD;
TRACE I DIAMOND-MI studije, vrena je procena rizika od smrti kod pacijenata koji su preiveli najmanje
45 dana od IM[78]. Prognostika vrednost EF je prilagoena leenju i drugim demografskim faktorima povezanih sa preivljavanjem. Metaanalizom je potvreno
da je putem ejekcione frakcije leve komore mogue
znaajno predvideti srani, aritmijski i ukupni mortalitet
u dvogodinjem periodu. Apsolutni porast EF za 10%
smanjuje dvogodinji mortalitet sa stepenom rizika od
0,61 (95% CI, 0,480,78, P<0,001) tabela 2[78]. Stope
aritmijskog mortaliteta su iznosile 3,2%, 7,7% i 9,4% za
EF od 3140%, 2130% i manju od 20% (tabela 3).
Druga studija je pokazala da mortalitet kod osoba koje
preive IM sa EF manjom od 40% iznosi oko 20%
tokom 3 do 5 godina i da je polovina smrti iznenadna [79].
Ejekciona frakcija manja od 35% ima 40% senzitivnosti, 78% specinosti i 14% pozitivne prediktivne tanosti za predvianje srane smrti[80].
Ejekciona frakcija se obino kombinuje sa drugim
faktorima rizika. Jo uvek nije jasna kombinacija neinvazivnih varijabli, koja najsnanije predvia rizik u
trombolitikoj eri, te je logino kombinovanje varijabli
koji predstavljaju razliite faktore vezane za ISS, na
primer: supstrat (EF), okida (VES, nsVT) ili modulator
(autonomna disfunkcija). ATRAMI studija[81] je pokazala da kombinacija niskih vrednosti autonomnih oznaka i
redukovane EF identikuje grupu osoba koje su preleale IM, a koje su pod najviim rizikom za iznenadnu i
neiznenadnu sranu smrt (vidi dole).
Rezultati jedne ranije studije[82] koja potie iz pretrombolitike ere nedavno su i potvreni, pokazujui da
su ehokardiografski izmereni end-sistolni i end-dijastolni volumeni leve komore snani prediktori mortaliteta posle 6 meseci od akutnog infarkta miokarda[83].
Odgovor na pitanje da li su oni superiororniji u ovom
smislu od EF, zahteva dalja istraivanja.
Tabela 2. EF i rizik od mortaliteta posle IM
Efekat poveanja EF od 10% na
redukciju mortaliteta
Ukupan mortalitet
Aritmijski mortalitet
Kardijalni mortalitet
Mortalitet 45 dana 2 godine

Rizik (95% CI)
0,58 (0,490,68) p<0,001
0,61 (0,480,78) p<0,001
0,51 (0,390,66) p<0,001
Tabela 3. Stopa smrtnosti za svaki nain umiranja za

razliita dihotomna ogranienja EF[78]
EF
<20%
2130%
3140%
193
881
1432
Stopa (%) za bolesnik/godinu

(ukupni dogaaji)
Ukupan
Aritmijski
Srani
23,1%
17,5%
6,8%
9,4%
7,7%
3,2%
10,6%
6,3%
2,2%
Ventrikularne ekstrasistole
Prognostika vrednost ventrikularnih aritmija u stratikaciji rizika posle miokardnog infarkta bila je nedavno
ponovo procenjivana u nekoliko studija. U jednjoj od
njih[62], 680 pacijenta od kojih je 379 primilo ranu trombolitiku terapiju, podvrgnuto je 24-asovnom EKG
holter monitoringu izmeu 6. i 10. dana od IM, a u periodu bez lekova. Ova grupa pacijenata je praena
tokom 1 do 8 godina. Prosean broj ventrikularnih ekstrasistola (VES) je bio znaajno vei kod pacijenata koji
su umrli usled sranog uzroka, ili naprasnom smru, kao
i kod onih osoba koje su imale aritmije tokom prve godine praenja. Na ovaj nalaz nije uticala tromboliza, ali
je pozitivna prediktivna tanost frekvencije prevremenih komorskih kontrakcija bila via u tromboliziranoj
grupi. Sa senzitivnou od 40%, pozitivna prediktivna
vrednost VES u grupi pacijenata sa trombolizom iznosila je za srani mortalitet 19,4%, a za aritmijske dogaaje
25,8%.
Studija GISSI-2 je ukazala da este VES predstavljaju nezavisne faktore rizika za ISS tokom prvih 6 meseci
posle preleanog IM u trombolitikoj eri. Posle prilagoavanja u odnosu na druge faktore rizika, zapaeno je
da postojanje vie od 10 VES na sat ostaje znaajan nezavisan prediktivni faktor ukupnog mortaliteta i ISS
posle 6 meseci od IM (ukupan mortalitet: RR = 1,62; 95%
CI = 1,162,26; SCD : RR =1,20; 95% CI=0,801,79)[84].
Prediktivna vrednost VES eih od 10/h za aritmijske dogaaje posle infarkta miokarda ima senzitivnost
4254% i specinost 7482% (tabela 4). Specinost
ovog parametra moe se poboljati poveanjem pragovne uestalosti kontrakcija na raun snienja senzitivnosti.
Kratkotrajna ventrikularna tahikardija

U pretrombolitikoj eri je kratkotrajna ventrikularna tahikardija bila dobar prediktivni faktor ukupnog mortaliteta i mortaliteta usled aritmija posle IM. Ovaj rizik je
s uvoenjem trombolitike terapije postao nesiguran.
Na primer, prema podacima velike GISSI-2 studije
prevalenca kratkotrajne VT iznosi samo 68%, a njeno
postojanje nije bilo znaajno u predvianju ISS est meseci posle infarkta miokarda[84]. U drugoj studiji, u kojoj
je 325 pacijenata praeno tokom 3022 meseca, registrovana je takoe niska prevalenca (9%) kratkotrajne
VT u kratkom vremenu posle IM. Korienjem multivarijantne analize, paroksizmalna VT nije bila nezavisan
prediktivni faktor za razliku od, na primer, varijabiliteta
srane frekvencije, ejekcione frakcije ili stanja infarktom zahvaene arterije[61]. Za sada postoji malo podataka o prognostikoj vrednosti kratkotrajne VT u uslovima moderne postinfarktne terapije.
S druge strane, kombinacija kratkotrajne VT sa drugim varijablama, kao to su sniena EF ili elektrozioloki parametri zabeleeni posle IM, pokazala se ekas-
11
Tabela 4. Senzitivnost i specifinost za predvianje aritmijskih dogaaja posle IM

Studija
Farrel et al.[85]
Mc Clements &Adgey[86]
Richards et al.[87]
416
301
358
Kriterijumi
PKK > 10/h
PKK > 10/h ili ponavljane
PKK > 60/h ili ponavljane
nom za identikaciju pacijenata koji su pod rizikom za

aritmijsku smrt posle IM i koji bi bili pogodni za prolaktiku implantaciju kardioverter-debrilatora, kao to
je pokazano u MADIT i MUSTT studijama. U MADIT
(Multicenter Automatic Debrillator Implantation Trial)
studiji, prolaktina terapija je spasla ivot postinfarktnim pacijentima sa EF manjom od 35%, kratkotrajnom
ventrikularnom tahikardijom i ventrikularnom tahikardijom koja se mogla izazvati, a koja se nije mogla zaustaviti antiaritmijskim lekovima tokom elektroziolokih
ispitivanja (rizik 0,46; 95% CI: 0,260,82, P=0,009)[88].
Studija MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia
Trial)[89] je pokazala znaajno smanjenje rizika od sranog zastoja ili aritmijske smrti (76%) posle implantacije
kardioverter-debrilatora kod pacijenata koji su imali
EF manju od 40%, kratkotrajnu VT i izazvanu VT (relativni rizik, 0,24; 95% CI: 0,130,45, P=0,001). Petogodinji ukupan mortalitet u grupi pacijenata sa implantiranim debrilatorom iznosio je 42% (relativni rizik,
0,80; 95% CI, 0,641,01).
Broj visokorizinih pacijenata identikovanih na osnovu postojanja sniene EF i kratkotrajne VT bio je svega 3,2% od ukupnog broja preivelih posle IM[90]. MADIT i MUSTT studije su, meutim, dokazale kliniki
znaaj navedenih faktora, na osnovu povoljnog uticaja
intervencije na preivljavanje pacijenata koji su odabrani po ovom kriterijumu.
Kasni potencijali
Veina studija u kojima je analiziran visokorezolutivni
EKG (SAEKG) posle infarkta miokarda, sprovedena ju
u eri pre trombolitike terapije. Metaanaliza svih raspoloivih prospektivnih studija raenih u pretrombolitikoj
eri, a u kojima je korien SAEKG posle IM, pokazala
je da SAEKG predvia estostruko poveanje rizika od
aritmijskih dogaaja nezavisno od funkcije leve komore,
kao i osmostruko poveanje aritmijskih dogaaja nezavisno od rezultata holtera[91]. Uvoenjem trombolize postignuta je znaajna redukcija uestalosti patolokih nalaza SAEKG za 37%[92], te je prema tome i prediktivna
vrednost kasnih potencijala smanjena[93].
Novije studije su podrale pretpostavku da je SAEKG
nezavisan prediktivni faktor aritmijskih dogaaja posle
IM[86,93,94]. U seriji pacijenata koji su preleali IM, 68%
je primilo trombolitiku terapiju, 301 je podvrgnuto
SAEKG pregledu[86]. Posle godinu dana prosene duine
praenja pacijenata, 13 osoba (4,3%) je imalo aritmijski
dogaaj (ISS ili VT koja se odrava). SAEKG pri otpustu bolesnika je imao senzitivnost od 64% (95% CI:
Senzitivnost
Specinost
54
42
82
82
74
40
3692%), specinost od 81% (95% CI: 7686%) i dobru negativnu prediktivnu vrednost od 98% (95% CI:
319%) za aritmijske dogaaje. U drugoj prospektivnoj
studiji raenoj na 222 pacijenta u trombolitikoj eri,
postojanje kasnih potencijala pri otpustu predvialo je
aritmijske dogaaje (ISS, VT koja se odrava, sinkopa)
tokom prve godine od infarkta miokarda, sa senzitivnou od 94% i specinou od 72%[94]. Korisnost
SAEKG je ograniena niskom pozitivnom predviajuom vrednou ovog testa, a nasuprot tome, odsustvo
kasnih potencijala ima visoku negativnu prediktivnu
tanost.
Autonomni pokazateljii
Ovi pokazatelji pruaju informaciju o ravnotei autonomnog nervnog sistema. U sluajevima snienja parasimpatike aktivnosti, povean je rizik.
Dugogodinji koncept da ubrzana srana frekvencija
poveava rizik pokazao se opravdanim na osnovu GISSI-2 studije[96]. U grupi od 8.915 pacijenata koji su
preleali IM naeno je da je srana frekvencija pri otpustu iz bolnice nezavisan prediktivni faktor ukupnog
mortaliteta, od kojeg vie od 50% ini ISS.
U ATRAMI (Autonomic Tone and Reexes After
Myocardial Infarction) studiji kojom je obuhvaeno
1.284 pacijenta, procenjivana su dva obeleja. Varijabilitet srane frekvencije (VSF) i baro-reeksna senzitivnost (BRS) su znaajni u predvianju mortaliteta
srane etiologije, ako se odrede tokom prvog meseca
posle IM[81]. Tokom 21 meseca praenja, ATRAMI
studija je pokazala da snienje varijabiliteta srane
frekvencije (SDNN<70ms) i baro-reeksne senzitivnosti (<3,0mmHg) predstavljaju znaajan multivarijantan
rizik za srani mortalitet koji iznosi 3,2 za prvi, a 2,8 za
drugi parametar. Kombinacija snienog varijabiliteta i
sniene baro-reeksne senzitivnosti jo vie poveava
rizik; jednogodinji mortalitet je porastao sa 1%, kada
su oba obeleja bila u granicama normale, a na 15% kada su oba poviena. Jo vei praktini znaaj naen je u
kombinaciji smanjene ejekcione frakcije leve komore
(<35%) sa snienim varijabilitetom srane frekvencije,
a ak i vie ukoliko postoji i snienje baro-reeksne
senzitivnosti. Posle starosnog doba od 65 godina, prediktivna vrednost baro-reeksne senzitivnosti je znaajnije sniena u odnosu na varijabilitet srane frekvencije.
Zahvaljujui tome, specina prognostika vrednost baro-reeksne senzitivnosti je via kod osoba mlaih od
65 godina, dok se kod osoba starijih od 65 godina vei
znaaj daje varijabilitetu srane frekvencije.
12
ATRAMI studija je takoe pokazala da, posle IM,

analiza autonomnih pokazatelja ima znaajnu prognostiku vrednost nezavisnu od ve utvrenih prediktivnih
parametara kao to su EF ili ventrikularne aritmije. Kombinacija niskih vrednosti autonomnih markera i redukovane EF indentikuje grupu pacijenata koji su preleali
IM i koji su u visokom riziku za ISS, ali i nenaprasnu
smrt. Ovo je jo vie potvreno rezultatima EMIAT
studije, prema kojima niska EF (manja od 40%) i nizak
varijabilitet srane frekvencije posle IM ukazuju na
pacijente sa visokim rizikom, naroito za ISS. Kod ovih
pacijenata amjodaron znaajno sniava srani aritmijski
mortalitet, za 66% u poreenju sa placebom (4,4% prema 12,8%, P=0,005)[97]. Amjodaronom je redukovan i
mortalitet od svih uzroka za 23,2%, to nije bilo statistiki znaajno (17,5% prema 22,8%, P=ns).
Turbulencija srane frekvencije (tj. varijabilitet duine ciklusa posle spontane postekstrasistolne pauze)
predstavlja jo jednu meru vagusne aktivnosti, koja je
obuhvaena ispitivanjima u okviru MPIP i EMIAT studija; retrospektivno je predstavljala snaan nezavisan
prediktivni parametar ukupnog mortaliteta[98]. Meutim,
nedostaci ovih studija su u tome to je MPIP iz pretrombolitike ere, a ispitanici EMIAT studije su unapred
odabrane osobe sa niskom EF. Prema tome, procena
prognostike vrednosti turbulencije srane frekvencije u
optoj populaciji osoba koje su preleale IM zahteva
novije prospektivne studije.
Preliminarni podaci sve vie ukazuju na znaaj sniene vagusne aktivnosti u poveanju rizika za iznenadnu i neiznenadnu sranu smrt.
Repolarizaciona obeleja
Produenje QT intervala je u vezi sa poveanim rizikom
za ISS posle IM[99,100]. Najvea prognostika vrednost
ovog parametra potie iz ponavljanih merenja koja imaju ogranienu izvodljivost i tanost, to je dovelo do
upotrebe QT disperzije. Klinika i prognostika vrednost QT disperzije nije odreena zbog loe reproduktibilnosti u ponavljanim merenjima jednog i vie razliitih posmatraa (relativna greka od 25 do 42%) i zbog
odsustva standardnih mernih tehnika. Do sada je objavljena samo jedna prospektivna studija prema kojoj QT
disperzija ima mali znaaj u startikaciji rizika[101].
Mikrovoltni alternans T-talasa je prebrilatorni fenomen koji znaajno predvia prvu pravu potrebu za terapijom implatabilnim debrilatorom za dokumentovane
ventrikularne tahikardije ili brilacije u meanoj grupi
kardiolokih pacijenata koji imaju implantiran ovaj ureaj[102]. Uprkos porastu interesovanja, mikrovoltni alternans T-talasa je do sada bio ispitivan samo u maloj grupi
pacijenata koji su preleali IM. U prospektivnoj studiji
koja je obuhvatila 102 pacijenta posle IM, jednovarijantna analiza je pokazala da mikrovoltni alternans T-talasa
znaajno predvia dugotrajnu VT ili VF, tokom 136
meseci praenja (senzitivnost od 93%, negativna pre-
diktivna vrednost od 98% i pozitivna prediktivna vrednost od 28%). Najvia pozitivna prediktivna vrednost je
postignuta kombinacijom mikrovoltnog alternansa T-talasa sa kasnim potencijalima[103].
Elektrofizioloko testiranje
Elektrozioloko testiranje je takoe potencijalno korisno invazivno sredstvo za ranu postinfarktnu stratikaciju
rizika, ali u trombolitikoj eri sve vie gubi znaaj. Cilj
testiranja, tj. izazivanje monomorfne dugotrajne ventrikularne tahikardije, prelazio je 5% pre trombolize, a sada se drastino sniava. Skoro polovina svih objavljenih
podataka ukazuje da je permanentna VT tokom programirane stimulacije nekorisna u predvianju kasnijeg
mortaliteta ili aritmijskih dogaaja[104]. Mnogi pacijenti
imaju negativne elektrozioloke testove neposredno
posle IM, tj. pri otpustu iz bolnice, to dovodi do niske
negativne predviajue tanosti[105]. Osim toga, kada se
koristi samo EF, ona je superiornija u predvianju aritmijskih dogaaja posle IM[106]. Prema tome, ne preporuuje se izolovano korienje programirane ventrikularne
stimulacije za predvianje ISS u optoj populaciji pacijenata bez spontanih VT, koji su preleali IM[105].
Dvostepenom strategijom koja ukljuuje EF40% i
ventrikularne aritmije na holter monitoringu (vie od 20
VES na sat, vie od 10 parova VES dnevno ili VT koja
traje due od 600ms), pa zatim elektrozioloko ispitivanje, znaajno je popravljena pozitivna predviajua
tanost stratikacije rizika, ali samo za skromnih
18,2%[107]. Meutim, podaci MADIT i MUSTT studije
su potvrdili znaaj dvostepene procedure stratikacije
rizika, koja ukljuuje redukovanu EF (<40%) i kratkotrajnu VT kao ulazne kriterijume, a potom sledi elektrozioloko testiranje. Ovaj postupak je pogodan za izbor
visokorizinih podgrupa pacijenata kod kojih je korisno
primeniti prolaktiku implantaciju debrilatora radi
prevenije ISS, iako precizna vrednost induktibilne VT
nije sigurna.
Prolaznost koronarne arterije

zahvaene infarktom
Uspena reperfuzija arterije zahvaene infarktom smanjuje incidencu ventrikularnih tahiaritmija i ISS, verovatno
tako to poboljava elektrinu stabilnost u graninoj zoni
zahvaenoj infarktom. U jednoj multivarijantnoj analizi,
sprovedenoj na 173 pacijenta koji su preleali IM, ukljueno je ispitivanje parametara kao to su EF manja od
40%, kasni potencijali, ventrikularne aritmije i neke klinike varijable, ali je samo prolaznost arterije zahvaene infarktom bio nezavisan predviajui parametar za
aritmijske dogaaje (ISS, VF, dugotrajna VT) tokom
dvanaestomesenog perioda praenja[108]. U jednoj studiji je okluzija koronarne arterije, dokazana koronarograjom, imala 78% senzitivnosti i 56% specinosti u
13
Tabela 5. Prediktivne vrednosti okludirane koronarne arterije odgovorne za infarkt i

EF za kombinovanu VT i ISS[109]
Okludirana arterija odgovorna za infarkt

EF<40%
Senzitivnost
Specinost
Poz. pred. vr.
Neg. pred. vr.
78%
56%
61%
83%
14%
21%
97%
96%
predvianju aritmijskih dogaaja, kao to su ISS, dugotrajna VT i neobjanjena sinkopa[94]. Druga studija,
raena na 244 konsekutivnih pacijenta neposredno posle IM, pokazala je da okluzija koronarne arterije ima
slinu prediktivnu vrednost za kombinaciju VT i ISS,
pri emu je loija od EF i ima nisku pozitivnu prediktivnu vrednost tabela 5[109].
Za sada nema direktnih pokazatelja koji bi opravdali
rutinsku primenu koronarograje posle IM. U TIMI-IIb
studiji je pokazano da je primena rutinske koronarograje dovela do utrostruavanja revaskularizacionih
procedura, ali su jednogodinji mortalitet i stopa reinfarkta ostali isti u poreenju sa konzervativnom strategijom[110]. Osim toga, metaanalizom randomiziranih studija je potvreno da revaskularizacija putem perkutane
transluminarne angioplastike (PTCA) dodata trombolizi
ne poboljava mortalitet posle 6 nedelja i posle godinu
dana, kao ni stopu nefatalnih reinfarkta, u poreenju sa
primenom samo trombolitike terapije posle IM[111].
Prema tome, primena koronarograje posle IM nije indikovana za procenu rizika od ISS.
Zakljuci
Neinvazivni i invazivni testovi su korieni za stratikaciju postinfarktnih pacijenata u proceni rizika od
ISS. Smanjenje sranog mortaliteta u trombolitikoj eri
je proirilo ogranienja u stratikaciji rizika, to preva-
shodno podrazumeva nisku pozitivnu prediktivnu vrednost. Ogranienja se donekle mogu prevazii kada se ti
testovi ne koriste izolovano, mada se time neizbeno
smanjuje senzitivnost. Iako kombinacija razliitih testova poveava njihovu prediktivnu vrednost, pozitivna
prediktivna vrednost retko dosee vie od 40%, pri prihvatljivom nivou senzitivnosti. Dodatno ogranienje
predstavlja i injenica da su neke od ovih varijabli meusobno povezane (npr. razliita autonomna obeleja
koja ispituju aspekt vagusne kontrole sinusnog vora);
prema tome, oni se meusobno prepliu kada se postave
u multivarijantnu analizu ili regresioni model.
Postoje varijable ija specina vrednost raste kada
se pree sa opte postinfarktne populacije na specine
grupe pacijenata. Primer je programirana elektrina stimulacija (PES) koja se ne moe preporuiti svim postinfarktnim pacijentima, ali koja stie znaajnu prognostiku vrednost kada se koristi kod pacijenata sa snienom
EF i prisustvom kratkotrajne VT, naroito kod osoba sa
velikim infarktima.
Raspoloivi podaci ukazuju da je korisno kombinovati pokazatelje strukturnog oteenja (kao to je EF) sa
pokazateljima autonomne nestabilnosti koji su povezani
sa elektrinom nestabilnou (kao to su varijabilnost
srane frekvencije i baro-reeksna senzitivnost), posebno u bolesnika sa velikim infarktom miokarda.
Mudra i balansirana primena parametara u stratikaciji rizika omoguie primenu adekvatne terapijske
strategije, uspene u smanjenju incidence ISS:
Prepoporuke za stratifikaciju rizika za ISS:

infarkt miokarda i srana insuficijencija
Demografske varijable
EF leve komore
Varijabilnost srane frekvencije ili senzitivnost baroreeksa
Volumen leve komore
Kratkotrajna VT
Srana frekvencija u miru
Kasni potencijali
QT interval
Elektrozioloko ispitivanje
Alternans T-talasa
Turbulencija srane frekvencije
Prolaznost koronarne arterije u infarktu
QT disperzija
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa III
A
A
A
A
A
A
A
A
B
A
B
B
B
B
[78]
[7880]
[81,96,97]
[83]
[62,84]
[61,88,89]
[84]
[85,86,91,103]
[99]
[104107]
[61,103]
[98]
[108,109]
[101]
Ova tabela se odnosi na stratikaciju rizika samo za ISS; druge klinike dogaaje mogue je predvideti korienjem razliitih metodologija stratikacije.
14
Prevencija iznenadne srane smrti

(ISS) posle infarkta miokarda i u
sranoj insucijenciji
S obzirom na kompleksne mehanizme koji dovode do
ISS, najee prouzrokovane ventrikularnom tahiaritmijom, treba razmotriti vie terapijskih strategija[112,113].
Ove strategije podrazumevaju: ogranienje podruja
infarkta, prevenciju novih ishemijskih dogaaja, modulaciju neuroendokrine aktivacije, antiaritmijske i antibrilacione intevencije, a sve sa ciljem spreavanja ili
prekidanja ventrikularne tahiaritmije.
Termini primarna i sekundarna prolaksa esto se
koriste u kontekstu ventrikularne aritmije. Primarna
prolaksa podrazumeva terapiju koja se daje pacijentima u visokom riziku od ventrikularne aritmije opasne
po ivot, koju do sada nisu imali. Ista terapija, ali primenjena kod pacijenata koji su ve imali srani zastoj ili
ventrikularnu tahikardiju sa sinkopom ili hipotenzijom
naziva se sekundarna prolaksa.
Vano je napomenuti da rezultati studija koje se bave
ekasnou lekova i interventnih procedura za odreene
tipove smrti pri IM i sranoj insucijenciji zavise od
pouzdanosti i tanosti primenjenih klasikacija. Razlike
u klasikaciji smrti u razliitim studijama mogu da budu
odgovorne za uoene diskrepance. Ziesche i saradnici[114] su nedavno objavili zapaanje da je slaganje postignuto samo u 50% sluajeva kada je 21 istraiva
SOLVD studije nezavisno klasikovao 10 tipova smrti
primenjenih u V-HeFT studiji[115]. Oni su zakljuili da
razliite interpretacije tipova smrti mogu da budu uzrok
divergentnih rezultata dveju studija o incidenci ISS i
ekasnosti enalaprila u njenom redukovanju. Osim toga, podatak MERIT-HF studije da je ISS mnogo ei
uzrok smrti kod osoba sa manjom disfunkcijom leve komore je u kontradikciji sa rezultatima ispitivanja o upotrebi implantabilnog debrilatora koji je, prema njima,
ekasniji kod pacijenata sa tekom disfunkcijom leve
komore[74]. Zanimljiva je pretpostavka da i ova razlika
moda potie iz neujednaene klasikacije tipova smrti.
Ova diskusija podrava gledite da je ukupan mortalitet jedini pouzdan pokazatelj u studijama o IM i
sranoj insucijenciji. Kao posledica toga, poglavlje
koje sledi i preporuke date na kraju teksta pruaju uvid
u raspoloive podatke o redukciji stope ISS, pa prema
tome podleu navedenim ogranienjima. Leenje pacijenata treba da bude usmereno na smanjenje ukupnog
mortaliteta.
Primarna prolaksa
Lekovi bez elektrofiziolokih dejstava
Neki lekovi bez direktnih efekata na elektrozioloke
procese u srcu imaju sposobnost da poprave kliniki
ishod kod pacijenata sa koronarnom boleu ili
preleanim IM[112]. Krajnji cilj svih prospektivnih kontrolisanih studija koje su se bavile testiranjem ovih lekova bilo je ispitivanje promene mortaliteta od svih uzroka. Tabela 6. prikazuje rezultate razliitih metaanaliza
ukupnog mortaliteta (Hennekens i saradnici[117] su je
modikovali), kao i placebo-kontrolisanih studija o
trombolitikim i antitrombotikim agensima (vidi sledei paragraf), ukazujui na efekte razliitih neantiaritmijskih lekova korienih u primarnoj prevenciji.
Inhibitori angiotenzin-konvertujueg enzima

Kod pacijenata koji su nedavno imali IM[128134], kao i
kod pacijenata sa asimptomatskom disfunkcijom leve
komore[135], umerenom ili uznapredovalom sranom insucijencijom[116], ispitivana je upotreba ACE inhibitora. Terapija ACE inhibitorima je dovela do usporenja
progresije ka manifestnoj sranoj insucijenciji i ISS.
Smanjenje stope ISS varira od 30% do 54%, to je
dosezalo statistiku znaajnost u nekim studijama[128,131].
U drugim studijama[132,135] je doprinos ACE inhibitora
verovatno potcenjen, budui da su pacijenti, koji su
imali srani zastoj tokom manifestne srane insucijencije, proglaeni umrlim od progresivne srane insucijencije.
Blokatori aldosteronskih receptora
Hiperstimulacija renin-angiotenzin-aldosteron sistema u
sranoj insucijenciji ne dovodi samo do povienih
nivoa angiotenzina II, nego i do cirkuliueg aldosterona. Dugotrajna terapija ACE inhibitorima ne sniava nivo aldosterona. RALES studijom[119] je utvreno da primena spirinolaktona kod pacijenata koji primaju
diuretike, ACE inhibitore i, u najveem broju sluajeva,
digoksin, dovodi do znaajnog smanjenja stope smrtnosti usled progresivne srane insucijencije i ISS. Razlog za ovaj poslednji efekat nije razjanjen, ali moda
podrazumeva i prevenciju hipokalemije i regresiju intersticijalne broze koja je u vezi sa aldosteronom[137].
Lekovi koji sniavaju nivo lipida
Studija 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study)[138],
CARE studija[139] i LIPID studija[140] nisu ukljuile pacijente sa manifestnom sranom insucijencijom, ve
postinfarktnu populaciju sa asimptomatskom ventrikularnom disfunkcijom. U ovim studijama je smanjenje
ukupnog mortaliteta kod pacijenata koji su primali terapiju za snienje lipidemije ilo paralelno sa redukcijom
stope ISS. U 4S studiji, primena simvastatina je takoe
povezana sa smanjenjem srane insucijencije, to se
umnogome moe pripisati prevenciji rekurentnih
IM[138]. Iako podaci o udelu ISS u totalnom mortalitetu
nisu raspoloivi, verovatno je da se deo koristi za ovu
grupu pacijenata moe pripisati jakoj povezanosti akutne koronarne okluzije i ovog tipa smrti[139].
Nedavno je utvreno da nadoknada n-3 polinezasienih masnih kiselina (850/882 mg eikosapentaenoine
kiseline EPA i dokosaheksaenoine kiseline DHA u
obliku etil estara, a u odnosu 1:2), ali ne i vitamina E
(300mg), ima efekta u poboljanju klinikog ishoda kod
pacijenata sa koronarnom boleu[121,141].
15
Tabela 6. Uticaj interventnih procedura ili agenasa bez direktnog elektrofiziolokog dejstva na ukupnu stopu
ISS posle IM kod pacijenata sa i bez disfunkcije leve komore
Kategorija leka
ACE inhibitori
tokom IM
posle IM
Broj
pacijenata
Relativni rizik za smrt

(95% CI)
Relativni rizik za ISS

(95% CI)
Reference
100.963
15.104
0,94 (0,80,98)
0,83 (0,710,97)
0,80 (0,700,92)
[113]
[117]
[118]
Blokatori aldosteronskog receptora
1.663
0,70 (0,600,82)
0,71 (0,540,95)
[119]
Hipolipemici
statini
n-3 polinezasiene masne kiseline
30.817
11.324
0,71 (0,640,80)
0,70 (0,560,86)OO
0,55 (0,400,74)
[120]
[121]
Nitrati
rani tretman
81.908
0,94 (0,900,98)
[117]
Magnezijum
rani tretman
61.860
1,02 (0,961,08)
[117]
Trombolitici
tokom IM
58.600
0,82 (0,770,87)
[122]
Aspirin
posle IM
17.187
0,75 (0,710,79)
[123]
Abciximab*
Oralni antikoagulansi**
Heparin***
PTCA****
2.399
10.056
5.130
2.606
0,43 (0,190,97)
0,78 (0,690,87)
0,90 (0,620,90)
0,66 (0,460,94)
[124]
[125]
[126]
[127]
*posle koronarnog stenta

**znaajna redukcija mortaliteta tokom primene intenzivne oralne antikoagulantne terpije (2,8>INR>4,8)
***sveobuhvatni podaci (niska i visoka doza) bez aspirina
****PTCA u odnosu na trombolitiku terapiju
OO
smrt izazvana svim uzrocima posmatrana kao jedan ili vie kombinovanih parametara koji su primarni ciljevi studije
Nitrati
Nekoliko studija je pokazalo da se antiishemijski efekat
nitrata ne odraava na smanjenje mortaliteta i morbiditeta kod pacijenata sa akutnim IM. Podaci koji potiu iz
pretrombolitike ere ukazuju na potencijalnu korist ovih
lekova, kada se daju intravenski u ranoj fazi akutnog infarkta miokarda, sa 35% smanjenja ukupnog mortaliteta[142]. Noviji podaci iz trobolitike ere ukazuju da nitrati
minimalno utiu na preivljavanje tokom prvog meseca
posle akutnog infarkta miokarda[134], sa 3 do 4 smrtna
sluaja manje na 1.000 leenih pacijenata[133]. Prema
tome, ne preporuuje se rutinska primena nitrata posle
akutog infarkta miokarda, iako se ti lekovi preporuuju
za smanjenje anginoznog bola i kao vazodilatatri za
pacijenate koji su preleali IM i imaju insucijenciju
levog srca.
Terapija magnezijumom
Ekasnost intravenske nadoknade magnezijuma je kontroverzna. Metaanaliza kontrolisanih studija sprovedenih
na pacijentima sa suspektnim IM pokazala je smanjenje
ukupnog mortaliteta od 45%, ukoliko se magnezijum
primeni u ranoj fazi[143,144]. Smanjenje mortaliteta je, prema veini ovih studija, ostvareno smanjenjem razvoja
kongestivne srane insucijencije. Novije studije nisu
uspele da potvrde ove rezultate. Nesklad podataka
izmeu starijih i novijih studija verovatno je posledica
niskorizinog prola izabranih pacijenata[133] i odloene
primene (proseno 12 sati od poetka simptoma)[145,146],
sudei po rezultatima vie novijih studija.
Trombolitina i antitrombotika terapija

