BAGIAN ILMU BEDAH

CASE REPORT

FAKULTAS KEDOKTERAN

NOVEMBER 2013

UNIVERSITAS HASANUDDIN

Wanita dengan Fistel Vesicovaginalis, Ureterocutaneous,

dan Ureterorectalis

OLEH :
Juliet C. G. Umbas
C11108204
PEMBIMBING :
dr. M. Tontowi Jauhari
SUPERVISOR:
dr. Syakri Syahrir, Sp. U
BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2013

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa:

Nama

: Juliet C. G. Umbas

NIM

: C111 08 204

Judul`

: Wanita dengan Fistel Vesicovaginalis, Ureterocutaneous, dan

Ureterorectalis

Telah menyelesaikan tugas case report dalam rangka kepaniteraan klinik pada
bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, November 2013

Supervisor

Pembimbing

dr. Syakir Syahrir, Sp. U

dr. M. Tontowi Jauhari

Laporan Kasus

Wanita dengan Fistel Vesicovaginalis, Ureterocutaneous, dan Ureterorectalis

Juliet C G Umbas, Tontowi Jauhari, Syakri Syahrir
Sub Bagian Bedah Urologi. Bagian Ilmu Bedah. Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Summary
Reporting case, female 55 years old with vesicovaginalis,
ureterocutaneous, and ureterorectalis fistulae with extravasation urine to genital
organs as the chief complaint. Patient has been having this complaint for 1
month. On anamnesis there are true incontinence symptom such as urine
extravasation to the vagina without feeling of urinating and without realizing it,
persistantly, and do not change when the patient lying, sitting or standing. There
are also complaint where her feces is mixed with urine when the patient defecate.
History of histerectomy two months ago, followed by severe flank pain on the left
side for two days post operation and urine coming out from the unhealed
operation wound 1 month later.
Urographine CT-scan is done to conclude left hydronephrosis and left
hydroureter caused by total obstruction of the left distal ureter. There are relation
between left ureter to the rectum and abdominal wall, and bladder to vagina.
Left nephrotomy is done to diverse the urine temporarily and after that
there is no visible of left ureter fistulae track with the rectum and abdominal
wound that proved by APG examination, and healing of abdominal wound.
Ringkasan
Dilaporkan kasus fistel vesicovaginalis, ureterocutaneous, dan
ureterorectalis pada wanita umur 55 tahun dengan keluhan utama kencing
merembes melalui liang kemaluan yang dialami sejak 1 bulan. Pada anamnesis
didapatkan gejala true incontinence berupa urine keluar melalui liang vagina
tanpa rangsangan miksi dan tanpa disadari, terus menerus, baik waktu berbaring,
duduk ataupun berdiri. Terdapat pula keluhan tinja bercampur urine saat buang air
besar. Riwayat menjalani operasi pengangkatan tumor kandungan 2 bulan lalu,
yang disusul dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang kiri selama 2 hari pasca
operasi, dan luka operasi terbuka disertainya keluar urine pada luka 1 bulan
kemudian.
Dilakukan pemeriksaan CT Scan urografin dengan bukti adanya
hidronefrosis dan hidroureter kiri akibat obstruksi total ureter kiri bagian distal,
adanya hubungan ureter kiri dengan rectum dan dinding abdomen serta vesica
urinaria dengan vagina.
Dilakukan operasi nefrostomi kiri dengan tujuan diversi sementara urine
dan dan memberikan hasil tidak tampak lagi trek fistel ureter kiri dengan rektum
dan dinding abdomen yang dibuktikan dengan pemeriksaan APG, serta luka
abdomen yang mulai mengering.

Pendahuluan
Fistel adalah komunikasi abnormal antara dua epitel permukaan. 1 Fistula
vesicovaginalis merupakan bentuk hubungan yang paling sering ditemukan antara
traktus urinarius efferent dan traktus genitalia.2
Angka kejadian terbentuknya fistula yang akibat histerektomi telah di
hitung antara 1 per 1330 operasi di Inggris UK. Dilaporkan pula bahwa angka
kejadian penyakit ini akibat radiasi untuk keganasan ginekologi adalah antara
1% dan 4%, sedangkan akibat eksenterasi pelvik mungkin sekitar 10%.3 Penelitian
epidemiologi juga menyatakan bahwa kasus Fistula vesicovaginalis lebih sering
ditemukan pada primipara (43-62,7)% dan multipara yang lebih 4 kali melahirkan
(>20-25%). Angka kejadian juga ditemukan lebih tinggi pada wanita dengan
tinggi badan kurang dari 150 cm, usia kurang dari 25 tahun (65%), wanita
berpendidikan rendah (92%).4 Fistel vesicocutaneous jarang terjadi. Hal ini
disebabkan karena kekuatan dari m. rectus abdominis yang berada diantara vesica
urinaria dan kulit.5
Penyebab tersering dari fistula traktur urinarius adalah trauma saat
operasi.1
Kebocoran urine yang tidak terkontrol (inkontinensia) melalui vagina
merupakan gejala khas pada pasien Fistula vesicovaginalis.6,7 Pada fistel
vesicocutaneous terjadi kebocoran urine secara terus menerus yang menyebabkan
terjadinya maserasi dan kehancuran dari kulit bersamaan dengan terjadinya
infeksi, rasa tidak nyaman, dan bau tidak sedap. 8 Gejala dan tanda-tanda fistula
ureteroenterica adalah adanya urine di feces.1

Untuk mendiagnosis adanya fistel dibutuhkan anamnesis, pemeriksaan

fisis berupa tes Dye.3 Ditambah lagi pemeriksaan penunjang berupa MSCT
abdomen dengan kontras.9
Pengobatan dilakukan secara pembedahan. Pada kasus kami ini dilakukan
nefrostomi yang bertujuan untuk diversi urine sementara. Diharapkan fistel
ureteroenterica dan ureterocutaneous dapat menutup dengan sendirinya. Sehingga
komplikasi akibat fistel dapat diminimalisir dan dapat direncanakan operasi tahap
selanjutnya.
Laporan Kasus
Seorang wanita, Ny. J, 55 tahun masuk rumah sakit Wahidin
Sudirohusodo pada tanggal 15 Agustus 2013 dengan keluhan utama kencing
merembes melalui lubang kemaluan yang dialami sejak 1 bulan yang lalu dimana
kencing keluar sepanjang hari tanpa disadari membasahi pakaian penderita
sehingga terpaksa memakai popok. Keluhan disertai tinja bercampur kencing yang
keluar melalui dubur dialami sejak 1 bulan yang lalu. Penderita juga mengeluh
sering basah pada luka operasi karena kencing yang merembes.
Riwayat menjalani operasi tumor kandungan di RS. Bone 2 bulan yang
lalu. Setelah operasi, penderita mengeluh nyeri pinggang hebat pada pinggang kiri
dialami sejak 2 hari pasca operasi, diikuti dengan terbukanya luka operasi dan
keluar urine melalui luka operasi 1 bulan pasca operasi.

Pemeriksaan Fisis
Status Generalis : Sakit sedang/ gizi cukup/ composmentis
Status Vitalis
:T
: 120/80 mmHg
N
: 84 kali/menit

P
S

: 20 kali/menit
: 36,7oC

Status Urologis
Regio costovertebra (D) et (S)
Inspeksi
: tampak warna kulit sama dengan sekitar, alignment
vertebra baik, gibbus tidak ada, tidak tampak tanda-tanda inflamasi,
massa tumor tidak ada
Palpasi
: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor ridak ada,
ballottement ginjal tidak teraba
Perkusi
: Nyeri ketok tidak ada
Regio abdomen
Inspeksi
: tampak bekas luka operasi laparotomi, dengan luka
operasi terbuka dibawah umbilicus sepanjang 3 cm, tampak pus, leakage
cairan tidak ada, massa tumor tidak ada
Palpasi
: abdomen shoufle, massa tumor tidak ada, nyeri tekan
tidak ada
Perkusi

