REUMATISMUL ARTICULAR

ACUT
Boala care linge articulatiile si musca
inima
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Caz clinic 1
12 ani, sex feminin
Febra, dureri articulare de 5 zile
Dureri si tumefactii genunchi bilateral,
ulterior dureri si tumefactii glezna dreapta
si pumn drept (artrite migratorii)
Cu 3 sapt anterior (perioada incubatie)
odinofagie - amigdalita (vindecata fara
tratament)
Obiectiv artrite; cord normal

Caz clinic 2
13 ani, sex feminin
Miscari dezordonate ale extrem de
aprox. 4 zile - coree
Neaga istoric de febra, dureri sau
tumefactii articulare
Istoric de amigdalite repetate
Obiectiv CV normal

Caz clinic 3
14 ani, sex masculin
Febra, dispnee de aprox. 6 zile
Istoric de dureri articulare la nivelul genunchilor, 1
sapt inainte de debutul simptomelor
Istoric de amigdalita 4 sapt anterior a luat ceva
medicatie
Obiectiv
fara semne de artrita (semnele inflamatorii remise);
CV
suflu de regurgitare mitrala si regurgitare aortica;
turgescenta jugulara (insuficienta cardiaca dreapta)
tahipnee (IVS)

Plan de discutie

Definitie
Epidemiologie
Patogenie
Morfopatologie
Tablou clinic
Explorari paraclinice
Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferential
Evolutie. Prognostic
Tratament
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Definitie
Reumatismul articular acut / febra reumatismala
(RAA) =
reactie inflamatorie nesupurativa poststreptocococica de natura imunologica ce apare
dupa o infectie faringoamigdaliana cu streptococ
de grup A, la aproximativ 3 saptamani, si care
afecteaza tesutul conjunctiv de la nivelul:

Cordului
Articulatiilor
Sistemului nervos central
Tegumentelor
Tesutului subcutanat
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Epidemiologie 1
Cea mai frecventa cauza a IC dobandite la
copil
In Romania: prevalenta 2.1-2.4
Boala dependenta de conditiile socioeconomice
Favorizata de aglomerarea in colectivitati

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Epidemiologie 2

Varsta de aparitie a primului puseu: 5-15 ani

Foarte rara < 5ani, nu mai apare > 40 ani!
Rata de recurente in primul an: 50%
Recurente in primii 5 ani, necesitand
profilaxie
Faringoamigdalita streptococica: 33-58%
paucisimptomatica sau asimptomatica
Profilaxie dificila

AMIGDALECTOMIA NU OFERA PROTECTIE!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Epidemiologie 2
Faringoamigdalita streptococica: 33-58%
paucisimptomatica sau asimptomatica
Profilaxie dificila

Primul atac de RAA: in 3% dintre

faringoamigdalitele streptococice netratate
AMIGDALECTOMIA NU OFERA PROTECTIE!

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Etiologie
Dovezi indirecte
Streptococice hemolitic de grup A : cca
80 serotipuri
GRAM + / incapsulat / rezistent la fagocitoza

Date actuale: orice serotip poate provoca

faringita si RAA recaderi numeroase cu
serotipuri diferite!
Unele considerate mai reumatogene: 1, 3,
5, 6, 18, etc TIPUL M
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Patogenie
Raspuns imun inadecvat la infectia
streptococica:
Persistenta infectiei faringiene
Raspunsul imun anormal
Status imunitar deprimat
Varriabilitate interindividuala
Predispozitie genetica
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Imunitatea in RAA - 1
De tip predominant umoral:
RAA apare la cca 3 sapt. de la infectia
faringiana streptococica
Nu exista material genetic streptococic la
nivelul leziunilor cardiace reumatismale
Serotipuri reumatogene: proteine M si NABG
care determina Ac cardiotoxici:
miocard
endoteliu si endocard valvular
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Imunitatea in RAA - 2
Antigene extracelulare ale streptococilor
reumatogeni:

Hemolizine O si S
Streptokinaze
Hilauronidaze
DNA-aza
Nu au rol patogen, se folosesc pentru diagnostic
Cea mai utilizata: ASLO = titrul anticorpilor antistreptolizina O

Imunitatea celulara:
Rol in persistenta leziunilor granulomatoase si
agravarea leziunilor valvulare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Patogenie

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Patogenie

Morfopatologie -1
leziuni caracteristice
I. Degenerescenta fibrinoida a colagenului
Modificarea structurala de baza

II. Leziuni proliferativ-granulomatoase

Nodulii Aschoff

patognomonici pentru cardita reumatismala!