Tokom proteklih decenija je postalo nesumnjivo da
trombolitiki tretman akutnog infarkta miokarda smanjuje rizik od budue smrti za 1850%[122,123,147150]. Najznaajnija ogranienja trombolitike terapije javljaju se
usled nemogunosti primene kod polovine do dve treine osoba, prevashodno zbog kontraindikacija, kasnog
dolaska ili nemogunosti dijagnoze na osnovu nespecinih EKG promena[123,147].
Razliit procenat koristi od trombolitike terapije javlja se kao posledica smanjenja ISS, mada nema podataka koji bi se specino odnosili na ovo pitanje. Korist
od trombolitike terapije raste do 25% kada se uporedo
primeni peroralni aspirin u ranoj fazi[123], dok dodatna
primena heparina verovatno nema efekta[151153]. U velikim studijama, direktnim poreenjem nije pronaena
znaajna razlika izmeu raspoloivih trombolitikih
preparata[147,152154].
Hronina primena aspirina je u vezi sa redukcijom
ukupnog mortaliteta od 25% posle IM. Iako su ovi zakljuci proistekli iz objedinjenih podataka, a ne iz jedne
studije[155], rutinska primena aspirina posle IM je opravdana njegovim dodatnim efektom na prevenciju pojave
nefatalnog reinfarkta i loga[156]. Iako tiklopidin ne popravlja preivljavanje kod pacijenata sa ishemijskom
boleu srca, treba ga primenjivati kada nije mogue
primeniti aspirin jer smanjuje incidencu cerebrovaskularnih insulta[157]. Hronina antikoagulantna terapija je
manje ekasna u poreenju sa antitrombotikom terapi-
16
jom u prevenciji umiranja, ali ne i buduih kardiovaskularnih dogaaja[158160].
Koronarna revaskularizacija
Revaskularizacija moe biti korisna u smanjenju ISS
preko dva glavna mehanizmima: prevencije akutne ishemije i modikacije miokardnog supstrata koji moe da
dovede do ventrikularnih aritmija. Revaskularizacija
obuhvata perkutane koronarne intervencije (PKI) ili
premoavanje koronarne arterije (bypass CABG). U
ovom poglavlju e pojam revaskularizacije podrazumevati oba njena vida pri emu e selekcija biti zasnovana
na faktorima koji se odnose na pacijenta ili na karakteristike lezije, o kojima se ovde nee diskutovati.
Hronina stabilna angina
Jedini vrsti dokaz koji govori u prilog tome da revaskularizacija smanjuje rizik od smrti u hroninoj stabilnoj
angini potie iz studija koje su poredile konzervativni
medikamentozni i hirurki tretman pre vie od 20 godina[161]. Ove studije se nisu posebno bavile ISS u odnosu
na ostale uzroke smrti, ali s obzirom na to da je veina
kasnih smrti pacijenata koji su podvrgnuti revaskularizaciji bila srane etiologije, realno je pretpostaviti da
koronarni baj-pas smanjuje rizik od naprasne i nenaprasne srane smrti.
Nestabilna angina
Nedavne studije su pokazale da agresivni tretman ovih
pacijenata, koji podrazumeva ranu koronarnu arteriograju i revaskularizaciju, moe da smanji rizik od rane
smrti, miokardnog infarkta i rekurentne ishemije, to i
jeste opti cilj[162]. U jednoj studiji je registrovano znaajno smanjenje mortaliteta posle godinu dana u grupi
koja je podvrgnuta invazivnom tretmanu[163], ali nema
posebnih podataka o ISS. To bi moglo da se objasni
smanjenjem prevalence supstrata za kasnu ISS koja je u
vezi sa ventrikularnom disfunkcijom posle IM. Meutim, interpretaciju ovih studija je komplikuje injenica
da su dijagnostiki kriterijumi za infarkt miokarda bili
razliiti u grupama tretiranim konzervativno i invazivno, to potencijalno stvara pristrasnost za invazivne
strategije.
Akutni infarkt miokarda
Primarna ventrikularna brilacija je najei rani dogaaj u akutnom infarktu miokarda, i to tipino oko dva
sata nakon poetka simptoma. Ukoliko se pacijent ne hospitalizuje vrlo brzo, ograniena je uloga reprefuzione
terapije radi prevencije primarne ventrikularne brilacije,
bilo da su u pitanju brinolitiki lekovi ili mehanika
revaskularizacija. Meutim, reperfuziona terapija ima
jasnu ulogu u smanjenju intrahospitalnog mortaliteta
tokom IM, to se zasniva na smanjenju aritmijske smrti
usled primarne ventrikularne brilacije ili mehanike
smrti usled kardiogenog oka, sekundarne ventrikularne brilacije ili rupture miokarda. Osim toga, uspeno postignuta prolaznost krvnog suda i TIMI 3 protok rezultira ouvanjem ventrikularne funkcije leve
komore i smanjenjem incidence uveanja komore[164,165],

to znai i smanjenje postojanja supstrata za kasne komorske tahiaritmije i ISS.
Prema najnovijoj klasikaciji akutnog infarkta miokarda, koju su predloile zajednike komisije ESC i
ACC[166], dvostruki i vei porast CK-MB posle perkutane koronarne intervencije (PKI) predstavlja dovoljni
kriterijum za postavljanje dijagnoze akutnog IM. Ovakvi
nalazi bili su povezani sa viim stopama neeljenih
efekata tokom praenja, to ukljuuje i vii mortalitet.
Jedno od objanjenja je i ISS usled ventrikularnih tahikardija koje zapoinju u zonama mestimine nekroze
posle difuzne embolizacije tokom PKI. Upotreba inhibitora glikoproteina IIb-IIIa smanjuje incidencu neeljenih efekata neposredno posle intervencije i tokom 30
dana posle nje, a posebno smanjuje incidencu non-Q infarkta. Ovaj efekat moe da objasni dugoronu korist
ovih lekova tokom praenja, koja se zapaa i posle 3 godine od perkutane transluminalne angioplastike (PTCA)
i posle godinu dana od implantacije stenta[124,167], a sastoji se u znaajnom smanjenju srane smrti uopte
(ukljuujui i smanjenu incidencu ISS). Tek treba da
bude utvrena korist od drugih metoda u prevenciji distalne embolizacije (embolektomije ili aspiracionih lter
sistema), kada primena inhibitora glikoproteina IIb-IIIa
nije dovoljna zbog prevelikih tromba ili degenerisanih
plakova, kao to je sluaj kod lezija venskog grafta.
Iako pomenute randomizirane studije ukazuju na potencijalnu prednost primarne perkutane koronarne intervencije, u toku je rasprava o tome da li se ta korist odnosi na optu bolniku populaciju[168]. Dva novija tehnika
dostignua omoguavaju jo vee poboljanje klinikog
ishoda. Upotreba stentova je poveala neposredni uspeh
kod komplikovanih lezija i smanjila rane okluzije[169] i
kasne restenoze[170], ali nije smanjila mortalitet171. Nasuprot tome, inhibitori glikoproteina IIb-IIIa poboljavaju
miokardnu perfuziju i TIMI 3 protok i smanjuju oteenje leve komore posle perkutane koronarne intervencije u akutnom IM[172174]. Njihov efekat na rani i kasni
mortalitet u ovoj indikaciji nije jo adekvatno prouavan u studijama sa dovoljnom veliinom uzorka. Nijedna studija nije odvojeno analizirala ISS posle primarne
perkutane transluminalne koronarne angioplastike zbog
akutnog infarkta miokarda, ali budui da perkutana koronarna intervencija nudi vee smanjenje smrtnosti nego
tromboliza posle akutnog infarkta miokarda, verovatno
je da ima uticaja i na ISS kao glavnu komponentu kasnog mortaliteta.
Preivele osobe posle iznenadne srane smrti.

Izraena ateroskleroza koronarnih arterija je est patoloki nalaz kod osoba koje su preivele iznenadnu sranu
smrt, a tome esto doprinosi i akutna ishemija miokarda. Kod pacijenata koji imaju polimorfnu ventrikularnu
tahikardiju ili ventrikularnu brilaciju koja se moe
stimulisati ili poznat anatomski supstrat za aritmije, kao
to je aneurizma leve komore, uspena revaskularizacija
moe biti nedovoljna za prevenciju ponavljanih epizoda
sranog zastoja. Samo 50% dugotrajnih izazvanih ventrikularnih aritmija moe da bude suprimovano koronarnom revaskularizacijom kao jedinim tretmanom[175], a u
visokom riziku su i pacijenti sa negativnim postoperativnim elektroziolokim testovima. Podaci koje su dali
preiveli pacijenti sa implantiranim debrilatorom ukazuju da su debrilacije este i kod onih kod kojih se ne
mogu izazvati dugotrajne aritmije posle revaskularizacije[176].
Pozitivni inotropni agensi

Ispitivana je primena nekoliko pozitivnih inotropnih
supstanci u kongestivnoj sranoj insucijenciji. Kontrolisane studije koje su ispitivale ekasnost ovih agenasa
dale su poraavajue rezultate. Neke studije su ukazale
na jasno poveanje ukupnog mortaliteta kod pacijenata
kod kojih su primenjivani lekovi kao to su ksamoterol
ili milrinon[177]. Mehinizam smrti kod primene pozitivnih
inotropnih supstanci nije u vezi sa pogoranjem srane
insucijencije, nego sa poveanjem ISS. Digoksin ima
neutralan efekat na ukupan kliniki ishod kod pacijenata
sa kongestivnom sranom insucijencijom. Studija koja
je potekla od Digitalis Investigation Group (DIG)[178]
ukazala je na neutralan efekat na ukupan mortalitet i
znaajno smanjenje potrebe za hospitalizacijom usled
pogoranja srane insucijencije. Vano je pomenuti da
je u ovoj studiji registrovan znaajan porast (od 14%)
smrtnosti srane etiologije, koja ne ukljuuje progresivnu sranu insucijenciju, mada broj ISS nije saopten.
Lekovi sa elektrofizolokim dejstvima

Tokom prethodnih godina prueni su dokazi da supresija spontanih kratkotrajnih ventrikularnih aritmija antiaritmijskim lekovima[179] ne znai istovremeno i smanjenje rizika[180]. U nekim sluajevima, na primer, posle
infarkta miokarda, davanje antiaritmijskih lekova, kao
to su blokatori natrijumskih kanala, moe da bude izuzetno tetno.
Tabela 7. daje uvid u efekat antiaritmijskih lekova sa
elektroziolokim svojstvima na kliniki ishod.
Blokatori natrijumskih kanala

Ekasnost intravenske primene lidokaina tokom akutnog infarkta miokarda nije dokazana u prevenciji buduih fatalnih aritmija, a njegova primena je izazvala i izvesnu zabrinutost zbog mogunih tetnih efekata u
poreenju sa placebom[181]. Prolaktina primena blokatora natrijumskih kanala je povezana sa povienim rizikom za ukupan mortalitet, a bazirana je samo na proartmijskim efektima ovog leka. Iako se najpouzdaniji
podaci odnose na lekove kao to su enkainid, ekainid[180] i moricizin[191], tetni efekat nije ogranien samo
na neki lek ili potklasu lekova (tabela 7)[182]. Najvie
tetnih efekata blokatora natrijumskih kanala primeeno
je tokom prvog meseca aktivnog tretmana[180,191,192]; posle tog vremena i dalje je mogue postojanje rezidualnog
porasta mortaliteta.
17
Zakljuak je da blokatori natrijumskih kanala sigurno

ne pruaju korist, a verovatno mogu da budu i tetni u
prolaktinoj primeni posle IM kod pacijenata sa dokumentovanim ventrikularnim aritmijama.
Beta-blokatori
Podaci prikupljeni tokom proteklih 20 godina su ubedljivo dokazali da terapija beta-blokatorima dovodi do
poboljanja klinikog ishoda u nekoliko grupa pacijenata[60,183,193,194]. Ekasnost ove terapije posle IM je u vezi
sa smanjenjem ukupnog mortaliteta i nije obavezno
zavisna od vremenskog trenutka u kome se terapija
zapoinje posle akutnog koronarnog dogaaja. Nedavna
analiza, koja je ukljuila 31 studiju o beta-blokatorima[195,196], pokazala je da je samo 13 studija objavilo
smanjenje ISS i to 51% kod pacijenata koji su tretirani
beta-blokatorima (n=7.219), u poreenju sa 43% u netretiranoj grupi (n=6.956).
Nedavno objavljena CAPRICORN studija sprovedena na pacijentima posle IM sa disfunkcijom leve komore (EF<40%) pokazala je koristan efekat karvedilola
na smanjenje ukupnog mortaliteta i trend u smislu redukcije ISS[184].
Pacijenti sa kongestivnom sranom insucijencijom[74,186,193,197200] ili snienom funkcijom leve komore[201] imaju najvee izglede za smanjenje mortaliteta.
Iako selektivnost nije klinika odrednica korisnosti, pri
izboru leka treba uzeti u obzir da najvei broj podataka
potie iz studija koje su ispitivale lipolne agense[183].
Poboljan ishod do koga dovode ovi lekovi je u vezi sa
znaajnom redukcijom (4050%) stope ISS (tabela 7)[202].
Beta-blokatori takoe smanjuju rizik od reinfarkta[183].
Skoranje uvoenje novih kategorija lekova, kao to su
trombolitici, ACE inhibitori, blokatori aldosteronskog
receptora, kao i pratea revaskularizacija ili aspirin, izgleda da ne ograniavaju nezavisan koristan efekat betablokatora na kliniki ishod. Na ovo ukazuje injenica
redukcije vanklinikog rizika od 30% do 50%[203].
Zakljuak je da beta-blokatore treba smatrati obaveznim u prolaktikom tretmanu pacijenata sa akutnim
IM, u fazi posle IM i kod pacijenata sa kongestivnom
sranom insucijencijom. Dodatni napori su potrebni da
bi se poveala postojea primena beta-blokatora od 35%
posle IM[203205].
Amjodaron
Amjodaron ima viestruko dejstvo, ukljuujui i blokadu natrijumskih i kalijumskih kanala, antiadrenergijsko
dejstvo, koronarnu vazodilataciju i uticaj na metabolizam
tireoidnih hormona. U efektu na sam elektrozioloki
supstrat i funkciju pumpe, smatra se da ima povoljne tj.
zatitne karakteristike[206]. Mogunost prolaktike
primene amjodarona kod pacijenata pod rizikom, ukljuujui i one sa oteenom funkcijom leve komore, iroko je ispitivana. Iako su rane studije ukazale na pozitivan kliniki ishod upotrebe amjodarona, skorije studije
su pokazale da amjodaron ima mali i skoro nikakav
efekat na ukupan mortalitet[187]. Izgleda da ovaj neu-
18
Tabela 7. Uticaj agenasa sa elektrofiziolokim svojstvima na smrtnost pacijenata koji su

preleali IM s insuficijencijom ili bez insuficijencije leve komore
Kategorija leka
Broj
pacijenata
Relativni rizik za smrt

(ISS tamna slova)
(95% CI)
Reference
Blokatori Na-kanala
tokom IM
lidokain
posle IM
klasa Ia
klasa Ib
klasa Ic1
9.155
1,38 (0,981,95)
<0,05
[181]
6.582
14.033
2.538
1,19 (0,991,44)
1,06 (0,891,26)
1,31 (0,951,79)
0,07
0,50
0,10
[182]
[182]
[182]
Flekainid i enkainid
1.455^
3,6 (1,78,5)
0,0006
[180]
28.970
24.298
0,87 (0,770,98)
0,77 (0,700,84)
1.959
0,77 (0,600,98)
0,74 (0,511,06)
Beta-blokatori
tokom IM
posle IM
karvedilol3
u kongestivnoj SI
karvedilol
1.094
bisoprolol
2.647
metoprolol
3.991
0,02
<0,001
0,03
0,098
[183]
[183]
[184]
[184]
0,44 (0,280,69)
0,51 (0,280,92)
0,66 (0,540,81)
0,56 (0,390,80)
0,66 (0,530,81)
0,59 (0,450,78)
<0,001
na
<0,0001
<0,01
0,0009
0,0002
[185]
0,03
0,0003
[187]
[186]
[74]
Amjodaron
6.500
0,87 (0,780,99)
0,71 (0,590,85)
Blokatori K-kanala
d-sotalol
3.121
1,65 (1,152,36)
1,77 (1,152,74)
<0,006
0,008
[188]
1.518
0,95 (0,811,11)
>0,05
[189]
Nema zna. smanjenja

1,04 (0,951,14)
<0,41
[190]
[182]
Dofetilid u kongestivnoj SI
Dofetilid posle IM
Blokatori Ca-kanala
20.342
Objavljeni podaci ukljuuju CAST i druge manje studije[182].

Za objanjenje efekta beta-blokatora pogledati u tekstu.
3
Posle IM sa EF manjom od 40%
Odnosi si se na podatke metaanaliza.
^podaci o ISS iz CAST[180]
2
tralan efekat nije zavisan od izbora pacijenata s obzirom

na sline rezultate objavljene u grupi pacijenata posle
IM[207211] i u grupi sa kongestivnom sranom insucijencijom[212215]. Meutim, amjodaron prua znaajnu
zatitu od ISS (oko 30%), uz napomenu da, iz za sada
nepoznatih uzroka, uz ovaj pozitivan efekat ide i poveanje stope nenaprasne smrti. Uestalo prekidanje terapije koje ide i do 41% (u slepim studijama, ali ne i u
otvorenoj studiji GESICA) moe da dovede do potcenjivanja koristi od leka. Retrospektivne analize ukazuju da
vei deo, ako ne i kompletan, povoljnog efekta amjodarona potie iz kombinacije sa beta-blokatorima u primarnoj prevenciji smrtnosti posle IM[208,216].
Zakljuak. S obzirom na neutralan efekat na ukupan
mortalitet, amjodaron se moe bezbedno primeniti kod
pacijenata sa simptomatskom kratkotrajnom ventrikularnom aritmijom ili atrijalnom brilacijom, ak i u uslovima kongestivne srane insucijencije. Njegova
efkisanost za kliniki ishod u podgrupama pacijenata
posle IM je predmet prospektivnih studija koje su u
toku. Meutim, nije primarno indikovan za poboljanje
prognoze.
Blokatori kalcijumskih kanala

Blokatori kalcijumskih kanala su opseno ispitivani, a
rezultati pokazuju da oni ne utiu na ukupan mortalitet u
sluaju dofetilida[189,190] ili su, ak, tetni u sluaju d-sotalola[188]. Poreenjem d-sotalola, aritmijskog leka sa
kombinovanom beta-blokatorskom i kalijum-blokatorskom aktivnou, sa drugim lekovima iz klase I, zabeleena je iznenaujue mala prednost sotalola u uticaju
na mortalitet. Meutim, uporedni podaci dobijeni u grupi pacijenata sa prethodnom dugotrajnom VT ukazuju
da je d,l-sotalol ekasniji (ili manje tetan) nego blokatori natrijumskih kanala u prevenciji ISS[217]. Na osnovu
roga, moe se zakljuiti da je upotreba d,l sotalola adekvatna zamena amjodaronu u sluaju kada je amjodaron
kontraindikovan ili se ne moe tolerisati. Ipak, ne treba
zaboraviti njegov proaritmijski potencijal u izazivanju
TdP tahikardije[218].
Blokatori kalijumskih kanala
Podaci prikupljeni iz kontrolisanih studija ukazuju da
primena kalijumskih antagonista posle IM moe biti
povezana sa blagim porastom ukupnog mortaliteta.
19
Tabela 8. Uticaj IKD i drugih modaliteta leenja u primarnoj prevenciji ISS

Studija
Funkcija
LK
MADIT[231]
EF<36%
MUSTT[89]
EF<40%
CABG Patch[232]
EF<36%
Drugi kriterijumi
ukljuivanja u studiju
Kliniki sVT,
nsVT izazvana pomou
PES;
Kliniki sVT,
nsVT izazvana pomou
PES
Kasni potencijali, CABG
Kontrolna
grupa
Studijska
grupa
Broj
pacijenata
Rizik od smrti
(95% CI)
EPS-zasnovan AA IKD
(80% amio)
196
0,46 (0,260,92)
0,009
bez terapije
EPS zasnovan
AA ili IKD
704
0,73 (0,530,99)
0,04
bez tretmana
IKD
900
1,07 (0,811,42)
0,64
AA - antiaritmik; CABG - bypass graft koronarne arterije; CI - interval poverenja; EF -ejekciona frakcija; EPS - elektrozioloki; IKD impalntirani kardioverter-debrilator; PES - programirana elektrina stimulacija; ns - kratkotrajna; s - dugotrajna, VT - ventrikularna
tahikardija
Uprkos eksperimentalnim dokazima za antiishemijski

efekat kalijumskih antagonista, nema pouzdanih podataka o povoljnom efektu ovih lekova u terapiji akutnog
infarkta miokarda. Kalijumski antagonisti koji usporavaju sranu frekvenciju, a koji se primenjuju u terapiji
koronarne bolesti, izgleda da smanjuju rizik od budueg
infarkta miokarda, bez efekta na ukupan mortalitet[219222].
Nasuprot tome, preparati koji ubrzavaju sranu frekvenciju, a dati slinoj grupi pacijenata, pokazuju trend smanjenja ukupnog mortaliteta[182]. Nema podataka o ekasnosti ovih lekova u kongestivnoj sranoj insucijenciji.
Zakljuak je da se blokatori kalijumskih kanala ne preporuuju kao prolaksa kod pacijenata koji su u riziku
za nastanak po ivot opasne ventrikularne aritmije.
Implantabilni kardioverter-defibrilator
Implantabilni kardioverter-debrilator (IKD) je u osnovi
dizajniran da sprei ISS kod pacijenata sa opasnim,
dugotrajnim ventrikularnim aritmijama[223226]. Ubrzo se
pokazalo da je ovaj ureaj ekasan u reverziji dugotrajne ventrikularne tahikardije i brilacije[227230]. Meutim, sve do sprovoenja klinikih studija koje su se
bavile ukupnim mortalitetom kao krajnjim ciljem, nije
bila poznata prava vrednost ovih ureaja. Ovakve
studije su bile od posebnog znaaja, budui da su stanja,
kao to su kongestivna srana insucijencija ili akutna
ishemija, koja nose lou prognozu bila dokumentovana
kod 3055% svih pacijenata koji umru od aritmija [60].
Tabela 8. prikazuje podatke tri prospektivne randomizirane studije (MADIT[231], CABG-Patch[232] i MUSTT[89]) koje su ispitivale uticaj implatibilnog kardioverter-debirilatora u primarnoj prevenciji ISS. U sve
studije su bili ukljueni samo pacijenti sa koronarnom
boleu, prevashodno sa ranijim IM, od kojih 60% bilo
sa sranom insucijencijom.
Prva kontrolisana studija koja je bavila primarnom
prevencijom, MADIT, ukljuila je pacijente sa EF manjom od 36% i asimptomatskom kratkotrajnom VT.
Pacijenti kod kojih je dugotrajna VT izazivana tokom
programirane elektrostimulacije, a nije se mogla prekinuti intravenskom primenom prokainida, podvrgnuti su
implantaciji kardioverter-debrilatora ili leeni najbo-
ljom medikamentoznom terapijom. Studija je prekinuta

pre vremena, jer je implantacija kardioverter-debrilatora dovedena u vezu sa redukcijom ukupnog mortaliteta
od 54%. Ovo je bio prvi dokaz o povoljnom efektu
aparata u odnosu na medikamentoznu terapiju.
Rezultati MADIT studije su nedavno potvreni rezultatima MUSTT studije koja je ukljuivala pacijente sa
EF manjom od 40% i kratkotrajnom VT. Pacijenti, kod
kojih se VT mogla izazvati tokom EPS, randomizirani
su i tretirani su na tri naina: ili su dobijali najbolju medikamentoznu terapiju (antiaritmik izabran posle dugotrajnog serijskog testiranja) ili im je implantiran kardioverter-debrilator (ukoliko selekcija lekova nije dala
rezultat), ili su ostavljani bez terapije. Hipoteza je podrazumevala da je ukljuivanje terapije zasnovano na
elektroziolokom testiranju bolje nego ostavljanje pacijenta bez terapije u cilju smanjenja incidence aritmijske
smrti i sranog zastoja u ovoj populaciji. Od svih pacijenata koji su podvrgnuti elektroziolokom testiranju,
kod 46% je implantiran kardioverter-debrilator. To je
rezultiralo smanjenjem aritmijske smrti i sranog zastoja za 27% (granina statistika znaajnost od p=0,04)
kod pacijenata podvrgnutih elektroziolokom testiranju. Znaajno je zapaanje da je, poreenjem podgrupe
pacijenata sa implatibilnim debrilatorom (46%) sa
kontrolnom grupom ili pacijentima na medikamentoznoj terapiji, naeno da postoji vrlo znaajno smanjenje
aritmijske smrti i ukupnog mortaliteta u grupi sa IKD.
Upotreba beta-blokatora i ACE inhibitora je bila podjednako zastupljena.
CABG-patch studija je koristila kasne potencijale i
smanjenu ejekcionu frakciju leve komore kao oznake rizika, a pacijenti predvieni za CABG su randomizirani
u grupu za IKD ili grupu bez terapije. Studija je zavrena pre vremena, jer preliminarna analiza nije pokazala
razlike meu grupama. Dvogodinji mortaliet je bio
18%, u poreenju sa 32% u MADIT studiji i 28% u
MUSTT kontrolnoj studiji. Neutralan ishod ove studije
namee pitanje validnosti kasnih potencijala kao oznake
rizika. S druge strane, revaskularizacija moda ima vanu
ulogu u modikaciji aritmijskog rizika.
Moe se zakljuiti da primarne interventne studije,
koje porede efekte IKD i najbolje medikamentozne tera-
20
pije, pruaju ubedljive dokaze o redukciji ukupnog mortaliteta posredstvom IKD u odnosu na medikamente u
visokorizinim grupama (kod pacijenata sa oteenom
funkcijom leve komore, kratkotrajnom VT ili dugotrajnom VT koja se izaziva programiranom stimulacijom).
Ovo smanjenje je posledica znaajnog smanjenja smrtnosti aritmijske etiologije. Postojanje kasnih potencijala
ne opravdava implantaciju debrilatora, poto ne ukazuje na dovoljan rizik za aritmijsku smrt. Da li drugi
pokazatelji rizika (smanjena varijabilnost srane frekvencije, uestalija neizazvana ventrikularna ektopija ili
kliniki kriterijumi srane insucijencije)[81,91,233237] u
kombinaciji sa niskom ejekcionom frakcijom ukazuju
na grupe sa poveanim rizikom od ISS pogodne za
ugradnju IKD, treba da bude rasvetljeno u studijama
koje su trenutno u toku (DINAMIT; MADIT II, SCDHeFT, BEST plus ICD).
Sekundarna prolaksa
Lekovi s elektrofiziolokim delovanjem
Pacijenti koji boluju od dugotrajne VT ili koji su preiveli epizodu VF posle IM ili u kongestivnoj sranoj
insucijenciji tradicionalno su leeni lekovima koji deluju elektrozioloki. Terapijski izbor, neretko zasnovan
na mogunosti supresije pojave VT ili mogunosti njenog izazivanja, bazira se na empirijskom, a ree na kontrolisanom pristupu. U ESVEM kontrolisanoj studiji,
poreena je ekasnost razliitih antiaritmika posredstvom serijskog testiranja, programiranom elektrinom
stimulacijom ili 24-asovnim holter monitoringom.
Grupa koja je primala sotalol imala je znaajno niu incidencu aritmijskih dogaaja u poreenju sa primenom
brojnih antiaritmika klase I kod pacijenata sa ranije dokumentovanim ili suspektnim ventrikularnim aritmijama[217]. Drugi podaci ukazuju da je sotalol ekasan u
leenju dugotrajne ventrikularne aritmije, ali da nije
ekasan u prevenciji ISS[238]. U CASCADE studiji, koja
je ukljuila visokorizine osobe koje su preivele srani
zastoj[239], testirana je ekasnost empirijski ordiniranog
amjodarona u poreenju sa konvencionalnom medikamentoznom terapijom (prevashodno klasom I AA), putem serijskog testiranja. Iako u proceni klinikog ishoda
u ovoj studiji treba uzeti razmotriti i injenicu da je oko
50% ispitanika dodatno tretirano IKD, zakljueno je da
terapija amjodaronom dovodi do znaajnog smanjenja
ukupnog mortaliteta i razliitih aritmijskih stanja.
Ovi podaci, kao i podaci dobijeni iz drugih randomiziranih studija koji govore protiv IKD kao metode terapije[240242], navode na zakljuak da je amjodaron najekasniji lek za sekundarnu prevenciju ISS. D-l soltalol
se, prema mnogim miljenjima, smatra opravdanom alternativom za ovu indikaciju. Meutim, njegov pravi
uticaj na preivljavanje u ovoj kategoriji pacijenata se
ne moe adekvatno proceniti, budui da ne postoji kon-
trolna grupa. Upotreba antiaritmijskih lekova kao primarne terapijske opcije za sekundarnu prevenciju ISS je
dovedena u pitanje nedavno objavljenim rezultatima
primene IKD u ovom sluaju.
Implantabilni kardioverter-defibrilator
Sekundarna prevencija
Podaci dobijeni iz tri prospektivne randomizirane
studije koje su ispitivale uticaj implantabilnog kardioverter-debrilatora u sekundarnoj prevenciji kod pacijenata sa visokim rizikom za ISS, prikazani su u tabeli
9.[240242]. Oko 80% pacijenata u ovim studijama je imalo
koronarnu bolest (vie od polovine raniji infarkt miokarda), oko 10% je imalo neishemijsku kardiomiopatiju
(prevashodno dilatativnu), a oko 5% nije imalo srana
oboljenja.
U najveoj od ovih studija, AVID studiji, zabeleeno
je statistiki znaajno smanjenje mortaliteta od 31%
posredstvom IKD terapije, u poreenju sa amjodaronom
(i sotalolom kod manje od 5% pacijenata) tokom trogodinjeg perioda praenja[240]. Iako je u drugim dvema
studijama zabeleena redukcija mortaliteta usled primene
implatabilnog debrilatora (18% tokom petogodinjeg
praenja u CIDS studiji i 23% tokom devetogodinjeg
praenja u CASH studiji), statistika znaajnost nije
dostignuta[241,242]. Jedna nedavna metaanaliza, zasnovana
na podacima iz tri studije, prikupljenim u jednu glavnu
bazu podataka, poredila je 943 pacijenta kod kojih je
implantiran IKD sa 932 pacijenta koji su leeni amjodaronom. Pokazalo se da su rezultati sve tri studije usaglaeni[243]. U ovoj analizi je izdvojena redukcija relativnog rizika kao najprecizniji parametar za procenu
prevencije ukupnog mortaliteta primenom implatibilnog
debrilatora u odnosu na amjodaron, i iznosila je 0,27
(95% CI, 0,110,41) tokom estogodinjeg perioda praenja.
Uvoenjem kateter ablacije u kliniku praksu bilo je
mogue delovati na supstrat koji je osnova za nastanak
ventrikularnih tahikardija. Zabeleen je procenat od
60% do 90% izleenja aritmija rezistentnih na lekove.
Stopa rekurentnosti kod ove terapije je 40%, a u 2%
sluajeva se razvijaju komplikacije[244,245]. Ova terapija
se preporuuje u dugotrajnoj VT koja je refrakterna na
lekove i hemodinamski stabilna, a malo je verovatno da
e njen kliniki uspeh dovesti do poboljanja dugoronog preivljavanja.
Poetni cilj hirukog tretmana ventrikularne tahikardije u sklopu koronarne bolesti jeste smanjenje rizika od
ISS, povezane s ovim stanjem. Nakon uvoenja IKD
terapije, revidirani su stavovi o znaaju hirurke ablacije. Hirurki tretman treba preporuiti kod pacijenata
sa ventrikularnim tahikardijama i koronarnom boleu,
radi smanjenja mogueg rizika od ISS. Hiruka ablacija
moe dovesti do dugorono dobrog kvaliteta ivota i
treba je primeniti kod pacijenata sa niskim rizikom za
hiruke intervencije, i kod pacijenata s aritmijom doka-
21
Tabela 9. Uticaj IKD i drugih vrsta terapije, ukljuujui i IKD u sekundarnoj prevenciji ISS
Studija
Funkcija LK
Drugi kriterijumi
ukljuivanja
Kontrolna grupa
Studijska
grupa
Broj
pacijenata
AVID[240]
Bez ogranienja ako postoji VF, VT koja se ne