: timpani, nyeri ketok tidak ada

Regio suprapubik
Inspeksi
: Datar, tampak scar bekas luka operasi telah mengering,
tidak ada massa tumor, tidak tampak fistel, tidak tampak tanda-tanda
inflamasi, tidak tampak bulging buli-buli
Palpasi
: nyeri tekan tidak ada, tidak teraba buli-buli, tidak teraba
massa tumor
Regio genitalia externa
Vulva
Inspeksi

: tampak labia mayor, warna kulit sama dengan sekitarnya,

tidak tampak

massa tumor, tampak labia minor, warna lebih gelap dari

sekitarnya, tidak tampak massa tumor, terpasang Foley catheter 16 pada

OUE tidak tampak massa tumor, tampak keluar urine lewat lubang
vagina, tidak ada darah
Palpasi : Nyeri tekan tidak ada, massatumor tidak ada
Perineum

Inspeksi

: tampak warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, tidak

tampak massa tumor, tidak tampak fistel maupun tanda-tanda inflamasi

Palpasi

: Nyeri tekan tidak ada, massa tumor tidak teraba

Vaginal Toucher:
- teraba mukosa vagina licin, tidak teraba massa tumor
- teraba fornix, nyeri tekan (+), portio sulit dievaluasi, teraba kateter
dalam uretra. Kesan tidak ada hubungan langsung dengan vagina
-

pada pemeriksaan VT
Handschoen : flour albus ada, darah tidak ada, rembesan urine ada

Rectal Toucher:
- Sphincter ani mencekik
- Mukosa rectum licin, ampula recti berisi skibala
- Hanschoen : lendir (-) darah (-) feses (+) rembesan urine tidak ada

Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium lengkap (18-10-2013):
WBC

9,3

HBsAg

Nonreactive

RBC

3,49

antiHCV

Nonreactive

HGB

10,4

CT

800

HCT

31,4

BT

300

PLT

379

PT

11,9 control 12,0

GDS

97

APTT

23,5 control 24,5

Ureum

13

INR

0,98

Kreatinin

0,8

Na

133

SGOT

24

3,1

Cl

97

SGPT

10

Urine Rutin (07-10-2013)

Warna

Kuning keruh

Blood

150

pH

Leukosit

500

BJ

1.010

Vit. C

Protein

Negatif

Sedimen leukosit

30

Glukosa

Negatif

Sedimen eritrosit

40

Bilirubin

Negatif

Sedimen torak

Urobilinogen

Normal

Sedimen kristal

Keton

Negatif

Sedimen epitel sel

10

Nitrit

Positif

Sedimen lain-lain

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

-

MSCT abdomen 27-9-2013 :

Hasil pemeriksaan MSCT abdomen dengan kontras potongan axial

reformat sagital dan coronal dengan hasil sebagai berikut :
- Tampak kontras mengisi kedua PCS, ureter dan buli buli dengan
dilatasi pada PCS dan ureter kiri. Dinding buli-buli ireguler terutama
pada sisi kiri disertai gambaran air fluid level didalamnya. Tampak
ekstravasasi kontras dari ureter kiri ke rectum dan buli-buli ke vagina
melalui dinding lateroposterior buli-buli. Tampak pula ekstravasasi
-

kontras ke ronga peritoneum.

Ginjal kanan : ukuran dan densitas dalam batas normal. Tidak tampak

dilatasi PCS. Tidak tampak densitas batu/SOL.

Ginjal kiri : ukuran dalam batas norma, tampak dilatasi PCS. Tidak

tampak densitas batu/SOL.

Ureter kanan normal, ureter kiri tampak dilatasi dan kingking pada

1/3 proksimal.
Loop-loop usus yang terscan dalam batas normal.
Tampak osteofit pada CV lumbalis (spondylosis lumbalis). Tulang-

tulang lainnya intak.

Kesan :
- Fistel ureterorectalis kiri
- Fistel vesicovaginalis dan ekstravasasi kontras ke
ekstraperitoneal
- Hidronefrosis ec Obstruksi distal ureter kiri

Diagnosis :
-

Fistel vesicovaginalis

Fistel ureterocutaneous

Fistel ureterorectalis

Infeksi saluran kemih

Tindakan Pembedahan 25-10-2013

-

Dilakukan open nefrostomi untuk diversi urine parsial sementara

Laporan Operasi:

o Pasien dibaringkan dalam posisi lateral decubitus kiri di bawah pengaruh

anestesi
o Disinfeksi dan drapping
o Insisi diagonal dari tip costa XII ke arah umbilikus sepanjang 8 cm,
perdalam secara tajam sampai tembus rongga retroperitoneal
o Sisihkan peritoneum ke arah medial sampai m. psoas terpapar dengan
jelas buka fascia gerota
o Identifikasi ureter, bebaskan dari jaringan sekitar, teugel
o Susuri ureter sampai ke pyelum ginjal dengan membebaskan dari
jaringan sekitar
o Bebaskan ginjal dari lemak perirenal, dibuat insisi sepanjang 1cm pada
border line pool bawah ginjal, perdalam secara tumpul sampai tembus ke
pyelum
o Masukkan foley catheter 16F, ke dalam ginjal, ke dalam ginjal dan fiksasi
balon kateter 5 cc, dilanjutkan dengan fiksasi ke dinding abdomen
o Cuci rongga retroperitoneal, kontrol perdarahan
o Jahit luka operasi lapis demi lapis
o Operasi selesai dengan 1 buah drain.
Perawatan Pasca Bedah
-

Berjalan dengan baik tanpa penyulitan

Rawat luka dan drain

Kontrol radiologi berupa foto APG 6-11-2013

Hasil pemeriksaan APG dengan hasil sebagai berikut :

APG :
Kontras sebanyak 120 cc dimasukkan melalui kateter yang
-

terpasang pada dinding abdomen sebelah kiri

Tampak kontras mengisi calyces, pelvis renalis, dan ureter kiri
Tampak kontras tertahan pada distal ureter kiri dengan dilatasi

ureter dan kingking 1/3 proksimalnya

Kesan : Obstruksi distal ureter kiri (kesan VUJ)
-

Tanggal 6-11-2013 penderita pulang dengan drain masih terpasang

Kontrol di poliklinik

Diskusi
Fistula adalah komunikasi abnormal antara dua epitel permukaan. Fistula
Vesicovaginal (VVF) adalah hubungan abnormal antara epithelium vagina dan
epithelium vesica urinaria yang menyebabkan kebocoran urine melalui vagina.1
Fistula vesicocutaneous adalah hubungan abnormal antara vesica urinaria dengan
permukaan tubuh.8 Fistula ureterorectalis adalah hubungan abnormal antara
epithelium ureter dan epithelium rectum yang menyebabkan kebocoran urine
melalui rectum.
Fistula vesicovaginalis merupakan bentuk hubungan yang paling sering
ditemukan antara traktus urinarius efferent dan traktus genitalia. 2 Angka kejadian
terbentuknya fistula yang akibat hsiterektomi telah di hitung antara 1 per 1330
operasi di Inggris UK. Dilaporkan pula bahwa angka kejadian penyakit ini akibat
radiasi untuk keganasan ginekologi adalah antara 1% dan 4%, sedangkan akibat
eksenterasi pelvik munkin sekitar 10%.3 Penelitian epidemiologi juga menyatakan
bahwa kasus Fistula vesicovaginalis lebih sering ditemukan pada primipara (4362,7)% dan multipara yang lebih 4 kali melahirkan( > 20-25%). Angka kejadian

juga ditemukan lebih tinggi pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 150 cm,
usia kurang dari 25 tahun (65%), wanita berpendidikan rendah (92%). 4 Fistel
vesicocutaneous jarang terjadi. Hal ini disebabkan karena kekuatan dari m. rectus
abdominis yang berada diantara vesica urinaria dan kulit.5
Penyebab tersering dari fistula vesicovaginalis pada negara berkembang
adalah trauma saat melahirkan sedangkan di Negara maju seperti Amerika serikat
Fistula vesicovaginalis

terjadi akibat dari trauma saat operasi. 1 Pasien kami

diduga mengalami cedera pada vesica urinaria yang tidak terduga dan
mengakibatkan terjadinya urinoma. Urine yang terkumpul ini akan mencari
bagian yang paling lemah dan tipis untuk mengalir yaitu line sutura vaginalis.
Akibatnya akan terbentuk jalur mukosa antara vesica urinaria dan vagina.
Mekanisme yang mungkin berikutnya adalah nekrosis akibat penjahitan yang
tidak benar antara lingkar vagina dengan bagian belakang vesica urinaria. 10
Penyebab tersering dari fistel vesicocutaneous adalah trauma ekstensif dengan
fraktur pelvis, radiasi pelvis karena keganasan, dan komplikasi pasca operasi
histerektomi radikal dan hip arthroplasty.5 Normalnya, sistem saluran kemih
benar-benar terpisah dari saluran pencernaan. Hubungan mungkin terjadi dapat
berupa fistula ureteroenterik yang merupakan hasil dari (1) ketidaklengkapan
pemisahan dua sistem selama perkembangan embrio (misalnya, kegagalan dari
septum urorectal untuk membagi kloaka), (2) infeksi, (3) kondisi inflamasi, (4)
kanker, (5) trauma atau benda asing, atau (6) penyebab iatrogenik (baik risiko
postoperatif atau sebagai komplikasi pengobatan). Dalam praktik kedokteran
umum, penyakit usus yang terjadi berdekatan dengan kandung kemih dan
mengerupsi ke dalamnya adalah penyebab paling umum dari kesalahan hubungan

dari kedua sistem.11 Pasien kami diduga mengalami fistel ureterocutaneous dan
fistel ureterorectalis diduga karena adanya cedera ureter pada saat operasi. Pada
ligasi ureter yang tidak terdeteksi, sebagian dinding ureter mengalami nekrosis
karena tekanan yang disebabkan oleh iskemia. Segmen ureter yang iskemik
akhirnya akan melemah, sehingga dapat terjadi urinoma yang besar sehingga
terjadi ekstravasasi urine ke dalam jaringan periureteral yang kemudian akan
menyebabkan pembentukan fistel.12, 13
Kebocoran urine yang tidak terkontrol (inkontinensia) melalui vagina
merupakan gejala khas pada pasien Fistula vesicovaginalis. Pasien

mungkin

mengeluh adanya inkontinensia urine yang terus menerus (pagi dan malam) atau
meningkatnya sekret vagina yang terjadi setelah operasi pelvik atau radioterapi
pelvik dengan atau tanpa didahului tindakan operasi . Namun pada kasus dengan
fistula yang kecil, gejala ini mungkin bersifat intermitten. 6,7 Pada pasien kami
urine mengalir terus menerus melalui vagina tanpa ada sensasi miksi. Pada fistel
vesicocutaneous terjadi kebocoran urine secara terus menerus yang menyebabkan
terjadinya maserasi dan kehancuran dari kulit bersamaan dengan terjadinya
infeksi, rasa tidak nyaman, dan bau tidak sedap. 8 Gejala dan tanda-tanda fistula
ureteroenterica adalah adanya urine di feces. Gejala lain terjadi terutama pada
saluran kemih. Gejala termasuk gejala iritasi dan gejala-gejala yang terkait dengan
kronisitas infeksi saluran kemih (ISK). Tanda-tanda lain termasuk temuan
abnormal urine, malodorous urine, pneumaturia, debris dalam urine, hematuria,
dan infeksi saluran kemih.1 Pada pemeriksaan urinalisis pasien kami didapatkan
peningkatan leukosit dan eritrosit (leukosit 500 WBC/ul, sedimen leukosit 30 lpb,
dan sedimen eritrosit 30 lpb) yang merupakan tanda infeksi saluran kemih. Hal ini

