PANEL 5

GERATRK HASTA YNETM: KOGNTF PROBLEMLER-DEMANS

Oturum Bakan: Prof. Dr. Hakan YAMAN
Konumaclar:
Prof. Dr. Hakan YAMAN
Do. Dr. Sber DKC
Uzm. Dr. Aylin YAMAN
DEMANSIN TOPLUM NDEK YNETM: ALE HEKMLNN YER
Prof. Dr. Hakan YAMAN
Akdeniz niversitesi, Tp Fakltesi, Aile Hekimlii AD
Yal bireylerin toplum iinde salk hizmetlerine ulamnda ve yalanmayla ortaya kan salk sorunlarnn
ynetiminde aile sal merkezlerinin nemli katklar olmaktadr. Aile hekimleri sunduklar srekli bakm,
bakmn koordinasyonu, kii odakl bakm hizmetleriyle birok sorunun stesinden gelmektedirler. Yalanmayla
birlikte komorbid koullarn artmas, kratif tedaviden te palyatif tedaviye geilmesi; fizyolojik baar
ltlerinden te yaam kalitesinin ncelenmesi; sunulan allm salk hizmetinden te yal bakm hizmetine
gereksinim ortaya kmaktadr. Aile sal merkezleri bu erevede salk datan ortamlar olarak yeterli
gelmemektedirler ve bakm ortam toplum iine ve evlere kaymaktadr. Aile sal merkezi dndaki dnyaya aile
hekimlerinin ekipleriyle hakim olmalar yal bireylere sunulacak olan salk hizmeti kalitesinde belirleyici olacktr.
Demans ya artka prevalans artan ve yal salnn devleri arasnda saylan salk sorunlarndan bir tanesidir.
Demans olan hasta erken evrelerde davran ve haliyle ok dikkat ekmemekle birlikte, hastaln ilerlemesi ile
aile, toplum ve salk kurumlar iin nemli bir ura alan haline gelmektedirler.
Aile sal merkezleri bu hedef kitleye hizmet etmeye hazrlkl olmaldrlar. Bu zel risk grubuna aile hekimleri ve
ekipleri farkl ynleriyle hizmet sunabilirler (ekil 1). Birincisi tan oymaya yardmc olabilmektedirler. Hasta ya
kendisi baka bir salk sorunu ile aile sal merkezine gelmi olabilir ve dikkat ekebilir. Birlikte yaad aile
yelerinin baz davranlar dikkat ekmi olabilir ve aile sal merkezine danmak iin bavurmu olabilirler ya
da aile hekiminin yapm olduu ev ziyaretleri srasnda hastay tespit edebilir. Tan aamasnda aile hekimleri ksa
tan testleri ile bir ntan koymas mmkndr. Bunun Yal dostu ASM Enstrman Setinde bulunan 10 Dakikalk
Tarama testine ek olarak (rn. saat izme testi, geriye doru sayma, ynelim testi vb.) baz kognitif
deerlendirmelere ynelik testler uygulamas mmkndr. pheli bulgular tespit edildiinde ise toplum iinde
hizmet eden Yal Dostu Koordinasyon Merkezlerine (rn. Yal Dostu Demealt Projesi) ya da Hastane
Demans Polikliniklerine (baml olan hastalar evde salk hizmetleri araclyla) ynlendirmede bulunarak kesin
tan almasnda yardmc olunabilmektedir. Bu konuda yaplm olan almalar birincil bakm ortamnn (Aile Sal
Merkezi) taramaya ok elverili olduklar ve kesin tan iin uzmanlam demans tan merkezlerinin uygun
olacaklarn bildirmektedir.
Kesin tan alan hasta ilgili bran uzman tarafndan tedavisi dzenlenir. Kesin tany koyan hekim tarafndan hasta
ve ailesine tan aklanr ve ileri bakm ile ilgili neriler Yal dostu Kordinasyon Merkezine iletilir. Bu sreteki
bakmn koordinasyonu Yal Dostu Kordinasyon Merkezi tarafndan srdrlr. Bu merkezlerde bulunan vaka
yneticileri hasta ile ilgili bilgileri toplar ve ilgili yerlere iletir. Hastann primer doktoru olan aile hekimlerine de
bilgi aktarlr.
Yal Dostu Kordinasyon Merkezi bnyesinde bulunan ekibiyle (sosyal alan, psikolog) ve dardan katlan ekip
yeleriyle (aile hekimi, aile saleleman, avukat, mimar, fizyoterapist/ FTR uzman, beslenme uzman vb.)

hazrlanan vaka dosyalar gzden geirilir ve ayrntl yal deerlendirilmesi yaplr. Hastann bundan sonraki
sreteki kiisel gereksinimler tespit edilir (rn. mobilite, bedensel salk, davransal semptomlar vb.). Hastaya
elik eden ve bakmn stlenen birey de deerlendirilir (bedensel ve ruhsal durumu; aile destei; ekonomik
durumu vb.). Ev ziyaretlerinde bulunan ekip yelerinden (aile hekimi/aile sal eleman) risklerle ilgili (yangn,
kaza, yaralanma, dme, kama, ara kullanma, rselenme vb.) bilgi toplanr. Bu konuyla ilgili bilgi yoksa ev
ziyareti planlanr ve aileden randevu alnr. Elde edilen gereksinim ile ilgili bilgiler dorultusunda ekip olarak hasta
ve bakm verenin grlerini dikkate alarak bakm plan oluturulur. Medikal hizmetler yan sra hastann bakm
gereksinimlerinin nasl karlanacana karar verilir. Hastann ekonomik durumu elverili olmad taktirde
toplumda bulunan kaynaklarn ne lde aktarlabilecei tartlr. Ayrca ailesine yararlanabilecekleri kaynaklar
hususunda ynelndirmelerde bulunaulabilir. Hastann kognitif dzeyi elverili ise bir hukukunun desteiyle ileri
direktifvermesine ve lzumlu ise bir vasi tayin edilmesine yardmc olunur. Bakm paras alyor ise bakm parasnn
uygun kullanmas gvence altna alnr.
Bakm plan ailenin dier yleriyle ve aile hekimi ya da Yal Dostu Koordinasyon Merkezinde bulunan vaka
yneticisi araclyla ailesi ile dzenlenen bir aile konferans ile paylalr. Hasta kognitif olarak msait ise kendisi
katlr ya da tayin ettii vasi bu toplantya mdahil olur.
Yal Dostu Koordinasyon Merkezi vaka yneticilii ve bakm koordine etme ilevi yan sra sunmu olduu eitim
ve rekreasyonel programlar araclyla hasta ve bakm vereninine destek olur. Toplum iinde sal bakmndan
aile hekiminin denetiminde olan hasta, Yal Dostu Koordinasyon Merkezinin sunaca bilisel rehabiitasyon, spor,
rekreasyonel dier etkinliklere (rn. resim, mzik, el ileri vb.) katlacaktr. Bakm veren bireylere eitim verilecek
ve rekreasyonel aktivitlere katlma olana salanacaktr. Kurumsal bakm gereksinimi olan ilerlemi hastalar ise
Yal Dostu Koordinasyon Merkezinin temin edecei/nerecei bakm kurumlarn yerletirilebileceklerdir.
Terminal dneminini evinde geiren hastalara ise aile sal merkezleri/Yal Dostu Koordinasyon Merkezi
araclyla alacaklar evde salk hizmetleri araclyla palyatif bakm hizmeti alacaklardr.
Yal Dostu Demealt Projesi ile hayata geirilen bu bakm modeline gre, demans hastasnn bakmnn
odanda aile sal merkezi ve Yal Dostu Koordinasyon Merkezi bulunmaktadr. Yal Dostu Koordinasyon
Merkezi youn bir gndemi olan aile sal merkezlerinin hizmet retmelerini kolaylatrmaktadr ve sal
gelitirme ve hastay glendirme konusunda nemli bir ilevi bulunmaktadr. Temelde ayn soruna hizmet
etmek zere var olan birok kamu ve gnll hizmet bu model sayesinde entegre edilebilecek ve demansl
hastann daha kolay hizmet almasn salayacaktr. Bu toplum iinde salk hizmeti alamayan yal bireylerin
nnde duran eikleri drecei gibi, srdrlebilir ve hakkaniyetli hizmet almalarn gvence altna alacaktr.

Kaynak:
1. Yal Dostu Demelat Projesi. Akdeniz niversitesi-Antalya Valilii. 2013.
2. Iliffe S, Drennon V. Primary care and dementia. London: Jessica Kingsley Publishers. 2001.
3. Yaman H, Tekin O. Yal Bireyin Deerleedirilmesi. Yldrm Beyazt niversitesi. AHUZEM. Aile Hekimlii
Srekli Mesleki Geliim Program. Yal Sal Modl. 5.2.Yal Deerlendirilmesi. v1.0. 2013.
4. ifili S, Yaman H. Bilisel Bozukluklar: Demans. Yldrm Beyazt niversitesi. AHUZEM. Aile Hekimlii
Srekli Mesleki Geliim Program Yal Sal Modl 5.3.Demans v1.0. 2013.

ekil 1: Aile Hekimliinde Yal Dostu Demans Bakm

DEMANSIN FARMAKOLOJK VE NON-FARMAKOLOJK YNETM

Uzm. Dr. Aylin YAMAN
Antalya Eitim ve Aratrma Hastanesi, Nroloji Blm
Demansn ynetiminde gnmzde farmakolojik tedavi demansn progresyonunu nlemede ve davran
sorunlarnn ynetiminde nemli bir yer almakla birlikte, demans hastasnn non-farmakolojik ynetimi ve
rehabilitasyonu gelitirilmesi gereken bakm alanlar arasnda yer almaktadr. Bu durum multidisipliner bir
yaklam gerektirmektedir ve hastane dnda bulunan kurumlarn yardmyla toplum ierisinde sunulan
hizmetlerin gelitirilmesi gerekmektedir. Bu srete aile sal merkezlerinin ve toplum sal merkezine bal
birer Yal Dostu Koordinasyon Merkezlerinin (YDKM) katklar nemli olacaktr. Aile Sal Merkezleri ve YDKM
demans hastalarnn srekli bakm hizmeti sunarak hasta ve yaknlarna kolay eriim olana salamakta, ila
kompliyansn artrmakta, bakm verenlerini rahatlatmakta, demans olan hastaya rehabilitasyon olana
salamakta, ev gvenliini salamakta yardmc olacaklardr.
Farmakolojik Tedavi
1. Semptomatik
Halen lkemizde Alzheimer tipi demansn (ATD) tedavisinde kullanm onaylanm olan drt ila mevcuttur.
Bunlardan asetilkolinesteraz inhibitrleridir. Bunlarn kullanmnn dayana ATDde kolinerjik defisit olduu
grne dayanr (1). Asetilkolin bellek ve dikkat gibi bilisel ilevler iin nemli bir nrotransmitterdir.
Donepezil: 90l yllarn ortasndan itibaren kullanma girmitir. Hafif orta ATD iin endikedir. ATDa zg olarak
kullanlan ADAS-Cog ve CIBIC Plus gibi baz skalalar ile gsterilen bilisel ilevlerde orta dzeyde dzelme salar ve
bu tedavi yantnn sresinin 52 haftaya kadar ktn gsteren almalar vardr.
Rivastigmin: Bir dier asetilkolinesteraz inhibitrdr. Ayn zamanda butirilkolinesteraz da inhibe eder. Bilisel
durum zerine olan etkileri donepezil ile benzerdir.
Galantamin: Kolinesterazn geriye dnl inhibitrdr, ayn zamanda nikotinik reseptr aktivitesi vardr. Etkinlik
asndan donepezil ve rivastigminle benzer zellikler gsterir.
Kolinesteraz inhibitrlerinin en sk gastrointestinal yan etkileri gzlenebilir. Her de balangta 4 haftaya
uzayan doz titrasyonu gerektirir. Teorik olarak kardiak ritmi etkileyebilirler ve kronik akcier hastal olanlarda
solunum ilevleri zerinde yan etkileri olabilir.
Memantin: Grece olarak daha yeni bir ilatr, NMDA (N-metil D-aspartat) antagonistidir, orta-ar dzeydeki ATD
iin kullanlmaktadr. Kolinesteraz inhibitrlerine eklenerek kullanlabilir.
Her drt ilacn da altta yatan hastalk patofizyolojisi zerinde bir etkisi yoktur, semptomatik yarar salarlar. Bilisel
ilevler zerinde orta dzeyde etkinlikleri vardr. Son yllarda artan tedavi deneyimiyle birlikte kuvvetlenen gr,
bu ilalarn hastaln non-kognitif semptomlar ve gnlk yaam aktiviteleri zerinde de olumlu etkileri olduu
ynndedir. Bu da hasta, hasta yakn ve bakmverenler iin nemli bir kazanmdr. lalarn maliyet etkinliini
deerlendiren az saydaki alma donepezil ile yaplmtr ve ila kullanmnn hastalk yk ve maliyetini
azaltmak ynnde, ok belirgin olmasa da, uzun dnemde yararl oduu sonucuna varlmtr (2, 3).

2. Hastalk modifiye edici

E vitamini: ATDl hastalarn beyinlerinde oksidatif hasar olduu ynndeki bilgiler tedavide antioksidanlarn
kullanmn popler hale getirmitir. Tek bir almada E vitamininin hastaln ilerlemesini yavalatt ynnde
sonular elde edilmekle birlikte, baka bir meta-analizde nerilen dozlardaki vitamin Enin kardiyovaskler
nedenlerle lm riskindeki arta neden olduunu desteklemesi, bu konuda daha fazla almaya ihtiya olduunu
dndrmektedir (2, 4).
3. Halen aratrma srecinde olan tedavi seenekleri
Anti-inflammatuvar ilalar
strojen replasman tedavisi
Amiloid tedavileri
4. Non-kognitif (bilisel alann dndaki) semptomlarn tedavisi
Hasta, ailesi ve bakmverenler iin bu gruptaki semptomlar yaam olduka zorlatran, gnlk yaam aktivitelerini
olumsuz etkileyen ve yaam kalitesini azaltan semptomlardr. zellikle anksiyete, depresyon ve psikoz gibi duygu
durum ve davran bozukluklarnn kontrol altna alnmas bu hastaln ynetimindeki en nemli alanlardan
birisidir. Bu semptomlara yaklamda ncelikle ila, enfeksiyon, ar, metabolik durum bozukluuna bal deliryum
dlanmaldr. Davransal ve psikiyatrik semptomlarn ynetiminde evresel dzenlemeler ve psikososyal
giriimler yararl olabilir. Ancak, ila tedavisine ou zaman ihtiya duyulur. Bu amala atipik antipsikotikler,
antidepresanlar, anksiyolitikler ve antikonvlzanlar kullanlmaktadr, ancak bu tedavi yntemlerinin etkinlii ve
uzun dnemde demansn seyri zerinde oluturabilecekleri etkiler net deildir, ve bu konuda kanta dayal veri
birikimi yeterli deildir. zellikle atipik antipsikotiklerin kullanmnda bu ilalarn potansiyel yan etkileri gz
nnde bulundurulmaldr.
Atipik antipsikotikler: Bu grup ilalar iinde en ok tercih edilenleri ketiapin, risperidon, olanzapin ve
aripiprazoldr. Psikoz, agresyon ve ajitasyonun tedavisinde kullanlrlar. Risperidon ve olanzapin kullanan
hastalarda yan etki olarak ciddi kardiyovaskler olay ve ekstrapiramidal semptomlarn geliimi daha sk
gzlenmitir. Ama genel olarak bu grubun tmnde benzer yan etkiler asndan artm risk mevcuttur.
Davransal semptomlarn youn olduu, mecbur kalnan durumlarda kullanlabilirler. Yan etkiler dozla ilikili
grnmektedir, bu nedenle dk dozlarla balanp, mmkn olduunca dk dozlarda kalnarak kullanlabilirler.
Bu ilalarn uzun dnemde bilisel durum zerindeki etkileri tam olarak bilinmemektedir.
Antidepresanlar: Demans hastalarnda depresyon skl %40lara varmaktadr. Hem depresyonun tedavisinde,
hem de davransal semptomlarn azaltlmas amacyla SSRI (selektif serotonin geri alm inhibitrleri)lar sklkla
kullanlmaktadr. Sitalopram, sertralin ve trazodonla yaplm almalarda olumlu sonular elde edilmitir (5).
Non-farmakolojik yaklam
Demans hastas ve yansra ailesi iin psikososyal yaklamn nemi byktr. Bakmveren kiinin eitimi, hasta
iin yaplacak evresel dzenlemeler, gerekiyorsa iitme cihaz kullanm, hastay ajite edebilecek ar gibi
semptomlarn azaltlmas, yan etkiler asndan kulland tm ilalarn gzden geirilmesi, aromaterapi, masaj,
mzik terapisi, uyku hijyeninin salanmas, kafein, alkol tketiminin nlenmesi, yeterli fiziksel aktivite, fiziksel
yaralanmalardan korunmalar balca yaklam yntemleridir.

KAYNAKLAR:
1. Whitehouse PJ, Price DL, Clark AW, et al; Alzheimer disease: evidence for selective loss cholinergic
neurons in the nucleus basalis. Ann Neurol 1981; 10: 122-126
2. Doody RS, Stevens JC, Beck C, et al. Practice parameter: Management of dementia (an evidence based
review): Report of the Quality Standards Subcommitte of the American Academy of Neurology. Neurology
2001;56: 1143-1153
3. Feldman H, Gauthier S, Hecker J, Vellas B, Hux M, et al. Economic evaluation of donepezil in moderate to
severe Alzheimer disease. Neurology 2004; 63:644-650
4. Miller ER, Pastor-Barriuso R, Dalal D, Riemersma RA, Appel LJ, Guallar E. Meta-analysis: high dosage
vitamin E supplementation may increase all-cause mortality. Ann Intern Med 2005; 142:37-46.
5. Hersch EC, Falzgraf S. Management of the behavioral and psychological symptoms of dementia. Clinical
Interventions in Aging 2007;2(4):611-621

PANEL 6
BAIIKLAMA: ERKN VE OCUKLUK DNEM
Oturum Bakan: Prof. Dr. Bnyamin DKC
Konumaclar:
Prof. Dr. Aya VTRNEL
Do. Dr. Gldal ZBIRAK
OCUKLUK DNEM GNCEL BAIIKLAMA
Prof. Dr. Aya VTRNEL
Yeditepe niversitesi Tp Fakltesi ocuk Sal ve Hastalklar AD

Aktif immnizasyon, mikroorganizmann tamamnn ya da belirli ilemlerden gemi paralarnn, canllara

verilmesi ile, onlarda nemli bir sorun oluturmadan, doal enfeksiyon sonras oluan immn cevaba benzer
cevap alnmasdr
Alamann amac sadece alanan kiiyi hastalklardan korumakla kalmayp, ayn zamanda o hastaln toplumda
kontrol altna alnmas, eliminasyonu ve mmknse eradikasyonunu salamaktr
Ulusal a programlar lkeden lkeye srekli deiiklik gstermektedir. Programlarn oluturulmasnda ulusal
verilerin yansra DS nn nerileri de etkili olabilmektedir. Programa a eklenmesinin en nemli kriterleri
hastalk yk, a etkinlii ve maliyettir.
lkemizde 2013 yl itibariyle 13 hastala kar a uygulanmaktadr (Difteri, Bomaca, Tetanoz, Polio, Tberkloz,
Hepatit B, Kzamk, Kzamkk, Kabakulak, S. Pnmonia ya bal hastalklar, Hib e bal hastalklar, Hepatit A.).
Epidemiyolojik almalara devam edilerek, ihtiya gz nnde bulundurularak yeni alar takvime eklenebilir.