VF 40% ako postoji VT
tolerie
ili simptomi
Amjodaron (i sotalol kod <5%)
IKD
1.016
0,009
CASH[242]
Bilo kakva
Srani zastoj
AA
Propafen
Metoprolol
Amjodaron
IKD
289
0,081*
CIDS[241]
EF < 36%
VF, VT koja se ne
tolerie, sinkopa i
druga VT
Amjodaron
IKD
659
0,142
*levostrana P vrednost[241]
zano refrakternom[246] na druge naine leenja. Ne oekuje se da e ova intervencija znaajno promeniti prognozu bolesti[247].
Pacijenti sa sinkopom ili na drugi nain

dokumentovanom VT i sa stabilnom VT
Podaci CIDS[248] i AVID[249] studija ukazuju da pacijenti
sa sinkopom ili na drugi nain dokumentovanom VT,
kao i pacijenti sa hemodinamski stabilnom VT, imaju
visok rizik za mortalitet bilo kog uzroka tokom srednjeg
perioda praenja. U prvoj od tih studija godinji ukupan
mortalitet iznosio je 13,4% kod 91 pacijenta sa sinkopom i 8,7% kod svih 568 ostalih pacijenata. Iako je porast prevashodno posledica aritmijske smrtnosti (6,3%
prema 3,4%), nema dokaza o boljem efektu implatibilnog debrilatora u odnosu na amjodaron u ovoj grupi
(RR 0,94; 0,471,91). Pregled AVID baze podataka[243]
ukazao je da odsustvo ozbiljnih simptoma kod neprekidne VT ne znai benignu prognozu; tavie, registrovano je da je mortalitet kod 440 pacijenata sa stabilnom
VT tokom trogodinjeg praenja bio vii nego mortalitet
kod 1.029 osoba sa nestabilnom VT (33,6% prema
27,6%, RR 1,22), to se nije promenilo ni posle korekcije za osnovne i terapijske razlike (RR 1,25). Ovi podaci
ukazuju na potrebu dalja ispitivanja o efektu terapije
IKD kod pacijenata sa sinkopom ili na drugi nain zabeleenom VT, kao i kod pacijenata sa stabilnom VT.
Podaci randomiziranih studija o

upotrebi implantabilnih kardioverterdebrilatora i njihova primenljivost u
svakodnevnoj klinikoj praksi
Podaci randomiziranih studija ukazuju da IKD terapija
poboljava prognozu kod adekvatno izabranih pacijenata pod visokim rizikom za ISS. Ekasna primarna pre-
vencija se moe sprovesti kod pacijenata koji su preiveli infarkt miokarda, imaju jako oslabljenu funkciju
leve komore i asimptomatsku kratkotrajnu VT koja se
tokom EPS moe indukovati u dugotrajnoj formi.
Podaci MUSTT studije su u skladu sa podacima MADIT studije, a govore u prilog implantaciji IKD posle
IM kod pacijenata sa kratkotrajnom VT i ejekcionom
frakcijom manjom od 35%. Za sada nije jasno da li EF
izmeu 35% i 40% opravdava upotrebu debrilatora i
da li je za pravilnu stratikaciji rizika neophodan kriterijum da je neprekidnu tahikardiju mogue izazvati i da
njenu inducibilnost nije mogue spreiti antiaritmijskim
lekovima.
Kod osoba koje su preivele neprekidnu i hemodinamski nestabilnu ventrikularnu aritmiju, implantaciju
debrilatora treba razmotriti kao prvu terapijsku opciju.
Izuzetak predstavljaju pacijenti koji odbijaju ovaj tretman ili kod kojih je oekivana duina ivota skraena
usled prisustva drugih bolesti. Debrilator, takoe, ne
treba primenjivati kod pacijenata kod kojih je uzrok
aritmije prolazan ili ga je mogue korigovati (poremeaj
nivoa elektrolita, ishemija, neeljena dejstva lekova
itd.); ove preporuke se baziraju na intuiciji i ne moraju
uvek da budu ispravne. Podaci dobijeni iz AVID registra
pokazuju da rizik za budue aritmijske dogaaje u ovakvoj populaciji ostaje visok, ak i posle korekcije prolaznog precipitirajueg faktora[243].
Vaan doprinos poznavanju terapijske uloge IKD
dobijen je detaljnijim analizama AVID[250], CIDS[251] i
MADIT[252] studija. AVID podaci ukazuju da je znaajno poboljanje preivljavanja usled IKD tretmana
postignuto kod pacijenata sa umereno (0,200,34) i
izraeno (manje od 0,20) snienom ejekcionom frakcijom, a bez efekta kod pacijenata sa relativno dobrom EF
(veom od 0,35)[250]. Slino tome, smanjenje relativnog
rizika smrtnosti od 50% registrovano je u podgrupama
tretiranih IKD koje su imale najvie rizike u CIDS
studiji (kvartil najvieg rizika), dok nije bilo povoljnog
efekta u grupama sa niim rizikom (ostali kvartili);
kvartili rizika u CIDS studiji su utvrivani prema stepenu smanjenja EF, poznom ivotnom dobu i loijoj
22
NYHA funkcionalne klase[251]. Priblino isti rezultati su

dobijeni i u MADIT studiji, gde je relativni rizik procenjivan na osnovu podele pacijenata prema srednjoj
vrednost EF (0,26). Stopa preivljavanja je bila znaajno via u podgrupi sa EF manjom od 26% nego u
grupi sa EF izmeu 26% i 35%[252].
Preporuke za primarnu prevenciju iznenadne srane smrti: lekovi bez elektrofiziolokih svojstava kod pacijenata
sa sranom insuficijencijom
Lekovi
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Beta-blokatori
ACE inhibitori
Inhibitori fosfodiesteraze, sa pozitivnim inotropnim dejstvom
Digoksin
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa III
Klasa III
A
A
B
B
B
[74,186,193,197,199,202,203]
[116,117,128,133136]
[119]
[177]
[178]
Primarna prevencija se odnosi na prevenciju ISS kod pacijenata koji nisu imali neprekidnu VT pre terapije.
Preporuke za primarnu prevenciju iznenadne srane smrti: lekovi bez elektrofiziolokih svojstava tokom i posle infarkta miokarda*
Lekovi
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Beta-blokatori
ACE inhibitori
Hipolipidemici
PUFA (EPA+DHA)
Nitrati
Magnezijum
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
Klasa III
Klasa III
A
B
A
B
A
A
[74,186,193,199,202,203]
[116,128,133136]
[128,138140]
[121,141]
[128,133,134,142]
[144146]
*U tabeli su navedeni samo lekovi procenjivani u studijama ISS ili aritmijske smrti, kao i intervencije koje nisu uzrokovale poboljanje u preivljavanju ili su uzrokovale pogoranje. Kao to je
navedeno u tekstu, revaskularizacija, antitrombotici i antikoagulansi smanjuju ukupan mortalitet, pa
zato predstavljaju okosnicu terapije.
Preporuke za primarnu prevenciju iznenadne srane smrti:

lekovi sa elektrofiziolokim svojstvima posle infarkta miokarda*
Lekovi
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Amjodaron**
Klasa IIa
A***
[187,207212]

d-sotalol
Dofetilid
Klasa III
Klasa III
B****
A
[188]
[189,190]

Klasa III
Klasa III
B
B
[182,219222]
[180182,191,192]
*Beta-blokatori su ukljueni u ranije tabele (lekovi bez elektroziolokih svojstava).

**Podaci se odnose i na pacijente sa kongestivnom sranom insucijencijom.
***Smanjenje ISS, dok je smanjenje ukupnog motaliteta imalo graninu znaajnost.
****Loija prognoza
Preporuke za upotrebu implantabilnog defibrilatora u primarnoj prevenciji pacijenata u riziku za iznenadnu sranu smrt prema specifinim postojeim klinikim
stanjima
Stanje
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Posle IM, EF<40%, klinika kratkotrajna

VT, dugotrajna VT na PES
Posle IM, EF<36%, kasni potencijali,
indikacije za CABG
Klasa I
B*
[89,231]
Klasa III
[232]
*Podaci prikupljeni u grupi pacijenata posle IM sa stabilnom ishemijskom boleu srca ne moraju
da vae za pacijente sa nedavno preleanim IM (krae od 3 nedelje).
23
Preporuke za primenu lekova s elektrofiziolokim delovanjem, implantabilnog defibrilatora, kateter ablacije i

hirurgije u sekundarnoj prevenciji posle IM, kod pacijenata sa dokumentovanim dugotrajnim ventrikularnim
aritmijama, prema klinikoj prezentaciji
Stanje
Preiveli posle VT/VF, spontana dugotrajna VT sa hemodinamskim
poremeajem
Implantabilni kardioverter-debrilator
Beta-blokatori
Amjodaron
Spontana, dugotrajna, monomorfna VT koja se dobro tolerie
Beta-blokatori
Amjodaron
Implantabilni kardioverter-debrilator
Ablacija
Hirurgija
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa III
Klasa III
Klasa III
A
C*
C*
C
Miljenje radne grupe
C
[240,242]
[242]
[239242]
[218,238]
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa III
Klasa III
Klasa III
Miljenje radne grupe**

Miljenje radne grupe**
B
C**
C
[217,242]
[249]
[244,245]
[246,247]
* Kao alternativa implantabilnom kardioverter-debrilatoru kada ureaj nije implantiran

** Mogue je da smanjuje rekurentnost, ali je malo verovatno da smanjuje stopu ISS.
Napomena: Sekundarna prevencija se odnosi na prevenciju ISS kod pacijenata koji su ve imali neprekidnu ventrikularnu tahiaritmiju pre
uvoenja terapije.
Hipertrona kardiomiopatija
Uzroci i kliniki nalazi
Hipertrona kardiomiopatija (HKM) je nasledno oboljenje sranog miia izazvano mutacijom gena koji
kodiraju proteine sranih sarkomera[253255]. Prevalenca
ove bolesti se procenjuje na 0,2% (1:500). Patoanatomske karakteristike hipertrone kardiomiopatije (hipertroja miokarda, poremeen raspored miocita i broza)
igraju ulogu u irokom spektru funkcionalnih poremeaja, kao to su: ishemija miokarda, dijastolna disfunkcija
i opstrukcija protoka u levoj komori tokom sistole. Kao
posledica ovih promena razvijaju se kongestivna srana
insucijencija, kliniki znaajne aritmije (kao to je
atrijalna brilacija) i ISS kod nekih pacijenata[253,256258].
Posle etiri decenije istraivanja u ovoj oblasti, i dalje
postoje brojni izazovi za kliniku obradu ove bolesti, od
kojih je moda najvaniji identikacija i tretman pacijenata pod rizikom za ISS.
Prirodan tok HKM je razliit, mada je kod mnogih
pacijenata relativno benigan. ISS je naja kod mlaih
(ispod 30 godina), ali se sree u svim ivotnim dobima,
sa procenjenom godinjom frekvencijom od oko 24%
u grupama referentnih centara[259261] i oko 1% u optoj
populaciji. ISS nije uobiajena u prvoj dekadi ivota,
mada su podaci o ovoj grupi ogranieni.
S obzirom na najvei broj iznenadnih smrti kod mladih
asimptomatskih osoba (ili blago simptomatskih), glavni
napori se usmerevaju na identikovanje osoba sa povienim rizikom za ISS. Hipertrona kardiomiopatija je
najei uzrok ISS kod mladih ljudi, ukljuujui i aktivne sportiste, takmiare[265]. Naslednost poremeaja i
relativna lakoa klinike identikacije pacijenata (EKG
sa 12 odvoda, dvodimenzionalna ehokardiograja) obavezuje ispitivanje i prvostepenih roaka obolelih osoba.
Geneteski poremeaji
Molekularna genetska istraivanja u izabranim porodicama su potvrdila postojanje 9 bolesti i preko 150
(obino missenns) mutacija[268]. Neki genetski defekti u
troponinu T i tekom lancu beta miozina (Arg403Gln,
Arg453Cys) dovedeni su u vezu sa viim rizikom za
ranu ISS[268,269]. Ovi podaci zahtevaju potvrdu kroz ispitivanje vee grupe pacijenata.
Porodina anamneza
Detaljno uzeta lina anamneza pomae u proceni rizika.
Kod HKM vezanih za ISS, pozitivna porodina anamneza postoji u 1020% sluajeva, dok manje od 5% ima
lou porodinu istoriju sa vie smrti u mladim godinama. Mada loa porodina anamneza, sama po sebi, ima
nisku pozitivnu prediktivnu tanost, ova vrednost postaje vea ako se razmotri broj naprasno umrlih osoba u
odreenoj porodici.
Simptomi
Neobjanjiva sinkopa, posebno ako se ponavlja, vezana
je za napor, ili ako se javlja kod dece ili adolescenata sa
HKM, predstavlja znaajan zloslutan simptom, tim vie
ako postoje i drugi faktori rizika[259261]. Kod odraslih
osoba izolovane sinkope imaju manju prediktivnu vrednost. Deca i adolescenti sa izraenim kongestivnim simptomima mogu da budu pod poveanim rizikom, iako
nema pouzdanih podataka koji bi govorili u prilog tome
da intenzitet bola u grudima, dispneja ili zamor ukazuju
na rizik od ISS kod odraslih pacijenata[259,260,270].
24
Ehokardiografski prediktivni parametri

Ehokardiografski utvreni morfoloki i hemodinamski
parametri kod veine pacijenata nemaju jaku prediktivnu vrednost za ISS[271273]. Ekstremna debljina zida
(maksimalna dimenzija vea od 30 mm), posebno kod
mladih ljudi, obino je udruena sa drugim faktorima
rizika i ukazuje na izrazito visoki rizik od ISS[272274]. Jo
se raspravlja o izolovanoj prognostikoj vrednosti ovog
parametra, kada nema drugih faktora rizika[271,274]. Nije
naeno da poseban raspored vlakana ili vid zadebljanja
zidova leve komore imaju uticaja na prognozu. Prema
nekim autorima, apikalna forma (sa hipertrojom ogranienom na vrh leve komore) ima benigniju prognozu,
mada nedostaju vrsti dokazi koji bi potkrepili ovu teoriju. Uopteno govorei, lokalizovana i blaga hipertroja ima bolju prognozu u irokom spektru ispoljavanja
HKM.
Kod nosilaca gena koji nemaju hipertroju prirodan
tok bolesti jo nije dovoljno prouen, ali izgleda da je
benigan, osim u sluajevima kada postoji porodina
anamneza o ISS sa blagom ili odsutnom hipertrojom i,
posebno, kod osoba sa dokazanim poremeajem na nivou troponina T[269,275].
Prisustvo gradijenta u izlaznom traktu leve komore
nije povezano sa ISS, ali treba napomenuti da ima malo
podataka o pacijentima sa izrazito visokim gradijentom
(vie od 100mmHg)[259,263]. Poremeaj dijastolne funkcije sa poremeenim punjenjem komore i proirenjem
pretkomore moe biti povezan sa simpotomatskim ogranienjima i loom prognozom, ali nema podataka koji
ove poremeaje dovode u vezu sa ISS.
Promene krvnog pritiska u naporu
Dvadeset pet odsto pacijenata sa HKM imaju ravan
(porast manji od 20mmHg) ili hipotenzivan odgovor
krvnog pritiska tokom testa optereenja (simptomima
ogranienog simptom limited)[276279]. Ovaj vaskularni
odgovor je koristan u proceni rizika od ISS, jer identikuje osobe sa niskim rizikom tj. one kod kojih je odgovor normalan (visoka negativna prediktivna vrednost).
Abnormalan odgovor krvnog pritiska na napor identikuje visokorizine mlade osobe (mlae od 40 godina),
ali je pozitivna prediktivna vrednost mala i izdvojeno
nedovoljna da opravda prolaktiku terapiju[277]. Kod
najveeg broja pacijenata sa HKM postoji abnormalna
vazodilatacija kao razlog poremeenog ponaanja arterijskog pritiska, a ree izostanak porasta minutnog volumena srca u naporu[276,278]. Kod malog broja pacijenata
razlog poremeenog odgovora moe da bude upotreba
lekova (beta-blokatori), hronotropna inkompetentnost,
opstrukcija izlaznog trakta leve komore ili nemogunost
poveanja minutnog volumena.
Kratkotrajna ventrikularna tahikardija
Nalaz kratkotrajne ventrikularne tahikardije tokom 24 h
ambulantnog holter elektrokardiografskog ispitivanja
predstavlja koristan pokazatelj poveanog rizika kod
pacijenata sa HKM[280,281]. Ovaj nalaz postoji kod oko
20% odraslih osoba, ali je neuobiajen kod adolescenata
i redak kod dece[260,282]. Kao i kod prethodnog parametra, nepostojanje kratkotrajne VT na holter EKG odraslih ima visoku negativnu prediktivnu vrednost, pa je
ovo dobar nain za identikaciju niskorizinih pacijenata[283]. Postojanje aritmije, meutim, ukazuje na visok
rizik od ISS[280283]. Ukupna pozitivna prediktivna vrednost kratkotrajne VT je 22%[283], i vea je kod mlaih
osoba i kada postoji udruenost sa drugim faktorima rizika, naroito sa sinkopom[273,274,284]. Neki istraivai su
ukazali da kratkotrajna VT koja se ponavlja, koja je esta ili produena, moe da bude kliniki znaajna i da
ukae na vei rizik kod HKM pacijenata[253,282]; podaci
su, meutim, malobrojni.
Srani zastoj i dugotrajna ventrikularna tahikardija

Samo ogranieni broj pacijenata sa HKM koji doive
srani zastoj (ili VF) biva spaseno smrti. U eri pre implatabilnog kardioverter-debrilatora godinji mortalitet
usled ISS je iznosio oko 4%[285,286]. Noviji podaci o IKD
ukazuju na adekvatnu intervenciju radi sekundarne prevencije, a stopa je oko 10% godinje[287]. Dugotrajna VT
je neuobiajena kod pacijenata sa HKM, ali je treba
smatrati znaajnim faktorom rizika.
Programirana elektrina stimulacija
Neke studije ukazuju da je postojanje izazvane VT/VF
tokom programirane elektrine stimulacije (PES) u elektroziolokoj laboratoriji kod pacijenata sa HKM u
vezi sa povienim rizikom od sranih dogaaja[286].
Meutim, odgovor na programiranu stimulaciju umnogome zavisi od primenjenih protokola; agresivniji protokoli koji koriste 3 i vie stimulusa mogu da izazovu
dugotrajnu polimorfnu VT kod 40% pacijenat,a to ima
nisku prediktivnu vrednost za ISS[288,289]. Budui da je
najrizinije pacijente mogue otkriti neinvazivnim procedurama, programiranu elektrinu stimulaciju (PES)
ne treba rutinski koristiti u proceni rizika kod pacijenata
sa HKM, zbog riskantnosti i neprijatnosti procedure.
Drugi faktori rizika
Retki pojedinani podaci govore o ishemiji miokarda kao
vanom faktoru u odreivanju rizika za ISS, mada postoje praktina ogranienja u otkrivanju i proceni znaaja
potencijalnih elektrokardiografskih i perfuzionih pokazatelja ishemije u populaciji bolesnika sa HKM[290].
Preliminarni podaci pokazuju da druga neinvazivna elektrozioloka merenja, ukljuujui QT disperziju, varijabilnost srane frekvencije, visokorezolutivni EKG i
alternans T-talasa, malo doprinose indentikaciji visokorizine grupe[291,292].
Tretman visokorizinih pacijenata

Kod svih pacijenata treba obaviti neinvazivnu stratikaciju rizika i proceniti postojanje potencijalnih pokretaa
ISS, a, ukoliko se ovi dokau, potrebno je primeniti ciljanu terapiju. U sluaju kliniki dokazane dugotrajne monomorfne ventrikularne tahikardije, potrebano je farma-
koloko leenje i/ili implatibilni kardioverter-debrilator

(IKD); u sluaju poremeaja sprovoenja pejsmejker;
kod akcesornih sprovodnih puteva radiofrekventna
ablacija; kod sinkopa vezanih za napor, uz teku opstrukciju miotomija, miektomija; kod ishemije miokarda verapamil, a kod paroksizmalne atrijalne brilacije amjodaron. Napor takoe moe da bude okida
za ISS, te treba izbegavati sportove vezane za intenzivan ziki napor. Mnogi pacijenti koji imaju prepoznate
faktore rizika za ISS nemaju oigledne pokretke mehanizme u okviru kojih se moe terapijski intervenisati.
Prevencija ISS primenom IKD se preporuuje kod
pacijenata koji su preiveli srani zastoj i, radi primarne
prevencije, kod pacijenata sa dva ili vie faktora rizika
(identikovanih tokom neinvazivne startikacije rizika), kod kojih je godinja inidenca ISS od 3% do 6% ili
vie[273,274,285,287]. Postojanje samo jednog faktora rizika
ima nisku pozitivnu prediktivnu vrednost, te kod mnogih bolesnika odluku za prolaktinu terapiju treba
prilagoditi individualnim uslovima, tj. zavisno od starosti pacijenta i teine faktora rizika[273,274,282]. Neki podaci ukazuju da niska doza amjodarona takoe moe da
smanji rizik od ISS[293], ali IKD prua odreeniji i
ekasniji tretman[264,287,293,294]. Noviji rezultati retrospektivnih multicentrinih studija daju podatak da se 5% otpusta iz bolnica godinje odnosi na HKM bolesnike nakon implantacija IKD u cilju primarne prevencije.
Nema dokaza kojii bi govorili u prilog smanjenju rizika za ISS putem farmakoloke redukcije gradijenta
opstrukcije protoka, implantacije dvokomorskog pejsmejkera ili miotomije-miektomije. Iako beta-blokatori i
kalijumski antagonisti mogu da redukuju simptome, nema dokaza o njihovom znaaju u prevenciji ISS[253,259].
Zakljuci
Hipertrona kardiomiopatija je relativno esto kardioloko oboljenje (prevalenca kod odraslih oko 1:500),
iji najloiji ishod, iznenenadna smrt, moe da se javi u
bilo kom ivotnom dobu bolesnika, ali je najea kod
mladih ljudi i asimptomatskih pacijenata[295]. Posebnu
panju treba posvetiti identikaciji male grupe bolesnika od HKM koji su pod visokim rizikom, i kod kojih bi
trebalo sprovesti terapiju prevencije ISS. Prolaksa ISS
je najvie opravdana kod osoba koje su preivele srani
zastoj ili koje imaju dva ili vie faktora rizika. Odluka o
primeni prolaktinog leenja kod osoba sa HKM koje
imaju samo jedan faktor rizika se donosi individualno, s
obzirom na nisku pozitivnu predviajuu vrednost za
ISS. Prema opservacionim podacima, implatibilni debrilator predstavlja najadekvatniji oblik terapije bolesnika
od HKM koji su visokorizini, dok je amjodaron terapijska alternativa kod izabranih pacijenata.
Iako je HKM najea genetska kardiovaskularna
bolest, ona je ipak retka u odnosu na koronarnu bolest
ili arterijsku. Zbog toga su i podaci korieni za stratikaciju rizika i izbor terapije za ISS granieni, i prevashodno opservacionog karaktera.
Dokazi koji su razmatrani pri sastavljanju predloenih preporuka potiu iz retrospektivnih studija, malih
prospektivnih studija i miljenja istraivaa.
Preporuke za stratifikaciju rizika od iznenadne srane smrti: hipertofina kardimiopatija

Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
B
B
B
B
[285287]
[253,256,263,268,274]
[259,260,261,273,274,284]
[271274]
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa III
Klasa III
Klasa III
Klasa III
Klasa III
B
B
B
C
B
C
C
B
[273279]
[260,273,274,280,281284,295]
[253,256,268,269,275]
[284289]
[259]
[259]
[259]
[266]
Srani zastoj (ili dugotrajna VT)

Porodina anamneza o iznenadnoj smrti
Sinkopa*
Ekstremna hipertroja LK
(>3cm max. debljina zida)**
Hipotenzija na napor
Kratkotrajna VT na holteru
Visokorizine mutacije
Ventrikularne aritmije indukovane PES
Gradijent protoka u LK
Mitralna regurgitacija (umerena-teka)
Bol u grudima/dispnea
Paroksizmalna atrijalna brilacija
*Rizik je vei kada se ponavljaju, kada su u vezi sa naporom ili se javljaju kod dece.
**Obino ventrikularni septum.
Preporuke za prevenciju iznenadne srane smrti: hipertrofina kardiomiopatija

Primarna prevencija
Reference
IKD
Amjodaron
Beta-blokatori
Verapamil
25
Preporuke
Nivo dokaza
Preporuke
Nivo dokaza
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa III
Klasa III
B
B
C
C
Klasa I
[285,287]
[293,294]
[253,256,257,259]
[253,256,257]
26
Kardiomiopatija desne komore

Kardiomiopatija desne komore (KDK), originalno nazvana aritmogena displazija desne komore[296], jeste bolest
miokarda koja se karakterie regionalnom ili globalnom
zamenom elija miokarda desne komore vezivno-masnim tkivom, to moe i ne mora da zahvati levu komoru,
uz poteenost septuma[297,298].
Prevalenca kardiomiopatije desne komore nije dobro
denisana, ali se procenjuje na oko 1:1.000 do 1:10.000.
Postmortalni nalazi kod kardiomiopatije desne komore
mogu da budu diskretni i ogranieni na regione koji se
rutinski ne ispituju tokom obdukcija. Skoranji podaci
ukazuju da je kardiomiopatija desne komore (kao i
druge nasleene kardiomiopatije) jedan od najeih
uzroka ISS u populaciji ljudi koju jo ne pogaa koronarna bolest (mlai od 35 godina), i odgovorna je za
oko 25% smrti kod mladih sportista[265,299302].
Bolest je kod 30% sluajeva familijarna, sa autozomno
dominantnim nainom nasleivanja nepotpune penetrantnosti[303]. Postoji i recesivni oblik bolesti kod kog su
prisutne abnormalnosti koe i kose (Naksosova bolest).
Kod ovog oblika bolesti postoji delecija dva bazna para
plakoglobina[304]. Plakoglobin je intracelularni athezioni
molekul koji uestvuje u apoptozi. On je vaan sastojak
meuelijskih veza, i moe da pomogne u razumevanju
patogeneze autozomno-dominantne aritmogene displazije desne komore, za koju odgovorni geni jo nisu izolovani.
Karakteristian elektrokardiografski nalaz u kardiomiopatiji desne komore podrazumeva inverziju T-talasa
i produen QRS kompleks sa epsilon talasima u desnim
prekordijalnm odvodima. Bolest se manifestuje kod
adolescenata ili mlaih odraslih ljudi sa ventrikularnim
aritmijama[305], dok se klinike manifestacije kod dece
retko sreu ili o njima ima malo podataka. Najei inicijalni simptom je sinkopa (29%) ili srani zastoj
(723%)[306308].
Monomorfna ventrikularna tahikardija sa blokom
leve grane je najei vid aritmije koji se via u KDK
(7092%), a moe da varira od asimptomatskih VES do
polimorfne ventrikularne tahikardije koja se loe tolerie[305,307,309,310]. Kao i hipertrona kardiomiopatija, i
KDK moe da vodi u sranu insucijenciju[308], ali je
ee povezana za ISS[301,311,312]. Ako je mogue primeniti preventivnu terapiju, oekivana duina ivota je
normalna ili skoro normalna.
Podaci o proceni rizika za ISS kod kardiomiopatije
desne komore su ogranieni. Jo uvek nisu sprovedene
velike prospektivne studije preivljavanja, kojima bi se
denisali pokazatelji rizika za ISS kod pacijenata sa
KDK, tako da podaci navedeni u ovom tekstu potiu iz

malih studija iz tercijarnih referentnih centara, sprovedenih na pacijentima sa aritmijama. Nije vrena sistematska procena prola rizika asimptomatskih bolesnika,
koji su pronaeni tokom ispitivanja porodica obolelih.
Porodina anamneza i demografski podaci

Kao i drugi nasledni aritmogeni poremeaji, i kardiomiopatija desne komore se karakterie nepotpunom penetracijom gena[312]. Porodina ispitivanja pokazuju da
vei deo nosilaca gena nema ispoljenu kliniku sliku
koja bi se mogla dijagnostikovati. Ispoljavanje bolesti u
ranijem ivotnom dobu (mlai od 20 godina) predloeno je kao faktor rizika, budui da je ISS u ovoj grupi
ea nego u grupi u kojoj se bolest ispolji kasnije [306].
Ovo zapaanje nije potkrepljeno nalazima obdukcija[311].
Ostaje nejasna prediktivna vrednost porodine anamneze, kao i klinike prezentacije u mlaim godinama, zbog
neizbene pristrasnosti u izboru pacijenata i heterogenosti same bolesti.
Sinkopa
Mada je prognoza kod pacijenata sa sinkopom manje
povoljna[309], ne postoji velika studija koja bi ukazala na
povean mortalitet[310]. Osim toga, sinkopa ima nisku
negativnu prediktivnu vrednost s obzirom na to da skoro
10% pacijenata bez prethodnih epizoda umire naprasno[310].
QT disperzija i kompleksnost ST-T
Analiza QT i ST-T nemaju potvrenu vrednost u stratikaciji rizika kod KDK. Prema podacima jedne studije,
stepen QT disperzije se nije pokazao kao koristan marker
rizika za aritmije koje su opasne po ivot[313], dok je,
prema drugoj studiji, analiza glavnih komponenti ST-T
talasa imala pozitivnu predviajuu vrednost od 86% za
pojavu venrikularne tahikardije kod KDK[314]. Budui
da nijedno od ovih zapaanje nije potvreno veim serijama, upotreba ovih varijabli u stratikaciji rizika bi bila preuranjena.
Kasni potencijali
Prevalenca kasnih potencijala na EKG sa visokom rezolucijom signala kree se od 47% do 91%[315317]. Podaci retrospektivnih studija ukazuju da nalaz pozitivnih
kasnih potencijala korelira sa stepenom ozbiljnosti bolesti[315318] i predstavlja nezavisan prediktivni inilac
dugotrajne ventrikularne tahikardije i ventrikularne brilacije, kada istovremeno postoji disfunkcija desne
komore[315].
Holter praenje i test optereenja
Ovi testovi pomau u dijagnostici i proceni ekasnosti
antiaritmijske terapije u prevenciji ventrikularne tahikardije kod izabranih pacijenata[319]; ali imaju slabu prediktivnu vrednost u identikaciji pacijenata sa dugotrajnom VT[320] i/ili ISS.
Promene leve i desne komore

ISS se javlja mnogo ee kod pacijenata sa difuznom
dilatacijom desne komore (55%) i zahvaenom i levom
komorom (3656%), u poreenju sa osobama kod kojih
postoji ograniena zahvaenost desne komore
(8%)[308,311,321]. Oteenje leve komore je faktor rizika za
pojavu ventrikularne brilacije i ISS sa senzitivnou
od 56% i specinou od 86%[321].
Klinike aritmije
Najverovatniji mehanizam ISS je ventrikularna tahiaritmija, budui da su i VT i VF dokumentovane kod pacijenata sa sranim zastojem[296,311,322,323]. Atrioventrikularni poremeaji sprovoenja su retki kod pacijenata sa
KDK[305,311].
Tip ventrikularne aritmije nije prediktivni faktor za
pojavu ISS[312]. Dugotrajna ventrikularna aritmija je u
vezi sa morfolokim anomalijama desne i/ili leve komore. Ukoliko se ne lei, kod ovih bolesnika postoji visoka incidenca ISS. Prognostika vrednost kratkotrajne
VT nije pouzdana. Treba naglasiti da kombinacija
razliitih faktora rizika moe da modikuje njihovu
vrednost u stratikaciji rizika.
Vrednost programirane elektrine stimulacije u predvianju sklonosti ka pojavi ventrikularnih aritmija zavisi
od grupe ispitanika i protokola koji se primenjuje. Kod
pacijenata sa dugotrajnom monomorfnom tahikardijom,
stopa inducibilnosti dugotrajne ventrikularne tahikardije
iznosi 5794%[307,320,324], a 5082% kod pacijenata sa
lokalizovanim oblicima bolesti ili zahvaenou samo
desne komore. Kod pacijenata sa VF ili zahvaenou
leve komore ova stopa je niska i iznosi 18%[308,324].
Pacijenti sa (1) nedvosmislenim uveanjem desne komore, (2) smanjenom ejekcionom frakcijom desne komore (manjom od 40%), i (3) hipo- ili akinezijom najmanje tri segmenta desne komore ili izboenjem u vie
od 2 segmenta, koji imaju izazvanu dugotrajnu ventrikularnu aritmiju tokom PES, jesu u poveanom riziku
za ISS[321].
Tretman pacijenata sa visokim rizikom

Izraen napor, sport ili veliki mentalni stres su najei
pokretai (23100%) ISS kod pacijenata sa kardiomiopatijom desne komore[324327]. Zbog toga treba neprekidno odvraati ove pacijente od bavljenja takmiarskim
sportom. Procena prvostepenih roaka pacijenata sa
KDK ili asimptomatskih pacijenata sa KDK koji ele da
uestvuju u takmiarskim sportovima, podrazumeva
dvanaestokanalni EKG, visokorezolutivni EKG, test optereenja i ehokardiografsko ispitivanje.
27
Podaci o ekasnosti razliitih lekova u prevenciji

aritmija ili ISS potiu iz retrospektivnih[307,320,324] i prospektivnih[319] nerandomiziranih studija. Testiranjem peroralno primenjenih lekova putem programirane elektrine stimulacije identikovan je efektivan antiaritmik kod
74% pacijenata, dok je holter EKG praenjem i testom
optereenjem na pokretnoj traci kod pacijenata sa kratkotrajnom VT identikovan efektivan lek u 89%[319]. U
istoj studiji, dugorono praenje je pokazalo rekurentnost komorske tahikardije od 10%, odnosno 12% za ove
dve metode, a nije bilo pojave ISS. Meu svim testiranim antiaritmijskim lekovima, sotalol je bio najekasniji[319], te se preporuuje kao lek prvog izbora za prevenciju rekurentne ventrikularne tahikardije. Smatra se
da pacijenti sa dugotrajnom monomorfnom ventrikularnom tahikardijom imaju bolju prognozu ukoliko se medikamentno lee[307,320,324].
Radiofrekventna katater ablacija je dodatna i palijativna procedura u terapiji VT refrakterne na lekove u
izabranoj grupi pacijenata[328,329]; meutim, nema podataka o njenoj ekasnosti u prevenciji ISS.
Implatibilni kardioverter-debrilator verovatno smanjuje mortalitet kod pacijenata koji su preiveli ISS,
koji imaju ventrikularnu tahikardiju refrakternu na
leenje antiaritmicima i kod visokorizinih pacijenata sa
VT i poremeajem funkcije leve i desne komore. Ovaj
nalaz nije potvren. Kod ovog oblika terapije osnovni
problemi povezani su sa niskim amplitudama intrakardijalnog R-zupca, visokim pragovima za stimulaciju i
moguim komplikacijama perforacije miokarda[330,331].
Nije jasno da li implatibilni kardioverter-debrilator
koristi u primarnoj prevenciji visokorizinih pacijenata.
Zakljuci
Kardiomiopatija desne komore je jedan od glavnih
uzroka ISS u grupi pacijenata koji, zhavaljujui svojoj
ivotnoj dobi, nemaju koronarnu bolest. Iako prediktivni markeri za ISS jo uvek nisu defnisani u velikim
prospektivnim studijama, poznato je da se ISS javlja
ee kod pacijenata s opsenim promenama u desnoj
komori i kod onih kojima je zahvaena i leva komora.
Podaci iz nerandomiziranih studija pokazuju da pacijenti sa dugotrajnom monomorfnom VT imaju bolju prognozu ako se medikamentno lee. Implatibilni kardioverter-debrilator je verovatno povoljniji vid tretmana
kod pacijenata koji su preiveli stanja koja dovode do
ISS, ventrikularnu tahikardiju refrakternu na lekove,
kao i kod visokorizinih pacijenata sa VT. Podaci
korieni u sastavljanju ovih preporuka potiu iz malih
studija ili predstavljaju miljenje strunjaka.
28
Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sranu smrt: kardiomiopatija desne komore
Difuzna dilatacija desne komore

Zahvaenost leve komore
Disfunkcija/dilatacija DK+ izazvana dugotrajna VT
Raniji srani zastoj ili VF
Porodina anamneza za aritmogenu KDK ili ISS
Sinkopa
Kasni potencijali + disfunkcija DK
VT
PES*
QT disperzija i kompleksnost T-talasa
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa III
Klasa III
C
C
C
C
C
C
C
C
C
C
[308,311,321]
[308,311,312]
[308,311,312]
[308,311,312]
[306,309311,315]
[306,309311,315]
[306,309311,315318]
[306,309311,315,320,324,325]
[313,314]
[313,314,324]
*Induktibilnost putem PES identikuje pacijente koji su u riziku za ISS kada postoji i poveanje i disfunkcija DK [321].
Preporuke za prevenciju iznenadne srane smrti: kardiomiopatija desne komore

Ventrikularna tahikardija
Primarna prevencija
IKD
Antiaritmijski lekovi*
RF ablacija
Asimptomatski - visokorizini
Antiaritmijski lekovi*
IKD
IKD
Antiaritmijski lekovi
RF ablacija
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa III

C
C
[307,319,320,324]
[328,329]
Klasa III
Klasa III
C
C
[307,320,324]
[330,331]
Klasa I
Klasa III
Klasa III
C
C
C
[330,331]
[307,319,320,324]
[328,329]
*Podaci o antiaritmijskim lekovima potiu uglavnom iz retrospektivnih studija. U jednoj prospektivnoj

studiji je pokazano da je sotalol ekasniji od drugih peroralnih lekova, sudei prema elektroziolokom
testiranju[319].
Dilatativna kardiomiopatija
Uzroci i klinika slika
Idiopatska dilatativna kardiomiopatija (IDKM) je hronino oboljenje sranog miia, koje se karakterie dilatacijom leve komore i oteenjem njene sistolne funkcije.
Prema epidemiolokim studijama, incidenca (verovatno
potcenjena) je procenjena na oko 20/100.000 godinje, a
prevalenca oko 38/100.000[332]. Do 40% sluajeva je
nasledno, a oblik nasleivanja je prevashodno autozomno dominantan, mada potoji i porodino nasleivanje
vezano za X hromozom u 25% sluajeva[333,334]. Sa
poboljanjem terapije srane insucijencije, petogodinji
mortalitet bolesnika od IDKM se znaajno popravio,
opavi sa 70% u 1981. godini[335] na oko 20% u novijim
saoptenjima[336,337]. ISS je odgovorna za bar 30% svih
uzroka smrti kod IDKM, a moe da se javi kod pacijenata s uznapredovalom ili poetnom boleu, kao i kod
onih kod kojih kliniki i ehokardiografski nalazi ukazuju na oporavak. Iako su kliniki znaci IDKM umnogome slini sranoj insucijenciji, postoji dosta razlika u
demografskim karakteristikama, toku bolesti i primenljivosti klinikih testova za stratikaciju rizika, koji ovu
bolest odvajaju od drugih uzroka srane insucijencije.
Kod idiopatske dilatativne kardiomiopatije, kao i u kongestivnoj sranoj insucijenciji druge etiologije, maligni
ventrikularni poremeaji ritma nisu jedini uzrok ISS.
Razliiti su podaci o udelu drugih mehanizama u etiologiji ISS. U uznapredovaloj bolesti, bradiaritmije, pluna
i sistemska embolizacija ili elektro-mehanika disocijacija ine i do 50% uzroka sranog zastoja[69,338,339]. Ipak
maligna ventrikularna aritmija ostaje najei pojedinani uzrok ISS u okviru IDKM. Ovaj mehanizam je
odgovoran za veinu ISS kod pacijenata sa manje tekom boleu.
Stopa ISS kod IDKM je u tesnoj sprezi sa teinom bolesti i ide uporedo sa stopom umiranja usled progresivne
srane insucijencije. Prema tome, verovatno je da
pacijenti sa najteim oblikom bolesti umiru od jednog ili
drugog oblika bolesti. Udeo naprasnih smrti je vei kod
pacijenata koji imaju manje izraenu bolest, to je sluaj
29
kod svih sranih insucijencija, a posebno IDKM, mada

se najvei broj ISS sree kod pacijenata sa uznapredovalom boleu[74,340]. Prema tome, mnogi inioci koji se
koriste za predvianje ishoda IDKM uopte, koriste se i
za predvianje ISS. Prediktivni parametri ukupnog mortaliteta su: EF, end-dijastolne dimenzije i volumeni srca,
muki pol, starije ivotno doba, hiponatremija, trei
srani ton, sinusna tahikardija, povean pluni kapilarni
pritisak, hipotenzija i atrijalna brilacija[337].
Malo je podataka specino o odnosu klinikih varijabli i ISS. Ejekciona frakcija je konstantno znaajan
prediktivni inilac ISS kod IDKM[341344], iako njena
prediktivna vrednost (za EF manju od 20%) varira od
13% do, ak, 59%[344].
Najvei nedostatak ejekcione frakcije i drugih varijabli koje odslikavaju teinu bolesti predstavlja nedostatak njihove specinosti za aritmijski, u odnosu na
nearitmijski, mortalitet. Druga istraivanja u ovoj oblasti su usmerena na sinkopu i ventrikularne aritmije.
punjenja) bolji za predvianje mortaliteta u vezi sa

boleu i ISS.
Sinkopa
Sinkopa je koristan prediktivni faktor rizika za ISS. U
prospektivnoj analizi koja je ukljuila 103 pacijenta za
IDKM[345] koji su praeni 24 meseca, 10 pacijenata je
imalo dugotrajnu VT ili epizode ISS, a od ovih je 7
(70%) imalo prethodnu sinkopu. Odnos sinkope prema
ISS ispitivan je kod 491 pacijenta sa uznapredovalom
sranom insucijencijom (NYHA III i IV), od kojih je
oko 50% imalo IDKM. Sinkopa je dovedena u vezu sa
znaajno povienim rizikom za ISS tokom godinu dana,
nezavisno od njenog uzroka. Ovaj faktor rizika je specian za ISS i ne predvia rizik za umiranje usled progresivne srane insucijencije. Noviji izvetaj o pacijentima sa IDKM koji su imali nerazjanjenu sinkopu, a
koji su tretirani implantabilnim defribrilatorom[347], ukazao je da je njih 50% primilo adekvatne terapijske elektrookove posle proseno 32 meseca od implantacije.
Nije vrena randomizirana procena terapije za sranu

insucijenciju uzrokovanu idiopatskom dilatativnom
kardiomiopatijom, osim u nekoliko izuzetnih sluajeva.
U poetku su klinike studije pravljene tako da su
ukljuivale pacijente sa IDKM ili ishemijskom kardiomiopatijom, polazei od pretpostavke da je ekasnost
terapije identina[351]. Tako su studije CIBIS-II[186] i
SOLVD[116] pokazale da su i beta-blokatori i ACE inhibitori i oralni antikoagulansi podjednako ekasni u
ishemijskoj i neishemijskoj sranoj insucijenciji. Mogue je da je amjodaron ekasniji kod pacijenata sa IDKM nego kod pacijenata sa ishemijskom sranom insucijencijom. U GESICA[213] studiji (60% pacijenata sa
idiopatskom dilatativnom kardiomiopatijom) amjodaron je redukovao rizik od ISS, dok u STAT-CHF[212]
studiji nije primeena znaajna redukcija rizika (29%
pacijenata sa IDKM). Studije koje su usmerene na ispitivanje sekundarne prevencije ISS kod pacijenata sa IDKM sa dokazanom ili suspektnom ventrikularnom aritmijom ukazale su na uspenost sekundarne prevencije
od 1520% posle godinu dana, 5060% posle 3 i vie
od 75% posle 5 godina[241,352]. Naknadna analiza AVID,
CIDS i CASH[243] studija je pokazala da pacijenti sa
neishemijskom kardiomiopatijom imaju vie koristi od
primene IKD nego od amjodarona (stepen rizika 0,78,
0,451,37). Budui da nema jasnog prola rizika za
ISS, nema ni preporuka za primarnu prevenciju.
Ventrikularna aritmija
Ventrikularni poremeaji ritma su takoe esti i predstavljaju oznake teine bolesti. Kratkotrajna VT tokom
EKG praenja se via kod 20% asimptomatskih ili blago simptomatskih pacijenata i kod 70% teko bolesnih.
Objavljeno je da je to senzitivan (80%), ali ne i specian (31%) marker za ISS[348]. U jednoj studiji koja je
ukljuila 74 pacijenta sa IDKM (klasa II/III) od kojih je
12 naprasno umrlo, primeena je znaajna povezanost
izmeu prisustva parova VES, kratkotrajne VT ili
prevremenih komorskih kontrakcija (> 1.000/dnevno) i
ISS[349]. Kombinacija ventrikularne tahikardije i EF manje od 40% ima naroito izraen znaaj u predvianju
ISS. Prognostika vrednost ventrikularne tahikardije je,
meutim, kontroverzna. Njeno prisustvo u ranim fazama bolesti, kada je funkcija leve komore jo uvek
ouvana, jeste verovatno nezavisan faktor rizika za ISS,
dok su markeri hemodinamske teine bolesti (ejekciona
frakcija, end-dijastolne dimenzije leve komore, pritisci

Upotreba programirane elektrine stimulacije kod IDKM
je ograniena niskom uestalou stimulisane dugotrajne
monomorfne VT i niskom negativnom prediktivnom
vrednou[348]. Prema metaanalizi podataka iz 6 studija o
programiranoj stimulaciji kojim je obuhvaeno 288
pacijenata sa IDKM, PES nije uspeo da identikuje ak
75% pacijenata koji su naknadno naprasno umrli[350].
Drugi faktori rizika
Dosadanje informacije ne govore u prilog velikoj ulozi
visokorezolutivnog EKG, QT disperzije, varijabiliteta
srane frekvencije, alternansa T-talasa ili srane frekvencije u identikaciji visokorizinih pacijenata.
Zakljuci
najei pojedinani uzrok smrti kod idiopatske dilatativne kardiomiopatije je iznenadna srana smrt koja nastaje usled malignih aritmija. Nekoliko parametara je
identikovano kao dobar prognostiki inilac za ISS i
oni se pouzdano mogu koristiti u stratikaciji rizika kod
bolesnika sa IDKM. Ejekciona frakcija je u nekoliko
navrata oznaena kao najsnainiji prediktivni faktor,
30
ne-antiaritmijskih lekova kod pacijenata sa idiopatskom

dilatativnom kardiomiopatijom, a pretpostavlja se (mada
nije i dokazano) da je farmakoloki tretman kod pacijenata sa progresivnom insucijencijom (sa supstratom ili
bez ishemijskog supstrata) jednako ekasan i kod pacijenata obolelih od IDKM.
Dokazi koji su osnova za ponuene preporuke zasnovani su na malim studijama i miljenju strunjaka.
mada njena tana prediktivna vrednost nije procenjena[343,344]. Pojava sinkope je drugi relativno precizan indikator rizika za ISS[345347].
Terapijske strategije usmerene na smanjenje rizika
za ISS kod pacijenata sa dokumentovanom ventrikularnom aritmijom, ukljuuju ACE inhibitore, beta-blokatore, amjodaron i implatabilni kardioverter-debrilator[212,241,352]. Samo nekoliko studija je ispitivalo ulogu
Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Dilatativna kardiomiopatija
Prethodni srani zastoj ili VF

Neprekidna VT
Sinkopa
EF
Kratkotrajna VT
Inducibilnost na PES
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa III
B
B
B
B
B
B
[69,338,339]
[345347,349]
[74,335337,340343,346,347]
[74,335337,340344]
[340,341,348350]
[346349]
Preporuke za prevenciju ISS: Dilatativna kardiomiopatija
ACE inhibitori
Beta-blokatori
IKD (sekundarna prevencija)
IKD (primarna prevencija)
Amjodaron
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
B
B
B
B
B
[117]
[186]
Sindrom produenog QT intervala

Uzroci i klinika slika
Sindrom produenog QT intervala (SPQT) je porodina
bolest koju karakteriu produeni QT interval i obino
opasne ventrikularne aritmije koje su uzrokovane stresom[353]. Prva klinika manifestacija SPQT se karakteristino javlja u detinjstvu ili adolescenciji. Opisane su
dve varijante SPQT: retka recesivna forma, udruena sa
kongenitalnom gluvoom (Jervell i Lange-Nielsenov
sindrom, J-LN) i ea, autozomno dominantna forma
(Sindrom Romano-Ward, RW). Pet gena koji kodiraju
podjedinice sranih jonskih kanala je dovedeno u vezu
sa SPQT, a utvrena je i korelacija izmeu genotipa i
fenotipa, tako da postoji genska epidemiologija i stratikacija rizika i tretmana kod osoba sa ovom anomalijom.
Sinkopa i srani zastoj
Sinkopa je najea klinika manifestacija kod sindroma produenog QT intervala, a prvi put se pojavljuje
izmeu 5. i 15. godine. Mukarci ispoljavaju simptomatologiju ranije nego ene[357]. ivotno doba javljanja
[241,352]
[119]
[212,213,241]
prve sinkope ima prognostiki znaaj: pojava pre 5. godine ukazuje na teu formu bolesti, a ekstremno je loa
prognoza kada se sinkopa javi u 1. godini ivota. Pozitivna anamneza o ranijem sranom zastoju 13 puta poveava verovatnou pojave sranog zastoja (cardiac arrest) ili ISS u budunosti, to prua osnovu za tretman
putem IKD u sekundarnoj prevenciji ISS[358].
Porodina anamneza
Nema pouzdanih podataka o prediktivnoj vrednosti porodine anamneze. S obzirom na visoku varijabilnost
ispoljavanja klinikih manifestacija kod lanova porodice[359], negativna porodina anamneza za ISS ne moe
da bude siguran prediktivni faktor povoljnog ishoda. S
druge strane, pojedinani sluajevi malignih porodinih
anamneza ukazuju da u nekim porodicama podatak o
prethodnim naprasnim smrtima moe imati znaajnu
pozitivnu prediktivnu vrednost i da poveava rizik
Elektrokardiografski parametri
Stepen produenja QT intervala (tj. korigovani QT QTc dui od 600ms) doveden je u vezu s rizikom[360],
prema tome, i to je QTc dui, vei je i rizik za srane
dogaaje. Meutim, drugi podaci iz istog Internacionalnog registra[353] pokazuju da 5% lanova porodice sa
normalnim QT intervalom (manjim od 440ms) takoe
ispoljava sinkopu ili srani zastoj.
Odreivanje disperzije QT intervala na EKG sa dvanaest odvoda moe pomoi u proceni rizika. Razlike u
duini QT intervala su uglavnom posledica promena na
T-talasu u odreenim odvodima (uglavnom V1V4) to
dovodi do regionalnog produenja QT intervala. Predloeno je da QT disperzija koja prelazi 100ms, a koja
nije skraena posle beta blokade, predstavlja faktor rizika za ponavljane srane dogaaje[361], mada nije utvrena njena vrednost u predvianju ISS.
Prisustvo makroskoposkog alternansa T-talasa na povrnom EKG je prvi marker teke elektrine nestabilnosti u okviru SPQT[362], to je potkrepljeno podacima iz
studija[363]. Meutim, jo uvek nije izvrena kvantikacija aktuelnog rizika od ISS povezanog sa alternansom
T-talasa.
Na kraju treba rei da elektrokardiografske promene
na testu optereenjem nisu od znaaja u stratikaciji rizika.
Demografski parametri
Srani dogaaji se javljaju ranije kod mukaraca nego
kod ena, a mukarci bez simptoma do svoje 20. godine
pod niim su rizikom za nastanak kardijalnih dogaaja.
ene odravaju slian rizik za ispoljavanje simptomatologije do odraslog ivotnog doba. Budui da je primeen vei rizik za pojavu sranog dogaaja tokom
prve godine posle poroaja, treba razmotriti tretman u
ovom periodu, ak i kod asimptomatskih ena[364].
Genetski defekti
Jo uvek je u toku denisanje stratikacije rizika na osnovu individualnih genskih defekata, mada je nekoliko
stavova ve formirano[365].
Produen QT tip 3 je najmalignija varijanta koja ima
najloiji odgovor na beta-blokatore[366]. Tip 1 i 2 imaju
viu frekvenciju sinkopa, ali je njihova letalnost nia, a
protektivan efekat beta-blokatora (naroito kod tipa 1)
je znaajno vii[358,366]. Recesivna varijanta Jervell-Lange-Nielsen je povezana sa ranom pojavom klinikih
manifestacija i loijom prognozom nego Romano-Ward
autozomno dominantna varijanta.
Sindaktilija predstavlja posebnu genetsku varijantu
sindroma produenog QT intervala[367], koja je takoe
povezana sa loijom prognozom.
Nedavne studije koje su se bavile korelacijom izmeu
genotipa i fenotipa pokazale su genski specine okidae sranih dogaaja[366]. Njihova identikacija moe
da pomogne u odreivanju promena u ponaanju koje e
smanjiti sam rizik. Pacijenti sa sindromom produenog
QT intervala tip 1 su pod vrlo visokim rizikom tokom
napora, naroito plivanja, dok su tip 2 bolesnici osetljivi
na glasne zvuke, posebno kada spavaju ili se odmaraju.
Kod najveeg broja pacijenata sa SPQT nije mogua
indukcija aritmija tokom programirane elektrine stimulacije[368], pa ovu metodu ne treba koristiti u stratikaciji
rizika.
31
Leenje visokorizinih pacijenata

Svi pacijenti (simptomatski, asimptomatski i nemi
nosioci gena) treba da smanje ziki stres, to se naroito odnosi na takmiarske sportove. Ovo je obavezno za
pacijente sa tipom 1, dok kod tipa 3 moe da se dozvoli
izvesna eksibilnost za netakmiarske sportove, uz
odreeni oprez.
Kod svih pacijenata sa ovim poremeajem treba izbegavati upotrebu lekova koji produavaju repolarizaciju.
Naroito je znaajno da lekari koji lee ove bolesnike
budu upoznati sa nekardiolokim preparatima koji imaju IKr blokatorsku aktivnost i koji mogu da dovedu do
poremeaja ritma tipa TdP, ak i ako su u pitanju ranije
asimptomatske osobe sa SPQT[369].
Farmakoloka terapija sindroma produenog QT intervala oslanja se na beta-blokatore. Meutim, njihova
oigledna klinika ekasnost i sledstvena etika ogranienja, spreila su sprovoenje prospektivnih, placebokontrolisanih, randomizovanih studija. Zbog toga nije
kvantikovana aktuelna prevencija ISS, a zakljuci se
baziraju na retrospektivnim podacima iz perioda kada
su zbog nedostatka medicinskog znanja brojni pacijenti
ostavljani bez terapije, a tretirani samo najtei sluajevi.
Najvea od tih retrospektivnih studija sprovedena je na
133 pacijenta sa sindromom produenog QT intervala
koji su svi imali sinkope ili srani zastoj, i za koje postoje precizni podaci od trenutka prvog kardijalnog dogaaja[370]. Mortalitet tokom 15 godina posle prve sinkope
iznosio je 9% za pacijente koji su tretirani antiadrenergijskom terapijom (beta-blokatori i/ili levostrana simpatika denervacija srca), a skoro 60% u grupi neleenih
ili leenih neuobiajenom terapijom.
Nedavno su analizirani podaci o mortalitetu u velikoj
grupi pacijenata sa SPQT, meu kojima je bilo dosta osoba bez simptoma, na terapiji beta-blokatorima[358], ali
koji nisu obavezno ostajali pod terapijom. Petogodinja
incidenca pojavljivanja sranog zastoja ili ISS je bila ispod 1% kod asimptomatskih osoba kod kojih je terapija
zapoeta, 3% kod onih koji su imali sinkopu, a 13% kod
onih kojih su ve imali srani zastoj. Oko 25% pacijenata koji su umrli prekinulo je terapiju tokom znaajnog
vremenskog perioda, a mnogo osoba je ivelo manje od
godinu dana nakon poetka ispitivanja. Logian zakljuak je da beta-blokatori imaju veliku ekasnost, ali da
ne mogu da obezbede potpunu zatitu, te da kod osoba
koje su ranije doivele srani zastoj rizik za ISS ostaje
visok.
Levostrana simpatika denervacija srca je indikovana
kod pacijenata koji i dalje imaju sinkope uprkos punoj
dozi beta-blokatora ili kod onih koji se ne pridravaju
medikamentozne terapije[371].
Ugraivanje pejsmejkera je indikovano kod bolesnika SPQT intervala koji imaju AV blok ili kada postoje
dokazi o postojanju bradikardije ili mailgnih aritmija sa
pauzama[372]. Treba razmotriti i terapiju pejsmejkerom u
32
kombinaciji sa beta-blokatorima, radi prevencije izraene bradikardije kod odreenih bolesnika, kao to su
oni sa tipom 3 SPQT[366,373].
Za sada nema podataka o ekasnosti IKD u prevenciji ISS kod pacijenata sa sindromom produenog QT
intervala, ali se njegova primena preporuuje kod osoba
koje su preivele srani zastoj. Ovu mogunost treba
razmotriti i kod dece sa sindaktilijom, kompletnim AV
blokom i kod simptomatskih pacijenata sa DervelLange-Nilsenovim sindromom.
Nema raspoloivih podataka koji bi denisali ulogu
farmakoloke prolakse kod asimptomatskih pacijenata
sa produenim QT intervalom, ni kod nosilaca promenjenog gena sa normalnim QT intervalom (nemi nosioci). Ipak, sve je vie dokaza da ve sa prvom epizodom
postoji visoki rizik za smrt, to upuuje da beta-blokatore treba dati i asimptomatskim osobama sa graninom
duinom QT intervala.
Zakljuci
Sindrom produenog QT intervala je u vezi sa visokim
rizikom od ISS. Stratikacija rizika se zasniva na pozitivnoj anamnezi za sinkope, poremeaje ritma tipa TdP
ili srane dogaaje. Duina korigovanog QT intervala je
slab prediktivni faktor ozbiljnih dogaaja. Klinike varijante koje podrazumevaju udruenost sa sindaktilijom
ili gluvoom (J-LN Dervel-Lange-Nilsenov sindrom)
imaju loiju prognozu. Genski defekti na nivou kanala
za natrijum u sranom miiu (SCN5A) su povezani sa
povienim rizikom za ISS.
Primarna prevencija se zasniva na terapiji beta-blokatorima; IKD se preporuuje za sekundarnu prevenciju
(posle sranog zastoja). Nema randomizovanih studija,
ali postoje prospektivni registri sa dugim periodom praenja, koji su posluili kao osnova za veinu preporuka
za stratikaciju rizika i terapiju.
Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sranu smrt: Sindrom produenog QT

intervala
Preporuke
Sinkopa
TdP/VF/srani zastoj
J-LN-recesivna varijanta
SPGT tip 3
QTc>600ms
Srani dogaaji kod odojadi
Postpartalni period
enski pol
Sindaktilija i AV blok
Makroskopski alternans T-talasa
Porodina anamneza
QT disperzija
PES
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa III
Nivo dokaza
Reference
[353,360]
[353,360]
[353,360,366]
[353,365,366]
[360]
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
[364]
[357]
[367]
[363]
[361]
[368]
Preporuke za prevenciju iznenadne srane smrti: Sindrom produenog QT intervala

Preporuke
Primarna prevencija
Izbegavanje lekova koji produuju QT/sniavaju kalijum
Simpomatski
Nemi nosioci gena
Asimptomatski
Izbegavanje takmiarskih sportova/izraene aktivnosti
Simpomatski
Nemi nosioci gena
Asimptomatski
Beta-blokatori
Simpomatski
Asimptomatski
Levostrana srana simpatika denervacija + beta-blokatori
Simptomatski, sa ponovnim epizodama pod beta-blokatorima
Pacemaker (plus beta blokatori)
Simptomatski, sa aritmijama sa pauzama ili bradikardijom
IKD+beta-blokatori
Simptomatski, sa ponovnim epizodama pod beta-blokatorima
IKD+beta-blokatori
Izbegavanje takmiarskih sportova/izraene aktivnosti
Izbegavanje lekova koji produavaju QT*
Nivo dokaza Reference
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
C
C
C
[353]
[353,369]
[353,369]
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
C
C
C
[353]
[353]
[353]
Klasa I
Klasa IIa
B
C
[358]
[358]
Klasa IIb
[371]
Klasa IIb
[372,373]
Klasa IIa
[353,365]
Klasa I
Klasa I
Klasa I
C
C
C
[353,358]
[353]
[353]
*Osobe sa implantiranim IKD posle sranog zastoja treba da promene nain ivota.
33
Brugada sindrom
ST segmenta, morfologije ST segmenta, prisustva ili

odsustva bloka desne grane, i rizika za nastanak ISS.
Farmakoloki izazovi
Smatra se da primena blokatora natrijumskih kanala,
kao to su ekainid (2mg/kg) i ajmalin (1 mg/kg), otkriva elevaciju ST segmenta u skrivenim oblicima bolesti[378]. Senzitivnost i specinost farmakolokih testova
nije poznata.
Brugada sindrom[374] je aritmogeni poremeaj koji je

povezan za viim rizikom od ISS nego kod osoba sa
strukturno normalnim srcem. Stopa pojave sranog zastoja tokom trogodinjeg intervala praenja iznosi oko
30% kako kod simptomatskih, tako i kod asimptomatskih osoba.
Bolest se karakterie prolaznim blokom desne grane i
elevacijom ST segmenta u odvodima V1 do V3. Genetska
osnova jedne varijante Brugada sindroma (BS) je identikovana i smatra se da je alelski srodan poremeaju sindroma produenog QT intervlala tip 3, jer nastaje kao
posledica mutacije gena za natrijumov kanal (SCN5A).
Bolest se prenosi autozomno dominantno. Srani dogaaji (sinkopa ili srani zastoj) se javljaju prevashodno
kod muakaraca, sa proseno 38 godina starosti (u rasponu od 6 meseci do 74. godine ivota)[375,376].
Iznenadna srana smrt je uzrokovana naglim polimorfnim ventrikularnim aritmijama koje se najee
javljaju u miru ili u snu. Pretpostavlja se da je i poviena
telesna temperatura faktor rizika, s obzirom na to da je
nekoliko pacijenata imalo srani zastoj tokom epizoda
febrilnosti. Pokazano je da se najmanje jedna mutacija
manifestuje kao teak funkcionalni poremeaj pri viim
telesnim temperaturama[377].
Budui da opis Brugada sindroma potie iz relativno
skoranjeg perioda, postoji mnogo nejasnoa u stratikacionim algoritmima i terapijskim strategijama.
Demografski parametri
Muki pol i trea-etvrta dekada ivota predstavljaju
faktore rizika za ISS[375,376], mada su objavljeni i pedijatrijski sluajevi.
Porodina anamneza
Pozitivna porodina anamneza se smatra faktorom rizika
za ISS. Kao i kod sindroma produenog QT intervala, ni
ovde ne postoje podaci koji bi dokazali da pozitivna
porodina anamneza pedvia kardijalne dogaaje kod
lanova porodice. Pretpostavka da obolele osobe bez
porodine anamneze imaju nii rizik moe da bude pogrena[375,376].
EKG
Postojanje elevacije ST segmenta na povrnom EKG
predstavlja dijagnostiki marker bolesti. Nema podataka koji bi potkrepili korelaciju izmeu stepena elevacije

Jo uvek se raspravlja o ulozi programirane elektrine
stimulacije (PES) u stratikaciji rizika. Poetna iskustva[375] su pokazala da PES ovde ima svoju ulogu, poto
izazivanje poremeaja elektrine stabilnosti tokom kateterizacije predstavlja prediktivni inilac spontanog pojavljivanja VF. Nedavna ispitivanja su, meutim, ukazala
da PES ima malu predviajuu vrednost u identikaciji
osoba koje su u riziku od sranog zastoja[376].

Neki istraivai[375] smatraju da se najbolji tretman postie implantabilnim debrilatorom, i kod simptomatskih pacijenata (sinkope i ISS) i kod asimptomatskih
pacijenata kod kojih se aritmije indukuju putem PES.
Skoriji podaci su potkrepili stanovite da kod osoba
koje su preivele srani zastoj, osoba koje su ranije
imale sinkope, kao i kod onih sa pozitivnom porodinom
anamnezom za juvenilni ISS, treba implantirati IKD i
bez prethodne PES, s obzirom na njenu nisku prediktivnu vrednost[376]. Tretman aimptomatskih pacijenata je
jo uvek predmet rasprave i ne postoje pouzdani podaci
koji bi omoguili tanu stratikaciju rizika u ovoj grupi.
Nijedan lek nije pokazao ekasnost u prevenciji ISS.
Zakljuci
Dijagnoza Brugada sindroma se postavlja kada postoji
spontana ili indukovana ST elevacija u V1 do V3, sa
blokom ili bez bloka desne grane. Stratikacija rizika je
za sada loe denisana. Srani zastoj se javlja prevashodno kod mukaraca u treoj ili etvrtoj deceniji
ivota: 80% rtava sranog zastoja doivi sinkope. Jo
uvek se raspravlja o ulozi programirane elektrine stimulacije u cilju predvianja ISS. Kod osoba koje su
preivele srani zastoj, preporuuje se primena implatibilnog debrilatora. Dokazi na kojima se zasnivaju preporuke potiu iz malih, multicentrinih nerandomizovanih studija sa kratkim periodom praenja, pa su stoga ove
preporuke umnogome zasnovane na miljenima strunjaka.
34
Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sranu smrt: Brugada sindrom
Porodina anamneza za ISS

Sinkopa
Induktibilne VT/VF
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
C
C
C
[375]
[375,376]
[375,376]
Preporuke za prevenciju iznenadne srane smrti: Brugada sindrom

Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Primarna prevencija
IKD
Simptomatski, sa sinkopom/VT
Asimptomatski, sa induktibilnom VT/VF
Asimptomatski, sa neinduktibilnom VT/VF
Klasa I
Klasa IIb
Klasa III
Klasa III
B
C
C
C
[375,376]
[375,376]
[375,376]
[375,376]
IKD
Klasa I
Klasa III
B
C
[375,376]
[375,376]
Kateholaminergika polimorfna
ventrikularna tahikardija
Kateholaminergika polimorfna ventrikularna tahikardija (KPVT) je kliniki entitet koji su opisali Coumel
1978. godine[379] i, detaljnije, Leenhardt 1995. godine[380]. Ova bolest se karakterie polimorfnom ventrikularnom tahikardijom koja je adrenergijski indukovana
bez strukturnih abnormalnosti srca. Obolele osobe se
obino javljaju kardiologu usled ponavljanih sinkopa, a
pozitivna porodina anamneza za pojavu sinkopa i ISS
je zastupljena kod otprilike treine pacijenata[380].
Elektrokardiografski nalaz kod KPVT podrazumeva
polimorfne ventrikularne tahikardije koje tipino ispoljavaju bidirekcioni obrazac QRS kompleksa. Aritmije
se mogu ponovno izazivati testom optereenjem ili infuzijom izoproterenola pri sranoj frekvencijiji preko
120/min[380]. Leenhardt i saradnici nisu ustanovili prisustvo strukturnih anomalija[380] tokom prosenog perioda
praenja od 7 godina, to je u skladu s ranijim ispitivanjima[381,382] i ukazuje na primarno elektrini poremeaju.
Tokom ranijih istraivanja nisu sprovedene genske
analize u vezi sa KPVT, iako nalazi ukazuju na autozomno dominantni nain nasleivanja. Ovaj koncept su
nedavno potvrdili Swan i saradnici[383], koji su pokazali
vezu izmeu fenotipa KPVT i hromozomskog lokusa
1q42-q43 u dvema velikim porodicama.
Klinika slika KPVT, koja umnogome podsea na
aritmije izazvane visokom koncentracijom intracelularnog kalcijuma u sklopu intoksikacije digitalisom, kao i
na sliku adrenergijski posredovane aritmije, identikuje
odloenu naknadnu depolarizaciju i okidaku aktivnost
kao mogue aritmogene mehanizme kod ovih pacijenata.

Na osnovu objavljenih podataka koji ukazuju da se odloena naknadna depolarizacija javlja kao posledica
povienog intracelularnog kalcijuma, pretpostavlja se
da je gen znaajan za KPVT humani srani Ryanodine
receptorski gen (hRyR2), koji se nalazi na hromozomu
1q2-43. Smatra se da je hRyR2 kljuni protein u regulaciji oslobaanja kalcijuma iz sarkoplazmatinog retikuluma i u koordinaciji izmeu eksitacije i kontrakcije
u elijama miokarda[385].
U jednoj skorijoj studiji Priorija i saradnika[386] dokazane su mutacije hRyR2 u etiri porodice obolele od
KPVT, to sugerie postojanje poremeene funkcije
hRyR2 koja se dovodi u vezu za fenotipom KPVT. Ovi
podaci ukazuju da je KPVT uzrokovana genetski izazvanom povinom koncentracijom intracelularnog kalcijuma, verovatno usled isticanja kalcijuma iz sarkoplazmatskog retikuluma.
Budui da nema kontrolisanih klinikih studija, za sada
nam je na raspolaganju malo podataka koji bi posluili
za stratikaciju rizika kod pacijenata sa KPVT. Najvea
dosadanja studija, koju su objavili Leenhardt i saradnici[380] 1995. godine, ukazuje na pozitivnu porodinu
anamnezu u 33% sluajeva i pojavljivanje prve epizode
sinkope sa proseno 7,84,0 godine. Takoe je primeeno da postoji jasna korelacija izmeu ivotnog doba u
kome se javlja prva sinkopa i teine bolesti, to znai da
raniji poetak ukazuje na lou prognozu.
Kod pacijenata sa KPVT aritmija se obino ne moe
indukovati programiranom elektrinom stimulacijom[380],
tako da induktibilnost ne treba uzimati u obzir pri stratikciji rizika. Procena rizika za nastanak ozbiljnih klinikih
manifestacija treba da se zasniva na klinikoj proceni,

teini bolesti i postojanju iznenadnih neobjanjivih smrti
meu roacima.

Iskustva farmakolokog leenja pacijenata sa KPVT su
ograniena. Za sada je jedina ekasna terapija, u stvari,
primena beta-blokatora[380]. Ovaj koncept se zasniva na
retrospektivnoj analizi publikovanih sluajeva, koja je
pokazala da se ISS javlja u 4 od 38 (10,5%) osoba tretiranih beta-blokatorima i u 10 od 21 (48%) onih bez beta-blokade[380]. Veina ovih smrti nastala je u drugoj dekadi ivota kod inae zdravih osoba.
Ove podatke ne treba smatrati konanim, poto ne
postoje kontrolisane studije. Meutim, visok mortalitet
(10,5%), ak i kod osoba koje su leene beta-blokatorima moda ukazuje na potrebu implantacije IKD, makar
kod onih pacijenata, kod kojih se simptomi javljaju rano
i koji imaju pozitivnu porodinu anamnezu za ISS.
35
Zakljuci
Prirodni tok kateholaminergike polimorfne ventrikularne tahikardije je jo uvek slabo denisan, jer nije bilo
velikih studija koje bi se bavile ovom problematikom.
Bolest je povezana sa visokim rizikom od ISS u mladom ivotnom dobu, ali nedostaju podaci koji bi odredili stratikaciju rizika. Mogunost izazivanja KPVT
putem programirane elektrine stimulacije se ne smatra
tanim prediktivnim parametrom ishoda. Postojanje sinkopa, preivljeni srani zastoj, nagle i neprekidne VT
zabeleene na holteru ili tokom testa optereenjem,
smatraju se prediktivnim faktorima velikih aritmijskih
dogaaja. Terapija se oslanja na beta-blokatore, ak i u
sluajevima u kojima postoji visoka stopa rekurentnosti
ventrikularnih aritmija. IKD ima ulogu u sekundarnoj
prevenciji, ali se ne zna kakva je njegova uloga u primarnoj prevenciji. Budui da nema velikih prospektivnih studija, prikazane preporuke se zasnivaju na miljenima eksperata.
Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Kateholaminergika polimorfna ventrikularna

tahikardija
Dokumentovana VF
Rana pojava simptoma (deje doba)
Sinkopa
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
C
C
C
C
[380]
[380]
[380]
[380]
Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Kateholaminergika polimorfna ventrikularna

tahikardija
Primarna prevencija
Beta-blokatori
IKD
IKD (plus beta-blokatori)
Beta-blokatori
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa IIa
Klasa IIb
C
[380]
Klasa I
Klasa IIa

C
Aortna stenoza
Aortna stenoza (AS) moe biti kongenitalna ili steena
u akutnoj reumatskoj groznici ili tokom starenja (senilna AS). Prirodan tok AS se karakterie dugakim asimptomatskim periodom tokom kojeg se poveava stepen
stenoze. Jo su 1968. godine Ross i Braunwald pokazali
da je rizik za ISS nizak (35%) tokom asimptomatskog
perioda[387]. Skorija prospektiva studija je pokazala da se
ISS nije pojavila ni kod jedne od 123 asimptomatske
[380]
osobe praene tokom 2 do 5 godina[388]. Klinike manifestacije ISS ukljuuju sinkope, anginu pektoris i/ili dispnoju. Kada se jednom simptomi pojave, prognoza se
pogorava, tako da se incidenca ISS kod simptomatskih
pacijenata kree od 8% do 34%, zavisno od studije[387,389391]. Mehanizam ISS u aortnoj stenozi nije
dovoljno potkrepljen dokazima, mada dosta podataka
ukazuje na moguu ulogu nenormalnog BetzoldJarischovog reeksa, ventrikularne tahiaritmije ili poremeaje provoenja na nivou AV vora. Analiza holter
EKG kod sedam pacijenata koji su iznenada umrli pokazala je postojanje ventrikularne tahiaritmije kod 6
36
pacijenata, dok je samo kod jednog naena bradiaritmija[392]. Sinkopa i ISS su izazvane naporom kod mnogih
pacijenata, ali nije jasno da li je sinkopa prediktivni faktor za ISS. U okviru aortne stenoze javljaju se i poremeaji provoenja, to je vie izraeno ako je valvula
kalcikovana[393].
lazni kompletni AV blok tokom perioperativnog perioda

ne predvia kasnije ponovno pojavljivanje poremeaja
provoenja[403]. Prediktivni faktori za atrioventrikularni
blok koji zahteva stalni pejsmejker bili su: raniji poremeaji provoenja, sniena ejekciona frakcija i kalcikacija
subaortnog dela interventrikularnog septuma[404].
Teko je predvideti prirodan tok aortne stenoze kod

asimptomatskog pacijenta, s obzirom na nizak rizik za
ISS. Stepen stenoze (sistolni gradijent, razdvajanje
zalistaka), stepen kalcikovanosti i teina hipertroje
leve komore mogu da se iskoriste za procenu brzine
progresije bolesti i potrebe za hirukom intrevencijom[389]. Meutim, i dalje se raspravlja o prognozi ISS
zasnovanoj na uestalosti i/ili kompleksnosti ventrikularnih aritmija, kasnim potencijalima ili redukovanom
varijabilitetu srane frekvencije, poto ovi parametri
nemaju dovoljno visoku prediktivnu tanost da bi se primenjivali, na primer, pri preporuci za zamenu aortne
valvule[388,390397]. Martinez-Rubio i saradnici[397] su pokazali da mogunost izazivanja ventrikularne tahikardije znai i veu verovatnou ponavljanih tahiaritmijskih
dogaaja kod pacijenata sa spontanim, dugotrajnim
ventrikularnim aritmijama. Braunwald preporuuje
hirurku intrevenciju kod asimptomatskih pacijenata,
kada postoje disfunkcija leve komore, nenormalan odgovor na napor (sinkopa, hipotenzija) ili znaajne ventrikularne aritmije[398]. Izgelda da hirurku intervenciju treba
razmotriti kod izraene disfunkcije leve komore, mada
su ovi visokorizini pacijenti retko asimptomatski.
Posle zamene aortne valvule, pacijenti su i dalje u izvesnom stepenu rizika od ISS zbog moguih aritmija,
bloka grane ili kompletnog atrioventrikularnog (AV)
bloka, oteene funkcije leve komore, rezidualne hipertroje komore i njene broze, pridruene koronarne
bolesti ili disfunkcije same vetake valvule. U ovoj
grupi pacijenata ISS se javlja sa incidencom od 2% do
4% tokom sedmogodinjeg perioda praenja[399401]. Via
incidenca ISS je primeena tokom ranog perioda oporavka posle zamene valvule (tokom 3 nedelje)[402]. Pro-
Pacijentima s umerenom, a posebno sa tekom aortnom

stenozom treba savetovati ogranienje zike aktivnosti. Prevencija ISS je jedan od ciljeva hirurke intervencije kod pacijenata sa AS. Meutim, ako se oekuje da
operacija smanji rizik od ISS, treba odmeriti rizik same
operacije i kasnijih moguih komplikacija na vetakoj
valvuli[390,399]. Mnogi kliniari odlau hirurku intervenciju dok god se simptomi ne pojave. Pacijente treba
edukovati o tipinim simptomima i o potrebi za hitnom
hirurkom intervencijom im se simptomi pojave. Ako
se pacijent podvrgava operaciji revaskularizacije miokarda, treba razmotriti i istovremeno ugraivanje
vetake aortne valvule da bi se izbegla rana reoperacija.
Pacijenti kod kojih postoji dugotrajna ventrikularna
tahikardija ili brilacija i kod kojih se aritmije izazivaju
tokom elektroziolokih ispitivanja jesu kandidati za
implantaciju IKD[397]. Uloga antiaritmijske terapije amjodaronom nije razjanjena.
Zakljuci
Naprasna smrt se javlja kod 20% pacijenata koji umiru
zbog aortne stenoze. Preivljavanje je odlino kada nema
simptoma, i bez hirurke intervencije. Prognostika
vrednost razliitih hemodinamskih i elektroziolokih
testova je ograniena. Podaci potiu iz malih opservacionih studija. Asimptomatske pacijente s ozbiljnim hemodinamskim poremeajima treba esto kontrolisati, a
hirurku intervenciju treba sprovesti im se razviju simptomi. Kod bolesnika koji imaju dugotrajnu ventrikularnu tahikardiju treba razmotriti primenu IKD. Preporuke
su zasnovane na malim studijama i miljenju eksperata.
Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sranu smrt: Aortna stenoza

Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Pre zamene aortne valvule

Simptomatski pacijenti
Asimptomatski pacijenti
Znaajne ventrikularne aritmije (pacijenti koji imaju VT induktibilnu putem PES)
Disfunkcija leve komore
Nenormalni odgovor na napor
Stepen stenoze
Klasa I
[387391]
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
C
C
C
C
[397]
[398]
[398]
[388]
Posle zamene aortne valvule

Znaajne ventrikularne aritmije
Klasa IIa
[397]
37
Preporuke za prevenciju ISS: Aortna stenoza

Zamena aortne valvule
Amjodaron
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
C
B
[397]
[390,399]
Prolaps mitralne valvule

Prolaps mitralne valvule (PMV) se smatra vrlo estim
poremeajem uglavnom zbog toga to su inicijalno
korieni nespecini ehokardiografski kriterijumi za
njeno otkrivanje[404]. Prevalenca je znaajno opala od
kada su uvedeni novi kriterijumi. Nedavni podaci iz
Framinghamske studije ukazuju na prevalencu od 1,3%
u grupi od 3.490 neselektovanih ambulantnih pacijenata[406]. PMV je uglavnom benigno stanje[406408], meutim
naena je veza sa ISS[408410], mada nedostaju dobro dokumentovani dokazi, a kliniki ili autopsijski nalazi su
oskudni ili ih nema. Smatra se da je osnova ISS u PMV
aritmijska i da je ventrikularna brilacija ovde odgovorna za ISS u veini sluajeva. Zuppiroli i saradnici su objavili rezultate jedne prospektivne studije u okviru koje
je 316 osoba praeno proseno 102 meseca[98]. Tokom
ovog perioda je samo 6 pacijenata umrlo usled sranih
uzroka, samo troje od ISS, a pri tome je jedan od njih
imao hirurku intervenciju na mitralnoj valvuli 14 meseci pre smrti. Treba naglasiti da, usled relativno visoke
prevalence PMV u optoj populaciji, ak i mali broj
komplikacija moe da dovede do velikog broja obolelih
osoba. Od 163 sluaja ISS kod mladih ljudi, PMV predstavlja jedini uzrok kod 17 bolesnika 10%[410].
Najei ehokardiografski nalaz kod ISS su miksomatozni i uveani listii. U studiji koju su sproveli Nishimura i saradnici, svih 6 pacijenata sa PMV koji su umrli
naprasno imali su prekomerno uveanje listia, dok
nijedan od 231 pacijenta koji nisu imali ovu anomaliju
nije naprasno umro[411]. Odnos prisustva i teine mitralne
regurgitacije i ISS nije razjanjen[409,411413]. Ni Zuppiroli
i saradnici nisu potvrdili da je mitralna regurgitacija
faktor rizika za ISS[408]. Boudoulas i saradnici[412] i
Campbell sa saradnicima[414] su pronali da su inferolateralne ST promene povezane sa pojavom ventriku-
larne tahikardije i brilacije. Podaci iz drugih studija

navode na zakljuak da je produen QT interval i poveana QT disperzija koristan pokazatelj aritmijskog mortaliteta[415,416]. este i kompleksne VES su faktor rizika
za ISS, ali njihov prognostiki znaaj nije dokazan [417].
Visokorezolutivni EKG bi mogao da koristi u identikaciji pacijenata sa PMV koji nisu predisponirani za
maligne aritmije[413]. Indukovanje ventrikularnih tahikardija putem programirane elektrine stimulacije izgleda da nije od pomoi[413]. Najvaini prognostiki pokazatelj za ISS u ovoj grupi su ranije preivljeni srani
zastoj, pozitivna porodina anamneza za ISS u mladim
godinama i uveanje mitralnih zalistaka[409,411,412].

Nijedna prospektivna studija se nije bavila ekasnou beta-blokatora ili antiaritmijskih lekova u prevenciji ISS. Meutim, beta-blokatori se smatraju lekovima
prvog izbora kod simptomatskih pacijenata. Kod pacijenata koji se preiveli srani zastoj treba razmotriti primenu implantabilnog kardioverter-debrilatora.
Zakljuci
Prolaps mitralne valvule je benigno oboljenje. Iako je
ukazano na njegovu povezanost sa ISS, to nikada nije
denitivno potvreno. Samim tim, nema ni raspoloivih
podataka koji bi denisali prolaktike intervencije
koje mogu da smanje rizik od ISS. Nijedan pojedinaan
nalaz nije znaajan prediktivni inilac sranog zastoja.
Najvei broj sluajeva ISS podrazumeva pacijente koji
su ranije imali srani zastoj ili sinkopu, pozitivnu porodinu anamnezu za ISS u mladim godinama ili uveanje
mitralnih zalistaka. Drugi kliniki, ehokardiografski i
elektrokardiografski pokazatelji, ukljuujui i elektrozioloka ispitivanja, nemaju znaaja u odreivanju visokorizine podgrupe. Treba razmotriti upotrebu IKD
kod osoba koje su preivele srani zastoj. Preporuke su
zasnovane na podacima malih opservacionih studija i na
miljenjima strunjaka.
38
Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sranu smrt: Prolaps mitralne valvule
Srani zastoj ili VT

Uveanje listia/miksomatozna valvula
QT interval i QT disperzija
este i kompleksne ventrikularne aritmije
Mitralna regurgitacija
Mogunost izazivanja aritmija putem PES
Visokorezolutivni EKG
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa Iib
Klasa IIb
Klasa IIb
C
C
C
C
C
C
C
C
[409,412]
[411]
[409,412]
[415,416]
417]
[408,411,412]
[413]
[413]
Preporuke za prevenciju iznenadne srane smrti: Prolaps mitralne valvule

Beta-blokatori*
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa III

*Beta-blokatori bi trebalo da budu korisni u redukciji ventrikularnih ekstrasistola, ali nije pokazana njihova
znaajnost u prevenciji ISS.
Anomalno ishodite
koronarnih arterija
rizik kao anomalno poreklo leve koronarne arterije[419,420,421]. ISS je najei uzrok smrti i kod pacijenata
kod kojih leva koronarna arterija potie iz plune arterije, a koji doive odraslo ivotno doba[423,424].

Anomalije koronarnih arterija su retke. Nije poznata
prevalenca ovih anomalija u optoj populaciji, a kod
pacijenata koji se upuuju na koronarograju se kree
od 0,3% do 1,2%[418421]. Najea koronarna anomalija
se nalazi na cirkumeksnoj arteriji sud poinje iz desnog koronarnog sinusa. Nije opisan nepovoljan uticaj na
preivljavanje u ovoj grupi pacijenata[421]. Meutim,
poreklo leve koronarne arterije iz desnog ili Valsalvinog
ne-koronarnog aortnog sinusa je u vezi sa poveanim
rizikom od ISS, naroito ako arterija prolazi izmeu
korenova aorte i truncusa pulmonalisa[419,420]. Anomalno
poreklo desne koronarne arterije iz levog Valsalvinog
sinusa, takoe je dovedeno u vezu sa ISS, ali nema isti
Iznenadna srana smrt se tipino javlja kod mukaraca,
tokom ili posle zikog napora. Na alost, podaci iz literature ukazuju da se dijagnoza ovih anomalija postavlja
samo kod 20% pacijenata za ivota. Na postojanje
anomalne koronarne arterije treba posumnjati kod
mlade osobe, naroito mukog pola, koja se ali na bol u
grudima izazvan naporom ili sinkopu koja je praena
neobjanjivim nenormalnostima QRS kompleksa, ST
segmenta ili T-talasa, kao i kod onih koji su uspeno reanimirani. Korisni neinvazivni testovi za postavljanje
dijagnoze anomalija leve koronarne aretrije jesu test op-
Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Anomalno ishodite koronarnih arterija
Srani zastoj u linoj anamnezi

Mladi pacijenti, naroito mukarci sa bolom u
grudima ili sinkopom i EKG promenama
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa IIa
C
C
[419,420,422,423]
[419,420,422,423]
Preporuke za prevenciju ISS: Anomalno ishodite koronarnih arterija
Hirurka intervencija
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
[419, 420, 422]
tereenjem, mapiranje protoka putem kolor doplera i

transezofagealana ehokardiograja[420,422,425,426]. Koronarograja je indikovana ak i u sluaju negativnog testa
optereenjem kod svih mladih pacijenata koji su preiveli srani zastoj.
39
Zakljuci
Kod bolesnika kod kojih anomalna leva koronarna

aretrija potie iz plune arterije mogue je uraditi direktnu reimplantaciju arterije u aortu, to smanjuje mortalitet i dugoroni morbiditet[424]. Bolesnicima kod kojih
postoji aberantno poreklo leve ili desne koronarne arterije, a koji su uspeno reanimirani posle VF, treba uraditi
aorto-koronarni baj-pas. I kod preostalih simptomatskih
pacijenata sa dokazanom ishemijom miokarda, takoe,
treba razmotriti mogunost hirurke terapije[419,420,422].
Iznenadna srana smrt se najee javlja kod osoba koje

imaju anomalno poreklo leve glavne koronarne arterije
iz desnog ili nekoronarnog Valsalvinog sinusa. Zbog toga je potrebno obratiti posebnu panju na ispitivanje
mladih osoba koje se ale na bol u grudima anginoznog
tipa. Izgleda da je hiruka intervencija najprihvatljiviji
vid tretmana kod pacijenata koji su pod visokim rizikom
za ISS. Podaci se zasnivaju na ogranienom broju
istraivakih studija i na miljenjima strunjaka.
Miokardni mostovi
tokom dobutaminskog stres-testa[429,433]. Miokardni mostovi se javljaju kod 3050% pacijenata sa hipertronom
kardiomiopatijom, pa postoje miljenja da su oni mogui uzrok ISS kod ovih bolesnika[434].

Miokardni mostovi se sastoje od snopova miinih vlakana koji prelaze preko epikardnih koronarnih arterija u
razliitoj duini. Incidenca miokardnih mostova registrovana na angiograji iznosi 0,54,5% i mnogo je manja
od one koja je dobijena na osnovu obdukcionih podataka
(1585%)[427,428]. Leva prednja descendentna koronarna
arterija (LAD) je sud koji je zahvaen u skoro svim
sluajevima. Njena tipina angiografska prezentacija je
sistolno suenje lumena krvnog zida usled prolazne kompresije miokarda. Kvantitativna koronarograja je u
populaciji simptomatskih pacijenata, takoe, pokazala
odloeno i nedovoljno poveanje prenika krvnog suda
tokom sredine i kasne faze dijastole[429]. Iako se smatra
da je veina miokardnih mostova benigne prirode, oni u
izvesnom procentu mogu da budu uzrok ishemije miokarda, infarkta miokarda, malignih ventrikularnih aritmija, AV bloka i ISS[430433].
Identikacija i procena ozbiljnosti miokardnih mostova
imaju kliniki znaaj. Test optereenjem, dobutamin
stres ehokardiograja ili miokardna perfuziona scintigraja su znaajne metode za utrivanje hemodinamskih poremeaja kod miokardnih mostova. U izvesnom
broju sluajeva je potrebno sprovesti merenje brzine intrakoronarnog protoka dopler metodom ili angiograju

Beta-blokatori su obino korisni kod pacijenata koji
imaju simptome izazvane miokardnim mostovima[435].
Beta-blokatori su ekasni zahvaljujui njihovom negativnom inotropnom i hronotropnom dejstvu. Nitrati
poveavaju sistolno suenje arterija i mogu da pogoraju simptome[429]. Kod pacijenata refrakternih na terapiju,
treba razmotriti operativno leenje: miotomiju miinog
mosta, koronarno premoavanje ili postavljanje stenta[436,437].
Zakljuci
Dugorona prognoza izolovanih miokardnih mostova je
odlina, mada u izvesnom procentu moe da bude razlog ventrikularne tahiaritmije i ISS. Kod simptomatskih
pacijenata se radi procene ove anomalije koristi kvantitativna koronarna angiograja, dopler analiza protoka i
intravaskularni ultrazvuk. Medikamentozna terapija beta-blokatorima, hirurka terapija, angioplastika ili stavljanje stenta mogu da budu terapijske alternative.
Ove informacije su zasnovane na ogranienom broju
malih istraivakih studija, a usklaeno miljenje strunjaka je bilo primarni izvor preporuka.
Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Miokardni mostovi
Srani zastoj ili ranije simptomatska VT

Dokazana miokardna ishemija
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa IIa
C
C
[431,432]
[433]
Preporuke za prevenciju rizika od ISS: Miokardni mostovi
Hiruka intervencija kod bolesnika sa ishemijom

Beta-blokatori
Nitrati
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa IIa
Klasa III
C
C
C
[436]
[435]
[429]
40
Wolff-Parkinson-White sindrom
Prevalenca Wolff-Parkinson-White (WPW) sindroma se
kree izmeu 0,1 i 0,3%. Sindrom WPW moe da se
zavri kao ISS kada atrijalna brilacija dovede do vrlo
brze aktivacije komora putem akcesornog AV puta sa
kratkim anterogradnim refrakternim periodom, to
moe da evoluira u VF. Iznenadna srana smrt u okviru
WPW sindroma je redak, ali dramatian, dogaaj kod
inae zdrave osobe. Prevalenca pacijenata koji su izbegli ISS prema podacima tercijernih referentnih centara
iznosi od 2% do 11%. Studije sprovedene u optoj populaciji ukazuju na mnogo manju incidencu ISS (0,15%
godinje)[439,440].
Nekoliko studija sprovedenih meu pacijentima koji su
preiveli ISS je ukazalo da postoji vea incidenca sledeih pokazatelja: anamneza o simptomatskoj tahikardiji;
kratak RR interval izmeu preeksitacijskih udara tokom
atrijalne brilacije; multipli akcesorni putevi; posteroseptalno lokalizovani putevi; porodina zastupljenost i
Ebsteinova anomalija[438,441444]. Predloeno je nekoliko
razliitih neinvazivnih (holter EKG, test optereenjem,
farmakoloki testovi) i invazivnih testova (elektrozioloko ispitivanje) za procenu rizika od ISS. Intermitentna slika preekscitacije i nagao nestanak preekcitacije tokom napora ukazuje na nizak rizik. Takoe,
nestanak preekscitacije posle intavenske primene lekova, kao to su ajmalin ili prokainamid, ukazuje na nizik
rizik[445]. Meutim, simpatika stimulacija (napor, anksioznost, alkohol) moe da skrati refrakterni period u
akcesornom putu. esto provoenje kroz akcesorni put
tokom atrijalne brilacije je prihvaeno kao senzitivan
pokazatelj rizika, ali njegova specinost i pozitvna
predviajua vrednost je niska. Meutim, preekscitacijski RR interval dui od 250ms ima negativnu prediktivnu vrednost iznad 95%[446].
Otprilike oko 50% pacijenata sa EKG nalazom koji
odgovara WPW sindromu nema simptome aritmije. Najvei procenat asimptomatskih pacijenata sa WPW sindromom ima dobru prognozu bolesti. Prema rezultatima
jedne studije, sinkopa nema predviajuu vrednost za
ISS[446], ali ISS moe da bude prva manifestacija bolesti[438]. Elektroziolokim ispitivanjima je utvreno da oko
20% asimptomatskih pacijenata ispoljava brz komorski
odgovor tokom izazvane atrijalne brilacije[447,448]. Meutim, specinost i pozitivna predviajua vrednost
ovog invazivnog prognostikog pokazatelja je suvie
mala da bi se rutinski koristio kod asimptomatskih
pacijenata sa WPW sindromom[442]. Prema tome, upotreba elektroziolokih ispitivanja radi stratikacije rizika treba da bude rezervisana za malu grupu pacijenata
sa pozitivnom porodinom anamnezom za ISS ili za osobe iji stil ivota ili profesionalne aktivnosti zahtevaju
procenu rizika. Detaljno elektrozioloko ispitivanje je
potrebno kada se planira radiofrekventna ablacija pomonih puteva kod simptomatskih pacijenata.

Osobe koje su reanimirane zbog dokumentovane VF ili
su imale simptomatsku atrijalnu brilaciju sa brzim komorskim odgovorom usled sprovoenja kroz akcesorni
put imaju nesumnjive indikacije za ablaciju akcesornog
puta[449]. Simptomatske tahiaritmije moraju se adekvatno tretirati. Kod asimptomatskih pacijenata sa WPW
sindromom, ablaciju bi trebalo razmotriti samo u posebnim sluajevima, kao to su postojanje pozitivne porodine anamneze za ISS, visokorizina profesija (pilot,
rudar, rad u tekoj industriji) i aktivno bavljenje sportom. Meutim, mnogi lekari smatraju da veinu pacijenata treba tretirati radiofrekventnom ablacijom, budui
da je stratikacija rizika nesigurna, a sama ablacija je
raspoloiva, ekasna i sigurna. Ovaj pristup nije mogue opravdati sa stanovita odnosa cene i ekasnosti.
Zakljuci
Prema rezultatima studija koje su se bavile prirodnim
tokom bolesti, kod pacijenata sa WPW sindromom incidenca ISS iznosi oko 0,15% godinje, to je posledica
evolucije atrijalne brilacije sa brzim komorskim odgovorom u ventrikularnu brilaciju. Osobe koje su preivele ISS obino imaju simptome i imaju kratak RR interval (manji od 250ms) tokom atrijalne brilacije,
multiple ili postero-septalno postavljene pomone puteve. Elektrozioloko ispitivanje koje podrazumeva izazivanje atrijalne brilacije i odreivanje RR intervala
izmeu preekscitacijskih QRS kompleksa, ima visoku
senzitivnost, ali ogranienu specinost i pozitivnu
prediktivnu vrednost. Ovi podaci potiu iz dobro koncipiranih analiza nerandomizovanih studija. Neinvazivni testovi (intermitentna preekscitacija, gubitak preekcitacije tokom napora ili usled primene antiaritmijskih
lekova) ne pomau mnogo u stratikaciji rizika. Ove informacije potiu iz relativno malih opservacionih studija. Kateter ablacija se preporuuje kod pacijenata u riziku za ISS, naroito kod onih koji su preiveli VF ili su
imali atrijalnu brilaciju sa brzim komorskim odgovorom. Indikacije za proceduru se zasnivaju na usaglaenom miljenju strunjaka i klinikom iskustvu.
41
Preporuke za stratifikaciju rizika za iznenadnu sranu smrt: WPW sindrom
Kratak (<250ms) RR interval tokom atrijalne brilacije

Kratak (<270ms) anterogradni refrakterni period pomonog puta
Multipli akcesorni putevi
Gubitak preekscitacije tokom amjalinskog ili prokainamidskog testa (nii rizik)
Sinkopa
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa III
B
B
C
C
C
[441,443,444,446]
[438,439,444]
[ 438,439,443,444]
[445]
[446]
Preporuke za prevenciju iznenadne srane smrti: WPW sindrom

Preporuke
Kateter abalcija sekundarna prevencija
Kateter ablacija:
simptomatski pacijenti sa atrijalnom brilacijom i brzim odgovorom
preko akcesornog puta
Kateter ablacija:
asimptomatski pacijenti sa porodinom anamnezom za ISS,
visokorizine profesije, sportisti
Amjodaron, klasa Ia, Ic antiaritmijskih lekova*
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
C
C
[449]
[449]
Klasa IIb
[449]
Klasa IIb
*Alternativa ablaciji kod asimptomatskih pacijenata.
Poremeaji sinusnog vora i

atrioventrikularni poremeaji
provoenja
Bradiaritmije ine oko 20% dokumentovanih ISS[67,450,451].
Termin bradiaritmija ukljuuje irok spektar bolesti koje
se tiu nastanka i propagacije srane ekscitacije od sinusnog vora do miokarda. U narednom delu teksta
prikazan je odnos poremeaja provoenja i iznenadne
srane smrti.
Disfunkcija sinusnog vora

Razlog za ugradnju oko 50% pejsmejkera je disfunkcija
sinusnog vora[452]. Bolest se karakterie irokim spektrom aritmija, od neadekvatne sinusne bradikardije, sinusnih pauza i sinoatrijalnog bloka, do razliitih tahiaritmija.
Prognoza nije denisana, ali zavisi od pratee ili osnovne srane bolesti. Postoje miljenja da ugraivanje
stalnog pejsmejkera ne menja prognozu pacijenata sa
disfunkcijom sinusnog vora; meutim, ti podaci potiu
uglavnom iz relativno starih, nerandomizovanih i neprospektivnih studija[453]. Novije studije su pokazale lo
kvalitet ivota, vii morbiditet i ak vii mortalitet kod
pacijenata sa boleu sinusnog vora kod kojih nije
ugraen pejsmejker[387,454]. Nije raena sistematska procena veze sa ISS.
smrt se prevashodno dogaa osobama sa disfunkcijom

leve komore. Patozioloki mehanizam koji dovodi do
smrti je verovatno produena pauza uz odsustvo ritma
izmicanja ili ventrikularna tahiaritmija usled poremeaja repolarizacije, koji se javljaju pri pauzama u sranom
radu.
Naalost, na raspolaganju je samo mali broj parametara za procenu ISS kod pacijenata sa disfunkcijom sinusnog vora. Nesumnjivo je da postojanje ranijih epizoda sinkope, naroito ukoliko su praene nekim oblikom
povreivanja, treba smatrati za pokazatelj teine bolesti,
dok elektrokardiografski parametri, kao to je trajanje
pauza na holter monitoringu, slabo koreliraju sa prognozom. Implantabilni rekorderi, odnedavno u upotrebi,
doprineli su boljoj proceni bolesti i boljoj stratikaciji
rizika[455].

Stalna atrijalna ili dvokomorska (atrijalna i ventrikularna) stimulacija putem pejsmejkera kod pacijenata sa
disfunkcijom sinusnog vora liava pacijenta simptoma
i poboljava kvalitet ivota, smanjuje morbiditet i incidencu atrijalne brilacije. U vie navrata je pokazano da
je vrednost ventrikularnog pejsmejkera manja u odnosu
na atrijalni ili dvokomorski. Nije poznat efekat pejsinga
na preivljavanje[456].
Atrioventrikularni i intraventrikularni
poremeaji sprovoenja
Disfunkcija sinusnog vora koja vodi u znaajnu bradikardiju ili pauze ispoljava se u vidu vrtoglavica, presinkopa ili sinkopa, a mogue i kao ISS. Iznenadna srana
Tokom poslednjih decenija vrena je procena prirodnog toka atrioventrikularnih i intraventrikularnih poremeaja sprovoenja kroz nerandomizovane i opservacione studije[457459].
42
Ova stanja se esto dovode u vezu sa presinkopama i

sinkopama, a retko sa ISS. Stalni pejsmejker dovodi do
znaajnog poboljanja kvaliteta ivota, mada je njegov
uticaj na smanjenje ISS diskutibilan.
Steeni poremeaji sprovoenja kroz AV vor

Prvi i drugi stepen AV bloka tipa I (Wenckenbach) imaju dobru prognozu, dok tip II drugostepeni AV blok (bilo intra- ili infra-Hisni) esto prelazi u AV blok treeg
stepena i zahteva prolaktiku implantaciju stalnog pejsmejkera[460463].
AV blok treeg stepena je najee u vezi sa degenerativnim procesom u miokardu ili ishemijskom sranom
boleu. Nekoliko nerandomizovanih studija je ukazalo
da stalni pejsmejker poboljava preivljavanje kod ovih
pacijenata[464,465].
Bifascikularni i trifascikularni blok

Prospektivne studije sprovedene meu asimptomatskim
pacijentima sa hroninim bifscikularnim blokom su pokazale da ova bolest postepeno prelazi u AV blok treeg
stepena[458,466] i da je najei uzrok ISS ventrikularna
tahiaritmija, koja se uglavnom deava kod pacijenata
koji imaju koronarnu bolest, sranu insucijenciju i/ili
su u poodmaklom ivotnom dobu[467]. Ovi podaci ukazuju da bi programirana elektrina stimulacija mogla biti
indikovana za procenu mogunosti izazivanja ventrikularnih aritmija[468472]. Pacijenti sa bifascikularnim ili trifascikularnim blokom i sinkopom i oni sa intermitentnim
blokom treeg stepena imaju viu incidencu ISS koja se
ne smanjuje znaajno ugraivanjem stalnog pejsmejkera[473], to potkrepljuje koncept da je ISS esto posledica
ventrikularnih tahiaritmija. Postoje kontradiktorni podaci koji se tiu vrednosti produenja His-ventrikularnog
(HV) provoenja radi predvianja rizika za ISS usled
bradiaritmije kod ovih pacijenata. Smatra se da je produen His-ventrikularni interval (HV dui od 75ms)
slab prognostiki inilac glavnih dogaaja. Druga grupa
autora smatra da His-ventrikularni interval koji prelazi
100ms izdvaja podgrupu visokorizinih pacijenata kod
kojih je nepohodna primena stalnog pejsmejkera[474476].
Znaaj bloka grane kao nezavisnog pokazatelja za
ISS je takoe kontroverzan. Blok grane se smatra faktorom koji doprinosi pojavi ISS, poto se esto javlja
kod visokorizinih bolesnika. Kod pacijenata sa normalnim srcem, blok grane ne znai i lo ishod. S druge
strane, blok grane kod pacijenata koji su preleali IM i
primili trombolitiku terapiju ukazuje na podgrupu
pacijenata sa visokim rizikom[477479].
Poremeaji provoenja kroz AV vor u

akutnom infarktu miokarda
Dugorona prognoza za pacijente koji su preleali akutni miokardni infarkt (AMI), a koji razviju poremeaje
provoenja, umnogome zavisi od stepena oteenja

miokarda i tipa poremeaja provoenja. iroko je prihvaeno da prednji infarkt, udruen sa stalnim intraventrikularnim poremeajem provoenja, s izuzetkom
prednje-levog fascikularnog bloka, znai i lou prognozu i povean rizik za ISS, ne samo zbog uznapredovalog
ili kompletnog AV bloka, ve i zbog ventrikularnih poremeaja ritma[480,481]. Prognoza kombinacije bloka leve
grane i uznapredovalog ili kompletnog AV bloka ili bloka desne grane i prednje-levog ili zadnje-levog fascikularnog bloka je loa[482]. Alternirajui fascikularni blok
je takoe stanje sa loom prognozom koje zahteva hitnu
ugradnju stalnog pejsemejkera. Iako upotreba trombolitike terapije smanjuje incidencu AV bloka i potrebu za
primenom privremenog pejsmejkera, ona nema uticaja
na mortalitet u populaciji pacijenata koji imaju AMI i
kod kojih se AV blok razvio. AV blok u okviru dijafragmalnog infarkta obino zahvata sam AV vor i ima dobru
prognozu. Stalni pejsmejker je retko potreban, osim u sluajevima kada se blok odrava due od 14 do 16 dana.
Kongenitalni AV blok
Tokom proteklih nekoliko godina vie studija je ukazalo
da implantacija pejsmejkera moe da pobolja dugoronu prognozu kod kongenitalnog kompletnog AV bloka (KKB)[483485].
Iznenadna srana smrt moe da bude prva manifestacija kompletnog kongenitalnog AV bloka kod asimptomatskih pacijenata, ak i bez strukturnih anomalija srca,
a siguran period ne postoji, ak ni u fetalnom i postnatalnom periodu. Mehanizam ISS se objanjava pauzama
bez ritma izmicanja ili pauzama koje provociraju ventrikularne tahiaritmije. U poslednjem sluaju, a posebno
kod pacijenata sa KKB i produenim QT intervalom, rana
naknadna depolarizacija i disperzija ventrikularne refrakternosti (kao posledica pauza ili istovremenog postojanja kratko-duge RR sekvence) jesu primarni elektrozioloki menanizam fatalnih aritmija[486,487]. Nesumnjivo
je da niska srana frekvencija (manja od 50 u min.), produen QT interval i strukturne srane anomalije ine
rizik za ISS i predstavljaju indikaciju za ugraivanje
pejsmejkera kod pacijenata sa KBB.
Posebna stanja koja utiu na funkciju

sinusnog vora i provoenje
Iznenadna srana smrt posle ortotopske
transplantacije srca
Uestalost poremeaja na nivou sinusnog vora i poremeaja provoenja posle ortotopske transplantacije srca
zavisi od duine trajanja ishemije i stepena odbacivanja.
Koronarna ateroskleroza, akutno i hronino odbacivanje
alografta, hipertenzija i nespecina broza usled primene ciklosporina utiu na miokard i provodni sistem
posle otputanja iz bolnice. U studiji koju su sproveli
Patel i saradnici[488] i koja je ispitivala 257 smrtnih
sluajeva naeno je da se ISS javila kod 9,7%, dok je

20% umrlo nakon manje od 12 meseci od transplantacije. Smatra se da bradiaritmije i tahiaritmije, nastale
usled disfunkcije sinusnog vora ili kompletnog AV bloka, utiu na pojavu ranih smrti[489] nakon transplantacije.
Iznenadna smrt posle posle ablacije AV vora i

iznenadna smrt kod pacijenata sa pejsmejkerom
Pojava polimorfne ventrikularne tahiaritmije i ISS posle
kompletne ablacije AV vora (bez obzira da li je koriena jednosmerna struja ili radiofrekventna energija)
kliniki je znaajan problem, s obzirom na to da posle
ove procedure 23% pacijenata podlegne iznenadnoj
sranoj smrti[490,491]. Mehanizam ISS jo uvek nije jasan,
ali je mogue da je u pitanju produenje repolarizacije i
refrakternosti usled bradikardije, prevashodno u prvih
24h posle procedure, naroito kod pacijenata koji su
odranije imali produenu repolarizaciju[73,492].
U ovim sluajevima se preporuuje pejsing relativno
visokom frekvencijom, kao i kontinuirano EKG praenje za vreme vulnerabilnog perioda u prva 24h posle
procedure.
Ako se uzme u obzir prirodan tok kod pacijenata sa
pejsmejkerom, procenjuje se da 1231% ovih pacijenata
umre neoekivanom i naprasnom smru mesecima ili
godinama posle implantacije. Zehender i saradnici su
objavili incidencu od 23% ISS kod pacijenata sa pejsmejkerom[73]. Stopa ISS je bila trostruko via u prvoj
godini posle implantacije nego u narednim godinama.
Isti autori su ukazali da bi poremeaji senzora ili asinhrono provoenje mogli da budu odgovorni za maligne
ventrikularne aritmije.
Zakljuci
Moe se zakljuiti da su bradiaritmijski mehanizmi
odgovorni za ISS u oko 1520% sluajeva. Vano je napomenuti da znatan broj pacijenata sa bradiaritmijom i
poremeenom funkcijom leve komore umire iznenada,
zbog nastanka ventrikularnih tahiaritmija.
Poremeaj intraventrikularnog provoenja doveden
je u vezu sa bradiaritmijskom smru, ali u sluaju kada
je poremeaj provoenja uzrokovan ireverzibilnim
strukturnim promenama, ISS moe da bude uzrokovana
ventrikularnim tahiaritmijama. Intraventrikularni poremeaj provoenja u vezi je sa bradiaritmijskim smru,
dok ISS moe da bude uzrokovana i ventrikularnim tahiaritmijama kod pacijenata sa poremeajima provoenja.
Implantacija trajnog vetakog vodia sranog ritma
nesumnjivo smanjuje simptome kod pacijenta sa bradiaritmijom i moda smanjuje mortalitet.
Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS: Poremeaji provoenja

Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Steeni AV blok kod odraslih

AV blok IIIo
AV blok IIo
Sinkopa
Istovremena srana bolest ili srana insucijencija
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
C
C
B
C
[464,465]
[461]
[458,474]
[465]
Kongenitalni AV blok IIIo

Sinkopa
Produen QTc
Kongenitalna srana bolest
Klasa I
Klasa I
Klasa I
B
B
C
[484,485]
[486,487]
[486,487]
Hronini bifascikularni ili trifascikularni blok

Istovremena srana bolest ili srana insucijencija
Sinkopa
HV 100ms ili infra-Hisni blok indukovan pejsingom
inducibilnost tokom PES
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
B
B
C
B
[467]
[469,471,472,474]
[475,476]
[468,469]
Preporuke za prevenciju ISS: Premeaji provoenja
Pejsmejker kod visokorizinih podgrupa
43
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
[461463,484,485]
44
Sportsko srce
Tokom poslednjih nekoliko godina znaajno su porasli
interes i zabrinutost za uzroke i pojavu iznenadne i
neoekivane smrti kod aktivnih sportista[493496]. Autopsijska istraivanja su ukazala da su strukturne srane
anomalije odgovorne za ISS kod vrhunskih sprotista i
kod osoba koje intenzivno treniraju[265,323,497505]. Vano
je razlikovati ove kardiovaskularne anomalije od normalnog ziolokog prilagoavanja sranih dimenzija
koje su vidljive kod mnogih aktivnih sportista[506], a koje
se sastoje od poveanja mase leve komore usled proirenja upljine i/ili zadebljanja zida, ili oba[507509]. Treba
biti oprezan u proceni prevalence razliitih kardiovaskularnih bolesti koje bi mogle biti uzrok ISS kod
sportista. Geografske razlike i pristrasnosti izbora neizbeno utiu na prikupljanje i interpretaciju ovih podataka u nedostatku sistematskih nacionalnih registara.
Osim toga, primarni elektrini poremeaji (usled mutacija gena za jonske kanale), kao to su sindrom
produenog QT intervala, Brugada sindrom i kateholaminergika polimorfna VT, ne otkrivaju se pri rutinskim
obdukcijama, a mogu se pouzdano kliniki dijagnostikovati jedino analizom ranijih EKG zapisa.
Kardiovaskularni uzroci ISS kod sportista znaajno
variraju u zavisnosti od godina. Kod osoba preko 35 godina (trkai dugoprugai, ragbisti, igrai golfa ili
skvoa) dominantan uzrok smrti je koronarna ateroskleroza, koja je obino teka i difuzna kod bolesnika sa
faktorima rizika ili simptomima[505]. Nasuprot tome, kod
sportista mlaih od 35 godina, uzrok ISS ini oko 20
razliitih kongenitalnih sranih bolesti koje su retke u
optoj populaciji.
Nekoliko studija je ukazalo da je hipertrona kardiomiopatija najei pojedinani uzrok smrti kod mladih,
aktivnih sportista, i ini oko treinu fatalnih ishoda[254,256,265,501,503] . Druge po uestalosti i znaaju su kongenitalne anomalije koronarnih arterija u smislu anomalnog ishodita arterija, od kojih je anormalno poreklo
leve glavne koronarne arterije iz desnog (prednjeg) Valsalvinog sinusa najee[265,422,510,511]. Malformacije koronarnih aretrija mogu da ostanu kliniki neme tokom
dugog perioda, a esto nedostaju prethodni simptomi
(npr. sinkopa pri naporu ili bol u grudima) i EKG
promene[511]. Osim toga, ateroskleroza koronarnih arterija sa akutnom rupturom plaka[37] moe da bude odgovorna za ISS kod mladih atleta[311].
Prema rezultatima obdukcionih ispitivanja mladih
sportista umrlih naprasnom smru, kardiomiopatija
desne komore je retka (manje od 5%)[265,495,501503].
Izuzetak predstavljaju izvetaji iz Veneto oblasti u Italiji, prema kojima je kardiomiopatija desne komore
najei uzrok ISS kod mladih vrhunskih sportista, dok
je hipertrona kardimiopatija retka[301,323]. Ovakve
geografske razliitosti su posledica jedinstvenog genetskog supstrata ili moda dugoronog italijanskog na-
cionalnog skrining programa za takmiare[512] koji verovatno otkriva (i posledino diskvalikuje) vei broj
sportista sa hipertroinom kardiomiopatijom, nego sa
kardiomiopatijom desne komore[301].
Prevencija iznenadne srane smrti

kod sportista
Cilj kardiovaskularnog skrininga pre ukljuivanja u
sportske aktivnosti jeste otkrivanje ili postavljanje sumnje na kliniki znaajne anomalije koje mogu da dovedu
do ISS ili oboljenja u optoj populaciji naizgled zdravih
sportista. Etika je obaveza svakog dobronamernog
drutva tj. lekara i institucija (srednje kole, fakulteti) da
pokrenu i primene ekasne i isplative strategije koje e
obezbediti da mladi sportisti ne budu izloeni nepotrebnom medicinskom riziku koji je mogue izbei[513].
U SAD i u mnogim evropskim zemljama, skrining
atleta se sprovodi uobiajeno i ukljuuje uzimanje line
i porodine anamneze i zikalni pregled[513515]. Ove
standardne procedure su dovoljne da se posumnja postojanje kardiovaskularnih abnormalnosti kod nekih
sportista. Meutim, ovakva vrsta skrininga, koja ne
ukljuuje neinvazivne testove, nema dovoljnu snagu da
identikuje mnoge kritine kardiovaskularne anomalije
u velikoj populaciji srednjokolaca i studenata sportista[513515].
Osim toga, ne postoji nijedan skrining protokol (ak i
sa dijagnotikim testiranjem) kojim se mogu pouzdano
utvrditi sve vane lezije i svi oboleli sportisti; neke
nenormalnosti (kao to su anomalije koronarnih arterija)
predstavljaju poseban izazov za otkrivanje. Hemodinamski znaajna aortna stenoza je vrlo laka za dijagnozu putem obinog zikalnog pregleda, zahvaljujui
izraenom umu. S druge strane, vrlo je teko otkriti
hipertronu kardiomiopatiju samo na osnovu anamneze i zikalnog pregleda, budui da mnogi pacijenti
imaju neopstruktivnu formu bolesti, kod koje uma ili
nema ili je vrlo blag[422].
Uopteno govorei, lina i porodina anamneza imaju
malu specinost za otkrivanje mnogih kardiovaskularnih anomalija koje bi mogle da izazovu ISS kod
mladih sportista. Ako se u skrining program ukljue i
neinvazivni testovi (EKG sa 12 odvoda ili ehokardiograja), to bez sumnje umnogome poboljava detekciju
brojnih lezija odgovornih za ISS. Meutim, ova strategija
se u mnogim zemljama ne smatra isplativom. Izuzetak
je Italija, gde od 1982. postoji nacionalni skrining program za otkrivanje potencijalno letalnih kardiovaskularnih anomalija kod sportista takmiara, koji sprovode
specijalisti sportske medicine[512]. Ovaj program je jedinstven i ukljuuje EKG sa 12 odvoda i submaksimalni
test optereenjem (uz linu i porodinu anamnezu). Program se sprovodi kod svih sportista ukljuenih u organizovane sportove i pokazao se ekasnim u otkrivanju
hipertrone kardimiopatije kod sportista[301]. Za sada se
ne radi rutinsko genetsko testiranje velike populacije
sportista za kardiovaskularne bolesti, kao to su hipertrona kardiomiopatija, Marfanov sindrom i sindrom

dugog QT intervala, s obzirom na veliku genetsku heterogenost ovih bolesti, cenu i dugotrajnost procedura [516].
Kada se kod aktivnog sportiste otkrije kardiovaskularna anomalija postavljaju se dva vana pitanja: 1) stepena rizika za ISS (ili progresiju bolesti) koji je udruen
sa nastavkom bavljenja sportom; i 2) kriterijuma koje
sportiste treba iskljuiti iz daljeg sportskog takmienja.
Na dvadeset estoj Betezda Konferenciji postignuta je
saglasnost o kriterijumima za podobnost ili diskvalikaciju sportiste, uzimajui u obzir ozbiljnost naenog
kardiovaskularnog poremeaja, kao i intenzitet optereenja koje se u odreenom sportu postie. Ove preporuke su zasnovane na injenici da intenzivan ziki
napor u okviru takmiarskih sportova moe da slui kao
okida za ISS kod predisponiranih sportista sa postojeom strukturnom sranom boleu. Poto nije mogue
precizno odrediti takve rizike, stalno ili privremeno
iskljuivanje pojedinih sportista sa kardiovaskularnim
oboljenjima iz uea u takmiarskim sportovima smatra
se racionalnom strategijom koja moe da smanji rizik za
ISS[265,493].
Zakljuci
Naprasna i neoekivana smrt kod mladog aktivnog
sportiste je prevashodno posledica kongenitalne kardio-
Iznenadna srana smrt kod

normalnog srca
Podaci su dobijeni iz velikih serija rtava sranog zastoja. Oni pokazuju da ventrikularna brilacija moe
nastati i bez strukturne abnormalnosti sranog miia,
kardiotooksinosti, poremeaja elektrolita, poznatih naslednih aritmogenih stanja i drugih prolaznih stanja.
Ova takozvana idiopatska ventrikularna brilacija (IVF)
je mnogo ea nego to se ranije mislilo, a javlja se kod
1% osoba koje su preivele srani zastoj i raste do 8%
kod rtava ISS[68].
Pet godina posle sranog zastoja, pacijenti sa idiopatskom ventrikularnom brilacijom imaju rizik od 30% za
ponovno javljanje zastoja[517]. To znai da veina (70%)
nema simptome tokom odgovarajueg perioda praenja.
Zato je veoma vano da se utvrdi protokol za stratikaciju rizika radi identikacije visokorizinih pacijenata. Naalost, za sada nije identikovan ni jedan
prediktivni inilac loeg ishoda.
45
Preporuke za stratifikaciju rizika za ISS kod mladih

sportista*
Preporuke
EKG sa 12 odvoda
Fizikalni pregled
Lina anamneza
Porodina anamneza
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Nivo dokaza Reference

A
B
B
B
[512]
[301,512]
[513515]
[513515]
*Ove preporuke su ponuene samo u naunom smislu, bez posebnog obaziranja na druga vana pitanja koja se tiu kardiovaskularnog skrininga, kao to je isplativnost.
vaskularne bolesti na koju se obino nije sumnjalo.

Najvanije od ovih bolesti su hipertrona kardiomiopatija, anomalna koronarna arterija sa nenormalnim
ishodiitem i kardiomiopatija desne komore (u Italiji).
Skrining programi koji se sprovode u asimptomatskoj
zdravoj populaciji aktivnih sportista mogu da otkriju
neke poremeaje, ali se njihova mo znatno poboljava
ukljuivanjem i neinvazivnih testova (EKG sa 12 odvoda, ehokardiograja). Iskljuivanje sportista sa kardiovaskularnim oboljenjima iz takmiarskog programa i
treninga moe da smanji rizik od ISS. Postoje preporuke
s upustvima i kriterijumima za donoenje ovakvih klinikih odluka. Meutim, s obzirom na prirodu problema,
preporuke se zasnivaju na podacima nekontrolisanih i
retrospektivnih studija.

Meu pacijentima koji su ukljueni u evropski registar,
UCARE, samo kod 50% mogue je izazvati poremeaje
ritma putem programirane elektrine stimulacije. Polimorfne neprekidne VT ili VF su najee registrovani
poremeaji ritma, ali su im predviajue vrednosti i
pozitivne i negativne[518].
Mapiranje povrine tela
Peeters i saradnici[519] su pretpostavili da QRST integralne mape povrine tela sa 62 odvoda mogu da pomognu u identikaciji pacijenata sa visokim rizikom.
Prilikom ispitivanja 17 pacijenata koji su prvi put imali
epizodu IVF, kod 29% je naena normalana dipolarna
mapa, 24% je imalo dipolarnu mapu sa nenormalno velikom negativnom povrinom na desnoj strani toraksa, a
47% je imalo nedipolarnu mapu. Svi ispitanici iz zdrave
kontrolne grupe su imali normalnu dipolarnu integralnu
QRST mapu. Ponavljane aritmije su se javile kod 7
pacijenata (41%) i svi su imali nenormalnu QRST integralnu mapu.
Simpatika inervacija
Schaefers i saradnici[520] su se bavili ispitivanjem ponovnog presimpatikog preuzimanja norepinefrina u srcu
kod 15 pacijenata koji su imali idiopatsku ventrikularnu
brilaciju i kod kontrolne grupe od 10 ispitanika. Za
46
ispitivanje je korien meta-jodobenzilguanidin obeleen

radiokativnim jodom (J123-MIBG). Lokalno smanjenje preuzimanja J123-MIBG-a naeno je kod 17 od 25
pacijenata sa IVF (68%). Za sada nema podataka koji bi
pokazali da je regionalna denervacija prediktivni inilac
ishoda.
Prevencija farmakolokim agensima i

implantabilnim defibrilatorom
Prema podacima UCARE istraivaa[518], terapija betablokatorima i antiaritmijskim lekovima radi prevencije
ponovnih epizoda nije se pokazala ekasnom. Istraivanja Belhassena i Viskina[521] ukazuju, meutim, na
mogunost suprotnog gledita. Prema njima, blokatori
natrijumovog kanala imali su ogranieno, ali pozitivno
dejstvo kod 15 pacijenata. UCARE registar ne potvruje
ove rezultate: 9% pacijenata je tretirano blokatorima
natrijumskih kanala i u ovoj grupi je zabeleena stopa
od 30% rekurentnosti i dve ISS. Dugoronim praenjem
svih 6 pacijenata kod kojih je postignuta supresija
ozbiljniih ventrikularnih poremeaja ritma izazvanih pri
PES, primenom blokatora natrijumskih kanala, zabeleena je stopa rekurentnosti od 100%[518].
Osobe koje su preivele IVF treba smatrati kandidatima za implatibilni kardioverter debrilator[518].
Miokarditis
Prema deniciji Svetske zdravstvene organizacije, miokarditis je inamatorno oboljenje sranog miia povezano sa poremeenom sranom funkcijom. Miokarditis
se moe javiti kao posledica sistemske infektivne boesti
ili moe da bude posledica latentne infekcije. Klinika
dijagnoza miokarditisa moe da bude teka, poto su
kliniki simptomi miokarditisa esto nespecini i kreu se od bola u grudima, aritmija, srane nsucijencije
do ISS.
Miokarditis se smatra glavnim uzrokom neoekivane
aritmijske smrti kod mladih osoba. Liberthson[503] je
1996. godine objavio da je do 44% ISS u juvenilnom
periodu bilo povezano sa miokarditisom. To je u saglasnosti sa podacima studije uraene 10 godina ranije, kada je vrena serija autopsija amerikih vojnika, u kojoj
su kod 42% rtava ISS naeni histoloki znaci kliniki
nemog miokarditisa.
Mnogo su konzervativniji podaci Instituta za sudsku
medicinu u Parizu, prema kojima se samo u 5% sluajeva sranog zastoja koji se dese van bolnice nalaze znaci
miokardtitisa[523]. Kao to su nedavno naglasili Fontaine
i saradnici[524], prava pretenost miokarditisa u velikoj
kontrolnoj grupi, kao to su, na primer, rtve saobraajnih nesrea, takoe nedostaje. ak i kada se kod osoba
umrlih naprasnom smru nau znaci miokarditisa, njihov kauzalni odnos sa smru je teko dokazati.
Iznenadna srana smrt moe da se javi u ranoj fazi

miokarditisa ili u fazi ozdravljenja[524]: aritmije su najee precipitirane inamatornim inltratima i intersticijskim edemom. Bradiaritmije takoe mogu biti uzrok
ISS u sklopu miokarditisa, s obzirom na to da moe biti
zahvaeno i specijalizovano tkivo sprovodnog sistema.
Uzronik moe da bude virus ili bakterija: molekularne analize odskora igraju veliku ulogu u identikaciji
etiologije infekcije[525,526]: dosadanji podaci ukazuju da
su virusi najei uzronici miokarditisa. Uprkos postojanju inamatornog inltrata kod velikog broja rtava
iznenadne srane smrti, teko je dokazati da je ba miokarditis uzrok smrti.
Interesantna je pretpostavka da inamacija moe da
pospei nastanak ventrikularnih aritmija ili da deluje kao
okida kod pacijenata sa postojeom prikrivenom kardiomiopatijom[265,524] ili WPW sindromom[527].
Za sada nema dovoljno podataka da bi se formulisale
preporuke za prevenciju ISS koje se odnose na miokarditis, kao ni za adekvatnu stratikaciju rizika od ISS.
Povreda grudnog koa

Srani zastoj moe biti posledica umerene nepenetrirajue povrede grudnog koa, kada ne postoje kardiovaskularna bolest ili strukturna povreda zida grudnog
koa ili samog srca (commmotio cordis). Ovakve situacije deavaju se u sportovima gde povreivanje nastaje
udarom predmeta (loptica za bejzbol ili tenis, na primer)
ili telesnim kontaktom, a manifestuju se trenutnim kolapsom[528,529]. Udar u grudni ko nije neoekivan u
takvim sportovima, ali nije tako jakog intenziteta da bi
mogao biti fatalan. Najvei broj rtava su deca
(prosenog ivotnog doba od 13 godina, a 70% ima
manje od 16 godina), dok su slini dogaaji posle 21.
godine retki. Iako se ovakvi sluajevi najee dogaaju
u organizovanim sportovima, velik broj se deava i
tokom rekreacije u kui ili na igralitu (ili tokom
dnevnih aktivnosti koje nisu vezane za sport), sa fatalnim povredama izazvanim od strane lanova porodice ili prijatelja[530].
Postoje etiri preduslova za commotio cordis[528532]:
1) lokalizacija udarca tano iznad srca; 2) udarac relativno niske energije, u najveem broju sluajeva; 3)
uzak elastian grudni ko, koji se sree naroito kod
male dece i 4) vreme udarca koje pada tano unutar
uskog prozora od 15ms u fazi repolarizacije (neposredno pre vrha T-talasa), to je najosetljiviji period za nastanak potencijalno letalnih ventrikularnih tahiartimija,
sa aktivacijom K+ATP kanala i naglim porastom pritiska
u levoj komori .
Razmotrene su izvesne strategije koje pomau u prevenciji komocije srca. Loptice za bejzbol meke od
standardnih smanjile su incidencu ventrikualrne brilacije u eksperimentalnom modelu ovog sindroma [531],
to govori da modikacija sportske opreme moe da

doprinese prevenciji ISS. Bila bi dobra i ira upotreba
titnika za grudni ko specijalno dizajniranih da pokriju
prekordijum, u sportovima kao to su bejzbol, hokej,
karate, fudbal, to bi teoretski pruilo mogunost prevencije komocije grudnog koa u osoba koje se takmie.
Meutim, retkost komocije srca predstavlja prepreku za
dokumentovanje ekasnosti bilo koje preventivne mere.
Preivljavanje posle komocije srca je nisko: smatra se
da oko 15% preivi (nakon dokumentovane VF), obino
zahvaljujui brzo obavljenoj kardiopulmonalnoj reanimaciji i debrilaciji[533]. Javnost treba to vie upoznati
sa ovim sindromom, jer je verovatnije da e tada biti
preduzete odgovarajue mere za njegovu prevenciju.
Torsades de pointes izazvane

lekovima i iznenadna srana smrt
Razliiti lekovi, ukljuujui i antiaritmike, antibiotike,
antipsihotike, antihistaminike i prokinetike lekove,
imaju izvestan proaritmogeni potencijal u izazivanju
steenog sindroma produenog QT intervala[534]. Sa dodatnim okidakim mehanizmima ili bez njih, produeni
QT interval moe da provocira torsades des pointes
(TdP) VT, koja ili prestaje spontano, ili prelazi u VF.
Prema tome, TdP predstavlja znaajan rizik za ISS ukoliko se ne lei na adekvatan nain. Kao i kod kongenitalnog SPQT, aktuelna incidenca TdP izazvane lekovima je niska, a dokazana sinkopa ili ISS usled dejstva
lekova u ovom smislu jo je rea. Bez obzira na to, lista
lekova za koje je poznato da produavaju QT interval
poveava se i postaje pravi medicinski problem[534].
Kod kongenitalnog sindroma produenog QT intervala identikovan je mehanizam odgovoran za ovo produenje. Mutacije gena koji kodiraju proteine jonskih
sranih kanala potrebnih za nastanak akcionog potencijala izazivaju nenormalnu repolarizaciju. Ovi kanali su
odgovorni i za steeni sindrom produenog QT intervala, s obzirom na to da svaki lek koji na njih utie nosi
potencijalni rizik za nastanak aritmije. Skoro svi lekovi
koji produuju QT interval i izazivaju TdP blokiraju
izlazak (Ik) struje u fazi repolarizacije, to je kodirano
HERg kanalom (human ether-a-go-go-related gene).
HERG kanal je kloniran i smatra se da je senzitivan na
blokadu od strane vrlo velikog broja agenasa, ukljuujui i nekardioloke lekove[535]. Meutim, nemaju svi
selektivni blokatori ovog kanala isti potencijal za izazivanje TdP.
Osim sranih oboljenja, postoji jo nekoliko faktora
koji predisponiraju TdP izazvanu lekovima, a to su enski pol, postojanje dugog QT intervala, bradikardija,
nizak nivo kalijuma i magnezijuma u plazmi i starije
ivotno doba. Kao to je ve pomenuto, lekovi mogu
direktno da deluju na jonske kanale ili mogu da stupe u
farmakodinamsku ili farmakokinetsku medjureakciju sa
drugim lekovima, koji takoe deluju na ove kanale. Ma-
47
da izgleda da ne postoji strogo odreen odnos izmeu

koncentracije i odgovora u procesu izazivanja TdP, ne
treba dozvoliti da nivo leka poraste iznad terapijskih
koncentracija, a takoe treba izbei uticaj na metabolizam i izluivanje lekova. Interakcije izmeu lekova
naroito su ozbiljne kod osoba sa genetskom predispozicijom, tj. kongenitalnim sindromom produenog
QT intervala.
Kardiovaskularni lekovi
Logino bi bilo oekivati da kardioloka terapija, a
naroito antiaritmici, koji produuju trajanje akcionog
potencijala, poveava rizik, ne samo zbog mehanizma
svog dejstva, nego i zato to se daje osobama sa obolelim
srcem, koje i inae imaju povien rizik za poremeaje
ritma.
Klase Ia i Ic antiaritmijskih lekova indukuju TdP. Najvei broj ovih aritmijskih dogaaja deava se prvih dana
od uvoenja terapije. Meutim, prema podacima CAST
studije, u koju su bili ukljueni enkanid i ekainid, ISS
nije nastupila ubrzo po uvodjenju terapije, ve ak
mesecima posle njenog uvoenja[192]. Lek iz klase III,
amjodaron, doveden je u vezu sa iznenaujue niskom
incidencom sinkopa i ISS[536,537] Osim toga, amjodaron
moe da bude ekasan i kod TdP indukovane drugim lekovima[538]. D-sotalol je doveden u vezu sa pojavom
dozno-zavisnih aritmija i poveanim mortalitetom kod
pacijenata posle IM[188]. TdP takoe moe da izazove i
novi selektivni Ikr blokator dofetilid[189].
Neselektivni blokatori kalcijumskih kanala, bepridil i
prenilamin, koji su se ranije koristili kao antianginozna
terapija, takoe su dovedeni u vezu sa polimorfnim ventrikularnim tahikardijama i TdP. Postoje pojedinani
izvetaji o aritmijama izazvanim drugim vazoaktivnim
agensima, kao to su kokain, blokatori alfa adrenergikih
receptora indoramin, sildenal, vazopresin i vincamin.
Nekardioloka terapija
Kada se ozbiljne aritmije i ISS jave tokom leenja neke
nekardioloke bolesti, dogaaj se ee pripisuje samoj
bolesti nego povezanosti sa davanjem odreenog leka.
Korektna analiza uzrono-posledinog odnosa je jo
tea ukoliko je u terapiju bilo ukljueno vie lekova i
kada je incidenca proaritmijskih dogaaja niska.
Antihistaminici
Nesedirajui antihistaminici terfenadin i astemizol dovedeni su u vezu sa steenim sindromom produenog
QT intervala, naroito ako se upotrebljavaju sa antimikoticima sa kojima stupaju u farmakodinamsku i
farmakokinetiku interakciju. Terfenadin i astemizol
blokiraju srane kalijumove kanale i produavaju repolarizaciju[539,540]. Terfenadin se ubrzano metabolie u
kardioloki neaktivno jedinjenje dejstvom izoenzima
CYP3A4, koji je lan familije citohroma P450. Ako se
48
ovaj metabolizam poremeti istovremenim davanjem antifungicida ketokonazola, potentnog inhibitora CYP3A4,
koncentracija terfenadina u plazmi moe da dostigne
toksine vrednosti. Ketokonazol takoe blokira srane
kalijumove kanale, ime direktno doprinosi efektu terfenadina da produi akcioni potencijal. Ovi kombinovani efekti su odgovorni za provokaciju TdP. Sline interakcije su primeene tokom istovremenog davanja
terfenadina i makrolidnih antibiotika[541], mada ak i sok
od grejpfruta moe da inhibira metabolizam terfenadina[542]. Mnoge zemlje su zabranile upotrebu terfenadina.
Pratt i saradnici[543] su se bavili farmako-epidemiolokom problematikom da li terfenadin kao monoterapija
predstavlja rizik za nastanak fatalnih aritmija na nivou
opte populacije. U svrhu ovog ispitivanja koristili su
veliku bazu podataka (COMPASS) radi identikacije
osoba koje primaju terfenadin ili uporedne lekove, kao
to su: drugi antihistaminici, ibuprofen ili klemastin.
Nije poznato da li su drugi nesedirajui antihistaminici
(akrivastin, cetirizin, ebastin, feksofenadin, loratadin,
mizolastin) sigurni kad je u pitanju TdP. U stvari, neke
srane smrti koje su opisane u literaturi dovedene su u
vezu sa starijim antihistaminicima[544].
Makrolidni antibiotici
Iz nekoliko saoptenja poznato je da eritromicin izaziva
ekscesivno produenje srane repolarozacije i TdP.
Eritromicin direktno blokira Ikr[545]. Spiramicin, koji se
koristi za prolaksu toksoplazmoze, takoe je doveden
u vezu sa steenim SPQT u nekoliko sluajeva, ukljuujui i jedan srani zastoj kod novoroeneta[546], mada
nema dokaza o njegovom direktnom dejstvu na srane
jonske kanale. Osim toga, makrolidni antibiotici stupaju
u kompeticiju sa drugim lekovima u reverzibilnom vezivanju za citohrom P450 u jetri, to inhibira metabolizam
drugih lekova. Vea sklonost ka steenom SPQT kod istovremenog davanja eritromicina i terfenadina objanjena je inhibicijom metabolizma terfenadina od strane
eritromicina, sa stvaranjem visokih koncentracija kardioaktivne potentne supstance u plazmi[541]; meutim,
smatra se da postoji i direktan farmakodinamski efekat
koji doprinosi produenju trajanja akcionog potencijala[547].
Trimetoprim-sulfametoksazol takoe produava QT
interval i predisponira TdP[548,549]. Sesti i saradnici[550] su
uradili studiju, koja je ukljuila 98 pacijenata sa aritmijom izazvanom lekovima. U okviru nje identikovan je
pacijent sa genetskim polimorzmom, koji je podrazumevao kodiranje kalijumovog kanala normalnih elektroziolokih karakteristika u kontrolisanim uslovima,
ali nekoliko puta osetljivijeg na blokadu sulfametoksazolom u odnosu na uobiajeni tip. Ovi rezultati su znaajni utoliko to ukazuju na postojanje dodatne predispozicije pri kojoj SPQT moe biti precipitiran lekovima
i kad u obinim uslovima ne postoji.
Hinolonski derivati
Fluorohinoloni imaju izvestan stepen kardiotoksinosti[551]. Maligne aritmije, dovedene u vezu sa ovim leko-
vima, registrovane su samo u retkim sluajevima pri

upotrebi sparoksacina, levooksacina i gepraoksacina. Samo sparoksacin produuje trajanje akcionog
potencijala u Purkinjeovim vlaknima, to nije sluaj sa
levooksacinom ili ooksacinom[552]. Stopa prijavljenih
malignih aritmija je niska, tj. jedna na milion kod ciprooksacina, 3 na milion kod klaritromicina i 14,5 na milion kod sparoksacina[551]. Navedeni podaci sugeriu da
pacijente koji imaju dodatne rizike za TdP pri primeni
ovih lekova treba posebno paljivo pratiti.
Pentamidin
Pentamidin se koristi u terapiji infekcije sa Pneumocystis carinii kod pacijenata sa steenim sindromom imunodecijencije. Prijavljeno je nekoliko sluajeva polimorfnih ventrikularnih aritmija sa ili bez precipitirajuih
faktora[553].
Antimikotici
Glavni kardiotoksini efekat ketokonazola i drugih imidazolskih antimikotika nastaje kao posledica interakcije
sa drugim lekovima koji produuju QT interval, usled
inhibicije citohroma P450[554]. Osim toga, pokazano je
da ketokonazol direktno blokira klonirane kalijumske
kanale[555].
Antimalarici
U terapiji malarije rezistentne na hlorokin, preporuuju
se i vee doze kinidina nego to je potrebno za njegov
antiaritmijski efekat. Kinidin i njegov stereoizomer kinin izazivaju produenje QT intervala[556,557]. Posle upotrebe visokih doza halofantrina, koji se koristi za leenje
Plasmodium falciparum malarije, registrovan je ISS, nakon ega je uraena prospektivna studija sa ovim lekom, u kojoj je srani zastoj zabeleen kod pacijenata
koji su ranije imali este sinkope[558]. Deca su pod veim
rizikom[559]. Hlorokin je produio QTc interval kod 3
dobrovoljca tokom primene terapijske doze[560].
Antivirusni lekovi
TdP artmije su se javljale posle uzimanja velike doze
amantadina pri pokuaju suicida[561].
Antipsihotici
Mnogi antipsihotini lekovi, ukljuujui fenotiazine, butirofenone, tricikline antidepresive i blokatore preuzimanja serotonina, imaju proaritmogeno dejstvo, a ISS je
saoptena tokom primene svih klasa lekova.
Fenotiazini su u mnogim izvetajima dovoeni u vezu
sa ISS, mada pojava iznenadne smrti kod pacijenata na
antipsihoticima takoe ukljuuje nekardioloke uzroke,
kao to su lekovima izazvani epileptini napadi ili
depresija centralnog nervnog sistema. Veliko istraivanje koje se bavilo ISS putem autopsijskih nalaza u
Finskoj tokom trogodinjeg perioda, otkrilo je da je 49
sluajeva ISS bilo vezano za fenotiazine, a samo tri za
tioridazin[562]. Haloperidol i droperidol su dovedeni u
vezu sa TdP aritmijama[563,564].
Antidepresivi
Objavljeno je nekoliko sluajeva ISS u vezi sa primenom
triciklinih antidepresiva[565]. S obzirom na osnovnu
bolest zbog koje se koristi, moe se oekivati da se ovi
lekovi koriste i u suicidne svrhe, te je potrebna paljiva
procena njihove kardiotoksinosti. Poto se mnogi triciklini antidepresivi (amitriptilin, desipramin, nortiptilin) i tioridazin metaboliu putem citohroma P450, njihove koncentracije u plazmi mogu mnogo da porastu
ukoliko se primene zajedno sa inhibitorima enzima
(makrolidni antibiotici, imidazolinski fungicidi, ili psihotropni uoksetin, uvoksamin, haloperiodol).
Prokinetici
Cisaprid pospeuje motilitet gastrointestinalnog trakta i
koristi se u terapiji dispepsije i gastrointestinalog reuksa kod dece i odraslih. Posle 341 objavljenog sluaja
aritmije, ukljuujui i 80 smrtnih sluajeva, lek je povuen iz upotrebe/prodaje u SAD[369,566,567].
Retki
Povremeno su objavljivani sluajevi TdP aritmija dovedenih u vezu sa sledeim lekovima: diureticima (indapamid), miinim relaksantima (suksametonijum), hipolipemicima (probukol), terodilinom, koji se koristi u
terapiji urinarne inkontinencije, insekticidima (organofosfati).
Zakljuci
Radi poboljanja informisanosti o proaritmijskom dejstvu lekova, treba nainiti nekoliko koraka u vezi sa postojeim lekovima i ukljuivanjem novih lekova[534]:
formirati detaljnu listu svih lekova koji izazivaju produenje QT intervala; za nove lekove obavezno obezbediti
podatke o blokiranju kalijumovih kanala (HERG, itd);
izbegevati istovremenu primenu lekova koji produuju
QT interval; izbegavati primenu lekova koji utiu na
metabolizam i izluivanje; izbegavati lekove koji izazivaju stanja koja mogu da pospee pojavu TdP
(hipokalemija, bradikardija). Potrebno je proceniti apsolutnu incidencu kardiotoksinosti svakog leka u odnosu
na ozbiljnost same bolesti koja se lei; visok rizik moe
da bude potpuno prihvatljiv ako se primenjuje u vitalnim indikacijama. Sa druge strane, ak i mala incidenca moe da bude zabrinjavajua, jer se, na primer,
nesedirajui antihistaminici propisuju nairoko i za minimalne tegobe.
Reanimacija u vanbolnikim
uslovima
Preivljavanje posle sranog zastoja varira od 5% do
60% zavisno od karakteristika samog dogaaja koji je
doveo do aresta (kardijalna etiologija ili ne, prisustvo
druge osobe, VF ili ne). Rezultati kardiopulmonalne
49
reanimacije (KPR) zavise od napora reanimatora, ali i

postojeih uslova pre zapoinjanja KPR. Ishod KPR je
rezultat sadejstva sudbinskih faktora (starost, osnovna
bolest) i programskih faktora (vremenski interval do
zapoinjanja reanimacije i debrilacije). Sada je opteprihvaeno miljenje da vreme do izvoenja elektrine
debrilacije predstavlja najvaniji faktor koji odreuje
ishod.
Sluba hitne medicinske pomoi

Pre uvoenja automatskih spoljanjih debrilatora, samo je 15% rtava sranog zastoja van bolnice uspevalo
da spontano povrati cirkulaciju i stigne ivo do bolnice.
Od ovog broja, opet, samo je polovina izlazila iva iz
bolnice (5% do 7%). Uzimajui u obzir samo pacijente
koji su imali VF, preivljavanje i procenat otpusta iz
bolnice je iznosio oko 15% do 20%. U oblastima gde je
razvijena hitna ambulantna sluba, vie pacijenata se
zatie u VF kada je mogue intervenisati (kratko vreme
stizanja i upotreba automatskog spoljanjeg debrilatora
od strane ambulantnog osoblja), to je dovelo do vieg
procenta preivljavanja (25%28%)[568,569].
Srani zastoj se obino deava kod kue (oko 2/3),
kod mukaraca preko 50 godina ivota (u 3/4 sluajeva),
tokom dana (oko 3/4 izmeu 8 i 18h). U 2/3 sluajeva
sranog zastoja koji nastaje zbog VF u vanbolnikim
uslovima, prisutna je jo neka osoba. Ove karakteristike
tipinog sranog zastoja korisne su u identikaciji najugroenije populacione grupe i osoba koje bi mogle da
im prue pomo, tj. osoba bliskih mukarcima starijim
od 50 godina, koje su kod kue tokom dana (to bi bile
domaice, lanovi porodice i roaci kardiolokog bolesnika)[14,570573].
Preivljavanje sranog zastoja u

vanbolnikim uslovima:
koncept lanca preivljavanja
Verovatnije je da e ljudi preiveti srani zastoj u vanbolnikim uslovima ako sluba hitne medicinske pomoi (SHMP) stigne brzo i ako se to je mogue pre
zapone kardiopulmonalna reanimacija, debrilacija ili
ira medicinska pomo. Koncept lanca preivljavanja[574] obuhvata mere kojima bi se obezbedilo preivljavanje. Koncept pokazuje i da nedostatak bilo koje
karike u ovom lancu dovodi do loe hitne medicinske
pomoi.
Prva karika u lancu preivljavanja je to bre dovoenje treniranog osoblja sa odgovarajuom opremom, tj. debrilatorom, do pacijenta. To podrazumeva
prepoznavanje kolapsa i reagovanje na poziv, to se
moe poboljati edukacijom javnosti i raspolaganjem
odgovarajuim hitnim komunikaciim sistemom.
Naredni vaan korak jeste to ranije zapoinjanje
KPR. Kardiopulmonalna reanimacija prisutne osobe
50
PROVERI REAKCIJE
OBEZBEDI VAZDUNI PUT
Ako die:
poloaj za oporavak
PROVERI DISANJE
UDUVAJ VAZDUH
PROVERI CIRKULACIJU
samo 10 sekundi
Proveri cirkulaciju
svakog minuta
SA CIRKULACIJOM
Nastavi sa vetakim disanjem
Prodrmaj
Nagni glavu, podigni bradu
Gledaj, sluaj i oseti
Dva puta efikasno
Znaci cirkulacije
NEMA CIRKULACIJE
Kompresija grudnog koa
100/min
15:2 odnos
Grafikon 1 Algoritam za osnovnu reanimaciju
moe da odrava srce jo nekih 10 do 12 minuta u VF,

dok ne doe opremljena i edukovana ekipa. Ovaj korak predstavlja most ka prvoj debrilaciji.
Najkritinija karika je rana debrilacija. U poetku je
vanbolnika debrilacija izvoena samo od strane
medicinskog i paramedicinskog osoblja, ali je nedavno uvoenje automatskog eksternog debrilatora
(AED) omoguilo da debrilaciju moe da obavi i
ambulantno osoblje i laici. Primarni spasilaki timovi,
kao to su policija, obezbeenje i vatrogasci, prisutni
su na mestu dogaaja nekoliko vanih minuta pre dolaska hitne pomoi. U udaljenim mestima i posebnim
uslovima, na primer, u avionu, vozu, brodu, prvu
debrilaciju treba da izvede samo osoblje. Da bi se
skratilo vreme do prve debrilacije, u lanac spasavanja treba ukljuiti osobe koje nisu medicinsko osoblje.
Rana debrilacija ima veliku vrednost ukoliko druge
komponente lanca preivljavanja ne zakau. Korist
rane debrilacije je znaajno ograniena u sistemima
gde je vreme stizanja pomoi dugo.
etvrta karika, early advanced life support, podrazumeva ranu intervenciju dobro obuenog i opremljenog tima, koji radi u specijalno opremljenim ambulantama ili vozilima za brze intrevencije. Ovi timovi se
sastoje od paramedicinskog (SAD, Velika Britanija,
skandinavske zemlje) i obuenog ambulantnog osoblja, lekara i/ili sestara (u veini evropskih zemalja).
Zajedniki internacionalni vodi

za reanimaciju
American Heart Association (AHA) je 1973. godine
prvi put objavila Standarde za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitno kardioloko zbrinjavanje. U to vreme
je samo nekoliko predloenih mera bilo zasnovano na
naunim podacima, ali ih je medicinski svet prihvatio
kao zlatni standard reanimacije. Od 1973. godine stvoreno je vie nacionalnih i nadnacionalnih vodia radi
dopune AHA standarda. Svi novi vodii su ukljuivali
detaljne savete, od kojih veina nije bila nauno dokazana, nego se zasnivala na klinikom iskustvu i tradiciji.
Problemi su nastali pri pokuajima da se ovi standardi
primene van SAD, zbog razliitih medicinskih, pravnomedicinskih, etikih i religijskih razloga[575].
European Resuscitation Council (ERC), osnovan
1989. godine kao interdisciplinarni savet za urgentnu
medicinu, u 1992. 94. 96. i 98. godini objavio je Vodi za uspenu osnovnu i pedijatrijsku reanimaciju,
koji je sadrao instrukcije za upotrebu eksternog automatskog debrilatora, za tretman periarestnih aritmija,
za osnovno i struno odravanje prohodnosti vazdunog
puta i ventilacije tokom reanimacije[576].
The International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR), osnovan 1992. godine, ine predstavnici
AHA, ERC, Australian Resuscitation Council, Canadian Heart and Stroke Foundation, Resuscitation Council
of Southern Africa i Resuscitation Council of Latin
America. Misija ILCOR-a sastoji se u obezbeivanju
usaglaenog mehanizma pomou koga e biti identikovana i preispitana meunarodna nauna znanja o hitnom
kardiolokom zbrinjavanju. Ovaj usaglaeni mehanizam sluie kao internacionalni vodi za osnovnu reanimaciju, reanimaciju u pedijatriji i proirenu, strunu
reanimaciju. Vodi je usmeren na iroku i jedinstvenu
reanimaciju, a zasnovan je na naunim saznanjima za
sva tri vida reanimacije.
Organizacije, lanice ILCOR-a, saglasile su se da se
ovi podaci upotrebe tako da svi budui vodii odraavaju postignute jedinstvene stavove.
Tokom 2000. godine sastavljen je Internacionalni vodi za hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR) i hitno
kardioloko zbrinjavanja (HKZ) kao rezultat saradnje
izmeu AHA i drugih lanova ILCOR-a. Ovi meunarodni vodii rezultat su jednog dobro standardizovanog
procesa, koji se zasniva na dokazima. U njima su nauni
dokazi koji stoje u osnovi raznih aspekata kardiopulmonalne reanimacije i hitnog kardiolokog zbrinjavanja,
objavljeni i klasikovani (klase I, IIa, IIb, III, neodreena) u skladu sa kvalitetom samih naunih dokaza. Kao
51
Srani zastoj
Udarac u prekordijum
ako je indikovan
Algoritam za osnovnu
reanimaciju
Prikljui monitor
defibrilatora
Proveri
ritam
+/ Proveri
puls
Tokom KPR
Koriguj reverzibilne uzroke
Defibriliraj 3
ako je potrebno
Ako ve nije uraeno:

proveri elektrode, poloaj
papuica i kontakt
obezbedi/proveri vazduni
puti O2
vensku liniju
daj adrenalin svaka 3 min.
KPR 3 min.*
*1min. odmah
posle defibrilacije
Razmotri:
amjodaron, atropin/spoljanji
pejsing
KPR 1 min.
Potencijalni reverzibilni uzroci

hipoksija
hipovolemija
hipo/hiperkalemija i metaboliki
poremeaji
hipotermija
tenzioni pneumotoraks
tamponada
toksina/terapijska dejstva
trombo-embolijska i mehanika
opstrukcija
Grafikon 2 Algoritam za proirenu reanimaciju

rezultat ovih napora, svi glavni saveti koji se bave pitanjima spasavanja ivota usvojili su ILCOR preporuke,
tako da je u 2000. godini konano postignuta internacionalna uniformnost[578].
Ovaj dokument, koji slui kao nauni konsenzus, sadri kompletne reference svih aspekata hitnog zbrinjavanja u sluaju naglog kardiorespiratornog kolapsa.
Neki kljuni aspekti Internacionalnog vodia 2000.
za kardiopulmonalnu reanimaciju i hitno kardijalno
zbrinjavanje posebno su prikazani (grakoni 1. i 2).
Internacionalni vodi 2000. za

osnovnu reanimaciju
Jednostavnost postupka
Ni posle 30 godina javne edukacije za kardiopulmonalnu
reanimaciju, mnoge zajednice ne obuavaju dovoljno
visok procenat stanovnitva za obavljanje osnovne KPR.
Od vitalnog znaaja za svako drutvo je da usmeri poveane napore ka poduavanju stanovnitva za KPR.
52
Postoje mnoge prepreke u uenju. Uvebanost za reanimaciju i psihomotorna vetina potrebna za KPR vrlo
su sloene za laike, a osobe koje se redovno ne bave
KPR teko pamte ovaj postupak.
U literaturi ne postoje usaglaeni nauni podaci o
tome koliko KPR treba da bude dobra da bi spasla
ivot. Ispravan je stav da je bilo kakva kompresija grudnog koa bolja nego da se KPR uopte ne primeni. Prema tome, veinu osoba je mogue nauiti osnovnim
postupcima, to e poveati broj onih koji su spremni da
prue osnovnu reanimaciju.
Najvanije izmene u Internacionalnom vodiu 2000.

Provera i odravanje cirkulacije. Donedavno su svi reanimacioni protokoli zahtevali opipavanje karotidnog
pulsa kao dijagnostiki postupak koji treba da usmeri
odluku o poetku kompresije grudnog koa.
Novija istraivanja ukazuju da je za ovo potrebno
mnogo vie od 5 do 10 sekundi, koliko se uobiajno
preporuuje i koliko vreme dozvoljava. ak i ako se
due palpira, 45% karotidnih pulseva koji objektivno
postoje nee biti opipano. Mnoge od ovih studija su izvrene kod normotenzivnih osoba, a to su situacije koje
se umnogome razlikuju od kolabiranih, cijanotinih rtava naenih na ulici, koje su najverovatnije u hipotenziji i sa izraenom vazokonstrikcijom.
Na osnovu rezultata ovih studija, Internacionalni nauni komitet savetuje da se ne obraa prevelika panja na
karotidni puls u okviru edukativnih programa za laike i
da to treba da bude briga profesionalaca. Prema tome,
laici treba da obraaju panju na druge kriterijume koji
e usmeriti odluku za kompresiju grudnog koa kod
odrasle osobe koja ne die i ne reaguje na drai. Odlueno je da se koristi izraz Trai znake cirkulacije, koji
oznaava pokretanje, kaljanje, disanje. Spasilac treba
da utvrdi te kriterijume unutar 10 sekundi.
Kompresija grudnog koa treba da se vri frekvencijom od 100 u minutu, i kod dece i kod odraslih, rukama
smetenim u donjoj polovini grudne kosti.
Kada se kombinuje sa disanjem usta na usta, odnos
kompresija i respiracija treba da bude 15:2. Rezultati
istraivanja na ivotinjama i ljudima ukazuju da se
ritmom 5:1, kada reanimaciju rade 2 spasioca, ne postie dovoljna koronarna perfuzija, tako da se ovaj ritam
vie ne koristi u okviru osnovne reanimacije odraslih
osoba[579].
Volumen i frekvencija ventilacije. Vetako disanje je
prihvaena tehnika za odravanje ventilacije tokom osnovne reanimacije poslednjih 40 godina. Preporuuje se
da se tokom svake insuacije da 800 do 1200 ml vazduha, pri emu svako uduvavanje treba da traje 11,5
sekundu.
Vetako disanje bez zatite vazdunog puta (kao to
je endotrahealni tubus) nosi visok rizik od inacije eluca, regurgitacije i plune aspiracije. Nedavno je pokazano da je i manji disajni volumen (tidal volume) dovoljan
da se ostvari adekvatna ventilacija tokom osnovne reanimacije, s obzirom na to da je proizvodnja ugljen-diok-
sida tokom sranog zastoja izrazito smanjena. Prema

aktuelnim preporukama, dovoljan volumen iznosi oko
10 ml/kg telesne teine (7001000ml); ali moe da bude
i manji, tj. 7 ml/kg, ako se primenjuje i dodatni kiseonik
(400 do 600ml). Ovo je u skladu sa ranijim preporukama da je dovoljan disajni volumen onaj koji omoguuje
pokretanje grudnog koa.
Prvo pozovi brzo pozovi. Optimalno vreme u toku
KPR u kojem je rtvu nepohodno ostaviti i potraiti pomo zavisi od vie faktora: da li je spasilac sam, da li
rtva ima primarno respiratorni ili srani zastoj, kolika
je udaljenost najblie pomoi, kakva je raspoloivost
hitne medicinske slube.
Vanost rane debrilacije u iznenadnoj sranoj smrti.
Internacionalni vodi 2000. savetuje da spasilac, im
ugleda rtvu bez svesti, sam treba da zove pomo i da,
iako je jedini, spasilac treba da ostavi rtvu i potrai pomo im ustanovi respiratorni zastoj.
Kod dece je respiratorni zastoj mnogo ei nego
srani, pa u sluaju traumatskog aresta (ukljuujui i
davljenje) preivljavanje zavisi od trenutnog pruanja
prve pomoi u vidu vetakog disanja. Preporuuje se 1
minut vetakog disanja pre no to se potrai pomo.
Sanacioni poloaj. Opstrukcija vazdunog puta osobe
bez svesti je vrlo esta zbog zapadanja jezika ili aspiracija povraanog sadraja ili sluzi. rtve bez svesti treba
postaviti na bok, to prevenira ove probleme i omoguava spontanu drenau tenosti.
Principi postavljanja osobe u sanacioni poloaj:
1. Poloaj bi trebalo da bude pravi lateralni, sa glavom
takoe okrenutom na stranu.
2. Poloaj treba da bude stabilan.
3. Treba izbei svaki pritisak na grudni ko koji kompromituje disanje.
4. Omoguiti lako okretanje rtve na stranu i vraanje
na lea.
5. Obezbediti dobro praenje prohodnosti vazdunog
puta
6. Poloaj ne bi trebalo da izazove povredu rtve.
Vodi za strunu (proirenu) reanimaciju

Evropskog saveta za reanimaciju
(European Resuscitation Council) 1998.
Defibrilacija
Kod odraslih osoba, VF ili VT bez pulsa su najee
aritmije koje vode u srani zastoj. Najvei broj osoba
koje e potencijalno preiveti dolazi iz ove grupe. Jedine intervencije za koje je nedvosmisleno da dovode
do dugoronog produenja ivota su osnovne mere reanimacije i debrilacija. Ventrikularna brilacija je poremeaj ritma koji je mogue leiti, mada kako vreme
odmie izgledi za uspenu debrilaciju postepeno opadaju. Amplituda i izgled talasa kod VF vremenom se
smanjuju, to je posledica pranjenja visokoenergetskih
rezervi fosfata u miokardu. Stepen smanjenja delom
zavisi i od obezbeivanja i adekvatnosti osnovnih mera

reanimacije. Prioritet je skratiti vreme odlaganja od momenta nastupanja sranog zastoja do debrilacije.
Danas se obino koriste transtorakalni debrilatori sa
sinusoidnim talasima. Novija tehnologija obezbeuje
bifazne talase, koji smanjuju energiju potrebnu za uspenu debrilaciju. Na raspolaganju su i automatski
debrilatori sa bifaznim talasima i njihova vrednost se
ispituje. Smatra se da je upotrebom ovih debrilatora
poveana ekasnost pojedinanog elektrinog oka[580].
Kod konvencionalnih debrilatora, elektro-okovi se
daju u serijama od po tri, pri emu inicijalna sekvenca
treba da ima energiju od 200J, 200J i 360J.
Alternativni drugi oblici talasa i nivoa energija prihvatljivi su ukoliko se njima postigne jednaka ili vea
klinika korist u smislu sigurnosti i ekasnosti.
Provera pulsa posle elektrooka nepohodna je samo
ako se postigne promena talasa koja ukazuje da srce izbacuje krv.
Moderni debrilatori imaju kratko vreme punjenja tako da dozvoljavaju 3 debrilacije u rasponu od jednog
minuta.
Odravanje prohodnosti vazdunog puta i ventilacija

Primarna uloga ventilacije je oksigenacija, tako da je
cilj da udahnuta koncentracija kiseonika (FiO2) bude
1,0.
Trahealna intubacija ostaje optimalna procedura. Laringealna maska, faringo-trahealni lumen i Combitube
su opcije koje zahtevaju bolju uvebanost i ija primena
podrazumeva odreene probleme. Potvrda korektnog
postavljanja tubusa vri se na osnovu merenja end-ekspiratornog CO2.
Ako se koristi kesa/zalistak/maska disajni volumen
treba da iznosi 10 ml/kg (7001.000ml) tokom 2 sekunde (to je dovoljno da se obezbedi vidljivo pomeranje
grudnog koa). Ako se primenjuje i dodatni kiseonik,
ovaj volumen moe da iznosi i 7 ml/kg tj. oko 400 do
600 ml.
Kada se disajni put jednom zbrine (plasiranjem tubusa), nije potrebno da ventilacija bude sinhrona sa kompresijama grudnog koa, s obirom na to da neprekidna
kompresija obezbeuje bolju koronarnu perfuziju.
Tehnike i dodaci KPR. Nove tehnike, kao to su KPR
aktivnom kompresijom-dekompresijom (AKD), Vest
KPR, umetnuta abdominalna kompresija (UAK) i ventil sa pragovnom impedancom (VPI), ispitivane su ranije, a i sada su u toku istraivanja na ovom polju. Za
sada nema klinikih podataka koji bi ukazali na nedvosmisleno bolje rezultate[578,580].
Prekordijalni udarac: Jedan prekordijalni udarac moe
da da struno lice u sluaju zastoja, u prisustvu druge
osobe ili tokom monitoringa pre nego to se prikai
debrilator. Malo je verovatno da e ovaj postupak biti
uspean ako je prolo vie od 30 sekundi od zastoja.
Vaskularni pristup: Centralne vene su optimalan put
za brzo davanje lekova u centralnu cirkulaciju. Kanulacija periferne vene je esto bra, laka i sigrunija. Ako
53
se lekovi daju ovim putem, potrebno je naknadno dati i

10 do 20ml 0,9% NaCl. Kada venski put nije pristupaan, adrenalin, lidokain i atropin se mogu dati putem
trahealnog tubusa. U ovim sluajevima koriste se vee
doze (2 do 3 puta), a lek se rastvara u oko 10 ml sterilne
vode.
Specifina farmakoloka terapija

Vazopresori. Adrenalin poboljava protok krvi kroz srce
i mozak i popravlja procenat spasavanja u eksperimentalnim uslovima kod ivotinja, pri emu su vee doze
ekasnije nego standardna doza od 1mg. Ne postoje
usaglaeni podaci da li adrenalin popravlja procenat
preivljavanja i neuroloki oporavak kod ljudi nezavisno od toga da li se koriste standardne ili vee doze.
Neke klinike studije su pokazale da je stopa uspostavljanja spontane cirkulacije via ukoliko se primeni velika
doza adrenalina, mada nije zabeleeno poveanje ukupne
stope preivljavanja. Prema tome, indikacije, doza i vremenski razmak izmeu dve primene adrenalina nisu promenjeni i iznose 1 mg adrenalina na svakih 3 minuta.
Treba biti oprezan u rutinskoj primeni adrenalina kod
pacijenata kod kojih je arest izazvan prekomernom dozom alkohola, kokainom ili drugim simpatikomimeticima.
Vazopresin u dozi od 40U izaziva znatno veu koronarnu perfuziju u eksperimentalnim uslovima. Zbog
toga je vazopresin sada prihvaen kao alternativa adrenalinu[578].
Antiaritmici. Nema dokaza da prehospitalna primena
antiaritmika u sluaju VF ili VT bez pulsa ima efekta.
Nije naeno da bilo koji od ovih lekova popravlja stopu
preivljavanja.
Kada se razmatra upotreba antiaritmika, treba primeniti
neke osnovne principe:
1. Trenutan tretman zavisi od injenice da li je pacijent stabilan ili ne.
2. Kardioverzija je bolja opcija kada pacijent nije stabilan.
3. Svi antiaritmijski lekovi imaju proaritmijske osobine.
4. Ne preporuuje se primena vie od jednog antiaritmijskog leka.
5. Ako lek nema efekta, razmotriti primenu debrilacije/kardioverzije.
6. Ako pacijent ima oteenu funkciju sranog miia,
najvei broj antiaritmijskih lekova e izazvati dodatno oteenje
Amjodaron je lek prvog izbora kod pacijenata sa VF/VT
refrakternom na prva tri oka. Daje se 300 mg rastvoreno u 20 ml 5% dekstroze u intravenskom bolusu
kao poetna doza. Dodatnih 150 mg se daje intravenski
(takoe rastvoreno) ukoliko se VF/VT ponavlja, a nastavlja se sa infuzijom od 1mg/min. tokom 6h, a zatim
0,5 mg/min do makismalne doze od 2g.
Magnezijum (8 mmol) se preporuuje kod refraktorne
VF ako postoji sumnja na hipomagneziemiju, tj. kod
54
pacijenata koji su primali diuretike koji ne tede kalijum.

Lidokain i prokainamid su alternative amjodaronu (kad
ovog nema na raspolaganju), ali ih ne treba davati pored
amjodarona. Prokainamid se daje u dozi od 30mg/min.
do ukupne doze od 17 mg/kg. Nepohodnost ovako spore
infuzije ini ovaj lek neomiljenom opcijom.
Bretilijum se vie ne preporuuje.
Atropin ima potvrenu ulogu u terapiji bradiaritmija
koje izazivaju hemodinamske poremeaje. S obzirom
na to da je malo verovatan bilo koji neeljeni efekat,
primenjuje se u pojedinanoj dozi od 3mg i.v. Poznato
je da je ova doza dovoljna da blokira vagusnu aktivnosu
kod odrasle osobe sa ouvanim minutnim volumenom.
Razmatrati i leiti reverzibilne uzroke

Kod svakog pacijenta koji ima srani zastoj, treba misliti na potencijalne razloge i faktore koji mogu da oteaju
stanje, a koje je terapijski mogue reiti (4H i 4T):
hipoksija
hipovolemija
hiper/hipokalemija, hipokalcemija i drugi metaboliki
poremeaji
hipotermija
tenzioni pneumotoraks
tamponada srca
tromboembolijska ili mehanika opstrukcija (tj. embolija plua)
toksine ili terapijske supstance prekomerna doza
Periarestne aritmije
Posebna panja posveuje se hitnom zbrinjavanju aritmija koje se javljaju neposredno pre ili posle sranog
zastoja.
Bradikardije. Transvenski ili transtorakalno plasirani
pejsmejker ima vanu ulogu kod pacijenata sa veoma
izraenim bradiaritmijama, mada njegova vrednost u
asistoliji nije dokazana, osim u sluajevima trifascikularnog bloka gde postoje P-talasi. Ako nije mogue plasirati spoljni vodi ritma, treba primeniti niskodoznu infuziju adrenalina umesto izoprenalina.
Atrijalni flater i fibrilacija. Pacijent se svrstava u jednu
od tri rizine grupe na osnovu srane frekvencije i dodatnih znakova i simptoma: <100/min., 100150/min.,
>150/min.; bol u grudima; oseaj nedostatka vazduha;
loa perfuzija.
Kod visokorizinih pacijenata savetuje se kardioverzija posle adekvatne heparinizacije.
Kod pacijenata sa srednjim rizikom, terapijska odluka
zavisi od postojanja/nepostojanja hemodinamskih poremeaja ili strukturnog sranog oboljenja i od podatka da
li je atrijalna brilacija poela u toku poslednja 24h.
Kod pacijenata sa niskim rizikom, kardioverziju treba
preduzeti kada je brilacija poela pre manje od 24h.
Ako brilacija traje due, kardioverziju ne treba primeniti dok se ne navre 3 do 4 nedelje adekvatne antikoagulacije.
Supraventrikularna tahikardija sa uskim kompleksima.

U sluaju nepalpabilnog pulsa i tahikardije sa uskim kompleksima, kao i frekvencije vee od 250 u minutu, treba
primenit kardioverziju. U protivnom, prvo se pokuava
Valsalvin manevar ili masaa karotida radi stimulacije
vagusa.
Adenozin je lek prvog izbora.
Ako pacijent ima loe prognostike znake, primeniti
elektrokonverziju uz amjodaron, ako je potrebno.
Ako nema loih prognostikih znakova, primeniti lekove kao to su esmolol, verapamil, amjodaron ili digoksin.
Tahikardija sa irokim kompleksima. Ako nema pulsa,
pratiti algoritam za VF.
Ako pacijent ima loe prognostike znake ili ako aritmija ne odgovara na primenu lekova (amjodaron ili
lidokain), primeniti elektrokonverziju.
Internacionalni vodi 2000. za upotrebu

automatskog eksternog defibrilatora (AED)
namenjenog hitnoj medicinskoj pomoi
Debrilacija srca je jedini ekasan tretman VF ili VT
bez pulsa. Vreme koje protekne od poetka VF do prve
debrilacije odreuje ekasnost ovog tretmana. Cilj
vanbolnikog tretmana sranog zastoja jeste da se to
ranije mogue posle kolapsa primeni elektrina debrilacija.
Uvoenje AED u praksu omoguilo je manje obuenom medicinskom osoblju hitne pomoi da uradi
elektrookove u sluajevima VT/VF u vanbolnikim
uslovima, obino vie minuta pre dolaska strunog medicinskog tima. Ova strategija se jo naziva i debrilacija prve linije.
Osobe koje pruaju pomo u prvoj liniji mogu biti
denisane kao obueni pojedinci koji rade u sistemu
koji je pod medicinskim nadzorom. Takvo osoblje moe
biti podeljeno na:
tradicionalno: ambulantno osoblje koje prvo reaguje
netradicionalno: vatrogasci, policija, obezbeenje,
avionska posada, prva pomo - koji prvi reaguju
obuene graane (planirane) na radnim i javnim mestima, kao i na porodice visokorizinih pacijenata - koji
prvi reaguju
Automatski eksterni debrilator ukljuuje i sistem za

automatsku analizu ritma. AED se postavlja na pacijenta preko dve adhezivne papuice radi analize ritma i davanja oka. Informacija se dostavlja zvuno i/ili na video
displeju, tako da se nalno davanje elektrooka obavlja
manuelno. Specinost dijagnostikog algoritma za VF
je oko 100%; senzitivnost u sluaju grube VF je oko
90% do 92%, ali je nia kod ne VF. Objavljeni su
sluajevi greaka dijagnostikog algoritma kod pacijenata koji imaju pejsmejker.
Rezultati programa sa automatskim

eksternim defibrilatorom
Kada automatski eksterni debrilator primenjuje nemedicinsko osoblje, stopa preivljavanja posle VF varira
od 0% do 54%[568,573]. Ove razlike su moda posledica
razlika u karakteristikama populacije, razlika u metodologiji i kvalitetu registracije sluajeva ili razlika u primeni programa.
Da bismo bili u stanju da uporedimo izvetaje o ekasnosti AED programa, podaci o ishodima sranog
zastoja treba to pre da budu ujednaeni[573,581] i treba da
ukljue podatke o svim karikama u lancu preivljavanja.
Rezultati AED programa primenjenog od

strane netradicionalnih spasilaca
Nedavno objavljen pregled podataka o preivljavanju iz
22 evropske slube hitne medicinske pomoi pokazao je
da stopa preivljavanja sranog zastoja bilo kojeg uzroka varira od 6% do 23%. Stopa preivljavanja sranog
zastoja koji je nastao u prisustvu druge osobe kree se
od 13% do 55% (7 zemalja je prijavilo stopu veu od
30%). Ove impresivne razlike mogu se objasniti pristrasnou izbora ili neujednaenou denicija. Ali ak i
kada se ovo uzme u obzir, visoke stope preivljavanja
su zabeleene u sredinama gde su KPR vrile prisutne
osobe, gde je vreme do primene debrilacije bilo kratko
i gde su nivo obuenosti i iskustvo spasilaca prve i
druge linije bili visoki[568].
Ova zapaanja pokazuju da automatski eksterni debrilator ne treba ukljuivati u sisteme hitne medicinske
pomoi kao izolovanu meru, nego kao meru koja je u
sprezi sa drugim komponentama lanca preivljavanja
(brz dolazak hitne pomoi, rana osnovna reanimacija i
rana struna pomo).
AED od strane policije

U mnogim oblastima Amerike i Evrope policija stie na
mesto dogaaja nekoliko minuta pre hitne pomoi.
Ohrabrujui rezultati se postiu kada su policijska kola
opremljena AED-om. Nekoliko autora je potvrdilo da su
policajci upravo spasioci prve linije i da debrilacija koju vre policajci znatno skrauje vreme i poveava stopu
preivljavanja[582,583].
AED u putnikom avionu
Godinje se izgubi oko 1.000 ivota zbog sranog zastoja u putnikim avionima. Nekoliko aviokompanija je
ukljuilo AED program u komercijalne letove. Nedavno
su obavljene studije koje su procenile ekasnost ovog
programa. U izvetaju kompanije Quantas, koji je obuhvatio period praenja od 64 meseca, stoji da je AED
korien 63 puta radi monitoringa akutnog stanja
pacijenta i 46 puta zbog sranog zastoja. U 26% sluajeva ostvareno je dugorono preivljavanje posle VF.
Zakljueno je da je primena AED u avionima i avio-ter-
55
minalima, sa posadom koja je odgovarajue pripremljena, korisna u zbrinjavanju hitnih kardiolokih sluajeva[584,585].
AED od strane laika

Sledei logian korak predstavljalo bi ukljuivanje AED
programa u zajednicu, tako to bi ga primenjivali minimalno obueni laici. Iako je ovaj pristup ekonomski
atraktivan i zahvaljujui sadanjoj tehnologiji mogu,
kontrolisanim studijama bi trebalo dobro proceniti njegovu ekasnost i isplativost[586].
Vodi za upotrebu automatskog eksternog

defibrilatora
Rana debrilacija profesionalnog spasioca prve linije je
opteprihvaeni standard u sluaju iznenadnog sranog
zastoja.
U Internacionalnom vodiu 2000, za primenu AED
od hitne medicinske pomoi i spasilaca prve linije (onih
koji prvi reaguju) preporueno je sledee:
svaka ambulanta koja ima ansu da intervenie u sluaju sranog zastoja treba da ima debrilator i obuenu osobu sa dozvolom da ga koristi;
primena debrilacije treba da bude jedna od kljunih
vetina doktora, sestara i drugog medicinskog osoblja;
debrilatori treba da budu lako pristupani u svim
bolnicama;
treba omoguiti obuku svih osoba ukljuenih u tretman
sranog zastoja. Obnavljanje vetina treba vriti svakih
6 meseci. Obuku treba da vodi obuena osoba, koja
radi pod okriljem medicinski kontrolisanog sistema.
Sporo uvoenje automatskog eksternog

defibrilatora u Evropi
U Evropi je strategija rane debrilacije putem AED programa iroko rasprostranjena u Engleskoj, Holandiji i
Skandinaviji, kao i u delovima Nemake i Belgije. U ostalim delovima Evrope postoje samo probna iskustva. U
nekim evropskim zemljama sva ambulantna kola imaju
lekara i/ili iskusnu medicinsku sestru i opremljena su
manuelnim debrilatorima.
Na osnovu ovih iskustava, smatra se da program rane
debrilacije moe da bude uspean ako:
se vri pod medicinskom kontrolom,
vremenski interval od sranog zastoja do zapoinjanja
KPR iznosi obino manje od 4 minuta,
vremenski interval od sranog zastoja do prve debrilacije iznosi manje od 9 minuta,
postoji kritian broj intervencija,
postoji program obuke i ponovljene obuke,
postoji program za nadgledanje njegovog ostvarenja.
U Evropi se AED programi danas primenjuju samo delimino, a u Americi je manje od 50% ambulantnih kola
56
opremljeno AED-om. Glavni razlozi za sporo uvoenje

su nivo svesti, organizacija i zakonodavstvo.
Elektrina debrilacija je najvanija pojedinana terapija u tretmanu VF. Vremenski interval od poetka VF
do prvog debrilacionog oka je glavni faktor koji odreuje duinu preivljavanja. Da bi se postigao ovaj cilj
rane debrilacije, potrebno je dozvoliti i osobama koje
nisu lekari da vre debrilaciju. Razvoj automatskog
spoljnog debrilatora je vrlo vaan korak napred u terapijskim mogunostima i ovaj ureaj je u irokoj primeni.
Sadanji AED-i su jednostavni i pouzdani, te omoguavaju kratkoronu obuku i nemedicinskom osoblju.
Nagomilani nauni i kliniki podaci nameu ranu
debrilaciju kao standard medicinske prakse. Internacionalna nauna javnost je izdala vodi za upotrebu
AED-a od strane spasilaca prve linije. Meutim, u
mnogim zemljama upotreba debrilatora od strane osoba koji nisu lekari ne sprovodi se na nacionalnom nivou,
i to zbog stvarnih i prividnih prepreka, kao to su:
zakoni, strukture, prioriteti, ekonomija, tradicija i inercija.
Apeluje se na medicinsku profesiju da podigne nivo
svesti javnosti, struktura koje su odgovorne za hitne
medicinske slube i onih koji imaju upravljake moi,
radi prihvatanja promena u praksi i zakonodavstvu
gde god je to neophodno.
Od esencijalnog je znaaja da se program rane debrilacije ukljui u sistem ekasnog hitnog kardiolokog
zbrinjavanja, to podrazumeva brz pristup hitnoj medicinskoj pomoi, ranu KPR od strane prvog oevica,
ranu debrilaciju ako je indikovana i ranu strunu pomo.
Svo osoblje hitnih slubi treba da bude obueno za korienje debrilatora, ako njihove profesionalne aktivnosti podrazumevaju intervenciju u sluaju sranog
zastoja. To ukljuuje sve osoblje koje ulazi u prvu liniju
hitnosti, a koje radi pri slubama hitne medicinske pomoi, kako u bolnici tako i u vanbolnikim uslovima.
Sva ambulantna kola koja su ukljuena u tretman ili
transport kardiolokih pacijenata treba da budu opremljena debrilatorom.
Primena debrilacije treba da bude jedna od kljunih
vetina doktora, sestara i drugog medicinskog osoblja,
a debrilatori treba da budu iroko pristupani u svim
bolnicama.
Svi programi koji ukljuuju debrilaciju mora da se
vre pod medicinskom kontrolom od strane kvalikovanih i iskusnih lekara. Oni treba da se uvere da svaka
karika u lancu funkcionie i treba da imaju pristup svim
informacijama neophodnim za funkcionisanje sistema.
Radi nadgledanja programa, treba da postoji adekvatna
registracija intervencija u skladu sa Utstein stilom.
Preporuke za upotrebu AED u prevenciji ISS
Hitna medicinska pomo

Policija
Posada aviona
lanovi porodice visokorizinih pacijenata
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa IIb
B
C
B
C
[568]
[582,583]
[584]
[376,585]
Zakljuci
Iako iznenadna srana smrt ostaje ozbiljan rizik u optem
zdravlju stanovnitva, napredak u stratikaciji rizika i
terapiji omoguio je identikovanje mnogih osoba koje
su pod rizikom i kod kojih je mogue primeniti adekvatan prolaktiki tretman. Meutim, proces uvoenja
moderne i ekasne stratikacije rizika i terapijskih postupaka za koje se zna da smanjuju rizik od ISS spor je i
neujednaen. U preporukama o ISS pokuano je da se u
jednom dokumentu same baza dokaza o stratikaciji
rizika i prolaktikom tretmanu za ISS. Oekuje se da
iroko uvoenje ovih preporuka u kliniku praksu smanji, ali ne i da eliminie ISS.
Najvie uspeha postignuto je u denisanju rizika i
poboljanju terapije meu pacijentima koji ve imaju
neko znaajno kardioloko oboljenje. Mnogo vie rada
potrebno je da bi se to postiglo u velikoj populaciji onih
koji imaju slabo izraeno, ili uopte nemaju vidljivo
srano oboljenje. Ekasna identikacija i tretman ovih
pacijenata dovee do znatnog smanjenja stope ISS u
optoj populaciji. Ve su u toku epidemioloka i kli-
nika istraivanja na ovom polju. Oekuje se da e

ona dati mnogo vie informacija na kojima e moi
da se zasnuju strategije za eliminisanje ISS.
Za sada najekasnija terapija za ISS je implantabilni kardioverter debrilator. Ova terapija je
uopteno mnogo ekasnija od tretmana baziranih na
lekovima, ali nije podjednako prihvaena, verovatno
zbog razlika u prioritetima u manje bogatim drutvima. Ovaj dokumenat naglaava znaaj IKD terapije i
prua informacije koje govore u prilog ovom postupku. Jasno je, meutim, da IKD terapija nije uvek
bolja od svih alternativnih. Potrebno je uiniti razuman izbor u danim okolnostima.
Strunjaci Radne grupe za preporuke oekuju da
e dalji razvoj ii u pravcu razvoja preventivnih
mera i hitnih tretmana u sluaju ISS. Poboljanje
koje ukljuuje AED, IKD i bolje antiaritmike
dovee do jo ekasnijeg tretmana osoba koje su
pod rizikom od ISS. U tom smislu e se uskoro
nametnuti potreba da se preporuke za leenje osavremene na osnovu podataka koji e biti prikupljeni i proueni tokom narednih godina.
Preporuke za upotrebu IKD,

amjodarona i beta blokatora u
prevenciji ISS
U ovom poglavlju prikazan je opti pregled preporuka za
upotrebu implatabilnog kardioverter debrilatora, amjo-
57
darona i beta-blokatora u prevenciji ISS. To je saetak

itavog dokumenta i preporuka danih na kraju svakog
poglavlja. Termini primarna i sekundarna prevencija
su usklaeni sa njihovim znaenjem u ostatku dokumenta
i odnose se na pacijente sa/bez anamneze o dugotrajnoj
ventrikularnoj aritmiji/ventrikularnoj brilaciji.
Implantabilni kardioverter defibrilator

Bolest
Posle IM
Posle IM
BS
BS
HKM
SPQT
AS
PMV
KDK
DKM
KPVT
HKM
DKM
AKDK
SPQT
BS
Posle IM
KPVT
Posle IM
KDK
BS
Uslovi
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa III
Klasa III
Klasa III
A
B
B
B
B
C
C
Miljenje TFG
Miljenje TFG
Miljenje TFG
Miljenje TFG
B
B
C
C
C
C
Miljenje TFG
B
C
C
[240,242]
[89,231]
[375,376]
[375,376]
[285,287]
[353,358]
[397]
Spasavanje posle VT/VF, spontana neprekidna hemodinamski nestabilna VT

Primarna prevencija - EF<40%, kratkotrajna VT, neprekidna VA putem PES
Simptomatska za sinkopu/VT
Sekundarna prevencija IKD + beta-blokatori
Sekundarna prevencija (+ beta-blokatori)
Primarna prevencija
Primarna prevencija
Primarna prevencija ventrikularna tahikardija
Primarna prevencija simptomatska ponavljana pod beta-blokatorima
Asimptomatska sa izazvanom VF/VT
Spontana, neprekidna, dobro tolerisana, monomorfna VT
Primarna prevencija (+beta-blokatori)
Primarna prevencija EF<36%, kasni potencijali, indikacija za CABG
Primarna prevencija asimptomatska
Asimptomatska sa neizazvanom VT/VF
[331]
[285,287]
[241,352]
[331,532]
[353,365]
[375,376]
[249]
[232]
[331,532]
[375,376]
TFG Task Force Grupa

AS aortna stenoza
IM infarkt miokarda
BS Brugada sindrom
HKM hipertrona kardiomiopatija
SPQT sindrom produenog QT
PMV prolaps mitralne valvule
KDK kardiomiopatija desne komore
DKM dilatativna kardiomiopatija
AKDK aritmogena kardiomiopatija desne komore
KPVT kateholaminergika polimorfna ventrikularna tahikardija
Beta-blokatori
Bolest
Posle IM
Posle IM
DKM
SPQT
SPQT
Posle IM
SPQT
MM
KPVT
KPVT
KDK
HKM
Uslovi
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa I
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa III
A
A
B
B
C
C
C
C
C
C
C
C
[184,193,74,186, 197,199,202,203]
[74,186,193,199, 202,203]
[186]
[353,358]
[353,358]
[242]
[358]
[435]
[380]
[380]
[319]
[253,256,257,259]
Primarna prevencija u prisustvu srane insucijencije

Primarna prevencija tokom i posle IM
Primarna prevencija simptomatska
Sekundarna prevencija beta-blokatori + IKD
Spasavanje posle VF/VT, spontana neprekidna VT*
Primarna prevencija asimptomatska
Primarna prevencija
Sekundarna prevencija (razmotriti i IKD)
Primarna prevencija
Primarna prevencija
*kao alternativa implantabilnom debrilatoru kada ureaj nije implantiran

MM miokardni mostovi
IM infarkt miokarda
HKM hipertrona kardiomiopatija
SPQT sindrom produenog QT
KDK kardiomiopatija desne komore
DKM dilatativna kardiomiopatija
KPVT kateholaminergika polimorfna ventrikularna tahikardija
58
Amjodaron
Bolest
Posle IM
Posle IM
AS
HKM
DKM
KDK
WPW
Uslovi
Primarna prevencija
Spasavanje posle VT/VF, spontana VT
Primarna prevencija
Preporuke
Nivo dokaza
Reference
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIa
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
Klasa IIb
A*
C**
Miljenje TFG
B
B
Miljenje TFG
MIljenje TFG
[187,207212]
[239242]
[294,213,293]
[212,241]
*Snienje ISS, umeren uticaj na ukupan mortalitet

**kao alternativa IKD kada ureaj nije implantiran
AS aortna stenoza
TFG Task Force grupa
Dodatak 1
Spisak klinikih kardiovaskularnih studija navednih u tekstu
4S Scandinavian Simvastatin Survival Study
AFCAPS Air Force/Texas Coronary Atherosclerosis
Prevention Study
AIMS APSAC Intervention Mortality Study
AIRE Acute Infarction Ramipril Efcacy
ASPECT Anticoagulants in the Secondary Prevention
of Events in Coronary Thrombosis (ASPECT)
research group
ASSET Anglo-Scandinavian Study of Early
Thrombolysis
ATLAS Assessment of Treatment with Lisinopril And
Survival
ATRAMI Autonomic Tone and Reexes After
Myocardial Infarction
AVID Antiarrhythmics Versus Implatable Debrillator
BASIS Basel Antiarrhythmic Study of Infarct Survival
BBPP Beta Blocker Pooling Project
BEST Beta-blocker Evaluation of Survival Trial
CABG Patch Coronary Artery By Pass Graft Patch Trial
CAMIAT Canadian Amiodarone Myocardial Infarction
Arrhythmia Trial
CAPRICORN CArvedilol Post infaRct survIval
COntrol in left ventRicular dysfuNction
CARDIA Coronary Artery Risk Development In
(Young) Adults
CARE Cholesterol and Recurrent Events
CASCADE Cardiac Arrest in Seattle: Conventional vs
Amiodarone Drug Evaluation
CASH Cardiac Arrest Study Hamburg
CAST Cardiac Arrhythmia Suppression Trial
CHF-STAT Congestive Heart Failure Survival Trial of
Antiarrhythmic Therapy
CIBIS Cardiac Insufciency Bisoprolol Study
CIDS Canadian Implantable Debrillator Study
CONSENSUS COoperative New Scandinavian
ENalapril SUrvival Study
DAVIT DAnish Verapamil Infarction Trial
DIAMOND-HF Danish Investigators of Arrhythmia

and MOrtality oN Dofetilide during Heart
Failure
DIAMOND-MI Danish Investigators of Arrhythmia
and MOrtality oN Dofetilide after Mycardial
Infarction
DIG Digitalis Investigation Group study
DINAMIT Debrillator IN Acute Myocardial
Infarction Trial
EPIC Evaluation of c7E3 for the Prevention of
Ischemic Complications study group
EPISTENT Evaluation of Platelet IIb/IIIa Inhibitor for
STENting
EMIAT European Myocardial Infarction Amiodarone
Trial
EPAMSA Argentine Pilot Study of Sudden Death and
Amiodarone
ESVEM The Electrophysiologic Study Vs
Electrocardiographic Monitoring
FRISC Fragmin during Instability in Coronary Artery
disease Study
FTT Fibrinolytic Therapy Trials
GEMICA Grupo de Estudio Multicentrico de la
Insuciencia Coronaria en Argentina
GESICA Grupo de Estudio de la Sobrevida en la
Insuciencia Cardiaca en Argentina
GISSI Gruppo Italiano per lo Studio della
Streptochinasi nellInfarto miocardico
GISSI-Prevenzione Gruppo Italiano per lo Studio della
Sopravvivenza nellInfarto miocardico
GUSTO-I Global Utilization of Streptokinase and
Tissue plasminogen activator for
Occluded coronary Artery
GUSTO Global Use of Strategies To open Occluded
coronary arteries
ISAM Intravenous Streptokinase in Acute Myocardial
infarction
ISIS International Study of Infarct Survival
LIPID Long-term Intervention with Pravastatin in

Ischemic Disease
LIMIT II Leicester Intravenous Magnesium
Intervention Trial
MADIT Multicenter Automatic Debrillator Trial
MERIT-HF MEtoprolol CR/XL Randomized
Intervention Trial in congestive Heart Failure
MPIP Multicenter Post Infarction Program
MUSTT Multicenter Unsustained Tachycardia Trial
Investigation
59
PAMI Primary Angioplasty in Myocardial Infarction

PROMISE Prospective Randomized Milrinome
Survival Evaluation Trial
RALES Randomized Aldactone Evaluation Study
Investigators
RAPPORT ReoPro and Primary PTCA Organization
and Randomized Trial
SCD-HeFT Sudden Cardiac Death in
Heart Failure Trial
SOLVD Studies Of Left Ventricular Dysfunction
Dodatak 2
Spisak skraenica korienih u tekstu
AA
ACE
AED
AKDK
AMI
AS
AV
BBB
BRS
CA
CABG
CAD
CHB
CI
CPR
DHA
DK
EF
EKG
EPA
HKM
HLK
HV
IVF
IBS
IKD
ISS
KDK
KPVT
KSI
LBBB
LDL
Antiaritmijsko sredstvo
Angiotenzin konvertujui enzim
Automatski eksterni debrilator
Aritmogena kardiomiopatija desne komore
Akutni infarkt miokarda
Aortna stenoza
Atrioventrikularni
Blok grane
Baroreeksna senzitivnost
Cardiac arrest - Srani zastoj
Baj-pas graft koronarne arterije
Oboljenje koronarnih arterija
Kompletni kongenitalni AV blok
Interval poverenja
Kardiopulmonalna reanimacija
Dokosaheksanoina kiselina
Desna komora
Ejekciona frakcija
Elektrokardiogram
Eikosipantenoina kiselina
Hipertrona kardiomiopatija
Hipertroja leve komore
His-ventrikularno
Idiopatska ventrikularna brilacija
Ishemijska bolest srca
Implantabilni kardioverter debrilator
Kardiomiopatija desne komore
Kateholaminergika polimorfna ventrikularna
tahikardija
Kongestivna srana insucijencija
Blok leve grane
Lipoproteini male gustine
LK
LKEF
LKSD
MI
NPV
NYHA
OR
PES
PKI
PMV
PPV
PTCA
Leva komora
Ejekciona frakcija leve komore
Leva srana simpatika denervacija
Infarkt miokarda
Negativna predviajua vrednost
New York Heart Association
Kolinik anse
Perkutana koronarna intervencija
Prolaps mitralne valvule
Pozitivna predviajua vrednost
Perkutana transluminalna koronarna
angioplastika
PUFA
Polinezasiene masne kiseline
QTc
QT interval korigovan u odnosu na
frekvenciju (Prema Bazzet-ovoj formuli)
RBBB Blok desne grane
RF
Radiofrekvencija
RR
Relativni rizik
SAEKG Signal averaged (visokorezolutivni) EKG
SDNN Standardna devijacija normalnog RR intervala
SND
Disfunkcija sinusnog vora
SPQT
Sindrom produenog QT intervala
sVA
Neprekidna ventrikularna aritmija
TdP
Torsade des Pointes
TtA
Alternans T talasa
VES
VF
Ventrikularna brilacija
VSF
Varijabilitet srane frekvencije
VTns
Kratkotrajna ventrikulana tahikardija koja se
ne odrava
VTs
Dugotrajna ventrikularna tahikardija
WPW
Wolff-Parkinson-White
Originalni tekst Preporuke i literatura nalaze se na Web stranici:

http://www.escardio.org
60

Iznenadna Srčana SMRT

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Iznenadna Srčana SMRT

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Iznenadna srana smrt

PREPORUKE ZA DIJAGNOSTIKU I LEENJE

Preporuke evropskog udruenja kardiologa

IZNENADNA SRANA SMRT

Prevod uz saglasnost Evropskog udruenja kardiologa

Original objavljen u Eur Heart J 2001; 22: 13741450.

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Prolaps mitralne valvule............................................. 37

Iznenadna srana smrt

Iznenadna srana smrt: denicija i

la ISS kao krajnji ishod. Kada to nije bilo mogue, kao

Iznenadna srana smrt u optoj

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

raca bilo je iznenadno i neoekivano, dok je kod ena

Faktori rizika za iznenadnu sranu smrti

Hipertenzija i hipertrofija leve komore

Iznenadna srana smrt

koronarne smrti i nefatalnog infarkta miokarda, onda se

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Genetska osnova iznenadne

Iznenadna srana smrt

sluaju uestale pojave sranog zastoja u porodici, a

Iznenadna srana smrt u infarktu

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Podaci ambulantne elektrokardiografije

16,5% bradiaritmije, 12,7 uzrokovano TdP (torsades de

Uzroci i kliniki nalaz kod ISS u sklopu

Iznenadna srana smrt

itim studijama se sree razliita proporcija primarne i

Ejekciona frakcija leve komore

Tabela 1. Nezavisna prediktivna vrednost faktora rizika za dvogodinji mortalitet kod

Rizik (95% CI)

Starost (10 god)

NYHA (u poreenju sa nivoom 0)

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

bradiaritmijama ili elektromehanikom disocijacijom,

Mortalitet 45 dana 2 godine

Tabela 3. Stopa smrtnosti za svaki nain umiranja za

Stopa (%) za bolesnik/godinu

Kratkotrajna ventrikularna tahikardija

Iznenadna srana smrt

Tabela 4. Senzitivnost i specifinost za predvianje aritmijskih dogaaja posle IM

nom za identikaciju pacijenata koji su pod rizikom za

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

ATRAMI studija je takoe pokazala da, posle IM,

Prolaznost koronarne arterije

Iznenadna srana smrt

Tabela 5. Prediktivne vrednosti okludirane koronarne arterije odgovorne za infarkt i

Okludirana arterija odgovorna za infarkt

Poz. pred. vr.

Neg. pred. vr.

Prepoporuke za stratifikaciju rizika za ISS:

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

Prevencija iznenadne srane smrti

Inhibitori angiotenzin-konvertujueg enzima

Iznenadna srana smrt

Relativni rizik za smrt

Relativni rizik za ISS

Blokatori aldosteronskog receptora

*posle koronarnog stenta

Trombolitina i antitrombotika terapija

Kardiovaskularna medicina: Preporuke

jom u prevenciji umiranja, ali ne i buduih kardiovaskularnih dogaaja[158160].