terjadi karena diduga ada hubungan langsung antara ureter dan rectum berupa
fistel ureterorectalis.
Hidronefrosis yang dialami oleh pasien kami diduga terjadi karena
merupakan komplikasi dari cedera ureter. Jika ligasi total pada ureter terjadi, urine
yang berasal dari ginjal ipsilateral terhambat mengalir ke vesica urinaria, yang
dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis dan kerusakan fungsi ginjal
ipsilateral yang progresif.12 Ekstravasasi urine kronik yang terjadi karena trauma
yang tidak terdeteksi dapat menyebabkan pembentukan urinoma yang besar di
retroperitoneal. Hidronefrosis akut akibat ligasi ureter total menyebabkan nyeri
pinggang hebat pada saat awal pasca operasi.13
Untuk mendiagnosis adanya fistel dibutuhkan anamnesis, pemeriksaan
fisis, dan pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis didapatkan gejala klinis
yang sesuai dengan yang telah dijelaskan di atas. Pemeriksaan vagina yang teliti
menggunakan spekulum dapat memberikan gambaran visual saluran fistula.
Kualitas dan kuantitas jaringan vagina dan sekitarnya harus dinilai. Kebanyakan
fistula yang berkembang setelah tindakan histerektomi biasannya berada di
lingkar vagina. Untuk saluran fistulous yang tidak mudah dilihat, vesica urinaria
bisa diisi dengan Metilen Biru yang diencerkan dan kebocoran cairan biru tersebut
dapat dinilai di vagina. Pada pasien ini telah dilakukan tes Dye dengan
menggunakan larutan methylen blue dan ditemukan adanya larutan methylen blue
yang keluar melalui luka bekas operasi dan anus. Pyelography Retrograde harus
dilakukan pada pasien yang dicurigai mkemiliki fistula ureterovaginal. Jika
diagnosis fistula vesicovaginalis masih sulit ditegakkan, cairan yang mengalir dari
vagina harus dapat dibuktikan sebagai urine. Diagnosis dapat dikonfirmasi jika

jumlah cairan yang dikumpulkan cukup untuk analisis kreatinin. Nilai kreatinin
yang ditemukan harus dua kali lebih banyak dari jumlah kreatinin serum. Jika
pengukuran kreatinin sama dengan atau kurang dari nilai kreatinin serum, maka
cairan tersebut harus diduga berasal dari sumber lain seperti cairan peritoneal,
cairan limfatik, sekresi tuba fallopi, atau cairan vagina.1
Tes diagnosis termasuk tes metilen biru dimana 1 ml cairan pekat metilen
biru dilarutkan dalam 100 ml nacl 0,9% kemudian dimasukkan kedalam vesico
urinaria via kateter dan masukkan tampon ke dalam vagina. jika tampon menjadi
berwarna biru maka dapat diindikasikan adanya fistula vesicovaginalis. jika
tampon yang dimasukkan tidak berwarna maka pemberian indigo carmine (5 ml
larutan 0.8%) via intravaskuler dapat dilakukan. Jika tampon menjadi berwarna
maka terdapat fistula urogenitalia. Namun jika tampon ini kembali tidak berwarna
maka dilakukan pemasangan tampon ketiga dan kali ini pasien diminta untuk
batuk sementara meatus uretra eksternannya diamati. Adanya warna pada bagian
distal tampon menandakan adanya inkontinensia stress atau fistula urogenitalia.
Pemberian infuse CO2

ke vagina, yang kemudian akan memicu timbulnya

gelembung pada pengamatan didalam vesica urinaria melalui sistoskopi,

pyelography intravena (IVP) dan pemeriksaan dibawah pengaruh anastesi
seringkali dibutuhkan.3
Tes Metilen Biru dengan pemasangan tampon vagina
Pemberian indigo carmine intravena

Pemberian infuse CO2 ke vagina

sistoskopi, pyelography intravena (IVP)
pemeriksaan dibawah pengaruh anastesi
Tabel 1. Tes diagnostik.3

Tindakan pemeriksaan lain yang juga perlu dilakukan pada semua pasien
yang secara objektif menampakkan adanya fistula atau pada penilaian untuk bukti
apapun yang mengarah kepada prolaps maupun inkontinensia urine tipe stress
adalah voiding cystourethrogram (VCUG).1 CT scan tanpa kontras diikuti dengan
CT scan dengan kontras intravena dapat mendeteksi fistula antara traktus urinarius
dengan daerah sekitarnya.9
Ada beberapa pilihan tindakan yang dapat dilakukan secara konservatif,
invasif minimal, dan pembedahan. Secara konservatif diharapkan penutupan
secara spontan dengan pemasangan kateter selama 19 hingga 54 hari. Secara
invasif minimal dapat digunakan injeksi lem fibrin ke dalam saluran fistula
dimana lem fibrin dapat memicu penyembuhan melalui efek stimulasi fibroblast
dan sintesis kolagen serta memiliki keuntungan yang alami. Tapi tindakan ini
biasanya digunakan pada fistel yang berukuran kecil. 10 Secara pembedahan dapat
dilakukan beberapa pendekatan. Pada pendekatan melalui vagina biasanya
diterapkan pada fistel vesicovaginalis yang berukuran kecil. Keuntungan utama
dari pendekatan vagina ini adalah angka kecacatan pasca pembedahan rendah.6

Gambar 3. Perbaikan melalui pendekatan vagina1

Sedangkan pendekatan via abdomen lebih berisiko bagi pasien, akan tetapi
diperlukan untuk perbaikan fistula yang berukuran lebih dari 2 cm, atau fistel
yang timbul pasca radiasi, atau setelah perbaikan sebelumnya gagal, atau jika
terdapat indikasi untuk operasi abdomen lainnya (cedera ureter atau fistel pada
usus) atau jika vagina terlalu sempit sehingga menghalangi pendekatan melaluiu
vagina.6

Gambar 4. Perbaikan melalui pendekatan abdomen (teknik transvesica

OConner)1
Perbaikan fistel menggunakan laparoskopi terus dikembangkan dan bertujuan
untuk mencapai tingkat keberhasilan yang setara dengan perbaikan terbuka
transabdominal dan

menghindari morbiditas akibat operasi terbuka serta

memperpendek waktu pemulihan pasca operasi. Teknik ini melibatkan

penempatan sitoskopis kateter ureter dan penempatan kateter melalui fistula itu
sendiri dalam rangka memfasilitasi identifikasi struktur ini selama diseksi
laparoskopi.10
Fistel ureterorectalis dan fistel ureterocutaneous yang dialami oleh pasien
kami diduga karena adanya cedera ureter maka dilakukan nefrostomi dengan
tujuan diversi urine sementara. Penanganan cedera ureter yang paling baik adalah
dilakukan di ruang operasi. Jika tidak terdeteksi trauma 7-10 hari setelah kejadian
dan tidak ada infeksi, abses, atau komplikasi lainnya, merupakan indikasi untuk

dilakukan eksplorasi dan perbaikan lebih lanjut. Drainase nefrostomi perkutaneus

traktus urinarius proksimal atau nefrostomi bisa dipertimbangkan jika cedera
terlambat dikenali atau jika pasien memiliki komplikasi yang signifikan yang
membuat rekonstruksi tidak memuaskan. Tujuan dari perbaikan ureter adalah
untuk memperoleh debridemen sempurna, bebas dari anastomosis, watertight
closure, stenting ureter (dalam kasus tertentu), dan drainase retroperitoneal. 13 Pada
cedera ureter akut dapat dilakukan tindakan pembedahan sesuai dengan letak
cedera ureternya. Pada cedera ureter sepertiga bawah ada beberapa pilihan
tindakan pembedahaan yaitu ureteroneocystostomy, vesicopsoas hitch, dan Boari
bladder flap. Ureteroneocystostomy mengacu pada reimplantasi ureter ke dalam
vesicaurinaria. Pada vesicopsoas hitch melibatkan vasica urinaria dan menariknya
ke superior dan lateral dengan menambatkannya ke tendon psoas dengan
menggunakan benang absorbable. Pada cedera yang terlalu jauh untuk
ditambatkan dengan psoas, dapat dilakukan Boari flap untuk memberikan
tambahan sepanjang 12-15 cm.14