Localizari frecvente: SIV, perete VS, auricul AS
Persistenta dupa atacul de RAA
Necroza centrala + coroana pluricelulara cu celule
gigante plurinucleare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nodulul Aschoff

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nodulul Aschoff matur

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nodul Aschoff miocardic

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Morfopatologie -2
Cardita reumatismala = pancardita in faza acuta
Leziuni miocarditice:
Miocardita focala cu noduli reumatismali:
oligosimptomatica
Miocardita difuza interstitiala: IC acuta
Infiltrat tesut de conducere: tulburari de conducere AV

Leziuni endocarditice: pe valve, exudativproliferative, necroza fibrinoida, verucoase

Versant atrial VM
Versant ventricular VA
Rar VT, VP, cordaje, inel fibros

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Morfopatologie -3
Puseul acut Regurgitari valvulare!
Cronicizare endocardita: cicatrice
calcificari
Distructie progresiva aparat valvular
Valva se stenozeaza prin stramtare inel, fuziune
comisuri, scurtare cordaje
Boli valvulare (stenoza + insuficienta)

Pericardita: 10%
NU CONSTRICTIVA!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Valvulita mitrala in RAA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Valvulita aortica in RAA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Stenoza mitrala in RAA

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Morfopatologie -4
Leziuni extracardiace:
Artrita
Nodulii subcutanati
Modificari ale SNC (nuclei caudati si
subtalamici) cu sindrom extrapiramidal:
anomalii reversibile prin anticorpi
antineuronali
Leziuni pleuro-pulmonare: Marker de
severitate al bolii
Pleurezie sero-fibrinoasa
Pneumonie interstitiala
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CLINICA RAA
ARTRITA: apare la toti pacientii
simptomul de debut!
febrila
6 16 articulatii / monoartrita
migratorie
articulatii mari (genunchi, glezne, pumni,coate)
test diagnostic cu aspirina! ameliorare 24-48h
remisiune ~ 1spt
fara modificari Rx
lichid articular steril
C seric normal
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CLINICA RAA
CARDITA: doar jumatate din pacienti
Pancardita
Debut precoce dupa artrita
Afecarea endocardica
Sufluri noi / modificarea celor preexistente
Suflu sistolic mitral 70-80% din pacienti
functional + organic (edem, vegetatii, hipotonie pilieri)

Suflu diastolic aortic 10-20%

Suflul Carry-Coombs diastolic apical ( in timpuil
umplerii rapide a VS)
Dispar in evolutie
Stenozele apar tardiv
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CLINICA RAA
Afecarea miocardica
Simptome de IVS
Dispnee EPA
Tahicardie
Tulburari de ritm (ES TV sustinut)
Galop S3 (afectare miocardica severa)
Sufluri prin dilatari de inel (regurgitari
functional)
Cardiomegalie (clinic/Rx)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

CLINICA RAA
Afecarea pericardica
Pericardita fibrinoasa!
Dureri toracice anterioare importante,
accentuate de inspir, se modifica cu pozitia
Frecatura pericardica
Pericardita exudativa
- Durere mai putin importanta / presiune toracica
- Anxietate
- Decubit Mahomedan
- Tamponada (f. rara)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Nodulii subcutanati
la cei cu cardita
Nedurerosi,
fermi la palpare
Tegument supraiacent neinflamat /
neaderent
mm 1-2cm
pe suprafete osoase in apropierea
tendoanelor (occiput /coaste)
3-4 noduli
simetrici
dureaza1spt maxim 1 luna
DD: Nodul reumatoid! (persistenti/
la distanta de supraf osoasa)
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Eritem marginat
Rash neprurigios
Rosu pal roz
Trunchi / prox mb
Nu facial
Extensie centrifuga
Caracter fugace
Se accentueza dupa
baie
Apare precoce
Apare la pacientii cu
cardita

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Eritem marginat

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Coreea Sydenhaim (coreea minor)

Dansul Sf. Vitus

Apare la 20% din pacienti; X 2 la sexul F

Apare tardiv in cursul bolii, dupa celelalte manifestari (9
luni de la infectie in medie)
Bilaterale (mai acc pe o parte a corpului) / unilaterale
(hemicoree)
Miscari necontrolate tip sdr. extrapiramidal, mai ales la
nivelul fetei, agravate la efort, emotii, dispar in somn /
haloperidol
Dispare caracteristic in somn si dupa sedative si
neuroleptice
Evolutie autolimitata, nu lasa sechele
Risc crescut de recurenta a RAA: necesita profilaxie!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Explorari paraclinice
Biologic: sdr. inflamator + dovezi directe si
indirecte de infectie streptococica recenta
Exudatul faringian este obligatoriu
ASLO > 500-600U, pana la 1000U in cardita
RAA (80%)
Titru maxim la 4-5 saptamani de la infectia
faringiana
Ac anti DNA-aza B (20%)

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Radiografia toracica la internare

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Valva mitrala in RAA - echo

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Valva aortica in RAA-echo

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tablou clinic
Criteriile de diagnostic al RAA
(JONES 1944, reactualizate AHA 1992)
Manifestari majore

Manifestari minore

Cardita
Poliartrita
Coree
Eritem marginat
Noduli subcutanati

Manifestari clinice:
Artralgii
Febra
APP de RAA sau boala cardiaca reumatismala
Manifestari paraclinice:
Reactantilor de faza acuta (VSH, PCR)
Alungirea intervalului PR pe ECG

Dovezi de infectie streptococica:

Izolarea streptococului grup A din culturile de secretii faringiene sau test
rapid pentru antigene Str. pozitiv
Titru crescut/ in crestere al Ac antistreptococici (ASLO, etc)
Scarlatina recenta
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tablou clinic
Criteriile de diagnostic al RAA
(JONES 1944, reactualizate AHA 1992)

J
\
N
E
S

joints (polyarthritis)
carditis (pancarditis)

nodules
erythema marginatum
Sydenhams choreea

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic pozitiv de
cardita reumatismala
Suflu cardiac organic nou aparut
(Echo)
Dilatatie cardiaca
Aparitia IC congestive
Prezenta frecaturii pericardice

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic pozitiv de RAA

Pentru diagnosticul RAA trebuie sa
existe 2 criterii majore sau 1 criteriu
major si 2 minore, cu obligativitatea
prezentei dovezilor de infectie
streptococica

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic diferential

Endocardita infectioasa
Poliartrita septica
Artrita gonococica
Lupusul eritematos sistemic (LES)
Artrita reumatoida
Sarcoidoza
Artrita tuberculoasa
Leucoze
Reactia Arthus la Penicilina
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Evolutie. Prognostic
Recadere = reaparitia semnelor clinice/paraclinice ale bolii
la intreruperea tratamentului (rebound)
Recurenta = aparitia unui nou episod de RAA dupa o noua
infectie streptococica ( cu alt serotip) la peste 2 luni de la
intreruperea tratamentului
Frecventa maxima in primul an, incidenta crescuta in primii 5 ani

Prognostic:
Foarte bun la cei cu afectari extracardiace
Relativ bun la cei fara sechele valvulare
Rezervat la cei cu sechele valvulare
La 50% din cei cu cardita fara profilaxie!
La 10-20 ani de la primul atac RAA
Stenoza mitrala cea mai frecventa
Stenoza aortica dupa 30 de ani
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament
Obiective
1. Tratamentul simptomatic al manifestarilor
acute
2. Eradicarea infectiei streptococice
3. Profilaxia recurentelor
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul curativ
A. Eradicarea infectiei streptococice:
Penicilina G 2.4-3.2 mil. unit./24 ore,
fractionate in 4 prize, im, 10 zile
sau
Benzatin penicilina (Moldamin) 600 000 unit.
im la copii si 1.2 mil unit. la adulti doza unica
La alergici la Penicilina: Eritromicina oral 1.62 g/24 ore, 10 zile
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul curativ
B. Tratamentul antiinflamator:
RAA fara cardita:
Aspirina 6-8 g /24 ore (100-125 mg/kg corp/zi la
copii peste 12 ani), scazuta treptat in 6-8 sapt.
Corticoizi numai in poliartrita severa fara raspuns
la Aspirina

RAA cu cardita:
De la inceput Prednison 1-2 mg/kg/zi 2-4
saptamani, suprapus cu Aspirina doze mici in
ultimele 2 saptamani, reducand Prednisonul cu
5mg la 4-5 zile si continuand numai cu Aspirina
pentru a preveni recaderea

RAA cu coree: sedative, haloperidol,

izolare
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul profilactic
Preventia primara:
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u im
doza unica sau
Penicilina V 250 000-500 000 u x 2-3/zi oral,
10 zile
Pentru alergici: Eritromicina 40 mg/kg/zi x 2-4
ori pe zi, oral, 10 zile sau cefalosporine gen. I
si II (Cefuroxime), 10 zile

Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratamentul profilactic
Preventia secundara:
Benzatin penicilina (Moldamin) 1.2 mil u/luna, im, pe o
durata variabila fct de durata bolii:
RAA cu cardita si valvulopatie reumatismala (stenoza
valvulara postreumatismala) in antecedente: minim 10 ani,
pana la 40 ani sau preferabil toata viata
RAA cu cardita fara valvulopatie reumatismala in
antecedente (stenoza valvulara postreumatismala): minim
10 ani sau pana la 40 ani
RAA fara cardita: minim 5 ani sau pana la 21 ani

NU Tetraciclina: rezistenta peste 50%!

Vaccin in studiu impotriva Str. grup A
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Diagnostic: RAA
2 criterii majore= cardita + poliartrita
2 criterii minore = febra + probe
inflamatorii
Dovada infectiei streptococice :
faringoamigdalita recenta, ASLO
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti

Tratament
Moldamin 600 000 u im pentru eradicare
Str. grup A
Prednison 2 mg/kg corp/zi, 4 sapt.
G = 22kg Prednison 8 cp/zi, scazut treptat
Suprapus cu Aspirina sau Paracetamol (risc
sdr. Rye sub 12 ani) in ultimele 2 saptamani

Diuretic: Furosemid + IEC: Captopril

Profilaxie: Moldamin 1,2 mil u im pana la
40 ani!
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti