LAPORAN

KELOMPOK TUTORIAL A

CASE 3
PREGNANCY
Disusun Oleh :
Yanti Hiriyanti
Erma Wati
Dwi L.
R. Ganang
Nurul Romadhona
Steffi Rifasa
Abdullah
Asyifaa P.
Risky Aprilianti
Aries
Multi S.W
Ratih D.

10100105024
1010106001
10100106010
10100106017
10100106034
10100106038
10100106042
10100106043
10100106045
10100106052
10100106061
11100106069

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2007

Tutorial 1 Step 1
Mrs . Partina, a 30-years-old P0 A0 visited the Maternal and Neonatal Health Clinic
(MNHC) in the Primary Care Health Center where you were the assistant of the doctor in
charge. She said that she had missed 3 periods, which normally comes on date 10th of the
month. The first day of her last menstrual period was on 10 August 2007 last. She has
also been suffering from nausea and vomiting. The latter had become worse that she
vomitted almost everything she ate. She complained of painless frequent-voiding, fatigue,
breast discomfort and increased skin pigmentation especially on her face, nipple, and
abdominal skin. She was worried about losing weight 3 kg since her last period.

The doctor has perform physical examination to Mrs. Partina, and the finding were as
follows:

Physical examination:
Height : 160 cm tall

Weight : 50 kg

Vital signs : within normal limit

Skin turgor : normal
Heart and lungs are normal.

Obstetricexamination:
External examination

: fundal height 2 fingers above symphysis

Speculum examination

: bluish portio, normal size

Vaginal examination :

Vulva

: normal

Vagina

: normal

Portio

:soft, ostium is closed

Uterine corpus

: enlarged, equals to 12 weeks pregnancy

Douglas pouch

: normal

Parametrium

: normal

Laboratory result:
Laboratory result:
Hb

: 11,5 mg%,

Hematocrit : 35 %
Platelet

: 250.000/cc

Liver function test

: normal

Kidney function test : normal

Urinalysis

: within normal limit

Urine hCG test

: positive

A. Identify the patient problems.

B. Generate a list of hypothese for each problem.
C. What further information would you like to know from Mrs. Partina?
Explain your answers!

Tutorial 1 Step 2

The doctor reffered Mrs. Partina for an Ultrasonography (USG) scanning in the
Feto Maternal clinic.
Result of USG examination was as follow:
Uterus is enlarged filled with a singleton fetus, actively moves, HR 160 bpm, regular,
CRL 5.5 cm, nuchal translucecy 2 mm, amniotic fluid normal, chorion frondosum at the
anterior uterine wall. Both adnexa within normal limits, no abnormal mass found.
D. Does the information change your hypothesis? Why?
E. Identify the patients problems.
F. Can you explain your management plans for this patient? Please describe the details.

Tutorial 2 Step 1

Mrs. Partina was sent home, given some prenatal vitamins and antiemetics. She was also
adviced to have regular prenatal visit, scheduled once a month up to 28 weeks of
pregnancy and more frequent there after.
She went to widwife for prenatal care as scheduled.
In the 38th week of pregnancy, Mrs. Partina returned to the hospital, complaining that she
had been having a regular contractions for 8 hours. She knew the baby was still moving,
no water broke.

Physical diagnosis :
Vital signs : within normal limits
Obstetric examination :
Fundal height : 35 cm

Leopold 1 : soft mass was palpated in the funus, larger resistance on the left side of the
fundus

Leopold 2 : small fetal parts were palpable on the right

Leopold 3 : on the area above symphisis, a globular, round mass detected

Leopold 4

: acute angle was found between the two examining palms

Fetal auscltation : revealed FHR 150 bpm, regular

Contraction

: once in every 6 minutes, lasting 20 second weak

Admision test (cardiotocography) result was consulted to feto-maternal consultant

and the result was as follows:
Baseline

: 145-150 bpm

 Variability

: 5-10 bpm, presence of 2 acceleration without deceleration during 20

minute period
Contraction

Conclusion

: once in every 6 minute, amplitude 25 mmHg.

: fetal in good condition

Vaginal examination :
Vulve/vagina

: no abnormalities

Portio

: axial position, soft, effacement 80 %

Cervical dilatation

: 4-5 cm

Amniotic membrane : intact

Presenting part

: occiput on the left anterior position, station +2

Mrs. Partina was informed about her and her babys condition, and the doctors plan to
have labor augmentation. She wanted to know if she could have spontaneuos delivery and
also about the risks and benefit of having labor augmentation.
The doctor explained everything about his plan and about the risk of having labor
augmentation.
After a while, Mrs. Partina and her husband agreed to the doctors plan.
G. What have you learnt so far ? What is your current diagnosis ?
H. What would be your management plan for this patient ?

Tutorial 2 Step 2

A few moment later augmentation commenced.

A few hours has passed, her water broke spontaneuosly, and she started urging to bear
down.
When your checked her, the perineum is already crowning
Here is the copy of Mrs. Partinas partogram
I.

What is Mrs. Partina problem now ?

J. Explain the finding in the partograph !

K. What should you do now ?

Tutorial 3
Mrs. Partina gave birth to a healthy girl of 3000 grams, 51 I length. She was crying out
loud.
Both parents looked happy with their offspring.

Tutorial 1 step 1
Problem:
1. Mrs. Partina 30 tahun P0A0 (Partus 0 Abortus 0)
2. Siklus menstruasi terlewat selama 3 periode, biasanya mendapat menstruasi setiap
tanggal 10 dan hari pertama haid terakhirnya pada tanggal 10 Agustus 2007.
3. Nausea
4. Vomiting dan memburuk pada pagi hari yaitu vomit hampir setiap makan sesuatu.
5. Painless frequent-voiding (sering buang air kecil tanpa rasa sakit)
6. Fatigue
7. Breast discomfort
8. Pigmentasi kulit meningkat terutama di wajah, nipple dan bagian abdomen.
9. Kehilangan berat badan 3 kg sejak periode menstruasi terakhirnya.

Hipotesa
1. Amenorrhea
Data yang mendukung: Siklus menstruasi terlewat selama 3 periode
2. Hamil
Data yang mendukung:
a. Siklus menstruasi terlewat selama 3 periode
b. Nausea

c. Vomiting dan memburuk pada pagi hari yaitu vomit hampir setiap makan sesuatu.
d. Painless frequent-voiding (sering buang air kecil tanpa rasa sakit).
e. Fatigue
f. Breast discomfort
g. Pigmentasi kulit meningkat terutama di wajah, nipple dan bagian abdomen.
3. Hepatomegali
Data yang mendukung:
a.

Nausea

b. Vomiting
4. Maag (gastritis)
Data yang mendukung:
a. Nausea
b. Vomiting
5. Disentri
Data yang mendukung:
a. Nausea
b. Vomiting
c. Kehilangan berat badan sejak periode menstruasi terakhirnya.
6. Malnutrisi
Data yang mendukung:
a. Painless frequent-voiding (sering buang air kecil tanpa rasa sakit)
b. Kehilangan berat badan sejak periode menstruasi terakhirnya.
7. Tanda-tanda hamil
Data yang mendukung:
a. Siklus menstruasi terlewat selama 3 periode
b. Nausea
c. Vomiting dan memburuk pada pagi hari yaitu vomit hampir setiap makan sesuatu.
d. Painless frequent-voiding (sering buang air kecil tanpa rasa sakit).
e. Fatigue

f. Breast discomfort
g. Pigmentasi kulit meningkat terutama di wajah, nipple dan bagian abdomen.
8. Diabetes
Data yang mendukung:
a. Painless frequent-voiding (sering buang air kecil tanpa rasa sakit)
b. Fatigue
c. Kehilangan berat badan sejak periode menstruasi terakhirnya.
9. Gangguan hormone
Data yang mendukung:
a. Siklus menstruasi terlewat selama 3 periode (FSH dan LH yang terganggu)
b. Breast discomfort (prolaktin yang terganggu)
c. Pigmentasi kulit meningkat terutama di wajah, nipple dan bagian abdomen.
(melanin yang terganggu)

More Info:
1. Physical examination
2. Obstetric Examination
3. Laboratory test

Data:
-Physical Examination
1. Tinggi: 160 cm, Berat badan: 50 kg, BMI= 50/(1,6)2=19,53 kg/m2 (normal:18-24
kg/m2)
2. Vital sign: normal
3. Skin turgor: normal
4. Jantung dan paru-paru: normal
-Obstetric Examination
1. External examination: fundal height 2 fingers above symphysis
2. Speculum Examination: bluish portio, ukuran normal.

3. Vaginal Examination:
a. Vulva: normal
b. Vagina: normal
c. Portio: soft, ostium tertutup
d. Uterine corpus: membesar, sama dengan 12 minggu kehamilan
e. Douglas pouch: normal
f. Parametrium: normal
Terdapat hipotesa baru yaitu terdapat massa (data yang mendukung yaitu obstetric
examination no.1 dan 3 d)
-Laboratory Results
a. Hb: 11,5 mg% (menurun, normal: 12,5 g/dl)
b. Hematocrit: 35% (menurun, normal: 39-48%)
c. Platelet: 250.000/cc (normal: 150.000-400.000/cc)
d. Liver function test: normal
e. Kidney function test: normal
f. Urinalysis: dalam batas yang normal
g. Urine hCG: positive

Berdasarkan data di atas maka hipotesa di bawah ini dieliminasi:

1. Hepatomegali
Berdasarkan physical examination yang menunjukan vital sign normal. Pada
penderita hepatomegali, blood pressure dan temperature meningkat.
2. Malnutrisi
Berdasarkan physical examination yang menunjukan bahwa BMI Mrs. Partina
normal.
3. Diabetes
Berdasarkan hasil laboratorium yang menunjukan bahwa kidney function dan
urinalisisnya normal. Pada penderita diabetes, pada urinnya terdapat glukosa
dalam batas yang melebihi jumlah normal.

More Info
1. Gastritis
2. USG

Tutorial 1 step 2
Hasil USG
1. Uterus membesar yang diisi oleh singleton fetus yang aktif bergerak.
2. Heart rate: 160 bpm (normal:110-160 bpm)
3. Regular
4. CRL: 5,5 cm
5. Nuchal translucency: 2mm
6. Amniotic fluid: normal
7. Chorion Frondosum terletak pada dinding anterior uterine
8. Kedua adnexa dalam batas yang normal
9. Tidak terdapat massa abnormal.
Berdasarkan hasil USG yang menunjukan bahwa tidak terdapat massa abnormal maka
hipotesa terdapat massa abnormal dieliminasi.

Learning Issue:

1. Kehamilan
2. Hormon kehamilan
3. Embriologi
4. Amnion
5. Pemeriksaan
6. Istilah dan penyebab

KEHAMILAN
A. SIGN DAN SYMPTOM OF PREGNANCY

1. Berhenti Menstruasi
Tidak mendapat mens tidak dapat dipercayai untuk indikasi kehamilan sampai
10 hari atau lebih dari waktu biasa mendapat mens pada periodenya. Ketika
periode mens yang kedua terlewat juga, berarti kemungkinan hamil lebih
besar.

 Ammenorhea Sekunder
Pasien yang meempunyai cirri berikut :
1)

Belum mens hingga usia 14 tahun disertai tidak ada perkembangan

atau pertumbuhan karakter sexual sekunder.

2)

Belum mens hingga 16 tahun dengan adanya pertumbuhan sexual

sekunder.

3)

Pada wanita yang sudah menstruasi tapi tidak mengalami

menstruasi normal minimal selama 3 kali periode dari interval
siklus normal. (Ini merupakan cirri dari ammenorhae
sekunder)

Sekunder (Sexual secondary dan non anatomic cause)

Kehamilan merupakan penyebab utama yang harus dicurigai pada

pasien ammenorhae yang berada pada usia reproduksi.
Pada kehamilan :
Fertilisasi

Corpus luteum dipertahankan oleh sekresi hCG di embrio

Sekresi progesterone oleh uterus

Ketebalan endometrium dipertahankan untuk implantasi zygote

Endometrium tidak luruh

Tidak mens (ammenorhae)

Bisa juga dikarenakan hal lain seperti : Kegagalan ovarian, lesi pada
pituitary atau hypothalamic, abnormal sekresi GnRH hypothalamic.

Penyebab-Penyebab :
* Ovarian failure
-Biasa terjadi pada saat menopause.
-Ketika kegagalan terjadi sebelum usia 40, amka dikatakan bersifat patologis.
-Kegagalan yang lebih awal dapat disebabkan oleh menurunnya dukungan folikuler.

Ovarian failure bias disebabkan karena : sex chromososm disorder, fragile x

carrier, Iatrogenic causes (karena sianr radiasi atau chemotrapi), Infeksi, Autoimun
disorders, Galactosemia (tidak adanya galactosa-I-Uriagi transferase yang
fungsional metabolit galactosa punya efek toksis terhadap folikular ovarium,
mengakibatkan destruksi premature dari ovarian folikel), savage syndrome (ada
folikel tapi tidak ada maturasi dengan adanya stimulasi FSH karena tidak punya
reseptor FSH atau postreseptor defect), autosomal gene mutasi.

*Pituitary atau hypothalamic lesi.

1.) Hypothalamic tumors
2.) Lesi pada pituitary (jarang karena harus dalam porsi besar untuk mengakibatkan
penurunan fungsi hormonal).

*GnRH sekresi
1.) Abnormal Sekresi
-Kehilangan berat badan dan diet
-Anorexia Nervosa
-Exercise
-Stress (Karena neuromodulasi pada sekresi hypothalamic GnRH)
-Obesitas (Menyebabkan banyaknay sel lemak)

-Karena pengaruh hormonal juga.

Diagnosis
-Mengguankan test pack kehamilan, jika negative melakukan pemeriksaan lain.
-Periksa serum TSH
-Periksa serum Prolactin
-Perikasa FSH Level
-Memeriksa Estrogen status
-Image Pituitary dan Hypothalamic jika perlu
-Cek level stimulus thyroid
-Memeriksa Level FSH
-Memeriksa Estrogen status

2. Perubahan Pada Mukus Serviks

-

Apabila dijumpai mucus encer dalam jumlah yang besar dan apabila terbentuk
pola daun pakis saat pengeringan, kecil kemungkinan ada kehamilan.

Apabila mucus serviks yang ada relative sedikit dan terbentuk pola yang sangat
selular, mugkin hamil mungkin tidak.

Kristalisasi mucus, yang penting untuk pembentukkan pola daun pakis, sekresinya
bergantung pada konsentrasi elektrolit, terutama NaCl (konsentrasinya 1% agar
pola daun pakis terbentuk sempurna dan apabila di bawah angka ini, akan tampak
pola bermanik-manik yang biasa dijumpai pada saat kehamilan.

Dari sekitar hari ke 7 sampai dengan hari ke 18 pada siklus mens, mucus serviks
yang mengering tampak pola daun pakis.

Setelah hari ke 21, pola daun pakis ini tidak terbentuk, tetapi terlihat pola ang
cukup berbeda dengan gambaran seperti sel atau manik-manik.

Konsentrasi NaCl dan kemudian ada tidaknya pola daun pakis, ditentukan oleh
respon serviks terhadap kerja hormone

Meskipun mucus serviks relative kaya akan NaCl bila estrogen, bila progesterone
yang diproduksi.

3. Perubahan Pada Payudara

Perubahan payudara secara anatomi merupakan sedikit karakteristik selama kehamilan
pertama. Perubahannya:
-

Payudara empuk dan tingling (perasaan geli)

Ukuran payudara meningkat

Nipple membesar, lebih berpigmen dan lebih erektil

Areolae meluas dan lebih berpigmen

Bekas luka (scattered) pada areolae adalah peningkatan ada glands of

Montgomery yaitu hipertrofi sebaceous glands.

Tanda-tanda kurang jelas pada wanita multiparas yang payudaranya mungkin

mengandung sedikit materi susu/ colostrums (yellowish fluid) pada beberapa
bulan atau beberapa tahun setelah kelahiran anak terakhirnya, terutama apabila
sedang menyusui.
4. Perubahan Warna Pada Mukosa Vagina
Selama kehamilan, mukosa vagina biasanya tampak berwarna dark-bluish/
purplish-red dan padat yang disebut Chadwick sign. Tampilan ini sepertinya adalah tanda
kehamilan, tapi tidak meyakinkan atau menentukan ada tidaknya kehamilan.
5. Perubahan Kulit
Peningkatan pigmentasi dan perubahan tampilan pada abdominal striae juga
menunjukkan tanda yang umum tapi bukan diagnosa dari kehamialn. Itu mungkin tidak
ada selama kehamilan dan mungkin terlihat pada wnita yang menggunakan estrogenprogestin contraceptives.
-

Hiperpigmentasi pada wanita hamil dihasilkan dari deposit melanin pada

epidermal dan dermal makrofag yang terjadi pada 90 % waita hamil.

Penyebab pastinya tidak diketahui, tapi mungkin karena level serum dari MSH
meningkat

Estrogen berperan dalam melanogenesis dan mungkin merupakan factor

permulaannya.

Hiperpigmentasi jelas terjadi pada permulaan kehamilan dan lebih nampak pada
area hiperpigmentasi natural seperti areolae dan paha bagian dalam juga mungkin
bisa jadi gelap warnanya.

6. Perubahan Di Uterus
Selama beberapa minggu kehamilan, peningkatan ukuran uterus terbatas pada
diameter anteroposterior. Pada minggu ke 12, body uterus hampir globular dan rata-rata
diameter uterusnya 8 cm. Pada pemeriksaan bimanual, uterus kehamilan terasa doughy/
elastis dan kadang-kadang sangat lunak. Sekitar 6-8 minggu pada siklus mens, pada
bimanual examination tersa serviks yang kokoh dan sangat kontras dengan yang tadi
(softer body of uterus dan isthmus juga lunak). Kekontrasan ini disebut Hegar sign.
7. Perubahan Di Serviks
-

Serviks semakin lunak seiring dengan berkembangnya kehamilan.

Pada primigravidas (wanita yang hamil untuk pertama kalinya), konsistensi pada
jaringan serviks yang mengelilingi external os lebih sama dengan bibir mulut
daripada dengan karakteristik nasal cartilage pada nn-pregnant serviks.

Kondisi lain, seperti estrogen-progestin contraceptives menyebabkan serviks

lunak.

Seiring dengan kehamilan yang berkembang, cervical canal menjadi terbuka

untuk menerima ujung jari.

8. Fetal Heart Action

-

Denyut jantung fetal dapat dideteksi dengan auskultasi menggunakan standard

nonamplified stethoscope pada pertengahan minggu ke 17 dan minggu ke 19 pada
seluruh kehamilan pada wanita non-obese.

Rata-rata fetal heart rate sekarang dari 110-160 beats/min dan terdengar sebagai
double sound mirip dengan detik jam di bawah bantal.

Karena fetus bergerak bebas pada amniotic fluid, lebih baik didengar pada
berbagai sisidi maternal abdomen.

Instrument Dopplr ultrasound sering digunakan untuk mendeteksi pada 10

minggu dengan peralatan Doppler.

Dengan menggunakan real time sonography dengan pemeriksaan vagina, fetal

heart action dapat dilihat pada 5 minggu saat amenorrhea.

Pada beberapa bulan keudian pada saat kehamilan, pemeriksa dapat menemukan
suara yang lain yaitu:
1. Funic (umbilical cord)
-

Disebabkan karena aliran darah cepat melalui umbilical arteri

Suaranya tajam, suara bersiul yang serempak dengan fetal pulse.

Ini tidak terdengar secara konsisten, walaupun pada kehamlan yang

sama.

2. Uterine
-

Lembut, yang serempak dengan maternal pulse.

Biasanya terdengar di dekat bagian bawah uterus

Ini terdengar karena aliran darah melalui dilated uterine vessels

3. Suara yang merupakan hasil dari fetal movements

-

Seringkali, maternal pulse terdengar berbeda dengan auskultasi

abdomen

Pada beberapa wanita, denyutan aorta luar biasa keras

Ada kalanya, nadi ibu sangat cepat seiring dengan stimulus fetal heart
sounds.

9. Perception Of Fetal Movements

Pada atau sekitar 20 minggu, pemeriksa dapat mendeteksi perpindahan fetal.
10. Nausea Dan Vomiting
-

Ini biasanya menjadi keluhan umum selama first half of pregnancy.

Gejala yang timbul pada morning sickness, gejala yang biasanya mulai antara
terlewatnya siklus mens pertama dan kedua lalu dilanjutkan sekitar 14-16 minggu

Walaupun nausea dan vomiting cenderung memburuk di pagi hari, itu akan
berlanjut di sepanjang hari.

Asal dari kehamilan yang menyebabkan nausea dan vomiting tidak jelas.

Level hCG yang meningkat dilibatkan menjadi penyebab nausea, hormone

plasenta ini mungkin sebagai wakil dari level estrogen yang tinggi yang
menyebabkan gejala ini.

Huxley mempertimbanagn bahwa nausea dan vomiting pada kehamilan awal

mempunyai peranan untuk memperkembangan dan memelihara pertumbuhan
early placenta.

Pada beberapa wanita, muntah dapat menyebabkan dehidrasi, gangguan

elektrolit,asam basa, dan juga starvation ketosis. Kondisi ini disebut hyperemesis
gravidarum.

Complications dari hyperemesis gravidarum.

Nausea dan vomiting intensitasnya meningkat sampai 16 minggu kehamilan.
hyperemesis gravidarum disebabkan oleh vomiting yang parah dapat
memproduksi : kehilangan berat badan, dehydration, asidosis pada kelaparan,
alkalosis dari hilangnya hydrochloric asam dalam vomitus, dan hypokalemia.
Pada percobaan secara acak dari 110 wanita diberikan obat antiemetic sebagai
terapi dan tanpa dexamethasone.Pengobatan dari nausea dan vomiting pregnancy
dengan vitamin B6 atau vitamin B6 plus doxylamine adalah aman dan efektif
untuk first line pharmacotherapy.Antiemetics seperti promethazine,
prochlorperazine, chlorpromazine, atau metoclopramide yang diberikan dengan
cara parenteral.

11. Fatigue
-

Pada awal kehamilan, kebanyakan wanita mengeluh fatigue dan mempunyai

keinginan untuk tidur.

Kondisi ini biasanya berkurang secara spontan pada bulan ke-4 kehamilan

Ini mungkin dikarenakan soporific(membuat ngantuk)

Efek dari progesterone

B. GESTATIONAL AGE
PENGHITUNGAN USIA KEHAMILAN

Berdasarkan Periode Menstruasi

2 poin yang digunakan untuk menghitung usia kehamilan :
1. Last Normal Menstrual Period (LNMP)
2. Kemungkinan Waktu Fertilisasi (konsepsi)
Dari dua poin di atas dapat ditentukan 2 usia kehamilan :
1. Gestational age, penghitungan dimulai dari LNMP
2. Embrionic age, penghitungan dimulai dari fertilisasi atau konsepsi, yaitu 2
minggu setelah LNMP
Pada beberapa wanita penghitungan usia kehamilan dari riwayat menstruasi mungkin
hasilnya tidak akurat, hal ini bias disebabkan karena beberapa factor, yaitu :
-

kemungkinan eror dalam menentukan LNMP

sedikit pendarahan uterine, yang kadang-kadang terjadi selama implantasi dari

blastokista yang dianggap oleh wanita sebagai menstruasi

oligomenorrhea

.Fundal Height
Antara minggu ke 20-31 tinggi dari fundus

di ukur dengan pita ukur, hasilnya

dihubungkan dengan usia kehamilan. Obesitas dapat merubah hubungan tersebut

Fetal Heart Sound

Denyut jantung pertama di denganr antara 16-19 minggu ketika di auscultasi dengan
De Lee Fetal Stetoscope
Ultrasound
Disesuaikan juga dengan gestational age dan embriyonic age

#
Pada kasus, diketahui bahwa Mrs. Partina HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir):

10

Agustus 2007. Terhitung sampai tanggal 7 November 2007 dapat ditentukan

1. Gestational Age: (7 November 2007)-(10 Agustus 2007)= 12 minggu 5 hari
2. Embrionic Age: (7 November 2007) (2 minggu+ 10 Agustus 2007)= 10 minggu
5 hari.
Pada kasus diketahui bahwa CRL fetus 5,5cm dengan usia kehamilan (gestational age) 12
minggu. Berdasarkan table di atas fetus dengan gestational age 12 minggu dan embryonal
age 10 minggu CRL nya 6,1cm. Oleh karena itu, CRL fetus di tidak normal.

C.PERKEMBANGAN FETUS
PERKEMBANGAN EMBRIO MINGGU KE-2

-Perkembangan Hari ke-8

* Blastokista terbenam di sebagian stroma endometrium.

* Terdapat 2 bagian :
1.)Embrioblas yang terbagi lagi menjadi 2 bagian :

1 lapisan sel-sel kecil kuboid berdampingan dengan rongga blastokista = lapisan

hipoblas.

1 lapisan sel silinder tinggi bersebelahan dengan rongga amnion = lapisan

epiblas.

* Masing-masinh lapisan membentuk sebuah cakram datar dan keduanya dinal

sebagai cakram mudigah bilaminer.
* Di dalam epiblas ditemukan sebuah rongga yang membesar, ynag disebut rongga
amnion.
* Sel=sel epiblas yang dekat dengan sitotrofoblas disebuat sebagai amnioblas.

2.)Trofoblas yang terbagi juga menjadi 2 bagian yaitu :

1 lapisan sel-sel berinti tunggal di bagian dalam (sitotrofoblas)

1 zona luar berinti banyak tanpa batas sel yang jelas (Sinsitiotrofoblas)

* Sinsitiotrofoblas menghasilkan hormone human chorionic gonadotrhopin (hCG)

yang berguna untuk hormonal activity corpus luteum dan biasa digunakan untuk tes
kehamilan.

-Perkembangan hari ke-9

* Blastokista semakin terbenam kedalam.

* Terlihat vakuola-vakuola apda sinsitium, vakuola-vakuola menyatu dan membentuk
lacuna-lakuna yang besar.
* Pada bagian hipoblas membentuk selaput tipis (selaput eksoselom) yang melapisi
bagian dalam sitotrofoblas, yang kemudian akan membentuk untuk lapisan rongga
eksoselom (kanyung kuning telur primitif).

- Perkembangan hari ke-10

* Pada hari ke-10 si blastokista telah terbenam seluruhnya pada endometrium.

-Perkembangan hari ke-11 dan hari ke-12

* Lapisan sel-sel sinsitiotrofoblas menembus lebih dalam ke stroma dan merusak

lapisan endotel pembuluh-pembuluh kapiler ibu. Pembuluh-pembuluh rambut ini
tersumbat dan melebar dan dikebla sebagai sinusoid.
* Trofoblas terus merusak sinusoid, darah ibu mulai mengalir melalui system
trofoblas, sehingga terjadilah sirkulasi uteroplasenta.
* Sel baru muncul di permukaan dalam sitotrofoblas dan permukaan luar rongga
eksoselom. Berasal dari kantung kuning telur dan membentuk jaringan penyambung
yang halus dan longgar yang disebut mesoderm ekstraembrional.
* Terbentuk rongga besar pada mesoderm tadi, dan ketika rongga-rongga ini menyatu,
terbentuklah sebuah rongga baru, yang dikenal sebagai selom ekstraembrional
(rongga khorion).

* Mesoderm yang berbatasan sititrofoblas dan amnion disebut, mesoderm

ekstraembrional somatopleural, sedangkan yang menutupi kantung kuning telur
disebut sebagai mesoderm ekstraembrional splanknopleural.
* Pada saat impalantasi, sel-sel endometriumnya bertransformasi disebut dengan
reaksi decidua yang bertujuan untuk menyediakan pencegahan immunological untuk
si embrio.
* Pada akhir hari ke-12, endometrial epithelium dipenuhi closing plug yang akan
menutup semua bagian uterine yang telah terimplantasi.

-Perkembangan hari ke-13

* Luka endometrium biasanya telah sembuh, kadang-kadang terjadi pendarahan

karena reaksi lacuna tadi, yang suka disangka haid biasa.
* Munculnya struktur vili yaitu sel-sel sitotrofoblas yang berproliferasi setempat dan
menembus ke dalam sinsitiotrofoblas yang kemudian dikenal dengan vili primer.
* Pada bagian hipoblas sel-selnya bermigrasi menuju selaput eksoselom dan
berangsur-angsur membentuk rongga yang dikenal kantung kuning telur sekunder
atau kantung kuning telur definitive.
* Rongga eksoselom terjepit dan menjadi bagian kista-kista eksoselom.
* Satu-satunya mesoderm melintasi rongga khorion adalah di tangkai penghubung
yang kemudian dengan berkembangnya pembuluh darah akan berubah menjadi tali
pusat.

-Perkembangan Hari ke-14 (akhir minggu ke-2)

*Pada bagian atas hipoblas menjadi sedikit penebalan yang dikenal sebagai lempeng
prekodral, yang kemudian akan berubah menjadi daerah sel torak yang melekat erat
apda cakram epiblas yang berada di atasnya.

PERKEMBANGAN EMBRIO MINGGU KE-2

A. Gastrulasi
Dimana pada perkembangan minggu ke 3 ini proses yang terpenting adalah gastrulasi
yaitu pembentukan 3 lapisan ectoderm, endoderm dan mesoderm.
Prosesnya:
Awalnya primitive streak masih samar lalu kemudian pada hari ke 15-16 menjadi jelas
bentuknya,dimana sudah terdapat primitive pit, primitive node.Tahap berikutnya adalah
terbentukmya ruang antara epiblast dan hipoblast kemudian sel epiblast berpindah
mengikuti primitive sterak terbentuklah mesoderm dan endoderm intraembrional.sel
selnya akan berbentuk seperti botol memisahkan diri dari epiblast dan menyusup di
bawah epiblast(invaginasi).sebagian sel tetap berada pada epiblast akan menjadi
ectoderm,lalu sel yang invaginasi ke rungan antara epiblast dengan hipoblast akan
menjadi mesoderm,sedangkan sel yang menempel pada hipoblast akan menjadi
endoderm.tahap berikutnya sel bergerak ke lateral berhubungan dengan mesoderm ekstra
embrional dan sel bergerak kea rah kepala menuju prekordal kanan dan kiri,lalu bertemu
membentuk lempeng kardiogenik.
B. Pembentukan notokord
Merupakan tahap selanjutnya dari proses gastrulasi
Prosesnya:
Berawal dari sel prenotokord berinvaginasi membentuk lempeng prekordal, terkumpul
dalam hipoblast membemtuk lempeng notokord.lalu sel notokord berproloferasi dan
berpisah dari endoderm terbentuk notokord definitv,lalu sel prenotokord dan notokord
meluas ke cranial&kaudal membentuk lekukan terbentuklah saluran neurentrik.Lalu
membrane kloaka membentuk selaput kloaka dan jadilah allantois/diverticulum
allantoenterik.
C. Perkembangan tropoblast lebih lanjut
Prosesnya:

Tropoblast pada awal minggu ke 3 terbentuk villi primer kemudian sel mesoderm
menembus villi inti primer tumbuh kea rah deciduas terbentuk villi sekunder.Sel
mesoderm dalam inti villi berdiferensiasi jadi sel darah dan pembuluh darah kecil
membentuk susunan kapiler villi terbentuk villi tersier/villi plasenta definitive lalu sel
sitotropoblast menembus sinsitium sampai dengan endometrium ibu,kemudian
berhubungan dengan tonjolan villi sebenarnya membentuk kulit sitotropoblast luar.

AMNION

- Adalah membrane yng mengelilingi embrio dan fetus, merupakan kantong yang berisi
cairan amnion dimana janin bergantung di dalamnya pada tali pusat.
- Cairan amnion disekresi oleh sel amniotic yang berasal dari jaringan maternal dan
amniotic fluid dengan berdifusi melewati amniochorionic membrane dari desidua
parietalis.
- Amnion pertamakali dapat di identifikasi kira-kira hari ke-7 atau ke-8 perkembangan
mudigah.
Struktur Amnion :
-

permukaan dalam yang dibasahi oleh cairan amnion adalah selapis rapat sel epitel
kuboid yang diperkirakan berasal dari ectoderm embrionik.

Epitel ini melekat erat ke sebuah membrane basal yang dihubungkan ke lapisan
padat aselular, yang terutama terdiri dari kolagen intertisial tipe I, III, & V.

Pada sisi luar lapisan padat, terdapat sederet sel mesenkim mirip fibroblast. Selsel ini berasal dari mesoderm discus embrionik.

Di amnion juga terdapat beberapa makrofag janin.

Lapisan paling luar amnion adalah zona spongiosa yang relative aselular yang
bersebelahan dengan membrane janin kedua, yaitu korion leave.

Elemen penting yang hilang pada amnion manusia adalah sel otot polos, saraf,
pembuluh limfe, dan yang penting pembuluh darah

Volume cairan amnion normal :

30 ml pada minggu ke-10 usia kehamilan

350 ml pada minggu ke-20 usia kehamilan

700-1000 ml padaminggu ke-37 usia kehamilan

Komposisi :
-

sekitar 99% cairan pada rongga amnion adalah air

garam-garam organic & inorganic : protein, lemak karbohidrat, enzim, hormone

dan pigmen.

Fungsi :
-

sebagai barrier terhadap infeksi

pertumbuhan external embrio & fetus

membantu mengontrol suhu tubuh embrio dengan menjaga agar tetap konstan

agar janin bebas bergerak

menjaga homeostasis dari cairan dan elektrolit.

Rongga amnion dikelilingi oleh vili-vili. Semakin tua kehamilan, vili pada kutub
embrional terus tumbuh dan meluas sehinnga sehinnga membentuk chorion frondosum
atau disebut juga chorion bervili lebat seperti semak-semak. Vili pada kutub mengalami
degenerasi dan pada bulan ketiga sisi chorion menjadi halus dan disebut chorion leave

PLASENTA

Plasenta sebagian besar berasal dari janin yaitu vili koriales yang berasal dari korion
frondosum dan sebagian kecil berasal dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Struktur plasenta
Menjelang permulaan bulan ke-4
plesenta mempunyai 2 komponen :
-

bagian janin, yang dibentuk oleh korion frondosum

bagian ibu yang dibentuk oleh desidua basalis

pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion

 pada sisi ibu oleh desidua basalis ynga lempeng desiduanya berhubungan erat
dengan plasenta.
diantara lempeng korion dan desidua basalis (daerah persambungan) sel-sel
trofoblas dan desidua bercampur aduk ditandai dengan sel-sel raksasa desidua dan
sinsitium dan kaya akan bahan mucopolisakarida amorf
Bulan k-4 dan ke-5
desidua membuntuk banyak sekat, sekat desidua yang menonjol ke dalam ruang
antar vili tetapi tidak mencapai lempeng korion
akibat terbentuknya sekat-sekat ini plasenta terbagi menjadi sejumlah ruangan
(kotiledon).
Pertumbuhan janin dan bertambah besarnya uterus plasenta membesar dan
menebal, kira-kira menutupi 25-30 % permukaan uteru bertambah tebalnya
plasenta karena arborisasi vili-vili yang sudah ada dan bukan karena
penembusan lebih jauh ke dalam jaringan ibu.
Plasenta cukup bulan
-

berbuntuk cakram, diameter 15-25 cm, tebal 3 cm, berat 500-600 gram.

Permukaan janin dari plasenta seluruhnya dibungkus oleh lempeng korion.

Pembuluh-pembuluh darah korion kearah tali pusat.

Peredaran darah plasenta

-

kotiledon (ruangan dalam plasenta) menerima darah dari 80-100 artery spiralis.

Selaput plasenta (sawar plasenta) memisahkan darah ibu dan janin serta mulamula terdiri dari 4 lapisan :
lapisan endotel pembuluh darah janin
jaringan ikat di dalam inti vili
lapisan sitotrofobloas
sisitium

- sejak bulan ke-4 dan seterusnya

Membrane plasenta mulai menipis karena lapisan endotel pembuluh
darahmenjadi melekat erat pada selaput sinsitium.

 Meningkatnya kecepatan pertukaran membrane plasenta

Fungsi dari plasenta :
-

pertukaran gas
pertukaran gas seperti O2, CO2, dan CO melalui difusi primitif
pada saat cukup bulan, janin menyaring 20-30 ml oksigen per menitnya.

pertukaran elektrolit dan nutrient

Contoh : asam amino, asam lemak, karbohidrat dan vitamin berjalan cepat
seiring bertambahnya usia kehamilan.

pemindahan antibody ibu

antibody ibu diambil oleh sinsitiotrofoblas dengan cara pinositosis, selanjutnya
dibawa melalui pembuluh kapiler janin.

pembentukan hormone
akhir bulan ke-4 menghasilkan progesterone dalam jumlah yang cukup untuk
mempertahankan kehamilan.
menghasilkan hormone estrogenic (terutama estriol) pertumbuhan uterus dan
perkembangan kelenjar mamae
sinsitiotrofoblas menghasilkan hCG.
plasenta hormone somatomammotropin (laktogen plasenta) memberikan
prioritas kepada janin untuk mendapatkan glukosa darah ibu dan membuat agak
diabetogenik.

Perubahan-perubahan plasenta pada akhir kehamilan

-

bertambahnya jaringan ikat fibrosa dibagian inti vili

bertambah tebalnya membrane basalis kapiler janin

obliterasi kapiler-kapiler kecil di dalam vili

pengendapan fibrinoid pada permukaan vili pada daerah persambungan dan pada
lempeng korion.

PERKEMBANGAN FETUS PER-TRIMESTER

 Trimester Pertama
-

Akhir minggu ke-4

Diameter chorionic sac 2-3cm dan panjang embrio sekitar 4-5mm
Sekat-sekat bakal jantung dimulai pada pertengahan minggu ke-4
Bakal lengan dan kaki sudah ada, berbentuk tonjolan
Amnion mulai menembus body stalk yang kemudian menjadi umbilical cord

Akhir minggu ke-6

Panjang embrio sekitar 22-24mm
Kepala membesar
Jantung dibentuk secara komplit
Jari tangan dan kaki sudak ada dan lengkungan tangan pada elbow terbentuk
Upper lips dan telinga luar terbentuk

Akhir embriyonic period (8 minggu setelah fertilisasi)

Panjang embrio-fetus (peralihan embrio ke fetus) 4cm
Perkembangan bagian utama paru-paru belum terjadi, tapi beberapa struktur
tubuh utama di bentuk setelah masa ini

Akhir minggu ke-12

Uterus teraba di atas symphisis pubis
CRL dari fetus 6-7cm
Pusat osifikasi terlihat di banyak tulang-tulang fetus dan jari tangan dan kaki
menjadi berdiferensiasi
Kulit dan kuku berkembang
Eksternal genitalia mulai terlihat ciri-ciri pria dan wanita
Fetus mulai melakukan gerakan spontan

Trimester ke-2
-

akhir minggu ke-16

CRL fetus 12cm dan beratnya 110gr
Gender sudah dapat ditentukan dengan tepat

akhir minggu ke-20

 berat fetus lebih dari 300gr

beberapa rambut berkembang
-

akhir minggu ke-24

berat fetus 630gr
kulit berkeriput dan deposit lemak dimulai
kepala membesar dan alis dan bulu mata mulai dikenali
periode kanalikular dari perkembangan paru-paru, bronchi, bronchioles
membesar dan alveolar duct berkembang
fetus berusaha untuk bernafas, tapi bias mati karena terminal sac yang
diperlukan untuk gas exchange belum terbentuk

akhir minggu ke-28

CRL 28cm dengan berat 1100gr
Kulit tipis berwarna merah dan ditutupi oleh vernix caseosa
Membrane pupil mata terlihat
Pergerakan limb energic dan menangis lemah

Trimester ke-3
-

akhir minggu ke-32

CRL 28cm dengan berat 1800gr
Permukaan kulit masih merah dan keriput

akhir minggu ke-36

CRL 32cm dengan berat 2500gr
Tubuh infants menjadi bemuk karena deposit lemak dan keriput di sekitar wajah
menghilang
Infant punya kesempatan besar untuk bertahan hidup dengan perawatan yang
tepat

akhir minggu ke-40

perkembangan fetus lengkap
CRL 36 cm dengan berat 3400gr

D. MATERNAL PHYSIOLOGY
1. layer, mencapai fundus dan meluas hingga berbagai ligamen.
2. middle layer, terdiri dari jalinan padat serabut-serabut otot yang dilalui
pembuluh darah dari berbagai arah.
3. internal layer, terdiri dari serabut-serabut seperti spinchter yang mengelilingi
lubang tuba fallopi dan internal os cervic.
Corpus dan fundus semakin menyerupai bola.
Pada beberapa minggu pertama kehamilan, uterus mempertahankan bentuk
aslinya, tetapi seiring dengan perkembangan kehamilannya, corpus dan fundus
semakin berbentuk bulat, pada minggu ke 12 bentuknya hampir menyerupai bola.
Pada akhir minggu ke-12, uterus menjadi terlalu besar untuk tetap terletak
sepenuhnya di dalam pelvis. Uterus semakin membesar, kemudian mulai

menyentuh dinding anterior abdomen, merubah letak intestin menjadi lateral dan
posterior dari uterus. Kenaikan uterus dari pelvis umumnya berotasi ke kanan,
disebut dextrorotation, disebabkan letak rectosigmoid pada sisi kiri pelvis.
Dengan uterus semakin naik, regangannya diatasi oleh broad dan round ligament.
Perubahan kontraksi
Dari sejak trimester pertama, uterus mengalami kontraksi irregular. Pada trimester
kedua, kontraksi ini dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual yaitu Braxton
Hicks (1872).
Ciri-ciri kontraksi: tidak terprediksi, tidak beritme, dan intensitasnya berfariasi
antara 5-25 mmHg. Sampai akhir bulan kehamilan masin infrequent, tetapi
menjadi sering pada minggu kedua atau satu sebelum kelahiran. Pada waktu ini
kontraksi terjadi setiap 10-20 menit.
Kenaikan aliran darah uteroplasenta
Aliran darah uteroplasenta berfungsi sebagai distribusi makanan dan sampah
antara maternal dan fetus. Terdapat kenaikan darah uteroplasenta sekitar 450-650
mL/menit.

Perubahan Pada Reproductive Track

Pada wanita yang tidak hamil, struktur hamper solid dengan berat sekitar 70gr
dan volume rongganya 10ml
Selama kehamilan,

berubah menjadi organ muscular berdinding tipis, dengan

total volume rata-rata 5-20ml lebih, sehingga pada akhir kehamilan mencapai
kapasitas 500-1000 kali lebih besar daripada tidak hamil. Beratnya juga sekitar
1100gr.
Selama kehamilan terjadi pembesaran , meliputi :

- stretching dan hypertropi sel-sel otot, padahal produksi dari myocyte baru
terbatas
- akumulasi jaringan fibrosa terutama di lapisan eksternal, bersama-sama dengan
meningkatnya jaringa elastin
pembesaran uterine biasanya ditandai di daerah fundus
Pada bulan-bulan pertama kehamilan dinding korpus menebal, namun akan
semakin menipis seiring dengan bertambahnya usia kehamilan
Pada awal kehamilan, hipertropi uterine mungkin distimulus oleh aksi dari
estrogen dan mungkin juga oleh progesterone. Tapi setelah kira-kira 12 minggu,
peningkatan ukuran uterine terutama berkaitan dengan tekanan yang diakibatkan
perkembangan hasil konsepsi (embrio)
Susunan sel-sel otot uterine selama kehamilan :
- Luar : melengkung melalui fundus dan meluas ke beberapa ligament
- Tengah : - terdiri dari jaringan padat yang tersusun dari serat-serat otot dan
pembuluh darah
-

tiap sel pada lapisan ini memiliki double curve yang saling terjalin
satu sama lain seperti angka 8, akibatnya ketika sel-sel
berkontraksi setelah melahirkan sel-sel tersebut akan menyebabkan
kontriksi pembuluh darah dan berperan sebagai ligature (pengikat
pembuluh darah)

- Dalam : tersusun dari jaringan yang menyerupai sphincter yang mengelilingi

permukaan tuba falopii dan internal ostium cerviks
Ukuran , bentuk dan posisi uterine
- pada minggu-minggu pertama kehamilan uterus mempertahankan bentuk
aslinya yang menyerupai pear
- tapi semakin berkembangnya kehamilan korpus dan fundus semakin globular
dan menjadi hamper seperti bola pada minggu ke-12. pada akhir minggu ke-12,
uterus menjadi sangat besar untuk ukuran pelvis

- pada pemeriksaan bimanual, 2 jari tangan diletakan dalam fornix posterior dan
tangan satunya pada dinding perut depan di atas symphisis, maka isthmus
uterine sedemikian lunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungan
dengan cerviks, tanda ini disebut Hegar Sign.
- Pembesaran uterus paling terlihat di daerah fundus, sehingga kadang-kadang
teraba bahwa fundus uteri asimetris, hal ini karena uterus lebih cepat tumbuh di
daerah implantasi embrio. Tanda ini disebut Piskacek Sign.
- Ketika semakin membesar uterus akan berhubungan dengan dinding abdomen
sehingga menggeser intestine ke arah lateral dan superior, terus membesar
hamper mencapai liver.
Kontraksi uterine (kontraksi Braxton Hicks)
- trimester pertama : kontraksi irregular dan tidak sakit
- Trimester kedua : kontraksi dapat dideteksi dengan pemeriksaan bimanual
- Trimester ketiga : infrequent, meningkat pada 2-1 minggu terakhir, dimana
kontraksinya setiap 10-20 menit dan pada akhir kehamilan menimbulkan
ketidaknyamanan
Uteroplacental Blood Flow
Terjadi peningkatan aliran darah maternal-placental karena vasodilatasi akibat
stimulus estrogen dan menurunnya tahanan vascular pada ibu akiba pengaruh
estradiol dan estrogen

A. CERVIX
Pada awal kehamilan, 1 bulan setelah konsepsi, cervic menjadi ledih lembut
dan membiru, disebabkan oleh peningkatan vaskularisasi dan edema pada
seluruh cervic, bersamaan dengan hypertrofi dan hyperplasia kelenjar cervic.
Perubahan konsistensi mukus cervic, disebabkan oleh adanya progesteron.
Selama kehamilan mukus serviks yang disebarkan dan dikeringkan pada glass
slide dan dilihat di bawah mikroskop terbentuk kristalisasi sedangkan pada mukus
bukan kehamilan terlihat jalinan seperti paku atau jarum-jarum.

B. OVARIUM
Terjadi pemberhentian ovulasi dan penundaan maturasi folikel ovarium.
Hanya terdapat satu corpus luteum yang dipertahankan di ovarium saat
kehamilan. Corpus luteum hanya berfungsi pada minggu ke-6 atau ke-7
kehamilan (4-5 minggu postovulasi).
Decidual reaction
Reaksi desidua di atas dan di bawah permukaan ovarium, menyerupai reaksi
desidua yang terlatak pada stroma endometrium. Hal ini pun terlihat pada bagian
posterior serosa uterus, di atas atau di dalam organ-organ pelvic dan bahkan
organ-organ ekstrapelvic abdomminal. Reaksi ini belum seluruhnya dipahami,
Taussig (1906) dan lainnya menyatakan bahwa penemuan ini disebabkan oleh
cellular detritus dari endometrium yang melewati tuba fallopi.
Peningkatan diameter vaskular ovarium.
Diameter vaskular ovarium melebar saat kehamilan dari 0,9 cm sampai kira-kira
2,6 cm.
Relaxin berfungsi memperbaiki jaringan konektif pada traktus reproduksi,
sehingga membantu saat kehamilan dan saat melahirkan. Relaksin disekresi juga
oleh corpus uteum, decidua, dan plasenta. Relaksin pun disekresi olah jantung dan
peningkatan jumlahnya dapat ditemukan pada gagal jantung.

C. TUBA FALLOPI

Jaringan ototnya mengalami hypertrofi.

Epitelnya menjadi datar (flattened).

D. VAGINA DAN PERINEUM

Chadwick sign, disebabkan peningkatan vaskularisasi dan hyperemia yang
terbentuk pada kulit dan otot perineum dan vulva. Perubahan ini pun
mempengaruhi vagina.

 Peningkatan volume sekresi cervic di dalam vagina terdiri dari discharge putih
dan tebal. pH-nya rendah, bersifat asam (3,54) disebabkan oleh peningkatan
produksi asam laktat dari glikogen pada epitel vagina oleh Lactobacillus
acidophilus.
Vaginal cytologi menyatakan sel-sel epitelnya sama seperti pada masa luteal.

KULIT
A. DINDING ABDOMEN

Striae gravidarum
Pada akhir kehamilan, garis-garis kemerahan dan sedikit dalam biasanya terdapat
pada kulit sekitar abdomen, bahkan pada daerah dada dan paha.

Diastasis recti
Kadang-kadang, otot-otot dinding abdomen tidak bisa menahan regangan, dan
otot rectus berpisah pada garis tengah, menghasilkan diastasis recti.

B. PIGMENTASI

Linea nigra
Garis tengah abdomen (linea alba) menjadi hiperpigmentasi sehingga menjadi
berwarna hitam kecoklatan.

Chloasma atau melasma gravidarum

Merupakan lipatan irregular kecoklatan dengan berbagai bentuk di sekitar leher
dan wajah. Disebut juga mask of pregnancy.

Hiperpigmentasi pada areolae dan kulit genital.

Hiperpigmentasi ini dipengaruhi oleh tingginya estrogen dan progesteron yang

mempengaruhi melanocyte stimulating hormone (MSH) sehingga melanosit
menghasilkan melanin lebih banyak.

C. PERUBAHAN VASKULAR

 Angomas (vascullar spiders) dan palmar erytema, lebih disebabkan oleh kadar
progesteron yang tinggi dalam darah.

PAYUDARA
Perubahana konsistensi dan ukuran payudara
Pada minggu awal, payudara menjadi lebih lembut dan terasa sensasi menggelikan.
Setelah minggu kedua menjadi membesar dan membulat disebabkan hipertrofi
alveolus mamae, vena-vena menjadi terlihat, nipple membesar, lebih gelap dan lebih
erectile.
Setelah beberapa bulan akan keluar collostrum (cairan kekuningan) apabila dilakukan
pemijitan, areola semakin meluas dan lebih gelap.
Glands of Montgomery
Sejumlar garis peninggian areora yang mana merupakan hipertropi kelenjar
sabaceous.
Perubahan-perubahan ini disebabkan oleh tingginya kadar estrogen dan progesteron
yang memiliki fungsi deposit lemak, pertumbuhan kelenjar-kelenjar air susu.

PERUBAHAN METABOLIK
A. PENINGKATAN BERAT BADAN

Kenaikan berat badan pada ibu hamil disebabkan oleh pembesaran uterus dan
massa di dalamnya, payudara, kenaikan volume darah dan cairan ekstravaskular,
peningkatan cellular water, deposisi lemak dan protein sebagai cadangan makanan
maternal.

Rata-rata kenaikan berat badan pada ibu hamil adalah 12,5 kg.

B. METABOLISME AIR

 Kenaikan penyimpanan air saat kehamilan merupakan perubahan fisiologis

normal. Penyimpanan atau penahanan air ini diperantarai oleh jatuhnya
osmolalitas plasma kira-kira 10 mOms/kg yang disebabakan oleh perubahan
Threshold osmotik dan sekresi vasopresin.
Air pada fetus, plasenta, dan cairan amnion berjumlah sekitar 3,5 L. Akumulasi 3
L lainnya disebabkan oleh peningkatan pada volume darah maternal, ukuran fetus
dan payudara. Jadi, jumlah minimum air extra rata-rata bertambah 6,5 L pada
kehamilan.

C. METABOLISME PROTEIN
Janin, uterus, dan darah maternal biasanya kaya akan protein daripada lemak dan
karbohidrat
Berat fetus dan plasenta adalah sekitar 4 kg dan mengandung rata-rata 500gr
protein.
500 gr protein terdiri dari : protein kontraktil pada uterus, kelenjar mamae, Hb
dan protein plasma pada darah maternal

D. METABOLISME KARBOHIDRAT
Kehamilan normal setara dengan Hypoglikemia pada puasa ringan, postprandial
hyperglikemia dan hyperinsulinemia.
Pada kehamilan, setelah makan akan tejadi hyperglikemia dan hyperinsulinemia
yang panjang. Respon ini dikaitkan dengan resistensi insulin perifer dengan
tujuan memastikan suplai glukosa ke fetus. Kerja insulin lebih redah 50-70 % dari
wanita normal tidak hamil.
Mekanisme resistensi insulin belum seluruhnya dimengerti. Progesteron dan
estrogen mungkin berpengaruh terhadap resistensi insulin ini baik secara langsung
atau tidak. Selama kehamilan, jumlah lactogen plasenta plasma meningkat,
protein ini digolongkan pada hormon yang memiliki aktifitas serupa dengan
aktifitas hormon pertumbuhan yang menyebabkan peningkatan lipolisis dengan

pembebasan asam lemak bebas. Peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang
bersirkulasi menyebabkan peningkatan resistensi jaringan terhadap insulin.
Wanita hamil merubah dengan cepat kadar glukosa postprandial (setelah makan)
menjadi mempertahankan kadar glukosanya pada tingkat puasa dengan
menurunkan kadar glukosa dan asam amino seperti alanin.

E. METABOLISME LEMAK
Konsentrasi lipid, lipoprotein, dan apolipoprotein dalam plasma meningkat pada
masa kehamilan.
Penyimpanan lemak meningkat terutama pada pertengahan kehamilan.
Pada akhir kehamilan, seiring dengan meningkatnya kebutuhan nutrisi fetus,
cadangan lemak maternal menurun.
Progesteron mungkin bekerja mengatur lipostat pada hipotalamus, di akhir
kehamilan lipostat kembali pada tingkat nonpregnant dan tambahan lemak hilang.
Penyimpanan lemak pada wanita hamil berfungsi melindungi maternal dan fetus
saat kelaparan yang berkepanjangan atau saat melakukan aktifitas berat.
Leptin yang disekresi oleh plasenta meregulasi lemak tubuh dan pengeluaran
energi.

F. METABOLISME ELEKTROLIT DAN MINERAL

Pada kehamilan normal, sedikitnya 1000 mEq sodium dan 300 mEq potasium
dipertahankan.
Walaupun filtrasi glomerulus terhadap Na dan K meningkat, eksresi elektrolit ini
tidak berkurang karena terjadi peningkatan reabsorpsi pada tubulus.
Walaupun kehamilan dihubngkan dengan akumulasi total Na dan K, konsentrasi
elektrolit ini dalam serum sedikit mengalami penurunan karena volume plasma
yang meningkat.

 Total Ca plasma mengalami penurunan menyebabkan penurunan konsentrasi

albumin dalam plasma sehingga terjadi penurunan jumlah zat yang terikat dengan
protein pengangkut.
Pada trimester ketiga, Ca dideposit pada tulang bayi. Masukan makanan Ca ibu
harus diperhatikan jangan sampai menyebabkan penurunan Ca ibu yang besar.
Saat kehamilan, renal threshold untuk eksresi phospat inorganik meningkat karena
terdapat peningkatan calsitonin.

PERUBAHAN HEMATOLOGI
A. VOLUME DARAH

Volume darah maternal selama kehamilan mengalami peningkatan.

Studi pada wanita normal, volume darah lebih tinggi 40-45 % pada wanita hamil
dibandingkan dengan wanita tidak hamil.

Tingginya volume darah saat kehamilan, memiliki 3 fungsi:

1. untuk menenuhi permintaan uterus yang membesar dengan hipertrofi sistem
vaskularnya.
2. untuk melindungi ibu dan juga fetus, melawan pengaruh-pengaruh yang
mengganggu venous return pada posisi terlentang dan tegak.
3. untuk memberikan keamanan terhadap ibu ketika kehilangan banyak darah
saat melahirkan.

Volume darah maternal mulai meningkat pada trimester pertama. Meningkat

dengan cepat pada trimester kedua. Pada trimester ketiga peningkaannya
melambat dan mencapai garis plateu pada beberapa minggu terakhir kehamilan.

Terjadi hiperplasia sedang eritroid pada sumsum tulang, jumlah retikulosit sedikit
meningkat. Hal ini dihubungkan dengan peningkatan jumlah eritropoietin
plasma.

B. KONSENTRASI HEMOGLOBIN DAN HEMATOKRIT

 Konsentrasi hemoglobin dan hematokrit menurun.

Walaupun eritropoiesis meningkat, konsentrasi hemoglibin dan hematokrit sedikit
menurun pada kehamilan normal, sehingga menyebabkan viskositas darah
menurun.

C. METABOLISME IRON
Penyimpanan besi:
1. jumlah iron besi: wanita: 2-2,5 g
laki-laki: 4g
2. jumlah penyimpanan: wanita: 300mg
laki-laki: 300 mg
Kebutuhan besi: 1000 mg.
300 mg fetus
200 mg hilang pada rute normal
500 mg sirkulasi eritrosit
Pada pertengahan kedua usia kehamilan
Kehilangan darah saat melahirkan hanya setengahnya yang hilang

D. FUNGSI PERTAHANAN TUBUH DAN LEUKOSIT

Terdapat penekanan berbagai fungsi imun humoral dan selular sehingga
fetus tidak dianggap benda asing oleh tubuh.
Mekanismenya terlihat pada penekanan sel T-helper (Th) 1 dan T-cytotoxic (Tc) 1,
yang menurunkan sekresi interleukin (IL)-2, interferon-, dan tumor necrosis
factor-. Selanjutnya, interferon- yang terdapat pada hampir seluruh jaringan
dan cairan fetus.
Tidak semua pertahanan tubuh ditekan.
Seperti pada mukus cervic, immunoglobullin A dan G mencapai nilai puncaknya.
Relaksin mengganggu aktifasi neutrofil.

E. KOAGULASI
Koagulasi pada kehamilan meningkat karena jumlah fibrinogen meningkat.
Konsentrasi neutrofil plasma menurun disebabkan karena hemodilution.

SISTEM KARDIOVASKULAR
Perubahannya mulai terjadi pada minggu ke delapan kehamilan.
Diafragma naik 4 cm merubah letak jantung bagian apeks menjadi lebih ke
kiri dan ke atas, ukuran ventrikel kiri membesar, menyebabkan kecepatan
denyut saat istirahat meningkat sekitar 10 denyut per menit sehingga cardiac
output meningkat. Cardiac output meningkat pada minggu ke-5.
Perubahan suara jantung.
Suara jantung pertama menjadi lebih keras, suara jantung ke-2 tidak ada
perubahan, dan suara jantung ke-3 mudah didengar dan keras.
Tekanan darah arteri dan resistensi vascular menurun sedangkan volume darah,
berat badan maternal, dan basal metabolic rate meningkat.

TRAKTUS RESPIRATORY

Diaphragama naik sekitar 4 cm saat kehamilan. Subcostal angel melebar karena

diameter transversal thoracic cage meningkat sekitar 2 cm. Lingkar thoracic
meningkat sekitar 6 cm tetapi tidak cukup untuk mencegah penurunan volume
residual paru-paru.

A. PULMONARY FUNCTION

Volume tidal, minute ventilatory volume, dan minute oxygen uptake meningkat
secara signifikan seiring dengan perkembangan kehamilan.

Fungtional residual capacity dan residual volume

kenaikan diaphragma.

menurun akibat dari

Airway conductance meningkat dan total pulmonary resistance menurun,

kemungkinan disebabkan oleh aktivitas progesteron.

Perbedaan maternal arterivenous oxygen menurun.

Hal ini disebabkan oleh jumlah oksigen yang dialirkan pada paru-paru dengan
meningkatnya volume tidal melebihi kebutuhan oksigen saat kehamilan
sedangkan jumlah hemoglobin dalam sirkulasi, dan kapasitas pengangkutan
oksigen menurun.

Oksigen pada aliran arteri wanita hamil lebih rendah dari pada wanita
setelah kehamilan.
Walaupun cardiac output meningkat secara signifikan sesuai dengan keadaan
kehamilan normal, pengaruhnya terhadap pengiriman oksigen ditiadakan oleh
kandungan hemoglobin yang rendah.

B. KESEIMBANGAN ASAM-BASA

Meningkatnya keinginan bernafas.

Peningkatan frekuensi bernafas yang kemudian menurunkan tekanan CO2 saat
kehamilan diinduksi oleh tingginya progesteron. Aktifitas progestin secara
langsung mempengaruhi pusat respiratory. Untuk mengimbangi alkalosis
respiratori, bikarbonat dalam plasma menurun dari 26 sampai sekitar 22 mmol/L.
Sehingga pH darah meningkat walaupun sedikit.

SISTEM URINARY
A. GINJAL
Ukuran ginjal sedikit membesar.
Disebabkan karena kerja ginjal saat kehamilan lebih berat seiring dengan
meningkatnya volume darah.
Kecepatan filtrasi glomerulus (glomerular filtration rate) dan aliran plasma ginjal
(renal plasma flow) meningkat.

 Kallikrein, protease jaringan yang disintesis pada tubulus renal distal mengalami
peningkatan.
Meningkatnya jumlah berbagai nutrisi dalam urin.
Kreatinin dan urea serum menurun.
Creatinine clearence pada kehamilan meningkat 30%.
Glucosuria
Peningkatan filtrasi glomerulus disertai dengan ketidakseimbangan kapasitan
reabsorpsi tubulus untuk memfiltrasi glukosa berperan dalam kebanyakan kasus
glikosuria. Walaupun glikosuria pada wanita hamil merupakan hal yang normal,
tetapi tetap harun mewaspadai adanya diabetes mellitus.

B. URETER
Ureter tertekan pada pelvic brim oleh peningkatan ukuran uterus.
Dilatasi ureter
Schulman dan Herlinger menemukan dilatasi ereter bagian kanan lebih besar 86%
pada penelitian wanita hamil. Ketidaksamaan dilatasi ini mungkin disebabkan
oleh adanya bantalan colon sigmoid pada ureter kiri dan mungkin juga disebabkan
oleh lebih besarnya tekanan pada ureter kanan akibat dari dextrorotasi uterus.
Dilatasi ureter kanan pun disebabkan oleh kompleks vena ovarium bagian kanan
yang mengalami dilatasi saat kehamilan dan terletak pada ureter kanan.

C. BLADDER
Peningkatan trigone bladder dan penebalan bagian sisi posteriornya.
Kecenderungan sering buang air kecil.
Peningkatan tekanan bladder dan penurunan kapasitas bladder yang disebabkan
oleh tekanan pembesaran uterus, diseimbangkan oleh pemanjangan bladder.
Frequent Voiding.

Karena membesarnya Uterus akan menekan kandung kemih pada bagian posterior
, sehingga kandung kemih ingin mengeluarkan isinya, walaupun hanya sedikit. Ini
sebabnya wanita hamil lebih sering buang iar kecil dari biasanya dalam 3 bulan pertama.
1. Di awal kehamilan, pembesaran uterus bias mengusik kandung kemih sehingga
menuntut lebih sering dikosongkan. Selain itu juga Ginjal menyaring 50% lebih
banyak darah dari sebelumnya, yang berakibat lebih banyak lagi cairan kencing
yang harus dibuang.
2. Di akhir kehamilan diakibatkan oleh kepala yang turun ke dalam rongga panggul
sehingga menekan kandung kemih dan menyebabkan banyak kencing.
Pada kasus ini, Mrs.Partina mengalami frequent voiding.

TRAKTUS GASTROINTESTINAL

Lambung dan usus mengalami perubahan letak disebabkan pelebaran uterus.

Apendiks menjadi terletak di bagian atar lateral.

Pyrosis (heart burn), disebabkan oleh refluks sekresi zat asam pada lower esophagus.

Gusi menjadi lebih lembut dan dapat terjadi hyperemic.

Hemorhoid, disebabkan oleh konstipasi dan peningkatan tekanan vena di bawah

uterus yang melebar.

Diameter vena porta hati dan aliran darahnya meningkat, tetapi ukuran hatinya tetap.

Serum aspartat transaminase, alanin transaminase, -glutamyl transferase, dan

bilirubin sedikit menurun.

Konsentrasi serum albumin sedikit menurun.

Pada kehamilan tua, konsentrasi albumin 3,0 g/dL dibandingkan dengan konsentrasi
albumin pada wanita tidak hamil 4,3 g/dL. Sedangkan total albuminnya meningkat
karena volume darah wanita hamil lebih tinggi daripada wanita tidak hamil.
Penurunan konsentrasi serum albumin diikuti dengan peningkatan sedikit konsentrasi
globulin menyebabkan penurunan rasio albumin terhadap globulin.

Aktivitas leucine aminopeptidase meningkat.

Merupakan enzim spesifik pada kehamilan. Kehamilan menstimulus aminopeptidase

memiliki aktivitas oksitokinase dan vassopresinasse.
Daya kontraksi gallbladder menurun.
Diperkirakan disebabkan oleh aktivitas progesteron yang menghambat
cholecystokinin yang menengahi stimulus terhadap otot polosnya, yang merupakan
regulator utama kontraksi gallblader. Ketidakseimbangan kontraksi gallblader
menyebabkan stasis dan dihubungkan dengan peningkatan saturasi cholesterot saat
kehamilan.

SISTEM ENDOKRIN
A. KELENJAR HIPOFISIS

Kelenjar hipofisis membesar sekitar 135 %, diduga cukup untuk menekan optik
chiasma sehingga dapat menyebabkan gangguan atau kelainan penglihatan.

Pada trimester pertama, growth hormone disekresi terutama oleh kelenjar

hipofisis maternal. Pada minggu ke-8, growth hormone yang disekresi oleh
plasenta mulai tedeteksi. Pada minggu ke-17, plasenta merupakan sumber utama
growth hormone.

Prolaktin meningkat saat kehamilan. Setelah melahirkan, konsentrasi prolaktin

plasma menurun bahkan pada wanita yang menyusui. Stimulasi estrogen
meningkatkan jumlah sel-sel laktotrof pada hipofisis anterior dan dapat
menstimulus pelepasan prolaktin dari sel-sel ini.

B. KELENJAR TIROID
Perubahan kelenjar tiroid pada kehamilan disebabkan oleh 3 hal:
1. kehamilan menginduksi peningkatan protein transport tiroksin utama,
thyroxine-binding-globulin, sebagai respon terhadap kadar tinggi estrogen.
2. beberapa faktor-faktor penstimulus tiroid dihasilkan oleh plasenta dalam
jumlah besar.

3. kehamilan disertai dengan penurunan iodida. Hal ini disebabkan oleh

peningkatan eksresi dan renal clearence yang menyebabkan defisiensi iodin.
Thyroid sedikit membesar karena hiperplasia glandular dan peningkatan
vaskularitas.
Glinour dan rekan-rekannya (1990) menemukan rata-rata kenaikan volume
thyroid pada awal trimester adalah 12,1 mL sampai 15,0 mL saat kelahiran.

C. KELENJAR PARATIROID
Regulasi konsentrasi kalsium erat hubungannya dengan magnesium, posfat,
hormon paratiroid, vitamin D, dan fisiologi kalsitonin.
Hormon Paratiroid dan Kalsium
Penurunan kalsium dan magnesium plasma menstimulus sekresi hormon
paratiroid, sedangkan tingginya kalsium dan magnesium plasma menekan sekresi
hormon paratiroid.
Kerja hormon paratiroid terhadap resorpsi tulang, absorpsi usus, dan reabsorpsi
tubulus ginjal adalah untuk meningkatkan calsium pada cairan extraselular dan
menurunkan posfat.
Pada trimester pertama kehamilan, hormon paratiroid menurun dan kemudian
meningkat tajam seiring dengan perkembangan kehamilan. Peningkatan ini
disebabkan oleh rendahnya konsentrasi kalsium. Rendahnya konsentrasi kalsium
disebabkan oleh tingginya volume darah, peningkatan kecepatan filtrasi
glomerulus, dan transfer kalsium antara maternal-fetus. Estrogen pun memblok
kerja hormon paratiroid pada resorpsi tulang.
Kalsitonin dan Kalsium
Calsium dan magnesium meningkatkan biosintesis dan sekresi kalsitonin.
Kerja kalsitonin umumnya adalah bertentangan dengan hormon paratiroid yaitu
menjaga kalsifikasi skeletal saat calsium stress.
Kehamilan dan laktasi menyebabkan calsium stress, dan pada saat itu level
kalsitonin lebih tinggi daripada wanita tidak hamil.

 Level vitamin D serum ditingkatkan saat kehamilan normal.

D. KELENJAR ADRENAL
Pada kehamilan normal, kelenjar adrenal maternal menjadi kecil.
Cortisol
Konsentrasi cortisol yang bersirkulasi meningkat, tetapi sebagian besar
diantaranya diikat oleh cortisol-binding-globulin, atau transcortin. Kecepatan
sekresi cortisol adrenal tidak berubah dan mungkin menurun bila dibandingkan
dengan wanita tidak hamil. Kecepatan clearence metabolik kortisol pun menurun.
Pada awal kehamilan, corticotropin (ACTH) menurun. Seiring dengan
perkembangan kehamilan, level ACTH dan cortisol meningkat.
Aldosteron
Pada minggu ke-15, adrenal maternal mensekresikan peningkatan jumlah
aldosteron. Pada trimester ke-3, sekitar 1 mg/hari disekresikan. Apabila intake
sodium dibatasi renin dan angiotensin II meningkat sekresi aldosteron
meningkat menberikan proteksi melawan efek-efek natriuretic dari progesteron
dan atrial natriuretic peptida.

SISTEM LAINNYA
A. SISTEM MUSKULOSKELETAL
Progressive lordosis, lordosis menggeser pusat gravity punggung di atas
ekstrimitas bawah. Menyebabkan rasa sakit, kaku, dan lemah pada ekstrimitas
atas.
Peningkatan mobilitas sacroiliac, sacrococcygeal, dan pubic joint. Mobilitas
sendi dikaitkan dengan perubahan postur maternal, dan menyebabkan
ketibaknyamanan pada bagian punggung, terutama pada masa akhir kehamilan.

B. MATA

 Tekanan intraocular menurun saat kehamilan. Hal ini dihubungkan dengan

peningkatan aliran keluar cairan vitreous.
Penurunan sensitifitas kornea, dengan perubahan yang besar pada kehamilan tua.
Hal ini disebabkan oleh penebalan kornea katena edema.
Permukaan posterior kornea menjadi merah kecoklatan, disebabkan oleh
peningkatan pigmentasi.

C. SISTEM SARAF PUSAT

Sering silaporkan terdapat banyak wanita yang menjadi memiliki masalah dengan
konsentrasi, atensi, dan ingatan saat kehamilan sampai periode pospartum awal.

Zeeman dan rekan kerjanya (2003) menemukan rata-rata aliran darah secara
bilateral pada arteri serebral bagian tengah dan posterior menurun secara progresif
dari 147 dan 56 mL/menit menjadi 118 dan 44 mL/menit. Mekanismenya hingga
saat ini belum diketahui.

E. HORMON KEHAMILAN
Hcg (human corionik gonadothropin)
Hcg adalah glikoprotein yang aktifitas biologisnya sebagai pengganti LH pada jaringan
yang rentan,misalnya ovarium (korpus luteum )dan testis.

Biosintesis hCG

chromosom 6 yaitu sebuah gen memberikan kode untuk

subunit dari ke 4 hormon glikoprotein ( hCG, LH, FSH,
TSH)

kromosom 19 yaitu ada 8 gen yang berbeda yang

mengkode hCG yaitu diperkirakan ke 7 gen hCG ini
berkembang dari gen untuk -LH di masa lalu.

Sel asal hCG

hCG

mRNA untuk hCG ada di sitotrofoblas dan

sinsitiotrofoblas

 hCG

mRNA untuk hCG ada di sinsitiotrofoblas

GnRH yang diproduksi dalam sitotrofoblas,bekerja pada sinsitiotrofoblas dengan cara

parakrin,untuk merangsang sekresi hCG dengan cara analog dengan stimulasi
pelepasan LH hipofisis oleh GnRH yang berasal dari hipotalamus.
Hipofisis pada laki-laki dan perempuan tak hamil normal menghasilkan sedikit hCG
dengan cara episodic dan berbagai tumor menghasilkan glikoprotein ini,kadangkala
dengan jumlah yang besar sekali.Meskipun demikian ,deteksi hCG dalam darah atau
urin wanita usia produktif hamper selalu untuk kehamilan.
Fungsi hCG untuk mempertahankan fungsi korpus luteum selama kehamilan awal.

F. PEMERIKSAAN KEHAMILAN
PARAMETRIUM
-

Parametrium adalah selubung subserosa bagian supraservikal uterus ke lateral di

antara lapisan ligamentum kardinale.

Dikomposisikan oleh jaringan ikat longgar dan otot polos

Sepanjang sisi uterus antara lapisan-lapisan broad ligament, mesenkim

berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi jaringan selular yaitu parametrium.

Pada kasus diketahui bahwa pemeriksaan parametrium normal. Ini dilakukan

dengan vaginal examination.

Keterangan tentang vaginal examination ada di lembar berikutnya.

Tutorial 2 step 1
Problem
1. Mrs. Partina diberi prenatal vitamin dan antiemetics

2. Pada 38 minggu kehamilan, Mrs. Partina mengeluh kontraksi regular selama 8

jam.
3. Mrs.Partina tahu bahwa bayinya bergerak dan no water broke (air ketuban belum
pecah)
-Physical Diagnosis
Vital sign: normal

-Obstetric Examination
1. Tinggi fundus: 35 cm
2. Leopold 1: soft, soft mass yang dapat dipalpasi di fundus (bokong)
3. Leopold 2: bagian kecil fetus yang dapat dipalpasi di bagian kanan (extrimitas)
4. Leopold 3: di atas sympisis terdapat massa globular dan round. Tidak lagi bergerak
(kepala)
5. Acute angle terbentuk di antara kedua telapak tangan pemeriksa (divergen:kepala
sudah masuk ke pintu atas panggul)
6. Fetal auskultasi: revealed FHR 150 bpm, regular (normal)
7. Kontraksi: sekali setiap 6 menit, 20 detik terakhir melemah. (lama kontraksi normal:
45-75 detik)

-Cardiotocography
1.Baseline: 145-150 bpm (normal)
2.Variability: 5-10 bpm, presence 2 acceleration tanpa deceleration during a 20 minute
period.
3.Kontraksi: sekali setiap 6 menit, amplitude: 25
4.Kesimpulan: fetus dalam kondisi yang baik

-Vaginal Examination
1. Vulva/vagina: tidak terdapat keabnormalan
2. Portio: Axial position, soft, effacement: 80 %

3. Dilatasi serviks: 4-5 cm (sudah masuk active labor)

4. Membran amnion: intact (utuh)
5. Presenting part: occiput on left anterior position, station +2.(sudah divergen, sudah
masuk 1/3 bagian di bawah ischial spine)
Dokter merancanakan memberikan labor augmentation.
Hasil pemberian labor augmentation
1. Cairan ketuban pecah secara spontan.
2. Mrs.Partina sudah mulai mengedan
3. Perineum crowning (,Perineum crowning adalah proses perineum menjadi meregang
ketika fase kala 2 persalinan ketika segmen besar dari kepala bayi terlihat di orifisium
vagina.

4. Hasilnya dicatat di partogram.

Learning Issue
1. Mekanisme kelahiran
2. Karakteristik kelahiran normal
3. Management normal labor dan delivery
4. Labor management protocols

NORMAL LABOR DAN DELIVERY

A. MEKANISME PERSALINAN
1. Lie, Presentation, Attitude, and Position
Orientasi fetus berhubungan dengan pelvis maternal yang dijabarkan dalam istilah fetal
lie,presentation,attitude,position.
A. Fetal lie

 Adalah hubungan sumbu panjang dari fetus dibandingkan dengan sumbu

badan ibunya.
Biasanya sumbu fetus dan ibu akan bersilangan pada sudut 45 derajat
membentuk garis oblique yang tak stabil dan selalu menjadi sumbu
longitudinal/transversal pada saat perjalanan kelahiran.
Dapat berupa 2 sumbu yaitu

Longitudinal
Merupakan bagian yang sering muncul (99%) pada kelahiran.

Transversal
Sumbu yang jarang muncul pada proses kelahiran,bila munculpun
ada factor prediposisinya,antara lain
Multyparry
Menghasilkan beberapa anak dalam 1 kelahiran.
Plcenta previa
Placenta yang tumbuh pada segmen bawah rahim pada zona
dilatasi sehingga menutupi atau menghubungkan ostium
uteri.
Hydramnios
Kelebihan cairan amnion
Uterine anomaly
Penyimpangan dari standar normal uterus terutama
disebabkan kelainan congenital

B. Fetal presentation

 Adalah bagian fetus yang dapat disentuh jari tangansi pemeriksa lewat
servik atau selama persalinan dibatasi lingkaran resistensi.
Berada pada garis longitudinal yang ada baik head/breech akan membuat
presentation cephalic/breech.
Ketika garis fetus dengan sumbu axis panjang terbentuk secara transversal
maka bagian bahu yang dapat muncul dan dirasakan pada pemeriksaan
vagina.
Pada dasarnya presentation fetal dibagi 2 golongan:
1) Presentasi cephalic
Adalah presentasi salah satu bagian kepala dalam persalinan
termasuk occiput,dahi,muka.
Presentasi cephalic dibagi lagi menjadi:
i.

Vertex/occiput
Biasanya membentuk flexi tajam sehingga bahu
berhubungan dengan thorax, dimana bagian fontanel
occipital yang muncul.

ii.

Face
Kurang sering terjadi dimana leher fetus berekstensi secara
tajam sehinnga occiput dan punggung bersentuhan,dan
muka bagian yang menonjol pada birth canal.

iii. Sinciput
Kepala fetus mengambil posisi antara extremitas ,sebagian
flexi pada beberapa case dengan anterior (large)
fontanel,bregma.
iv. Brow

Kepala fetus mengambil posisi antara extremitas sebagian

extensi.
2) Presentasi breech
Adalah presentasi bokong/kaki pada saat kelahiran.
Presentasi breech terdapat 3 bentuk:
i.

Frank
Presentasi bokong dengan ke 2 tungkai janin ekstensi
menempel badan dank e 2 kaki berhadapan muka.

ii.

Complete
Presentasi bokong dengan keadaan ke 2 belah tungkai
berlipat menempel paha,sikap sama dengan occiput tapi
polaritasnya terbalik.

iii. Footing
Presentasi janin dengan salah satu kaki/ke 2 belah kaki
menonjol ke vagina.
C. Fetal attitude/posture
Adalah hubungan bagian badan janin dengan bagian lainnya.
Normalnya;
Kepala flexi tajam sehingga dagu berhubungan dengan dada.
Paha flexi,berakhir pada abdomen.
Kaki bengkok pada lutut
Lengkungan telapak kaki diatas permukaan anterior dari
kaki.
D. Fetal position

 Adalah hubungan dari sebuah bagian yang terpilih secara acak dari bagian
fetus yang muncul terhadap sisi kanan dan sisi kiridari birth canal.
Jadi intinya dapat muncul 2 posisi yaitu
Left (kiri)
Right (kanan)
Fetal occiput ,chin(mentum),sacrum adalah inti determinasi dari
presentating vertex,face,breech.
Karena bagian presenting di dalam posisi kiri/kanan maka dapat ditulis
LO(left occiput),RO(right occiput) ada juga LM & RM untuk mentum
serta LS & RS untuk sacrum.
Posisi axial adalah posisi yang berkenaan dengan axis atau sumbu struktur
suatu bagian
Base line adalah garis dari tepi infraorbita ke meastus austicus externus
dan garis tengah occiput atau pengertian lainyya adalah garis dasar
Variasiasi presentasi dan posisi.
Untuk orientasi lebih akurat maka dibuat hubungan bagian presentasi
dalam anterior,posterior,dan transversal.Dan karena presentasi dapat
berubah posisi (kiri & kanan) maka ada 6 variasi dari tiap
presentasi,contoh untuk posisi & presentasi occipital dapat kita buat garis
seperti di bawah ini;

OA

ROA

LOA

ROT

LOT
ROP

LOT

OP

2. Diagnosis of Fetal Presentation and Position

Ada beberapa metode :
-

abdominal palpation

vaginal examination

auscultasi

USG, CT-scan

1.

abdominal palpation Leopold maneuvers

-

posisi ibu sebaiknya berbaring terlentang dan berada pada posisi yang nyaman
dengan bagian abdomen dibiarkan terbuka

sulit dilakukan pada pasien yang obes, cairan amnion berlebihan, plasenta janin
berimplantasi di anterior.

tahap tahap :
a. maneuvers pertama
mengidentifikasi fetal pole seperti bokong / kepala.
Dengan lembut mempalpasi fundus dengan ujung ujung jari kedua
tangan, untuk menentukan kutub janin yang berada di fundus.
- bokong janin perabaan massa nodular yang besar.
- kepala terasa keras, bundar dan lebih bebas digerakkan serta dapat
digoyang-goyang.
b. maneuvers kedua
Letakkan tang pada kedua sisi abdomen, dilakukan penekanan lembut tapi
dalam.
- punggung teraba struktur yang keras dan resisten.
- extrimitas bagian-bagian kecil yang tidak teratur dan dapat
digerakkan.
Dengan memperhatikan apakah punggung mengarah ke anterior, melintang
atau posterior, akan dapat gambaran mengenai orientasi janin.
c. maneuvers ketiga
Dengan menggunakan ibu jari dan jari-jari satu tangan, pegang bagian
bawah abdomen ibu tepat di atas simfisis pubis.
- kepala mudah digerakkan
- bokong sama dengan pada maneuvers pertama.
d. maneuvers keempat
pemeriksa menghadap kaki ibu dan dengan ujung-ujung jari telunjuk,
tengah, dan manis kedua tangan. Menekan dalam-dalam kearah sumbu PAP.
Bila bagian bawah adalah kepala :
- konvergen kepala belum masuk PAP
- sejajar kepala masuk sebagian PAP

- divergen kepala sudah masuk PAP

2. vaginal examination
-

pemeriksaan ini sering tidak dapat ditentukan, karena bagian terbawah janin harus
dipalpsi melalui serviks yang tertutup dan segmen bawah uterus.

Dengan dimulainya persalinan dan setelah terjadi dilatasi serviks, informasi

penting dapat diperoleh.

Ada 4 gerakan dalam pemeriksaan ini :

1). Dua jari yang telah memakai gloved masuk ke dalam vagina dan diarahkan ke
bagian terbawah janin. Presentasi vertex, muka, dan bokong dapat dibedakan
dengan mudah.
2). Jika presentasinya vertex, jari-jari dimasukkan ke bagian posterior vagina.
Lalu kemudian menyapu kearah depan menuju maternal simfisis, pada saat ini
akan teraba bagian sutura sagitalis. Jika sutura terba arah dapat ditentukan.
3). Posisi kedua ubun-ubun tersebut telah dipastikan. Lalu jari-jari diarahkan ke
ujung anterior sutura sagitalis, dan ubun-ubun yang ditemukan diperiksa
dengan teliti dan diidentifikasi; kemudian dengan gerakan sirkular jari-jari
dilewatkan di sekeliling sisi kepala sampai ubun-ubun lain teraba dan dapat
dibedakan.
4). Station atau seberapa jauh bagian terbawah janin telah turun ke dalam panggul
dapat ditentukan pada saat ini juga.
- Station adalah tingkat dari bagian presenting fetus pada rongga kelahiran
yang dijabarkan pada hubungan dengan ischial spine (jembatan penghubung
inlet dan outlet).
- ada 5 station :
Bagian descend dari inlet berjalan ke ischial spine didesain dari -5, -4, -3,
-2, -1.
Terletah pada ischial spine 0.
Di bawah ischial spine dimulai dari +1, +2, +3, +4, +5 ( pada bagian +5
bagian kepala fetus terlihat pada introitus.
Jika fetal kepala pada 0 ke atas, maka kepala fetus telah engaged.

Adalah tingkat dari bagian presenting fetus pada birth canal yang dijabarkan dengan
hubungan ischial spine

Pada awalnya ada 3 pembagian untuk station ini namun akhirnya diperbaharui sehinnga
menjadi 5 divisi,yaitu
1
2

 3
4
5

Belaku untuk yang negative maupun positif.

Keterangannya;
Bagian descent dari inlet berjalan ke ischial spine disesain dari
-5,-4,-3,-2,-1
Untuk 0 terletak pada Ischial spine
Dibawah ischial spine dimulai dari +1,+2,+3,+4,+5
Pada bagian +5 bagian kepala fetus terlihat pada introitus
Jika kepala fetus berada pada titik 0 atau diatasnya maka kepala fetus
telah engaged

Pada case ini terjadi occiput +2 artinya presentasi atau bagian kepala fetus yang teraba di
cerviks adalah bagian occiput dan pada posisi stationya biparietal diameter fetus sudah
melewati ischial spine sebanyak +2

Diameter pelvic terdiri dari beberapa jenis;

1. Untuk pelvic inlet ada
Diameter transversal 13,5 cm (diameter terpanjang)
Diameter Interspinous 10 cm
2. Untuk pelvic outlet ada
Diameter transversal 11 cm
Diameter Anteroposterior 9,5-11,5 cm (diameter terpendek)

3. auscultasi

tidak dapat menentukan fetal presentation position.

Untuk untuk menguatkan hasil palpasi, karena posisi jantung fetal tidak bias
langsung didapat tanpa palpasi.

Bunyi jantung janin dihantarkan melalui bagian cembung janin yang terletak di
bagian yang paling dekat dengan dinding uterus, oleh karena itu bunyi jantung
janin terdengar paling baik di punggung janin.

4. USG dan Radiografi

-

dapat menentukan posisi fetus terutama pada wanita obes atau dengan wanita
yang dinding abdomennya kaku.

Dari informasi yang di dapat secara radiografi sejauh ini melampaui resiko
minimal dari satu paparan X-ray

PERUBAHAN BENTUK KEPALA

caput succedaneum :
pada presentasi vertex, kepala janin mengalami perubahan bentuk karakteristik
yang penting sebagai akibat dari tekanan yang diterimanya selama persalinan.
Pada persalinan yang memanjang sebelum dilatasi serviks lengkap bagian kulit
kepala janin tepat di atas ostium servikalis menjadi edematosa membentuk
benjolan yang dikenal sebagai caput suksedaneum.

molding
merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gaya kompresif external.
Beberapa molding timbul sebelum persalinan, berkaitan dengan kontraksi Braxton
hiks.ini penting pada panggul sempit atau presentasi asinklitik, pada keadan ini
derajat molding yang dialami kepala dapat membuat perbadaan antara pelahiran
pervaginum spontan atau seksio sesarea.

3.Labor with Occiput Presentation

 Dari 95% persalinan ditemukan janin dengan persentasi occiput atau vertex
Pada beberapa kasus, vertex memasuki panggul dengan sutura sagitalis pada diameter
transversal panggul
Pada persentasi ini, fetus masuk ke pelvis dengan posisi
-

Left Occiput Transverse (LOT)

Right Occiput Transverse (ROT)

Occiput Anterior (Left dan Right)

Occiput Posterior (Left dan Right)

Dari fakta-fakta radiografi menyatakan bahwa posisi posterior lebih sering dikaitkan
dengan bagian depan pelvis yang sempit. Hal tersebut juga sering berkaitan dengan
letak plasenta di anterior.
Persentasi Occiput Anterior

Karena bentuk lorong panggul yang tidak teratur dan dimensi-dimensi kepala
janin yang relative besar, jelaslah bahwa tidak semua diameter kepala melewati
semua diameter panggul. Oleh karena itu diperlukan suatu proses adaptasi dari
bagian-bagian kepala yaitu perubahan-perubahan posisi di bagian terbawah janin
(mekanisme persalinan)

Gerakan-gerakan pokok persalinan

1. Engagement
- mekanisme dimana diameter biparietal (diameter transvers yang terbesar
pada kepala fetus pada posisi occiput presentation) melewati pintu atas
panggul
- fenomena ini dapat terjadi pada minggu-minggu akhir kehamilan atau
mungkin tidak terjadi sampai setelah dimulainya persalinan.
- Pada banyak wanita multiparous dan nulliparous kepala janin dapat bebas
bergerak di atas PAP pada onset of labor
- Pada keadaan ini kepala kadang-kadang disebut mengambang atau floating
- Meskipun kepala janin cenderung menyesuaikan dengan sumbu lintang PAP,
sutura sagitalis mungkin tidak terletak tepat di tengah antara symphisis dan

promontorium sacrum (synclitisme-paralelisme antara kepala janin dengan

bidang pelvis-). Sutura sagitalis seringkali mengalami defleksi(pembelokan)
posterior kea rah promontorim sacrum atau defleksi anterior kea rah
symphisis. Defleksi lateral kepala ke posisi anterior atau posterior di dalam
panggul disebut asinklitismus.
- Macam-macam asinklitismus
asinklitismus anterior, jika sutura sagitalis mendekati promontorium
sacrum
asinklitismus posterior, jika sutura sagitalis terletak dekat symphisis

#
2. Desensus (penurunan kepala)
- merupakan syarat utama kelahiran bayi
- pada nulliparous engagemet mungkin terjadi sebelum onset of labour dan
desensus mungkin belum terjadi sampai dimulainya persalinan tahap ke-2.
sedangkan pada mutiparous desensus biasanya di mulai bersamaan dengan
engagement
- desensus terjadi akibat satu atau lebih dari 4 tenaga, yaitu:
tekanan cairan amnion
tekanan langsung fundus pada bokong saat kontraksi
usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen

 ekstensi dan pelurusan badan janin

3. Fleksi
- segera setelah desensus kepala menemui tahanan baik cervix, dinding pelvis
atau pelvis floor, biasanya terjadi fleksi kepala
- pada gerakan ini, dagu mendekat ke dada janin
- dengan majunya kepala, biasanya fleksi bertambah dengan ubun-ubun kecil
(posterior fontanel) jelas lebih rendah dari ubun-ubun besar (anterior
fontanel atau bregma)
- keuntungan dari bertambahnya fleksi ialah bahwa diameter kepala yang
lebih kecil yang melalui jalan lahir karena diameter suboccipito-bregmatica
(9,5cm) menggantikan diameter suboccipito-frontalis (11cm)
4. Rotasi internal
- Pemutaran kepala dimana occiput perlahan-lahan bergerak dari posisi
asalnya ke anterior menuju symphisis pubis atau ke posterior menuju lubang
sacrum (jarang terjadi)
- Rotasi interna biasanya belum terjadi sampai kepala mencapai dasar spina
- Rotasi interna perlu pada kelahiran kepala karena merupakan suatu usaha
untuk menyesuaikan posisi kepala dengan jalan lahir, khususnya untuk
bidang tengah dan pintu bawah panggul
- Sebab-sebab rotasi interna :
Pada letak fleksi bagian belakang kepala merupakan bagian terendah dari
kepala
Bagian terendah ini akan berusaha untuk mencari bagian dengan tahanan
yang paling sedikit, yaitu terdapat di sebelah depan atas
Ukuran diameter terbesar bidang tengah panggul (mid pelvis) adalah
diameter anteroposterior
5. Ekstensi
- Setelah rotasi internal, kepala yang telah terfleksi maksimal mencapai vulva
dan kemudian kepala akan mengalami ekstensi. Hal ini disebabkan karena

sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah ke depan dan atas,
sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Jika tidak
terjadi ekstensi, kepala akan tertekan pada perineum dan menembus
perineum.
- Gerakan ekstensi ini membuat dasar occiput berkontak langsung dengan
margin inferior symphisis pubis.
- Pada saat kepala menekan lorong panggul, ada dua kekuatan yang bekerja :
Yang diberikan uterus, bekerja lebih ke posterior
Yang ditimbulkan oleh resistensi dasar panggul dan symphisis, bekerja
lebih ke anterior
- kepala dilahirkan melalui ekstensi dengan urutan occiput, bregma, dahi,
hidung, mulut dan akhirnya dagu berhasil melewati tepi anterior perineum.
Segera setelah kepala lahir, kepala jatuh ke bawah sehingga dagu terletak di
atas daerah anus ibu

6. Rotasi eksternal
Kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu nasuk pintu
atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah symphisis,
kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7. Ekspulsi
Setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan mudah dikeluarkan. Selanjutnya
lahir badan (thoraks, abdomen) dan lengan, pinggul/trochanter depan dan
belakang, tungkai dan kaki.

 Persentasi Occiput Posterior

Pada dasarnya mekanisme kelahiran sama dengan persentasi occiput anterior,

Cuma pada posisi occiput posterior occiput harus berotasi 1350, sedangkan pada
posisi persentasi occiput anterior hanya mengalami rotasi sebesar 450 dan 900 .

Pada posisi ini, dapat terjadi rotasi tidak sempurna yang disebabkan karena
kontraksi yang buruk atau fleksi kepala yang salah, terutama jika janinnya besar.

Bila rotasi tidak sempurna, akan terjadi macet pada posisi lintang (transverse
arrest). Jika berotasi kea rah symphisis tidak terjadi, occiput dapat berotasi ke
posisi occiput posterior lurus (occiput posterior persisten).

4. Changes in Shape of the Fetal Head

5. . caput succedaneum :
pada presentasi vertex, kepala janin mengalami perubahan bentuk karakteristik
yang penting sebagai akibat dari tekanan yang diterimanya selama persalinan.

Pada persalinan yang memanjang sebelum dilatasi serviks lengkap bagian kulit
kepala janin tepat di atas ostium servikalis menjadi edematosa membentuk
benjolan yang dikenal sebagai caput suksedaneum.
6. molding
merupakan perubahan bentuk kepala janin akibat gaya kompresif external.
Beberapa molding timbul sebelum persalinan, berkaitan dengan kontraksi Braxton
hiks.ini penting pada panggul sempit atau presentasi asinklitik, pada keadan ini
derajat molding yang dialami kepala dapat membuat perbadaan antara pelahiran
pervaginum spontan atau seksio sesarea.
.

B. KARAKTERISTIK NORMAL LABOR

Rintangan yang paling berat dalam memahami normal labor adalah menentukan kapan
mulai persalinan. Beberapa metode yang digunakan untuk menentukkan kapan waktu
persalinan dimulai:
1. Ketika kontraksi yang menyakitkan menjadi regular
Sayangnya, aktivitas uterine yang menyebabkan tidak nyaman ini tidak menunjukan
true labor karena dapat muncul kapan saja selama kehamilan. False labor sering
berhenti secara spontan atau secara cepat menghasilkan kontraksi yang efektif.
True Labor:
-

Kontraksi teratur

Makin lama makin pendek intervalnya

Makin kuat intensitasnya

Nyeri melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan

Mempunyai pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan serviks

Discomfort tidak bisa dihentikan oleh sedasi

Bila dibawa berjalan bertambah kuat kontraksinya

Bloody show

False Labor:

Kontraksi tidak teratur

Panjang intervalnya

Tidak bertambah kuat dengan majunya waktu

Nyeri hanya terasa di perut bagian bawah

Tidak ada pengaruh pada pendataran dan atau pembukaan serviks

Discomfort bisa dihentikan oleh sedasi

Bila dibawa berjalan tidak bertambah kuat kontraksinya

No Bloody show

2. Pengakuan Pada Labor Unit

Kriteria ini yaitu kontraksi uterine yang menyakitkan yang dibarengi dengan salah satu
atau beberapa dari pernyataan di bawah ini:
-

Ruptured membrane

Bloody show

Complete cervical effacement

Yang di observasi selama persalinan.

A. Ibu
Hal yang harus diobservasi dari ibu yaitu :
-

tanda tanda vital, seperti suhu, denyut nadi, dan respiratory rate. Pemeriksaan
tersebut setidaknya harus dilakukan setiap 4 jam. Jika fetal membrane sudah
ruptur, maka dilakukan pengukuran suhu setiap 1 jam sekali.

Kontraksi uterus, terutama pada saat labor. Dilakukan dengan cara elektrik
ataupun manual. Dengan cara manual, telapak tangan diletakkan di daerah uterus,
dan pemeriksa bisa memeriksa kontraksi dari mulai terjadi hingga kontraksi
mulai menghilang. Dilakukan berulang ulang untuk mengevaluasi frekuensi
dan intensitas kontraksi.

Pemeriksaan vagina, diperlukan untuk identifikasi status serviks dan station.

Selain itu, digunakan untuk mengidentifikasi adanya darah atau mukus pada
vagina.

Pemeriksaan kandung kemih, pada saat persalinan, kandung kemih tak boleh
penuh.

B. Bayi
-

Posisi : (lihat aja ke yang abdul, saya sudah stress mikir yang lain)

Detak jantung, pada bayi, pemeriksaan detak jantung dapat memastikan apakah
bayi tersebut hidup atau mati.

1. First Stage of Labor

Dimulai saat kontraksi uterus teratur serta berakhir ketika ostium uteri membuka secara
lengkap. Friedman yang mendeskripsikan karakteristik dari sigmoid pattern untuk
persalinan dengan menggrafikan dilatasi serviks dengan waktunya. Friedman membagi
menjadi 3 fungsional division dari persalinan untuk menggambarkan objective fisiologi
dalam setiap bagiannya:
1. Preparatory Division
Walaupun serviks sedikit berdilatasi, jaringan ikat yang merupakan komponen dari
serviks, sangat berubah. Sedasi (obat penenang) dan conduction analgesia (penahan
rasa sakit) berpengaruh pada divisi ini.
2. Dilatational Division
Dimana waktu untuk berdilatsi mencapai rata-rata yang paling cepat. Selama divisi ini,
sedasi dan conduction analgesia tidak berpengaruh pada divisi ini.
3. Pelvic Division
Dimulai dengan fase perlambatan dari dilatasi serviks. Ini terdiri dari fetal movements
(kepalanya) yaitu engagement,flexi, descent, internal rotation, extensi, dan external
rotasion.
Seperti terlihat pada gambar, pola dilatasi serviks selama preparatory dan dilatational
division pada normal labor adalah sigmoid curve. Dua fase dilatasi serviks ditegaskan
yaitu latent phase yang cocok dengan preparatory division, sedangkan active phase yang
cocok dengan dilatational division.

Active phase dibagi lagi menjadi:

-

Acceleration phase (fase percepatan dari pembukaan 3-4 cm, waktu 2 jam)

Phase of maximum slope (dari pembukaan 4-9 cm, waktu 2 jam)

Deceleration phase (kurangnya kecepatan, dari pembukaan 9-10 cm waktu 2 jam)

a. Latent Phase
Permulaan latent labor yaitu dimana ibu mersa kontraksinya regular.
Latent phase pada kebanyakan wanita berakhir pada dilatasi serviks antara 3-5 cm.
Batas ini secara klinis sangat berguna untuk menentukan permulaan active labor.
Lama latent phase pada nullipara yaitu 8 jam dan pada multipara yaitu 5-6 jam.
Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi pada latent phase yaitu:
1. sedasi atau epidural yang berlebihan yang dapat mengakibatkan latent phase
menjadi lama.
2. kondisi serviks yang tidak menguntungkan seperti tebal, uneffaced,tidak
berdilatasi.
3. false labor.

b. Active Labor
Pada saat dilatasi serviks telah mencapai 3-5 cm atau lebih karena adanya
kontraksi uterus, itu merupakan tanda yang dapat dipercaya untuk permulaan
active labor.
Menurut Friedman, mean duration active phase labor pad:
1. nullipara: 4,9 jam dengan rata-rata dilatasi serviks minimal 1,2-6,8 cm/jam.
2. multipara: berkembang lebih cepat daripada nullipara dengan rata-rata normal
minimum 1,5 cm/jam.
Active-phase labor dideskripsikan secara bersamaan dengan cervical dilatation
dan fetal descent.
Descent dimulai pada tahap selanjutnya setelah active dilatation. Dimulai sekitar
7-8 cm pada nullipara, apabila lebih dari 8 cm, termasuk cepat.

2. Second Stage of Labor

Stage ini dimulai ketika dilatasi serviks sempurna dan diakhiri dengan fetal
delivery.
Durasi pada nullipara yaitu 50 menit dan pada multipara yaitu 20 menit.
Kontraksi harus bertambah kuat dibandingkan dengan first stage of labor.
Kontraksinya selama 50-100 detik dan datangnya kontraksi sekali setiap 2-3
menit.
Dimulai pada saat pembukaan cervix telah lengkap
Berakhir pada saat bayi telah lahir.
Median durasi untuk nulipara yaitu 50 menit dan untuk multipara yaitu 20
menit ,tetapi hal ini dapat bervariasi.
Pada seorang wanita yang mempunyai keseimbangan yang lebih tinggi,dengan
dilatasi vagina dan perineum,untuk menyelesaikan kelahirah cukup membutuhkan
2 atau 3 daya dorong setelah pembukaan cervix lengkap.
Sebaliknya pada seorang wanita dengan panggul sempit atau janinnya besar atau
terdapat gangguan daya dorong akibat anestesi regional stage 2 ini dapat menjadi
sangat lama.
Pada sebagian besar kasus mengejan merupakan reflex dan spontan timbul pada
persalinan stage 2,tetap kadang kala wanita tersebut tidak mengerahkan daya
ekspulsifnya dengan baik dan memerlukan bimbingan .
Tungkai sebaiknya berada dalam posisi setengah fleksi sehingga ibu dapat
menolakkan kakinya pada alas.
Hendaknya diinstruksikan untuk mengambil nafas dalam segera setelah kontraksi
uterus berikutnya dimulai dan sambil menahan nafas mengejan kuat kebawah
persis seperti ketika ibu sedang mengeluarkan tinja.Ibu sebaiknya tidak
dianjurkan untuk mendorong setelah kontraksi uterus selesai
Biasaya mengejan menyebabkan penonjolan perineum yaitu akibat semakin
turunnya kepala janin

 Ketika kepala menuruni panggul ,ibu sering mengeluarkan feses saat kepala turun
lebih jauh,perineum mulai menonjol dan kulit yang menutupinya menjadi tegang
dan mengkilap.
Sekarang kepala janin dapat terlihat melalui lubang vulva,dan persalinan pun siap
dilakukan.

Kontraksi Uterus
Bersifat berkala
Lama kontraksi : 45-75 detik
Kekuatan kontraksi : menimbulkan kenakan tekanan intrauterin sampai 35mmHg
Interval antara 2 kontraksi : pada permulaan persalinan, His timbul 1x dalam 10 menit,
pada kala 2 1x dalam 2 menit
Pengukuran kontraksi uetrus :
1. amplitudo
2. frekuensi
3. satuan his
Sifat His pada berbagai fase persalinan :
1. Kala 1 awal timbul setiap 10 menit, lamanya 20-30 detik
amplitudo 40mmHg
Kala 1 lanjut frekuensi 2-4x per 10 menit, lamanya 60-90 detik
Amplitudo 60mmHg
2. Kala 2 : amplitudo 60mmHg
frekuensi 3-4x per 10 menit
3. Kala 3 ( pelepasan placenta ) amplitudo 60-80mmHg
frekuensi menurun
Lamanya waktu kelahiran pada :
1. primigravida : 9 jam, max 18,5 jam
2. multipara : 6 jam, max 13,5 jam
rata-rata lamanya kelahiran berdasarkan survey adalah : 10 jam

 Dengan melakukan penekanan ringan oleh telapak tangan di atas

uterus,pemeriksaan dapat menentukan waktu dimulainya kontraksi .
Intensitas kontraksi diukur berdasarkan derajat ketegangan yang dicapai uterus .
Pada puncak kontraksi efektif,jari atau ibu jari tangan tidak dapat menekan
uterus,perut ibu tersebut terasa sangat keras seperti jidat.
Kontraksi yang belum maksimal kerasa keras pada daerah pusar saja.

C. MANAGEMENT OF NORMAL LABOR AND DELIVERY

1. Admission Procedures

Wanita hamil, harus melapor secepatnya jika sudah mengalami labor daripada
menunda nunda sampai kelahiran semakin dekat, karena takut mengalami labor yang
salah. Penerimaan dini dari wanita yang mengalami labor dan melahirkan sangatlah
penting, terutama bagi wanita yang atau bayi yang beresiko.
1. Mengidentifikasi persalinan. (labor)
Walaupun sulit untuk membedakan labor asli atau palsu, tapi biasanya bisa dibedakan
dengan kontraksi, seperti berikut :
-

Labor asli (true labor)

Kontraksi terjadi dengan interval yang teratur.

Interval semakin pendek.

Intensitas semakin meningkat.

Tidak nyaman pada punggung dan perut.

Serviks membesar.

Rasa tidak nyaman tidak berhenti walaupun diberi obat penenang.

Labor palsu (false labor)

Kontraksi terjadi dengan interval yang tidak teratur.

Interval tetap (atau semakin lama).

Intensitas berubah.

Tak nyaman, terutama bagian perut bawah.

Serviks tidak membesar.

Rasa tak nyaman biasanya hilang dengan obat penenang.

Jika belum bisa dipastikan, lebih baik di observasi lebih lama lagi. Kondisi
umum ibu dan anak harus dipastikan secara akurat dengan pemeriksaan fisik
dan history taking, termasuk tekanan darah, temperature, dan denyut nadi.
Frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterine harus dicatat, dan dimulai
dari rasa tak nyaman. Detak jantung, presentasi, dan ukuran fetus harus dicatat
saat diterima. Derajat ketidaknyamanan ibu juga perlu dicatat. Pemeriksaan
fetal membrane dan apakah ada pendarahan vagina. Tanyakan apabila ada
pengeluaran cairan dari vagina, jika ya, berapa banyak dan kapan pertama
keluarnya.
2. Pemeriksaan elektronik denyut jantung bayi. (preadmission and admission electronic fetal
heart rate monitoring)
Pemeriksaan denyut jantung bayi secara elektronik rutin dilakukan pada
kehamilan dengan resiko tinggi. Pada kehamilan resiko rendah juga
direkomendasikan untuk kesejahteraan bayi.
3. Tanda tanda vital dan tinjauan catatan kehamilan.
Periksa dan catat tekanan darah, suhu, denyut nadi, dan respiratory rate ibu.
4. Pemeriksaan vagina.

Jika ada pendarahan atau terlihat darah, pemeriksaan vagina harus dilakukan.
Sangat penting untuk menghindari daerah anal dan jangan mencabut jari sebelum
pemeriksaan selesai.
5. Pendeteksian membran yang ruptur.
Wanita hamil harus diinstruksikan saat periode antepartum untuk mengetahui
bocornya cairan dari vagina dan harus melaporkan secepatnya. Ruptur membran
signifikan terhadap 3 hal :
1. Jika bagian yang muncul (presenting part) tak berada di pelvis, kemungkinan
terjadi prolapsed umbilical cord dan cord compression meningkat tinggi.
2. Kelahiran akan dimulai sebentar lagi (jika umur kehamilan sudah cukup).
3. Jikakelahiran tertunda sampai 24 jam setelah membran ruptur, kemungkinan
terjadi infeksi intrauterine.

Dengan menggunakan spekulum steril, diagnose dibuat saat cairan amnion

terlihat berkumpul di posterior fornix, atau cairan bening melewati cervical
canal. Walaupun ada banyak tes yang digunakan untuk mendeteksi ruptur
membran, namun tak ada yang benar benar meyakinkan. Tes tersebut antara
lain :

Tes pH cairan vagina

: biasanya 4.5 5.5, jika ada cairan amnion,

menjadi 7.0 7.5

Tes cairan vagina

: apabila ada cairan amnion, akan terbentuk

kristalisasi pola pohon pakis.

Deteksi alpha-fetoprotein

6. Pendataran serviks. (cervical effacement)

Derajat dari cervical effacement biasa disebutkan dengan istilah panjang cervical
canal berbanding dengan uneffaced cervix. Jika panjangnya berkurang sampai
setengahnya, berarti sudah 50% effaced. Ketika cervix sudah menjadi tipis dan
berdekatan dengan segment uterine bagian bawah, berarti sudah 100% terbuka.
7. Pembukaan serviks. (cervical dilatation)

Pengukuran pembukaan serviks dengan memperkirakan diameter rata rata dari

pembukaan serviks (eksternal os) dengan menyapu jari dari satu sisi ke arah yang
berlawanan. Diameter diestimasikan dalam cm. serviks dikatakan berdilatasi
sepenuhnya pada saat diameternya mencapai 10cm, karena organ yang muncul
(presenting part) biasanya cukup melewati ukuran ini.
8. Posisi serviks.
Hubungan antara kepala bayi dengan cervical os dikategorikan sebagai posterior,
midposition, atau anterior.
9. Station.
Level dari organ yang muncul pada jalur kelahiran dijelaskan dengan hubungan
ke ischial spines, dimana merupakan pertengahan antara pelvic inlet dan pelvic
outlet. Ketika bagian paling bawah dari presenting part berada pada level ischial
spines, dikatakan berada pada zero (0) station. Tahun 1988, American College of
Obtetrician and Gynecologist mulai memakai klasifikasi station yang dibagi menjadi
bawah dan atas spines. Jika presenting part turun dari pelvic inlet ke ischial spines,
destinasinya yaitu -5, -4, -3, -2, -1, dan 0 station. Dibawah ischial spines, presenting
part dihitung sebagai +1, +2, +3, +4,dan +5 station. Pada +5 station, kepala bayi bisa
terlihat pada introitus.

2. Management of The First Stage of Labor

Secepat mungkin setelah diterima, pemeriksaan fisik harus cepat dilakukan dan
diselesaikan, agar dokter dapat menyimpulkan kehamilan dengan sebaik mungkin, dan
mengatur rencana selanjutnya.

Memantau Kesejahteraan Bayi Saat Labor. (Monitoring Fetal Well-Being During Labor)
American Academy of Pediatrics and American College of Obstetrician and
Gynecologist menyarankan bahwa pada persalinan tingkat 1, jika tak ada kelainan, detak
jantung bayi harus dicek dengan segera setelah kontraksi, setidaknya 30 menit sekali, dan
15 menit sekali jika sudah masuk tingkat 2. Pada kehamilan beresiko, auskultasi harus
dilakukan setidaknya 15 menit sekali, dan 5 menit sekali saat tingkat 2 persalinan.

Kontraksi Uterus. (Uterine contraction)

Walaupun biasanya deteksi dilakukan dengan elektrik, kontraksi bisa dievaluasi
secara kuantitatif dan kualitatif dengan cara manual. Telapak tangan menempel lembut di
daerah uterus, pemeriksa bisa memeriksa waktu / onset kontraksi. Dicek mulai dari
kontraksi mulai sampai berakhir, kemudian dicatat. Dilakukan berulang ulang untuk
mengevaluasi frekuensi dan intensitas kontraksi uterine.

Tanda tanda Vital Ibu (Maternal Vital Sign)

Temperatur, denyut nadi, dan tekanan darah ibu diperiksa setiap 4 jam. Jika fetal
membrane sudah ruptur, atau terjadi peningkatan suhu, suhu harus diperiksa per jam.

Pemeriksaan Vagina Tambahan (Subsequent Vaginal Examination)

Saat persalinan tingkat 1, keperluan pemeriksaan vagina dimaksudkan untuk
mengidentifikasi status dari serviks dan station serta posisi dari bagian yang akan muncul
(presenting part). Ketika membran ruptur, pemeriksaan vagina harus dilakukan dengan
cepat jika kepala bayi tidak tampak pada pemeriksaan vagina sebelumnya.

Pemberian Makanan. (Oral Intake)

Pemberian makanan tidak boleh diberikan pada saat persalinan aktif (active
labor), dan kelahiran. Pengosongan lambung harus ditandai mulai dari persalinan
dimulai, dan pemberian analgesic.

Cairan Intravena. (intravenous fluid)

Walaupun banyak yang memakai infuse intravena secara rutin pada persalinan
dini (early labor), tetapi, jarang terdapat keperluan yang benar benar penting pada
wanita hamil normal. Infuse intravena memiliki keuntungan pada saat puerperium untuk
memasukkan oxytosin prophylactic dan saat penyembuhan ketika uterine kehilangan
kekuatannya. Terlebih lagi, pada masa labor yang panjang, pemberian glukosa, sodium,
dan air dgn ukuran 60 120 ml/jam dapat mencegah dehidrasi dan asidosis.

Posisi Ibu Saat Persalinan. (Maternal Position During Labor)

Wanita dengan normal labor tidak perlu dibatasi untuk berbaring dikasur lebih
cepat. Kursi yang nyaman akan memberikan keuntungan secara fisiologis dan psikologis.
Di kasur, wanita labor harus diperbolehkan dalam posisi yang dia rasa paling nyaman,
yang paling sering yaitu terlentang atau miring.

Analgesia
Analgesia (pelega nyeri) diberikan tergantung pada kebutuhan dan keinginan sang
ibu.

Amniotomy
Jika membrane masih utuh, ada godaan besar untuk melakukan amniotomy pada
wanita normal labor. Keuntungan yang diasumsikan akan didapat dengan amniotomy
yaitu : labor lebih cepat, deteksi dini meconium pada cairan amnion, dan kesempatan
untuk memakai elektroda ke fetus, atau memasukkan pressure catheter ke uterine cavity.

Urinary Bladder Function

Peregangan kandung kemih harus dihindari, karena dapat membelakangi
penurunan dari bagian yang akan muncul dan menyebabkan hypotonia kandung kemih
dan infeksi. Pada pemeriksaan abdominal, daerah suprapubic harus diinspeksi dan
dipalpasi untuk mendeteksi peregangan. Jika kandung kemih sudah terlihat atau
terpalpasi, maka kandung kemih harus dikosongkan. Jika tidak bisa dikeluarkan sendiri,
bisa dengan menggunakan catheter .

3. Management of The Second Stage of Labor

4. Spontaneous Delivery
Delivery of The Head

- Pada setiap kontraksi, perineum menonjol semakin besar & bukaan vulva menjadi
semakin lebar oleh kepala janin, perlahan-lahan berbentuk oval & akhirnya
berbentuk hampir bulat.
- Ketika kepala menjadi semakin terlihat, bukaan vagina & vulva teregang lebih
jauh sampai akhirnya melingkari diameter terbesar kepala janin yang dilingkari
oleh cincin vulva ini dikenal sebagai crowning.
- Anus menjadi sangat regang & menonjol, & dinding anterior dari rectum dapat
mudah terlihat.
- Banyak terjadi kontroversi apakah episiotomy harus selalu dilakukan ?
Episiotomy meningkatkan resiko dari bagian yang sobek dalam external anal
sphincter atau rectum atau keduanya. Sebaliknya jika tidak dilakukan episiotomy,
bagian anterior yang sobek meliputi urethra & labia.
- Ritgen Maneuver

^ Ketika kepala menggembungkan vulva & perineum cukup untuk membuka

vaginal introitus sampai diameter dari 5 cm atau lebih, maka tangan kanan
yang tertutup mencari dagu anak pada perineum posterior (antara anus & os
coccyges) & dengan tangan ini ditolak ke depan, sedangkan tangan kiri
menahan kepala untuk mengatur kecepatan lahirnya kepala. Gerakan ini
disebut Ritgen Maneuver & dilakukan antara his atau jika his timbul pasien
dilarang mengejan.
^ Maneuver ini untuk mengontrol kelahiran dari kepala, maksudnya untuk
memperkecil robekan perineum.
Delivery of The Shoulders
- Setelah kelahiran tadi, kepala fetal turun ke bagian posterior, muka fetal hamper
menyentuh anus ibu. Occiput dengan segera berputar ke arah salah satu dari paha
ibu & kepala dianggap posisi transverse.
- Bahu terlihatpada vulva setelah rotasi external & lahir secara spontan.
- Jika terlambat, pencabutan segera dapat dilakukan, dengan cara :

^ Disamping menggenggam kepala dengan 2 tangan & menarik ke bawah

dengan gentle sampai bahu anterior terlihat di bawahpubic arch. Beberapa
praktisi lebih suks memegang bagian nasopharynx untuk menghindari
shoulder dystocia.
^ Selanjutnya dengan gerakan ke atas, bahu posterior dikeluarkan.
- Bagian tubuh lainnya hamper mengikuti bahu tanpa kesulitan. Tapi jika
berlangsung lama, kelahiran dapat dipercepat dengan daya tarik yang sedang pada
kepala & tekanan yang cukup pada fundus uterine.
- Memegang di bagian axilla sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan injury
pada saraf dari upper extremitas.
- Segera setelah bayi lahir, biasanya ada pengeluaran dari cairan amnion.
Clearing nasopharinx
- Segera setelah kepala lahir, dilakukan pembersihan nasopharinx.
Nuchal Cord
- Saat kelahiran dari bahu anterior, sebuah jari masuk melalui celah ke bagian
belakang leher fetaluntuk menentukan apakah dikelilingi oleh 1 atau lebih lilitan
dari umbilical cord.
- Nuchal cord ditemukan 25 % dari kehamilan & biasanya normal tidak
berbahaya.
- Jika lilitannya tebal, hendaknya dilepaskan melalui kepala jika cukup longgar.
Tapi jika sangat rapat sekali, lilitan harus di potong diantara 2 clamp.
Clamping The Cord
- Umbilical cord dipotong diantara 2 clamp yang ditempatkan 4-5 cm dari fetal
abdomen, & selanjutnya penjepit umbilical cord dipakai 2-3 cm dari fetal
abdomen.
- Plastic clamp : aman, efisien, cukup murah.
Timing of Cord Clamping
- Jika sudah lahir, bayi diletakkan pada atau dibawah dari vaginal introitus selama 3
menit & sirkulasi fetoplacental tidak segera ditutup dengan clamping the cord.

- Rata-rata dari 80 mL darah dapat dipindahkan dari placenta ke bayi, hal ini
memberikan 50 mg iron, yang mengurangi frekuensi dari defisiensi iron
anemia.
5. Management of Third Stage of Labor
* Setelah lahir bayi, kita harus memeriksa ukuran dari uterine fundus dan konsistensinya.
Jika terjadi pendarahan yang tidak biasa, perhatikan dan tunggu hingga placenta secara
terpisah keluar.
* Tidak boleh dipijat, tapi fundus boleh dipalpasi untuk memastikan organ tidak menjadi
atonic dan terisi penuh oleh darah dari pemisahan plasenta.

Tanda-tanda pemisahan plasenta :

1) Uterus menjadi globular dan berirmer, tanda ini akna cepat hilang.
2) Akan sering terjadi banyaknya luapan darah.
3) Uterus naik ke abdomen karena plasenta, terpisah melewati bagian bawah uterine
segmen dan vagina dimana akan menyebabkan uterus naik ke atas.
4) Umbilical cord menonjol ke luar dari vagina, mengindikasi bahwa plasenta telah
turun.

* Gejala-gejala tersebut akan terlihat dalam jangka waktu 1 menit.

* Ketika plasenta sudah terpisah, harus benar-benar dipastikan bahwa uterus benar-benar
berkontarksi, tekanan intraabdominal harus memadai untuk mengeluarkan plasenta.

Kelahiran dari Plasenta terdapat 3 cara :

a.) Kelahiran plasenta secara spontan.

* Kelahiran plasenta dilakukan dengan cara spontan yaitu, menunggu dan tidak
melakukan apa-apa, sehingga hanya lebih memilih menunggu pemisahan, kecuali
pendarahan besar terjadi.
b.) Kelahiran dengan menekan bagian fundus uterine.
* Harus benar-benar memastikan hingga plasenta keluar.

* Daya tarik dari umbilical cord jangan digunakan untuk menarik plasenta keluar dari
uterus.
* Tekan dengan tangan pada bagian fundus untuk melepaskan plasenta melalui vagina.
Tehnik ini disebut physiological management atau active management dari third stage.
* Gerakan menekan abdominal terus dilakukan berulang-ulang hingga placenta mencapai
introitus.
* Setelah placenta mencapai introitus, pressure pada uterus dihentikan, Plasenta
dikeluarkan dari introitus secara gently dengan mengangkat talinya dan perhatikan
dengan seksama agar tidak ada bagian yang tertinggal.
c.) Kelahiran manual removal plasenta.
*

Plasenta tidak selalu terpisahkan dnegan tepat, akan ada kemungkinan terjadi

pendarahan dengan cepat dan plasenta tidak bisa keluar dengantehnik diatas.
* Dengan cara memasukkan tangan dengan menyusur tali pusat ke dalam uteri, mencari
insersi plasenta terhadap dinding uterus kemudian disisihkan secra manual dan
dikeluarkan keseluruhan.

4th STAGE OF LABOR

Melakukan pengecekan secara lengkap baik plasenta, membrane dan umbilical

cord harus dipastikan bahwa sudah lengkap.

OBAT-OABAT YANG MEMBANTU PERSALINAN

>> Oxytocic Agents

Pemberian oxytocic dan prostaglandin ataupun beberapa obat-obatan lainnya biasanya

dilakukan dengan bertujuan untuk mereduksi kehilangan darah dengan menstimulasi
kontraksi myometrial. Biasanya diberikan sebelum kelahiran plasenta, dengan tujuan
akan mengurangi pendarahan.

a) Oxytocic biasanya diberikan setelah kelahiran. Efaknya mungkin akan mentrap

second twin yang tidak terdeteksi.
b) Bisa juga menyebabkan cardiovascular effect yang menyebabkan penaikan di
cardiac outputs.
c) Akan menyebabkan pula water intoxication

>> Ergonovine dan Methylergonovine

Ergonovine ialah sebuah alkaloid. Methylergonovine sama dnegan synthetic alkaloid

yang terbuat dari lysergic acid. Dapat diberikan secara intravenus, intramuscular, atau
oral. Berfungsi pula sebagai agen yang menstimulus kontraksi myometrium. Pada wanita
hamil, dosis diberikan dengan sangat kecil yaitu intravenus 0,1 mg dan oral 0,25 mg.
Tetapi, obai ini sangat berbahay untuk fetusnya. Pada keadaan lainnya dapat
meneybabkan hypertensi.

>> Prostaglandins
Analog dari prostaglandin, biasanya tidak terlalu sering dipakai apda saat management
3rd stage labor. Walau efeknya sama, tapi obat-obat lain seperti Oxytocic lebih efektif.
6. Laceration of The Birth Canal

Terklasifikasi dalam 4 bagian :

a) First degree : Luka meliputi bagian fourchette, kulit perineal, dan vaginal
mucus membrane tetapi tidak sampai lapisan fascia dan otot.
b) Second degree : melibatkan kulit dan mucus membrane, fascia, dan otot
perineal body tapi tidak sampai anal spchinter. Luka ini bias terjadi pada
kedua sisi vagina, yang menyebabkan irregular triangular injury.
c) Third degree : Melewati bagian kulit, mucus membrane, perineal body dan
melibatkan anal spchinter.

d) Fourth degree : Melewati rectal mucosa yang menghadap lumen rectum.

Jika luka ke bagian urethra digolongkan juga ke bagian ini.

Tehnik memperbaiki luka-luka ini mirip dengan episiotomy yang akan dijelaskan
di bagian lain.

7. Episiotomy and Repair

Episiotomi adalah incisi dari perineum untuk memudahkan persalinan dan
mencegah ruptura perinei totalis.
Tujuan Episiotomi :
Tindakan Episiotomi ini menggantikan Laserasi kasar yang sering
terjadi,dengan incisi bedah yang lurus dan rapi.
Luka incisi akan mudah pulih dan sembuh dengan lebih baik dari pada
robekan.
Mengurangi tekanan kepada kepala anak.
Macam Episiotomi :
Episiotomi medialis yang di buat di garis tengah. Terutama di buat pada
anak yang prematur.
Episiotomi mediolateralis dari garis tengah ke samping menjauhi
anus.Biasanya di buat pada anak besar,posisio occipito atau letak defleksi,
forceps yang sulit (forceps tengah), perineum yang pendek.
Episiotomi Lateralis, 1-2 cm di atas commissura posterior ke samping.
Episiotomi sekunder ; kalau kita melihat ruptura perinei yang spontan atau
Episiotomi medialis yang melebar sehingga mungkin menjadi ruptura
perinei totalis, maka kita gunting ke samping.
yang paling sering digunakan adalah Episiotomi medialis dan
Episiotomi mediolateralis. Masing-masing mempunyai keuntungan
dan kerugian :
1. Episiotomi medialis
-

Mudah di jahit

Anatomis maupun fungsionil sembuh dengan baik

Nyeri dalam nifas tak seberapa

Hilangnya darah lebih sedikit

Dapat menjadi ruptura perinei totalis

2. Episiotomi mediolateralis
-

Lebih sulit dijahit

Anatomis maupun fungsionil penyembuhan kurang

sempurna

Nyeri pada hari awal-awal nifas

Jarang menjadi ruptura perinei totalis

Kehilangan darah lebih banyak

#
Saat dilakukannya Episiotomi :
-

Terlalu awal Pendarahan dari luka yang terbuka dapat banyak sekali pada
waktu antara incisi dan lahirnya bayi.

Terlalu lambat Otot-otot dasar panggul sudah meregang dan salah satu
tujuan objektif operasi ini hilang.

Umumnya dilakukan Episiotomi pada waktu kepala tampak selama

kontraksi dengan diameter 3-4.

Saat yang tepat untuk perbaikan Episiotomi :

Praktek yang paling sering adalah menangguhkan perbaikan Episiotomi

sampai setelah plasenta di lahirkan.

Semakin cepat pelahiran plasenta, maka semakin berkurang darah yang hilang
dari tempat plasenta, mencegah timbulnya pendarahan retroplasenta.

Keuntungan dari praktek ini adalah bahwa praktek ini tidak terputus oleh
tindakan melahirkan plasenta.

Teknik Episiotomi
Teknik yang digunakan ada banyak tetapi ada titik persamaan :
Hemostasis dan perbaikan anatomi tanpa terlalu banyak menjahit.
Benang yang dipergunakan harus sehalus mungki (Catguk kromik 000).
Untuk jahitan dalam dipergunakan catgut.
Luka yang dangkal dapat dijahit dalam satu lapisan; luka yang dalam dijahit
dalam 2 lapisan atau lebih.
Tiap jahitan harus sampai ke dasar luka; kalau jahitan tidak sampai ke dasar
luka terjadi sebuah rongga yang terisi cairan sereus atau darah; rongga ini

mudah kena infeksi dan isinya pecah keluar dan membuka luka kembali.

|D.

LABOR MANAGEMENT PROTOCOLS

Partograf adalah alat yang dipakai untuk memantau kemajuan persalinan, keadaan
ibu dan kesejahteraan janin.

#
Tujuannya adalah membantu petugas kesehatan mengambil keputusan secara cepat
dalam penatalaksanaan persalinan. Partograf digunakan untuk mendeteksi jika ada
penyimpangan atau masalah dari persalinan, sehingga menjadi partus abnormal
dan memerlukan tindakan bantuan lain untuk menyelesaikan persalinan. Jika
dinilai ada masalah yang memerlukan intervensi, dapat segera diusahakan untuk
dirujuk ke pusat kesehatan yang lebih baik.
Hal-hal yang diamati pada catatan kemajuan persalinan atau partograf, adalah :
Kemajuan Persalinan

Pembukaan cervix

Penurunan bagian terdepan, dalam hal ini kepala

His (kontraksi uterus)

Keadaan Janin

Denyut jantung janin

Warna dan jumlah air ketuban

Moulage kepala janin

Keadaan Ibu

Nadi, tekanan darah dan suhu

Urine : volume, kadar protein dan aseton

Obat-obatan dan cairan yang diberikan

Pemberian oksitosin

Kemajuan Persalinan
Pembukaan serviks
Pada grafik partograf kemajuan persalinan pada garis horizontal atau
sumbu Y dibagi menjadi 24 kotak. Setiap kotak mewakili 1 jam jadi
semuanya untuk 24 jam ; 8 jam untuk fase laten. Pada garis vertikal
atau sumbu X, tercatat 1-10 cm untuk pembukaan (dilatasi) serviks,
dan 0-5 cm untuk penurunan kepala; untuk tiap 1 kotak mewakili
pembukaan 1 cm.
Fase laten (kurun lambat dari pembukaan) berlangsung dari
pembukaan 0 samapi 3 cm disertai penipisan bertahap dari
serviks(effacement), sedangkan fase aktif (kurun cepat dari
pembukaan) dari pembukaan 3 sampai 10 cm (pembukaan lengkap).
Besarnya pembukaan dalam cm di catat ke dalam partograf dengan
tanda silang X
Pemeriksaan dalam dilakukan setiap 4 jam kecuali bila ada indikasi.
Pada fase aktif kecepatan pembukaan sekurang-kurangnya 1 cm/jam.
Pda persalinan yang berlangsung normal pembukaan tidak boleh
berada di sebelah kanan garis waspada.
Bila pada pemeriksaan dalam didapati pembukaan serviks berada pada
fase aktif (3 cm), besarnya pembukaan langsung dicatat pada garis
waspada.

 Ketika persalinan beralih dari fase laten ke fase aktif, catatan

pembukaan langsung dipindahkan dari daerah fase laten ke garis
waspada, pertama garis lurus dari pembukaan masuk (fase laten),
kemudian ke besarnya pembukaan pada pemeriksaan 4 jam berikutnya
(fase aktif), kemudian dipindahkan ke garis waspada melalui garis
yang terputus-putus(garis pindah).Garis putus-putus bukan merupakan
bagian dari proses persalinan.
Kotak mendatar (4jam) di sebelah kanan dari garis waspada pada
partograf terdapat garis tindakan. Bila grafik pembukaan melewati
garis tindakan, maka ibu harus diperiksa dengan cermat apa yang
menyebabkan terhambatnya persalinan itu dan merencanakan tindakan
yang tepat untuk mengatasinya.
Penurunan kepala
Dapat dari pemeriksaan Leopod saja maupun dari konfirmasi pemeriksaan
dalam. Dinilai dalama berapa perlimaan bagian kepala janin yang masih
berada di luar pintu atas panggul (5/5 belum masuk, 0/5 sudah masuk)
His
Diperiksa dengan meraba dinding rahim di atas umbilikus.
Frekwensi dihitung berapa kali dalam per 10 menit, dan berapa lama
kontraksinya.
Lama His (duration) digambarkan pada partograf berupa asiran di
dalam kotak :
-

titik-titik : 20 detik

garis-garis miring 20-40 detik

kotak dihitamkan : 40 detik

Keadaan Janin
Denyut jantung janin
Normal antara 120-160 kali per menit.

 Catat setiap 1 jam .

Laporan dengan memberi tanda pada form grafik sesuai frekwensi
jantung poada garis waktu
Warna dan selaput ketuban

Dinilai apakah selaput ketuban masih utuh atau sudah pecah, jika
sudah pecah dan keluar dinilai warna cairan ketubannya.

Kode dengan huruf dalam lingkaran.

(u) atau (+) : selaput ketuban utuh
(-) : selaput ketuban pecah/tidak teraba

Warna cairan
Jernih (J): normal
Hijau (H): terdapat meconium. Meconium adalah bahan berlendir

berwarna hijau tua didalam usus bayi yang cukup bulan. Pada tahun 1903,
J.Whitridge William mengamati dan menganggapbahwa meconium berasal
dari relaksasi dari sphincter ani muscle yang diinduksi olh kegagalan
pertukaran karbon dioksida dengan oksigen pada darah. Obstetrician sudah
lama mendapati bahwa deteksi meconium ketika labornmerupakan
persoalan dalam memprediksi gawat janin atau asphyxia (perubahan
patologis yang disebabkan oleh kurangnya oksigen dalam darah).
Merah (M): terdapat darah
Jika kering atau tidak ada cairan (K)

Deteksi Pecahnya Selaput Ketuban

Wanita hamil hendaknya diinstruksikan selama masa antepartum untuk mengenali
kebocoran cairan dari vagina dan cepat melaporkan kejadian tersebut. Pecahnya selaput
ketuban penting untuk tiga alasan:
1. Kalau bagian persentasi tidak terfikasi di panggul, kemungkinan prolaps tali pusat
dan

kompresi tali pusat besar.

2. Persalinan kemungkinan segera terjadi kalau kehamilannya cukup bulan atau

mendekati cukup bulan.
3.

Kalau janin teyap in utero sampai 24 jam atau lebih setelah pecahnya selaput
ketuban, ada kemungkinan infeksi intrauteri yang serius.
Prosedur yang paling luas dipakai adalah yang memakai uji asiditas atau

alkalinitas cairan vagina. Dasar bagi uji ini adalah fakta bahwa normalnya pH secret
vagina berkisar antara 4,5 dan 5,5, sedangkan yang berasal dari cairan amnion biasanya
7,0 sampai 7,5.

Pecahnya selaput ketuban dapat dideteksi dengan menggunakan kertas nitrazin/kertas

lakmus dan membandingkan warna kertas tersebut dengan bagan.
Selaput ketuban mungkin utuh

Kuning

pH 5,0

Kuning pudar pH 5,5

Hijou pudar

pH 6,0

Selaput ketuban pecah

Hijau-biru

pH 6,5

Biru-kelabu

pH 7,0

Biru pekat

pH 7,5

Pembacaan yang salah mungkin ditemukan pada wanita mungkin ditemukan pada wanita
dengan selaput ketuban utuh yang mengalami pengeluaran darah lender yang luar biasa
banyaknya, karena darah, seperti cairan amnion, tidak berspat asam.

Moulage kepala janin

Hal ini dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan dalam.
Yang dinilai adalah pertemuan antara tulang-tulang tengkorak
kepala atau sutura.

 Bila dijumpai pada kepala yang masih tinggi, yaitu 5/5 maka ada
kemungkinan terjadi disproporsi kepala dan panggul.
Pada partograf dicatat berupa :
O

:tulang-tulang kepala terpisah&sutura masih teraba

: tulang-tulang kepala masih menempel

++

: tulang-tulang kepala tumpang tindih

+++

: tulang-tulang kepala tumpang tindih berat

Keadaan Ibu
Tercatat pada bagian bawah partograf
Nadi, tekanan darah dan suhu :
Nadi

; setiap 1 jam dicatat dalam kolom nadi

Tekanan darah
Suhu

; setiap 4 jam dicatat dalam kolom tekanan darah

: setiap 4 jam dicatat dalam kolom suhu

Pemeriksaan Urine
Volume : jumlah urine
Protein
Aseton
Obat-obatan dan cairan yang diberikan selama proses persalinan.
Pemberian oksitosin; tercatat pada kolom khusus dal partograf, di bagian
bawah.

Dengan partograf WHO dapat dinilai kapan diperlukan tindakan untuk

menyelesaikan proses persalinan dengan :
1. perlu/tidaknya dirujuk
2. perlu/tidaknya induksi infus oksitosin, dan
3. perlu/tidaknya operasi sectio cesarea

Partograf mulai diisi bila

Mereka yang masuk dalam persalinan :

1. fase laten (pembukaan < 3cm), his teratur, frekwensi min 2x/10,
lamanya < 20.
2. fase aktif (pembukaan > 3cm), his teratur, frekwensi min 1x/
10,lamanya < 20.
Masuk dengan ketuban pecah spontan tanpa adanya his:
1. bila infus oksitosin dimulai
2. bila persalinan dimulai
Masuk untuk induksi persalinan :
1. pemecahan ketuban (amniotomi) dengan atau tanpa infus oksitosin.
2. induksi medis (infus oksitosin, balon kateter atau pemberian
prostaglandin).
3. bila persalinan dimulai atau induksi dimulai atau ketuban pecah.

Partograf tidak perlu diisi bila

1. Masuk dengan kala 1 akhir fase aktif pembukaan 9 cm atau lebih.
2. Sectio cesarea elektif.
3. Sectio cesarea darurat saat datang.
4. Usia kehamilan kurang dari 34 minggu

Contoh patograf yang menunjukan kegagalan pembukaan serviks dan penurunan

kepala pada fase aktif persalinan. Gawat janin dan moulase tingkat III yang terjadi
bersamaan dengan kegagalan pembukuan serviks dan penurunan kepala pada fase aktif di
mana his uterus adekuat, menunjukan telah terjadi partus macet.

Ibu dating dalam fase aktif pada pukul 10.00 pagi:

-

Penurunan kepala 3/5;

Pembukaan serviks 4 cm;

His uterus 3 kali dalam 10 menit, dengan lama his 20-40 detik;

Moulase tingkat I;

Pada pukul 14.00:

-

Penurunan kepala tetap 3/5;

Pembukaan serviks 6 cm dan melewati garis waspada;

Sedikit peningkatan pada his (3 kali dalam 10 menit, dengan lama his 40 detik);

Moulase tingkat II;

Pada pukul 17.00:

-

Penurunan kepala tetap 3/5;

Pembukaan serviks 6 cm;

Moulase tingkat II;

Denyut jantung jenin 92 kali per menit;

Seksio sesarea dilakukan pada pukul 17.30.

Sumber:
Buku Panduan praktis Pelayanaan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta: yayasan
bina pustaka sarwono prawirohardjo, 2002.

Pada kasus ini diketahui bahwa kontraksinya lemah yaitu setiap 6 menit sekali dan 20
detik terakhir melemah, sehingga Mrs. Partina direncanakan untuk melaksanakan labor
augmentation.

TERAPI
AUGMENTASI PERSALINAN

Augmentasi adalah stimulasi kontraksi spontan yang dianggap tidak kuat karena
gangguan atau kegagalan dilatasi cerviks dan penurunan janin (desensus).
Indikasi

Ruptur membrane yang tidak segera diikuti oleh kelahiran spontan

Kontraksi yang tidak kuat

 Kontraindikasi

Disrupsi uterus akibat insisi/operasi

Placenta previa

Pada fetus : macrosomia atau hydrocephalus, malpersentasi

Pada ibu: panggul sempit, infeksi herves genital aktif, kanker cerviks

Biasanya digunakan oksitosin untuk merangsang kontraksi. Biasanya oksitosin

diberikan melalui intravena. Oksitosin sintetik biasanya diencerkan dalam 1000ml
larrutan garam fisiologis yang diberikan melalui pompa infus.
Keuntungan dan resiko augmentasi oksitosin

Oksitosin adalah obat yang kuat, dengan resiko meninggal atau cedera pada ibu
dan janin akibat rupture uteri. Tapi sekarang rupture uteri yang berkaitan dengan
pemberian oksitosin jarang dijumpai kecuali apabila terdapat jaringan parut di
uterus

Oksitosin memiliki homologi asam amino yang serupa dengan vasopressin

arginin. Dengan demikian apabila diinfuskan dengan dosis tinggi, obat ini
menimbulkan efek antidiuretik. Apabila diberikan dalam dosis 20 mU/mnt atau
lebih, bersihan air bebas oleh ginjal akan menurun.

Apabila pasien mendapat infuse yang mengandung air dengan jumlah banyak
bersamaan dengan infuse oksitosin, dapat terjadi intoksikasi air yang
menimbulkan kejang, koma bahkan kematian.

Pharmacological Properties of Oxytocin

Oksitosin ialah suatu peptida yang sekresi oleh hipofisis posterior yang
menyebabkan pengeluaran susu pada wanita menyusui. Pada dosis farmakologi, oksitosin
dapat menginduksi kontraksi uterus dan memelihara persalinan.

Kimiawi dan Farmakokinetik

A. Struktur

Oksitosin adalah suatu peptida sembilan asam amino yang terdiri dari satu cincin
disulfida enam asam amino dengan tiga anggota yang mengandung ujung karboksil.
B. Absorpsi, metabolisme, dan ekskresi
Oksitosin biasanya diberikan secara intravena untuk merangsang persalinan, meskipun
absorpsi buccal kemungkinan bisa. Tidak aktif bila ditelan, karena akan dirusak lambung
dan usus halus. Oksitosin tidak terikat dengan protein plasma dan dikatabolisme oleh
ginjal dan hati, dengan waktu paruh sirkulasi 5 menit.

Farmakodinamik
Oksitosin mengubah ion transmembran dalam sel otot polos myometrium untuk
memproduksi kontraksi uterus yang terus menerus. Kepekaan uterus terhadap oksitosin
meningkat selama kehamilan.oksitosin juga dapat menyebabkan kontraksi sel
myoepitelial sekitar alveoli mammae, yang menyebabkan keluarnya asi. Tanpa induksi
kontraksi oksitosin, laktasi normal tak akan terjadi.

Farmakologi Klinik
A. Penggunaan diagnostik
Infus oksitosin pada akhir kehamilan akan menghasilkan kontraksi uterus yang
menurunkan suplai darah janin. Respons denyut jantung janin terhadap tes tantangan
oksitosin yang distandardisasi memberikan info tentang cadangan sirkulasi plasenta.
B. Penggunaan terapi
Oksitosin digunakan untuk menginduksi persalinan dan menambah persalinan
disfungsional untuk (1) kondisi yang memerlukan persalinan awal per vagina (misalnya,
masalah Rh& maternal diabetes), (2) inersia uterine, dan (3) abortus tak lengkap.
Oksitosin juga dapat digunakan untuk mengontrol pendarahan uterus pasca persalinan.
Gangguan keluarnya air susu dapat berespons terhadap oksitosin.

Dosis
Untuk induksi persalinan, oksitosin harus diberikan secara intravena melalui
pompa infus dengan pengawasan janin yang tepat. Kecepatan infus awal 1 mU/menit
pelan pelan dinaikkan sampai 5 20 mU/menit sampai terjadi pola kontraksi fisiologi.

Untuk pendarahan uterus pasca persalinan, 10 40 unit ditambah sampai 1 L, dekstrosa

5%, dan kecepatan infus dititrasi untuk mengontrol atoni uterus. Sebagai pilihan, 10 unit
oksitosin dapat diberikan secara intramuskular setelah persalinan plasenta. Untuk
menginduksi air susu, obat ini disemprotkan kedalam setiap lubang hidung pada satu
tarikan nafas pada posisi duduk, 2 3 menit sebelum menyusui.

Toksisitas dan Kontraindikasi

Bila digunakan dengan semestinya, jarang terjadi toksisitas yang serius. Diantara
side effect yang dilaporkan adalah kematian ibu yang disebabkan oleh episode hipertensi,
ruptur uterus, dan intoksikasi air dan kematian janin.
Kontraindikasi meliputi gawat janin (fetal distress), prematuritas, adanya bayi
abnormal, ketidakseimbangan sefalopelvik, dan predisposisi lain badi ruptur uterus. Obat
obatan simpatomimetik tidak seharusnya diberikan bersama oksitosin.

PATOMEKANISME
Fertilisasi

Pembentukan plasenta
Telat menstruasi

-hCG

mempertahankan corpus luteum

menstimulus

ACTH
pagi hari
glukosa

aldosteron
estrogen

progesterone
retensi Na dan air

vomiting

stimulus MSH

pertumbuhan payudara

volume

darah

lemas

morning sickess

Ht

Hb
hyperpigmentasi
BB
()
d i
abd

breast discomfort

m i
nal

Reference :
1. Gynecology.Berek & Novaks.14 edition
2. Obstetrics.Williams.22 edition
3. The developing Human.Moore Persaud.7 edition
4. Clinical oriented Anatomy.Moore Dally.5 edaition
5. Basic Histologi text & Atlas.Junqueira.
6. Ilmu Kebidanan.UI.2005.
7. Ilmu Kandungan.UI.2005.
8. Kamus Kedokteran.Dorland.