Gambar 3. Psoas Hitch15

Gambar 4. Boari flap15

Prognosis fistula vesicovaginalis yang terjadi akibat perlukaan saat operasi
dapat di perbaiki dengan sukses pada sekitar 75-97% kasus. Angka kegagalan
sebesar 10% telah dilaporkan pada perbaikan fistula rekuren. Fistula rekuren
dapat terjadi dalam 3 bulan setelah perbaikan fistula primer. Prognosis untuk fistel
traktus urinarius baik jika didiagnosis sedini mungkin dan ditindaki secara tepat.
Diagnosis yang lambat memperburuk diagnosis karena dapat terjadi infeksi,
hidronefrosis, abses, dan pembentukan fistula.13

Daftar Rujukan
1. Martnez JA, Castellanos VH et al. Diagnosis and management of
vesicovaginal fistulas: twenty years of experience. Rev Mex Urol. 2011. Vol.
71(4); p. 200-206
2. Ijaiya MD. Vesicovaginal fistula : epidemiology and prevention. Postgraduate
Doctor Caribbean. 2004. Vol 18 (5) ; p. 179-82
3. Hilton P. Vesico-vaginal fistulas in developing countries. International Journal
of Gynecology and Obstetrics . 2003. Vol. 82; p. 285-295
4. Hadijono S, Wiknjosastro H. Beberapa Aspek Urologi wanita : Fistula
Urogenitalia. In: Anwar M, Baziad A, Prabowo RP, editors. Ilmu Kandungan
Edisi 3. Jakarta: Bina Pustaka Sarwonono Prawirohardjo; 2011; p. 387-391
5. Lee, Tae Hwa, et al. Vesicocutaneous Fistula : An Unusual Complication of
Total Hysterectomy. J Womens Med. 2009. Vol. 2; p: 92-94
6. Manski D. Vesicovaginal fistula. [serial online]. 2013. [cited on 10th
November

2013].

Available

from:

http://www.urology-

textbook.com/vesicovaginal-fistula.html
7. Spurlock J, Chelmow D. Vesicovaginal Fistula [serial online]. 2012. [cited on
10th

November

2013].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/267943-overview#showall
8. Toufique H., Merani A. J., Vesicocutaneous fistula. 2011. J Pak Med Assoc.
Vol. 61, No. 9.
9. Burivong, et. al., Common Lower Urinary Tract Fistulas: A review of Clinical
Presentations, Causes and Radiographic Imaging. IJCRI. 2011. Vol 2(1). P: 17
10. Garthwaite M, Harris N . Vesicovaginal fistulae. [serial online]. 2010. [cited
on November 10th 2013]. Indian J Urol. 2010 Apr-Jun; 26(2): 253256.
Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2938551/
11. Basler
J.
Enterovesical
fistula.
Medscape
2012;
(online),
(http://emedicine.medscape.com, cited on 24th November 2013).

12. Vasavada, S. P., MD., Uretereal Injury During Gynecologic Surgery. 2013.
[cited

on

26th

November

2013].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/454617/
13. Tanagho, E.A., McAninch J.W., Smiths General Urology. 17 th Ed. USA:
McGraw Hill. 2008. p. 287-9.
14. Santucci, Richard A., MD., Ureteral Trauma Treatment & Management. 2012.
[cited

on

26th

November

2013].

Available

from:

http://emedicine.medscape.com/article/440933-treatment
15. Ellsworth, Pamela I, MD., Ureteroneocystostomy. 2012. [cited on 26 th
November

2013].

Available

http://emedicine.medscape.com/article/1893904-overview#a1

from: