EHLIMANA SALIHBEGOVI

MEDICINSKA
PRAKSA
I
ETIKO
PITANJE

9 789958 695254

ISBN 978-9958-695-25-4

EHLIMANA SALIHBEGOVI

MEDICINSKA PRAKSA
I
ETIKO PITANJE

Sarajevo, septembar 2008.

Autor: Prim. mr. sci. dr Ehlimana Salihbegovi

MEDICINSKA PRAKSA I ETIKO PITANJE
Recenzent: Prof. dr Slobodan Loga

Prof. dr Faris Gavrankapetanovi

Prof. dr Jadranka Dizdarevi
Ureivaki savjet: Prim. dr Mustafa Cuplov

Prim. mr. ph. Edina Stevi
Dipl. pravnik Jasminka Hasi Slijepevi
Izdava: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo
Za izdavaa: Prim. dr Mustafa Cuplov
CIP - Katalogizacija u publikaciji
Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo
614.25:174] (075.8)
SALIHBEGOVI, Ehlimana
Medicinska praksa i etiko pitanje / Ehlimana Salihbegovi.
Sarajevo: Ministarstvo zdravstva Kantona Sarajevo,
2008. 177 str.; 21 cm
Bibliografija: str. 174 - 177
ISBN 978-9958-695-25-4
COBISS.BH-ID 16904710

Lektor: Biljana Jandri

Raunarska priprema: Nedim Muhi
tampa: BEMUST Sarajevo
Tira: 2.000 primjeraka

Mojim najdraim curama,

kerci i unuci

SADRAJ
PREDGOVOR ...................................................................... 9
UVOD ................................................................................... 11
OPTI DIO
PRVO POGLAVLJE ............................................................. 21
ZNAENJE ETIKE I MORALA ......................................... 21
DRUGO POGLAVLJE .........................................................
FILOZOFSKE PERSPEKTIVE ETIKE . .............................
1. Normativna etika .......................................................
2. Meta - etika . ..............................................................
3. Etika korisnosti ..........................................................

23
23
23
24
24

TREE POGLAVLJE . .........................................................

OD MEDICINSKE ETIKE KA BIOETICI . ........................
1. Historijat medicinske etike ........................................
2. Hipokratova zakletva . ...............................................

2.1. Doprinosi nekih naunika ..................................

2.2. Nastanak bioetike ...............................................

27
27
27
28
30
34

ETVRTO POGLAVLJE .....................................................

ETIKA I NJEZINA NAELA ..............................................
1. Naelo autonomije . ...................................................
2. Naelo pravednosti ....................................................
3. Naelo dobroinstva ..................................................
4. Naelo nekodljivosti ................................................
5. Meunarodni kodeksi medicinske etike ....................
5.1. Opta pravila i obaveze ljekara prema samom sebi .....
5.2. Ljekarske obaveze prema bolesniku ....................

37
37
38
42
43
44
46
47
48

PETO POGLAVLJE .............................................................

TEHNOLOKI NAPREDAK U MEDICINI .......................
1. Etiki izazovi napretka u medicini ............................
2. Svetost i nedodirljivost ljudskog ivota ....................

49
49
49
53

POSEBNI DIO
UVOD ................................................................................... 60
PRVO POGLAVLJE .............................................................
BRIGA ZA UMIRUE I EUTANAZIJA .............................
1. Eutanazija ..................................................................
2. Prava osobe na smrt . .................................................
3. Smrtna kazna .............................................................
4. Univerzalna deklaracija o ljudski pravima ................

61
61
61
64
73
74

DRUGO POGLAVLJE ......................................................... 77

ETIKA NAELA LJEKARSKE PRAKSE ....................... 77
1. Istinoljubivost, pravednost, pouzdanost i odanost . ... 77
1.1. Istinoljubivost ..................................................... 77
1.2. Privatnost i pouzdanost ...................................... 77
1.3. Odanost .............................................................. 78
2. Prava pacijenta .......................................................... 78
3. Odnos ljekar - pacijent .............................................. 79
3.1. Pacijentova oekivanja i neoekivanja
od ljekara . .......................................................... 79
3.2. Ljekarova oekivanja i neoekivanja
od pacijenta ........................................................ 81
4. Komunikacijske vjetine ljekara ............................... 82
5. Fizikalni pregled . ...................................................... 86
6. Ljekari i drugo medicinsko osoblje
kao pacijenti ............................................................. 87
7. Ljekarski izvjetaj . .................................................... 87
8. Informed Consent - obavijeteni pristanak . .............. 88
8.1. Informisanost pacijenta ...................................... 88
8.2. Slobodna volja pacijenta .................................... 91
9. Ljekar i starije osobe ................................................. 93
10. Ljekar i malodobne osobe ......................................... 98
11. Profesionalna tajna .................................................... 98
12. Medicinski nalazi ...................................................... 102

TREE POGLAVLJE . ......................................................... 105

ODNOS LJEKAR DRUTVO
I LJEKAR - KOLEGE NA POSLU . .................................... 105
1. Ljekar i zajednica ...................................................... 105
1.1. Alternativna medicina ........................................ 109
1.2. Ljekar i seksualne granice . ................................ 111
1.3. Ljekar i njegovo zdravlje .................................... 113
2. Odnos ljekar - ljekar .................................................. 118
3. Odnos ljekar medicinska sestra ................................. 120
4. Odravanje profesionalne kompetentnosti ................ 123
5. Etiki kodeksi u klinikom istraivanju .................... 123
ETVRTO POGLAVLJE ..................................................... 129
ETIKI PRINCIPI U GINEKOLOGIJI
I PORODILJSTVU . ............................................................. 129
UVOD ............................................................................. 129
1. Abortus ...................................................................... 129
2. Medicinski potpomognuta oplodnja .......................... 136
PETO POGLAVLJE ............................................................. 141
ETIKI PRINCIPI U PSIHIJATRIJI ................................... 141
UVOD ............................................................................. 141
1. Havajska deklaracija . ................................................ 141
2. Madridska deklaracija ............................................... 144
ESTO POGLAVLJE ........................................................... 147
TRANSPLANTACIJA ORGANA . ...................................... 147
UVOD ............................................................................. 147
1. Presaivanje organa sa ivih osoba ........................... 147
2. Presaivanje organa uzetih s kadavera ...................... 148
3. Presaivanje organa uzetih od osoba
koje nisu slobodne ..................................................... 148
4. Sidnejska deklaracija o utvrivanju smrti ................. 149
SEDMO POGLAVLJE ......................................................... 151
ETIKE ODGOVORNOSTI STUDENATA,
NASTAVNIKA I ONIH KOJI PROPISUJU LIJEKOVE .... 151
1. Odgovornost studenata .............................................. 151

2. Odgovornost nastavnika ............................................ 154

3. Propisivanje lijekova ................................................. 156
OSMO POGLAVLJE . .......................................................... 161
PRAKTINE UPUTE .......................................................... 161
1. Ljekar i pacijent . ....................................................... 161
1.1. Standardi njege . ................................................. 161
1.2. Odnos prema pacijentu . ..................................... 162
1.3. Klinika ispitivanja . ........................................... 164
1.4. Kliniko poduavanje ......................................... 165
1.5. Umirui pacijent ................................................. 165
2. Ljekar i profesija ....................................................... 165
2.1. Profesionalno ponaanje .................................... 165
2.2. Reklamiranje ...................................................... 166
2.3. Savjetovanje s drugim kolegama ........................ 166
3. Ljekar i drutvo ......................................................... 167
4. Smjernice o informacijama ....................................... 169
4.1. Informacije za pacijenta ..................................... 169
4.2. Prenoenje informacija . ..................................... 171
4.3. Uzdravanje od informacija ............................... 172
4.4. Urgentna stanja .................................................. 172
ZAKLJUAK ....................................................................... 173
LITERATURA ...................................................................... 174

PREDGOVOR
Godina 1991. mada nemirna nikome od nas smrtnika nije
upuivala na mogunost krvavog rata na ovim prostorima. Te
godine sam zavrila obradu podataka o pacijentima sa hipertenzijom sa namjerom da svoj radni vijek zavrim sa analizom jednog od najeih oboljenja kod nas.
I onda nam se desio rat, brutalan, nestvaran, neljudski. Struna literatura koju sam koristila je mora ekati bolja vremena
jer sam ula uborbu za golo preivljavanje radei i dalje svoj humani posao.
I dok smo ubijani kao glineni golubovi na odstrjelu postalo
je toliko malo vano koliki je neiji krvni tlak, promijenile su
se granice vrijednosti ivota i smrti. Hipertenzija vie nije bila
riziko faktor za kardiovaskularnu smrt, najvei riziko faktor je
bilo ivljenje u opkoljenom Sarajevu.
Ovdje je ivot bio najjeftiniji na cijelome svijetu jer ste ga
mogli izgubiti u svakom trenutku i na svakom mjestu: od gelera,
granate, metka, ak i ako ste besprijekorno zdravi.
Iz grada su poele da izlaze kolone majki, djece, odraslih,
konvoji tuge i rastanaka postali su naa svakodnevnica. U jednom od njih Sarajevo je napustila i kerka jedinica, i umjesto
proslave mature i crvenih karanfila, za radost samo dva kofera u
ruci i suze u oima.
Dani su postali godine, iekivanje stalni saputnik, i u tom
komaru bez snova poela sam da piem dnevnik.
Poetkom 93. godine meu rijetkim pismima moje kerke,
koja se skrasila u Engleskoj, proitala sam:
Ja sam u potrazi za izgubljenim vremenom, onim to je
odnio rat. Dani su samo prostori izmeu snova. Odbrojavam ih
ekajui neto to je neizvjesno. Spoznala sam da smo svi tako
9

mali i beznaajni, da nita nije vano u usporedbi sa mirom jer

mali incident koji nazivamo ivotom je samo treptaj u inerciji
kosmosa. Vrijedi samo ostaviti tragove!
Ova me posljedna reenica poela opsjedati. Dnevnik sam
vodila svakodnevno i sa vie ara, kao da mi od toga ovisi i sam
ivot. Tada sam vrsto odluila, ako preivim ratna stradanja,
ostaviti u pisani trag.
Onda nam se desio mir a ja sam sve svoje zabiljeke iz rata,
pisma moje kerke, te pisma prijatelja uobliila. Tako je nastala
Ratna trilogija koju nikada nisam objavila, nego sam je odtampanu jednostavno uvezivala i slala prijateljima.
Jedan lijepo uvezeni primjerak sam poklonila kerci, da se
ne zaboravi, a dugi ostavila na polici meu drugim knjigama.
Nakon prvih godina radosti i zanosa to se rat zavrio u nae
ivote je poela da se uvlai nesigurnost, strah, neizvjenost. Sarajevo je ponovo zablistalo mirom i ivotom ali smo jo uvijek
bili na raskrsnici kako i kuda u sigurniju budunost.
Sumorna apatija poela je da se uvlai u due, sve smo manje i manje pisali pisma, sve smo manje i manje vremena imali
za druge, rat nas nije napravio boljim ljudima.
Zajedno sa zamahom slobode rasla je i elja za materijalnim
dobrima, u mojoj profesiji je dozvoljena privatna praksa, poela
je da se pojavljuje pohlepa, elja za posjedovanjem, gubile su
se neke ustaljene moralne norme. Tada se, krajem dvadesetog
stoljea, pojavila ideja da svoju dugu ljekarsku praksu zavrim
pisanjem knjige.
Autor

10

UVOD
U ljekarskoj praksi etiki momenat je od bitne vanosti kako
u odnosima ljekar pacijent tako i u odnosima ljekar drutvo.
Cijeli radni vijek proveden samo uz pacijenta izotrava ula, daje
nezamjenjivo iskustvo koje se stie samo godinama rada.
Ova knjiga je pisana sa ciljem da, prije svega bude orijentacijsko sredstvo ljekarima i drugom medicinskom osoblju u
lakem rjeavanju mnogobrojnih etikih problema sa kojima se
susreu u svakodnevnoj praksi. Ona ukljuuje lina iskustva,
koristei pri tome bogate literaturne podatke koji su napisani na
ovu temu. Ona je, prema tome, informativno sredstvo, svima
onima kojima treba putokaz u zamrenom labirintu etikih pitanja u medicini i cilj joj je da ovu materiju priblii itatelju.
Brzina razvoja medicinske nauke, nova tehnoloka otkria
donose i nove moralne dileme.
Poznato je da se u modernom svijetu sve vie govori o zdravstvenom biznisu. Hoemo li u svemu ovome moi da se snaemo
a da ne izgubimo moralne vrijednosti?1
Dvadeseto stoljee su obiljeila dvadeset i tri dogaaja koja
su ukazala na raznolikost dilema u podruju biomedicinske nauke.
Ova su istraivanja obavljena na Medical School University
of Utah. Slijedi lista dogaaja i dilema:
August 19, 1947.: Zloupotreba medicine od strane nacistikih ljekara koji su u ime nacistike ideologije u eksperimentima
obavljenim u nacistikim logorima muili i ubijali ljude.
Dilema:
1. Smiju li ljudi u biomedicinskim istraivanjima biti tretirani kao zamorci?
2. Je li etiki doputeno rezultate istraivanja u kojima su
11

ljudi mueni, ubijani i podvrgnuti istrebljenju koristiti u

naune svrhe?
Decembar 23, 1954.: Transplantacija bubrega u kojoj je doktor Joseph E. Murray bubreg jednojajanog blizanca presadio u
tijelo drugog blizanca.
Dilema:
1. Koji su medicinsko etiki kriteriji podobnosti za postupak transplantacije?
2. Na osnovu kojih kriterija sastaviti listu prioriteta za transplantaciju?
Mart 9, 1962.: Osnivanje Selekcionog komiteta za dijalizu u
Seattleu koji je trebao odluiti o tome koje teko oboljele bubrene pacijente treba prikljuiti na aparat za hemodijalizu.
Dilema:
1. Koji kriteriji osiguravaju pravednu raspodjelu nauno
tehnolokih dostignua u medicini u sluaju kada je njihov broj manji od broja pacijenata kojima ona osiguravaju produenje ivota?
2. Ko smije odluivati o toj raspodjeli?
Maj, 1960.: Amerika uprava za hranu i lijekove (U.S. Food
and Drug Administration) odobrava upotrebu prve kontracepcijske pilule.
Dilema:
1. Je li etiki dopustivo sprjeavati trudnou kao prirodno
stanje?
2. S kojim etikim obrazloenjima je doputen uticaj na reproduktivne procese?
Decembar 3, 1967.: Prva transplantacija srca obavljena u Junoafrikoj Republici proglaena je medicinskim udom iako je
pacijent umro osamnaest dana nakon transplantacije. Christian
Bernard je obavio transplantaciju srca eksplantacijom srca rtve
12

saobraajne nesree Denise Darvall i transplantirao ga u tijelo

55-godinjeg Louisa Washkanskya.
Dilema:
1. Kada je mogue pristupiti eksplantaciji organa: da li onda
kada je smrt utvrena prestankom rada srca i plua ili
utvrivanjem modane smrt?
2. Smiju li se od umrle osobe uzimati organi i tkiva neovisno o tome da li se ona dok je bila iva ikada o tome izjanjavala, treba li saglasnost traiti od lanova porodice?
Avgust 5, 1968.: Utemeljen Komitet za modanu smrt na
Harvardskom medicinskom fakultetu.
Dilema:
1. S kojim se etikim argumentima modana smrt moe
prihvatiti kao smrt osobe?
2. Moe li se modana smrt prihvatiti kao jedinstveni trenutak s obzirom na kulturno - civilizacijske razlike u
pristupu tom pitanju?
1970.: Teolog Paul Ramsey objavljuje knjigu Pacijent kao
osoba sa osnovnom porukom ljekarima da se prema pacijentima odnose kao prema osobama koje u odreenom ivotnom
razdoblju imaju odreenu zdravstvenu potekou.
Dilema:
1. Treba li pacijente informisati o njihovom stanju?
2. Mogu li ljekari bez saglasnosti pacijenta poduzimati dijagnostike i druge postupke na pacijentu?
Juli 26, 1972.: Tuskegee revolucija - The New York Times
izvjetava o etrdesetogodinjem istraivanju prirodnog lijeenja sifilisa na crncima obavljenom u tajnosti. Taj izvjetaj ponovo skree panju na upotrebu medicine u rasistike i ideoloke
svrhe.
Dilema:
1. Kako zatititi pacijente i ispitanike od ljekara i drugih
13

medicinskih i zdravstvenih radnika koji su u ime napretka medicine spremni zaobii i prekoraiti granice
ljudskosti i muiti bolesnog ovjeka?
2. Ko treba odobriti provoenje istraivanja na ljudima?
Januar 22, 1973.: Vrhovni sud SAD-a (Roev. Wade) stavlja
izvan snage zakonsku odluku kojom se zabranjuje pobaaj u
prvom trimestru trudnoe. Tu odluku pravda pravom na privatnost.
Dilema:
1. Je li pobaaj etiki dopustiv?
2. Koji su argumenti za, a koji protiv pobaaja?
Mart 31, 1976.: Sud u New Jerseyu donosi odluku o iskljuivanju aparata odravanja na ivotu 21-jednogodinje djevojke
Keren Ann Quinlan koja je poslije upotrebe barbiturata zapala u
stanje nepovratne kome.
Dilema:
1. Ko i kada ima pravo zahtijevati iskljuenje aparata za
odravanje na ivotu?
2. Kako se moe odrediti kvaliteta ivota osoba koje su prikljuene na aparate?
Jul 25, 1978.: Louis Joy Brown Roenje prve bebe iz epruvete.
Dilema:
1. Postoji li pravo na bioloko roditeljstvo ili ono nestaje samim inom doniranja sperme?
2. Imaju li bioloki roditelji pravo saznanja o djeci roenoj
donacijom njihovih spolnih elija?
1981.: Amerika administracija zabranjuje istraivanja na
fetusima.
Dilema:
1. Je li fetus osoba?
14

2. Ako je fetus osoba i s kojim argumentima se moe pristupiti istraivanju nad njim?
Proljee 1982.: Beba Doe - roditelji djeteta roenog sa Down
sindromom su odbili dati saglasnost za hirurki korektivni zahvat kojim bi bilo omogueno hranjenje novoroeneta. Amerika vlada donosi uredbu kojom se nalae intenzivna briga za
novoroenu djecu sa potekoama.
Dilema:
1. Imaju li i koja su prava djece roene s tjelesnim i mentalnim potekoama?
2. Kako postupati s djecom s takvim potekoama u sluaju
kada su pacijenti?
Decembar, 1982.: U Zdravstvenom naunom centru univerziteta Utah ugraeno je umjetno srce.
Dilema:
1. Je li moralno dopustivo produavati ljudski ivot van
granica mogueg?
2. Je li moralno opravdano sve ono to je tehniki izvedivo
u medicini?
l 11, 1983.: Newsweek magazin poziva na javnu raspravu o
AIDS-u.
Dilema:
1. Jesu li podaci o HIV zaraenoj osobi oboljeloj o AIDS-a
privatne naravi?
2. Ko, i pod kojim uslovom, smije prekoraiti granice privatnosti?
1984.: Beba Fae transplantacija srca babuna u tijelo novoroene djevoice Fae, koja je umrla nekoliko dana nakon transplantacije ksenotransplantacije.
Dilema:
1. Je li moralno dopustivo ugraivati organe i tkiva ivotinja u tijelo ovjeka?
15

2. Budui da je ksenotransplantacija samo prijelazno rjeenje do osiguranja ljudskih organa i tkiva, je li moralno
dopustivo izvoditi takav postupak za koji se ne zna koliko
e dugo ovjeka odravati na ivotu?
1986.: Roenje bebe postupkom surogat majke.
Dilema:
1. Je li moralno dopustivo sklapati ugovore o surogat majinstvu prije roenja djeteta?
2. Smiju li roditelji koji oekuju dijete odbiti jedno dijete
ukoliko surogat majka rodi blizance?
1987.: Odreivanje i finansiranje prioriteta u zdravstvenoj
zatiti.
Dilema:
1. Na osnovu kojih kriterija se odreuju prioritetne liste za
njegu i lijeenje?
2. Uz medicinske koji se jo razlozi trebaju ukljuiti u listu
prioriteta?
1989.: Pravo na smrt roditelji punoljetne kerke, koja je
zapala u komatozno stanje bez jasno izreene nade o povratku iz
kome, zahtijevali su od ljekara da njihovu kerku prestanu umjetno hraniti. Sudska odluka o prestanku hranjenja obrazloena je
time to i punoljetne osobe u sluajevima nepovratne kome gube
kompetentnost za odluivanje. Stoga je odlueno po zahtijevu
roditelja i kerki je doputeno da umre.
Dilema:
1. Moe li se s etike take gledita govoriti o pravu na
smrt?
2. Ko i s kojim argumentima donosi odluku o prestanku
umjetnog hranjenja, odnosno ne radi li se u tim sluajevima o eutanaziji?
1994: Pokuaj ljekara i pravnika iz Oregona (SAD) da se
ozakoni pravo na dostojanstvenu smrt terminalno bolesnim osobama.
16

Dilema:
1. ta karakterizira eutanaziju a ta asistirano ubistvo?
2. Mogunost zloupotrebe zakonskih odrednica od strane
ljekara?
Februar, 1997.: Kloniranje prve ovce nazvane Dolly.
Dilema:
1. Moe li kloniranje biti postupak i tehnika koja se koristi
u terapeutske svrhe?
2. Smije li se klonirati ovjek?
1998.: Javna rasprava o upotrebi embrija u istraivake svrhe.
Dilema:
1. Je li embrio osoba?
2. Trebaju li se uvaiti religijska stajalita o istraivanju na
embriju?
Juni, 2000.: Iitana mapa genoma ovjeka.
Dilema:
1. Jesu li podaci dobiveni genetikim istraivanjima privatne naravi?
2. Je li doputeno osobe prilikom ljekarskih pregleda bez
njihova znanja podvrgnuti genetikim istraivanjima?1
Ovo su otkria i etike dileme dvadesetog stoljea.
Moral nikada nije bio tako vaan u medicini, biologiji i u
drutvu kao danas: te su zdravstvene spoznaje pridonijele da
moral, koji se brine za ivot, postane interes sviju. Ta vanost
je oitija kad imamo u vidu brzinu kojom se razvijaju bioloke
znanosti i mogunosti to ih imaju za ovjekovu budunost.2
U tekstu je vei prostor dat optim poglavljima dok su druga, koja zahtjevaju posebna znanja i specijalizacije, samo kratko informativno napisana, kao to je npr. poglavlje o ginelogiji,
17

psihijatriji, transplantaciji organa, a o novim etikim izazovima

kao to je kloniranje uopte nije pisano. To neka bude izazov za
druge autore.
Knjiga nema pretenziju da da neki poseban nauni doprinos
u oblasti medicinske etike. Na osnovu dugogodinjeg ljekarskog
iskustva i vrijednosnih sudova, koristei neiscrpne literaturne
podatke: mnogobrojne knjige, studije, strune radove meritornih
strunjaka, metodom dedukcije nastala je ova knjiga. Napisana
je jednostavnim jezikom sa ciljem da bude itljiva i itana i da ne
bude ostavljena nakon nekoliko proitanih stranica.
Knjiga je napisana za studente medicine, mlade ljekare koji
su jo uvijek prijemivi za savjete i sugestije, druge medicinske
radnike, kao i sve one koje bude interesovala.

18

OPTI DIO

v ZNAENJE ETIKE I MORALA

v FILOZOFSKE PERSPEKTIVE ETIKE
v OD MEDICINSKE ETIKE KA BIOETICI
v ETIKA I NJEZINA NAELA
v TEHNOLOKI NAPREDAK U
MEDICINI

19

20

Prvo poglavlje
ZNAENJE ETIKE I MORALA
Etika je klasina filozofska disciplina.
Etika je skup obiaja, navika i normi, kojim se ljudi jedne zajednice rukovode u svojim postupcima
i svom cjelokupnom ponaanju.3
Svi se mi, kao pojedinci, povremeno suoavamo sa dilemom
ta treba, ta moramo, i ta je ispravno da uinimo u odreenom
trenutku. Opteno prihvaeno je da trebamo pomoi slijepoj
osobi da pree ulicu, ili da moramo rei istinu na sudu. Takoer
je opte poznato da ne smijemo varati na ispitima niti voziti pod
dejstvom alkohola.
Primjera iz ivota je bezbroj.
Ovo treba i ne treba je za nas jasno, mada to ne znai da
uvijek djelujemo u skladu sa tim. Zbog toga i postoji nagrada ili
kazna za nae vlastito djelovanje, kao i djelovanje drugih.
U svim ovim sluajevima inimo moralnu ili etiku procjenu. U naim procjenama odluujemo da li je nae djelovanje dobro ili pogreno.
Izvorno rije etika proistie od grke rijei ETHICOS koja
korelira sa rjeju ETHOS, ili karakter. Ljudi generalno svoje
ponaanje i karakter, kao i karakter drugih, opisuju uoptenim
terminima kao dobro, loe, ispravno, pogreno.
Filozofsko promiljanje se ne zasniva na tome ta bi osoba x
ili y trebala initi u odreenim situacijama, nego ta ini.
Etika je mnogo vie nego objanjenje onoga to bi rekli ili
moemo rei o odreenom moralnom problemu, to je studija o
21

razlozima naih moralnih vjerovanja te procjenama odreenih

moralnih stavova koje smo prihvatili.
Rije etika i moral su sinonimi mada su u svakodnevnoj komunikaciji njihova znaenja esto razliita. Moral je praksa u
drutvenom ivotu, a etika je nauka o moralu kao drutvenom
fenomenu. Pod pojmom moral obino se podrazumijeva skup
nepisanih drutvenih normi na osnovu kojih ljudi oblikuju svoja
rasuivanja i svoja ponaanja u odnosima sa drugim u drutvenoj grupi kojoj pripadaju.
Na primjer, moral se kolokvijalno poistovjeuje sa socijalnim, linim i seksualnim ponaanjem pojedinca, a kada se kae
etika, obino se misli o profesionalnom ponaanju.
Tako govorimo o medicinskoj etici, etici ljudi u medijima,
sudstvu, obrazovanju.

22

Drugo poglavlje
FILOZOFSKE PERSPEKTIVE ETIKE
Sa filozofskog aspekta etika se dijeli na normativnu i meta
- etiku.
1. Normativna etika
Normativna etika u praksi nastoji da formulira i obrazloi
norme ispravnog i dobrog postupanja, a podijeljena je na dvije
kategorije: teleoloke i deontoloke teorije.
Teleoloka teorija - (grka rije telos znai svrha) odraava moralne prosudbe bazirane na efektima akcije. To je uenje
o svrsishodnosti.
Deontoloka teorija - odbija ono to teleoloka teorija afirmira. Prema ovoj teoriji ispravnost neke akcije ne ovisi o njenim
posljedicama.
Njemaki filozof iz 18. stoljea Immanuel Kant (1724 1804.)
razvio je deontoloke kodekse koji nisu imali osnovu u religiji.
Jedan je od mislilaca koji su najvie uticali na filozofsku misao
Zapadne Evrope. Prema Kantu, mukarac i ena su autonomna
bia to daje osnovu autonomnoj teoriji.
Kant je bio ovjek veoma ogranienog iskustva. Proveo je
svoj cijeli ivot u provincijskom gradu Knigsberg u Istonoj
Prusiji, prvo kao student, zatim kao privatni uitelj i konano
kao profesor logike i metafizike. Nikada se nije enio, nikuda
nije putovao i cijeli svoj ivot je slijedio ustaljenu rutinu od koje
je rijetko odstupao. Po njemu su dobri maniri izraz respekta koji
treba da ima svaki mukarac i svaka ene kao racionalna bia.
Osjeaj za humanost dominira cijelom Kantovom filozofijom. Po
njegovom uenju svaka la je loa.4
23

Medicinska deontologija prouava i utvruje dunosti medicinskih radnika i ne obuhvata samo etike principe nego i
pravne propise. Jednostavnim jezikom reeno, prva teorija gleda
unaprijed na posljedice svoje akcije, dok druga gleda unazad na
samu prirodu akcije. Deontoloki pristup je baziran na apsolutnim moralnim pristupima i znaajan je faktor u etikim procjenama mnogih ljekara. Kada ove, line moralne vrijednosti, dou
u konflikt sa zahtjevima pacijenta i njihovim moralnim principima mogu nastati potekoe.
Na primjer, kod zahtjeva za sterilizaciju ili abortus. Za mnoge ljekare taj pristup je moralno neprihvatljiv i tada se konfrontiraju samom pacijentu koji ima svoje moralne vrijednosti i svoje
argumente za jednu takvu akciju.
esto se u naim svakodnevnim procjenama i dilemama mijeaju i teleoloka i deontoloka gledita.5
2. Meta - etika
Meta etika je u potrazi za razumijevanjem znaenja i karaktera etikih termina kao dobar i lo i daje veliki broj razliitih teorija. Ona se, dakle, zanima za filozofsku analizu znaenja i karaktera etikog jezika, na primjer znaenje termina:
ispravan, pogrean, lo, dobar.
Etiki egoizam smatra da svaka osoba treba da djeluje i slui samo u svom vlastitom interesu. Po ovoj teoriji se ne moe
iskljuiti da i nesebini ljudi djeluju iz sebinih interesa.
Tako na primjer, djelovanja koja smatramo asnim: biti astan, ne krasti, pomagati drugima, slue linom egoizmu, jer biti
astan podrazumijeva kao odgovor potovanje u sredini u kojoj
ivi, po naelu: ako pomae drugima i oni e tebi.
3. Etika korisnosti
Etika korisnosti je teorija iji osnovni principi dovodo do
najvee sree.
24

To je doktrina koja akcije smatra dobrim ukoliko donose korist velikom broju ljudi, dakle, vodei principi ove teorije su da
se postigne najvea srea za najvei broj ljudi. Akcija je dobra
ukoliko iz nje proizilazi dobro. Korisnost neke akcije je vana
bez obzira da li je akcija dobra ili loa. Krajem 18. stoljea, jedan od najznaajnijih predstavnika ove teorije je engleski filozof
Jeremy Bentham (1748 1832). Vjerovao je da je zadovoljstvo
dobro a bol loa, te pravi gradaciju boli i zadovoljstva. Jeremy
Bentham je bio ovjek izuzetnog intelekta. Sa tri godine starosti
je poeo da ui latinski, sa 5 francuski, a univerzitetsku diplomu
je dobio na Oxfordu u l6-toj godini. Poznat je njegov Hedonic
calculus gdje su akcije evaluirane prema njihovoj sposobnosti
da proizvedu dobro.
Hedonizam je uenje po kome je trenutni tjelesni uitak najvee dobro, motiv i cilj djelovanja. Zadovoljstvo i bol je gradirao
prema: njegovom intenzitetu, trajanju, pouzdanosti ili nepouzdanosti, bliskosti ili udaljenosti, plodnosti, istoi kao i irini.
Za njega je vana samo akcija ali ne i motivi te akcije kao i
razmiljanje prije akcije.
Djelovanje svoga hedonistikog kalkulusa objanjava slijedeim primjerom.
Bogata gubi novanik sa 50 funti u njemu i sluajno ga nalazi siromani pijanica koji sada pred sebe postavlja pitanje da li
uzeti novanik ili ga vratiti. Ako zadri novanik, protiv te odluke je istoa iz kalkulusa jer e uz zadovoljstvo dobijenog novca
osjeati i bol zbog grinje savjesti ili zbog mahmurluka ako za
taj novac kupi pie. Zadovoljstvo siromaha e biti mnogo vee i
due e trajati, a proizvest e i nova zadovoljstva kao kupovinu
eljene stvari, dok bol zbog gubitka novca kod bogataa nee
prouzroiti druge boli, trajae kratko i bit e manja po intenzitetu od radosti siromaha.
Ako siromah vrati novac, zadovoljstvo bogataa e biti manje od bola koji e imati siromah vraajui novac, te prema teoriji korisnosti uzimanje novanika ne bi bio nemoralan in jer
25

donosi mnogo vie zadovoljstva od boli.

Po ovoj teoriji se ak i potovanje zakona bazira na linom
interesu, ne zato to je zakon neto dobro nego zato to titi pojedinca od povreda koje bi mu mogle biti nanesene krenjem tih
zakona.6,7

26

Tree poglavlje
OD MEDICINSKE ETIKE KA BIOETICI
1. Historijat medicinske etike
Prvi pisani trag o pokuaju da se zakonski regulie rad ljekara je dat u Hamurabijevom zakoniku u Vavilonu 2100. g. p.n.e.
i sadri propise o tarifi pojedinih hirurkih zahvata, te i kaznama u sluaju neuspjenog lijeenja.
U sluaju neuspjenog lijeenja za roba se odteta plaala u
novcu, a ako je u pitanju slobodan ovjek ljekar je kanjavan odsijecanjem ruke. U sluaju gubitka vida ili smrti pacijenta ljekar
je mogao da dobije i smrtnu kaznu.
Etiki principi Hipokratove zakletve su postali osnova medicinske etike tek u 19. stoljeu sa razvojem moderne naune
medicine.
Hipokratova zakletva i danas ima svojih
vrijednosti.
Hipokrat je roen na otoku Kos, Grka, 460. godine BC.
Zaetnik je znanstvenog pristupa medicini kroz praksu.
Njegovi pisani radovi su sakupljeni u zbirci od 70 knjiga, Corpus Hippocraticus. Pretpostavlja se da su mnoge od ovih knjiga
napisali njegovi sljedbenici nakon njegove smrti.
Hipokrat je svoju medicinsku praksu bazirao na posmatranju ljudskog tijela, za bolest je traio racionalno objanjenje, a ne
kao to su njegovi savremenici odgovor na bolesna stanja nalazili u zlom duhu, predrasudama, gnjevu bogova
Njegovo osnovno vjerovanje je da se ljudsko tijelo mora tretirati kao cjelina a ne kao skup pojedinanih dijelova.
27

Hipokrat je meu prvima opisao simptome pneumonije i

epilepsije u djece.
Vjerovao je u lijeenje odmorom, dijetom, svjeim zrakom i
istoom. Po njegovom vjerovanju misli, ideje i osjeaji dolaze iz
ljudskog mozga, a ne iz ljudskog tijela kako su vjerovali njegovi
savremenici.
Njegove izreke:
PRIMUM NON NOCERE - Prvo ne nakoditi i
NATURA SANAT; MEDICUS CURANT - Priroda ozdravljuje, ljekar lijei; i pored toga to je
strogo individualistiko i ukljuuje samo odnos
ljekar pacijent i ljekar ljekar zanemarujui ire
znaenje zajednice i danas ima svojih vrijednosti.
Osniva je i Medicinske kole na otoku Kosu. Umro je 377.
godine p.n.e. Poznat je kao OTAC MEDICINE.
2. Hipokratova zakletva
Kunem se Apolonom, ljekarom Asklepijem i Higijom i
Panaceom, svim bogovima i boicama, pozivajui ih za
svjedoke, da u prema svojim sposobnostima i procjenama ispunjavati ovu zakletvu i ovaj sporazum.
Svoga u uitelja ovog umijea potovati kao roditelja,
ivjeti svoj ivot u partnerstvu s njim, i ako mu bude potreban novac davat u mu ga, njegovu u djecu smatrati svojom braom, i ukoliko budu eljeli poduavau ih
ovom umijeu bez plae i ugovora.
Davati u i dijeliti pravila i verbalne instrukcije mojim sinovima, sinovima mojih uitelja kao i njegovih sinova, te
uenicima koji se budu ovim ugovorom obavezali i ovom
zakletvom zakleli, ali nikome drugom.
Provodiu dijetetske mjere u korist bolesnih prema mojim sposobnostima i prosuivanjima i bolesnog u tititi
od svega to bi mu moglo nanijeti tetu i nepravdu.
28

 Nikome neu, ak ako to bude i traio, dati smrtonosni

lijek, niti u mu dati savjet o njegovom djelovanju. Isto
tako neu eni dati lijek za abortus. U istoi i pobonosti
u uvati i tititi svoj ivot i svoje umijee.
Neu koristiti no, ak ni ako pate od kamenaca, to u
prepustiti onim ljudima koji se time bave.
U koju god kuu uem doi u radi koristi bolesnih ostajui slobodan od bilo kakve namjere svih povreda, a osobito seksualnih odnosa sa enama i mukarcima bili oni
slobodni ili robovi.
Sve to vidim ili ujem u toku provoenja tretmana, pa
ak i mimo toga, ukoliko se ne bude smjelo javno iznijeti,
sauvau kao tajnu.
Budem li ispunio ovu zakletvu i ne prekrim je biu nagraen da uivam u ivotu i ovom umijeu ovjekovjeen
slavom mei ljudima i u svim vremenima. Prekrim li
ili zloupotrijebim ovu zakletvu suprotno od svega ovoga
moe biti moja sudbina.8
Detaljnijom analizom ove zakletve moe se sagledati da zakletva jasno ukazuje na etiri osnovna etika principa:
1. Princip dobroinstva,
2. Princip pravednosti,
3. Princip potovanja linosti pacijenta,
4. Princip potovanja ivota.
Meutim, mnogi ljekari danas Hipokratovu zakletvu smatraju anahronom to otvara iroko polje diskusija.
Ostaje otvoreno pitanje: da li je Hipokratova zakletva anahrona ili je neprocjenjivi moralni vodi i u dvadeset i prvom
stoljeu?
29

2.1. Doprinosi nekih naunika

Veliki je broj naunika i mislilaca tokom stoljea ostavio
svoje tragove i dao peat i osnovu dananjoj etici modernog i
tehnoloki naprednog drutva.
Musa Ben Mejmun Majmonides poznat i kao lini ljekar uvenog vezira u Egiptu, Al Fadila, je andaluzijski teolog i filozof najvei meu mnogobrojnim idovskim misliocima, roen u
Kordobi 1135. godine.
U njegovom teoloko-filozofskom radu etika se javlja kao
vid transformacije vlastitog bivstva i razvoja intelektualnih sposobnosti u cilju dosezanja osnovnog cilja ljudskosti SPOZNAJE ISTINE. U tom pogledu posebnu ulogu ima razum. Stoga je
prava spoznaja mogunost da se transcendira nae ljudsko stanje, mogunost koja je izraena u samom stablu ivota. Plod te
spoznaje nije razlika izmeu istine i neistine, ve izmeu dobra
i zla.
Autor je komentara Tore pod naslovom, Miine Tore, te
svog najveeg filozofskog djela Vodi zbunjenih, a osim toga
svojim je plodnim radom jako uticao na razvoj medicinske misli,
te su poznate i njegove ljekarske molitve.
I njegova zakletva kao i Hipokratova sadri univerzalne istine i pravila koja mogu biti primijenjena i u dananje doba:
Boe, ispuni mi duu ljubavlju, do umijea i do
svih ivih bia.
Ne dopusti da pohlepa za novcem i slavom utjee
na moj rad, jer bi neprijatelj istine i ovjekoljublja
mogao da zloupotrijebi i da me odvrati od plemenitog zadatka da koristim tvojoj djeci.
Podupri mo moga srca da bude uvijek spremno
sluiti siromahu i bogatau, prijatelju i neprijatelju, dobrom i loem ovjeku. Uini da u njima
vidim samo ovjeka koji pati.
30

Neka duh moj ostane bistar uz bolesniku postelju; neka ga nikakva tua misao ne zamuuje
kako bih raspolagao sa svim onim to me je nauka
i praksa nauila, jer velika su i uzviena traenja
znanosti koja imaju za cilj uvanje zdravlja i ivota svih bia.
Uini da moji bolesnici imaju povjerenja u mene i
u moje umijee, te da sluaju moje savjete i moja
uputstva.
Udalji od bolesnike postelje arlatene
Daj mi, Boe, ustrajnost i strpljenje sa zbunjenim
i zahtjevnim bolesnicima.
Uini da budem u svemu umjeren ali nezasit u ljubavi prema znanosti.
Udalji, Boe, od mene pomisao o mojoj svemogunosti, i daj mi snage, volje i prilike da sve vie
proirujem svoje znanje. Ve danas znam o stvarimo o kojima jo juer nisam ni slutio.9
Auroleus Phillipus Theostratus Bombastus von Hohenheim,
poznat kao PARACELSUS, roen je l493. godine u vajcarskoj,
a poznat je po velikom doprinosu medicinskoj nauci, govori o
vjetinama koje najvie cijeni kod ljekara.
Ono to ljekare najvie odlikuje jeste ljekarsko umijee,
potom ljubav, to je jednako znaajno. Najvei motiv medicine
jeste ljubav. Pomoi nekome i biti od koristi stvar je srca. Ljekar
izrasta u srcu.
Zato ima opravdanja jednom davno proitana izreka:
Samo dobar ovjek moe biti dobar ljekar. (Nothagel)
Jo je mnogo primjera i mnogo naunika filozofa koji su dali
osnove medicinskoj etici. Sada nakon diplomiranja studenti u
31

Americi, te mnogim drugim svjetskim univerzitetima, izgovaraju modernu verziju Hipokratove zakletve koju je napisao Louis
Lasagna l964. godine, koja u slobodnom prijevodu glasi:
Dajem svoju rije da cu potovati ovaj zavjet to bolje
mogu prema mojim sposobnostima i procjenama.
Potovau teko steena nauna dostignua ljekara ijim
stopama gazim, i rado u djeliti svoja znanja sa onima
koji slijede.
Primjenjivau, radi dobrobiti bolesnika, sve mjere koje
su potrebne, izbjegavajui zamke kao to su pretjerane
terapije i terapeutski nihilizam.
Imau na umu da u medicini postoji umjetnost, kao i nauka, te da toplina, naklonost i razumijevanje mogu biti
bolji od hirurkog noa ili farmaceutkog lijeka.
Nee me biti stid rei Ne znam, niti u izostaviti da
pozovem kolege kada su neije druge vjetine potrebne
za oporavak pacijenta.
Potovau privatnost mojih pacijenata, jer njihovi problemi nisu meni povjereni da bi svijet znao. Sa posebnom
brigom se moram baviti pitanjima od ivota i smrti. Ako
mi je pruena mogunost da spasim ivot, hvala. Ali
takoer moe biti u mojoj moi da uzmem ivot; ovoj
impresivnoj odgovornou mora se pristupiti sa velikom
pokornou i svjesnou o vlastitoj krkhosti. Iznad svega
ne smijem glumiti boga.
Imau na umu da ja ne lijeim temperaturnu listu, rast
tumora, ve oboljelo ljudsko bie, ije bolesti mogu negativno uticati na njegovu porodicu i ekonomsku stabilnost.
Moje odgovornosti ukljuuju te povezane probleme, ako
se namjeravam adekvatno brinuti za bolesne.
Sprijeiu bolest kad god mogu, jer je bolje sprjeit nego
lijeit.
32

 Imau na umu da ostajem lanom drutva, sa posebnim

obavezama prema svim ljudskim biima, onima zdravog
uma i tijela, a tako i bolesnima.
Ako ne prekim ovu zakletvu, neka uivam u ivotu i
vjetini, da me potuju dok ivim i da me se sjeaju sa naklonosti nakon toga. Dabogda uvijek radio/la tako da sauvam najljepe tradicije mog poziva i dabogda dugo uivao/la u radosti lijeenja onih koji trae moju pomo.10
Osnovni postualati antike Hipokratove zakletve su se zadrali i do danas zadravajui osnovne principe: tretirati bolesnika
na najbolji nain prema sposobnostima onih koji lijee, uvati
pacijentovu privatnost, uiti tajnama medicine generacije koje
dolaze.
enevska deklaracija, koja je prihvaena i od World Medical
Assotiatin (WMA) l948. godine na njenom prvom zasjedanju, a
dopunjena l968. i 1983. daje modernu verziju Hipokratove zakletve koja glasi:
U asu kada stupam meu lanove ljekarske profesije, sveano obeavam da u svoj ivot staviti u
slubu humanosti.
Prema svojim uiteljima sauvat u dunu zahvalnost i potovanje.
Svoj poziv u obavljati savjesno i dostojanstveno.
Najvea briga e mi biti zdravlje moga bolesnika.
Potovat u tajne onoga ko mi se povjeri, ak i
nakon njegove smrti.
Odravat u svim svojim silama ast plemenite
tradicije ljekarskog znanja.
Moje kolege e biti moja braa.
U vrenju dunosti prema bolesniku nee na mene
utjecati nikakvi obziri: vjera, nacionalnost, rasa,
33

politika ili klasna pripadnost.

Apsolutno u potovati ljudski ivot od samog poetka.
I pod prijetnjom neu dopustiti da se iskoriste
moja medicinska znanja suprotno zakonima humanosti.
Ovo obeavam sveano i slobodno pozivajui se
na svoju ast.11,12
Ovo je zakletva studenata zdravstvenih fakulteta i kod nas.
2.2. Nastanak bioetike
Medicinska etika je primjenjena etika koja propisuje pravila
ponaanja zdravstvenih radnika; to je skup normi koje reguliu
odnos zdravstvenog radnika prema bolesniku, prema drugim
zdravstvenim radnicima kao i prema iroj drutvenoj zajednici.13
U posljednje vrijeme sve se vie koristi termin BIOETIKA.
Bioetika se nije razvila iz filozofske etike, nego je proizala iz
odreenih moralnih situacija koje su kreirane tehnolokim napretkom u medicini.
Poetak razvoja bioetike se povezuje sa formiranjem Prvog
etikog komiteta u Seattlu 1962. godine nakon uvoenja aparata
za dijalizu 1960. godine. Aparat je bio dostupan tek malom broju
ugroenih pacijenata. Odluku o selekciji pacijenata, dakle o ivotu i smrti preputena je devetorolanoj komisiji u kojoj su bila
samo dva ljekara.
Naziv bioetika se pojavio mnogo kasnije, 1971. godine u
naslovu knjige amerikog biohemiara Van Rensselaer Pottera
Bioetika - most prema budunosti.
Bioetika je neka vrsta proirene medicinske etike. Bioetika
je interdisciplinarno podruje u kome se otvaraju problemi savremenog svijeta i to u irokom rasponu od medicine i zdravstva
34

do ovjekove okoline i zatite ivotinja, to je podruje u kome

se razmatraju i moralni i opti civilizacijski aspekti ivota, te je
mnogi autori nazivaju planetarnom etikom ivota, primjenjenom etikom.
Bioetiku je najbolje odrediti kao pluriperspektivno problemsko podruje u kojem se razmatraju moralni i opecivilizacijski aspekti ivota. U predmetnom pogledu ono see od medicinske prakse preko biomedicinskih istraivanja i znanstvenih
istraivanja uope do konanih pitanja opstanka.14
Prema profesoru Singeru, direktoru Centra za humanu bioetiku u Australiji, bioetika je razmatranje etikih pitanja koje pred
nas postavlja medicinska i bioloka nauka.15
Medicinska etika jeste bioetika disciplina. Ona odgovara
na mnogobrojna pitanja i dileme o tome ta treba ili ne treba biti
uinjeno u medicinskoj praksi.
Zbog specifinosti medicinskog poziva medicinska etika je
od izuzetnog znaaja. U ovu oblast je ukljuen veliki broj profesija, ne samo ljekari nego i srednji medicinski kadar, socijalni radnici, psiholozi, uenici u srednjim medicinskim kolama,
studenti medicine, sami pacijenti, njihova rodbina, kao i lanovi
ire drutvene zajednice.
S obzirom da se medicina bavi ovjekovim ivotom, zdravljem, smru, ima veliku odgovornost.
Pacijent je u ovim odnosima u podreenom poloaju, na
odreeni nain on ovisi od ljekara i drugih zdravstvenih radnika
koji vode njegov dijagnostiki, prognostiki i terapeutski program. Zbog specifinosti odnosa veoma je teko uspostaviti neki
vanjski nadzor ili kontrolu, te su zbog toga mogue i zloupotrebe.
Posljednjih godina je porastao interes za medicinsku etiku sa
mnogobrojnim otvorenim pitanjima i moralnim dilemama koje
proistiu iz brzog tehnolokog razvoja u medicini u posljednjoj
35

polovini dvadesetoga stoljea, te otkriima novih mogunosti lijeenja.

Namjera svih ovih pravila i principa je da obezbijede da korisnici zdravstvenih usluga imaju na raspolaganju najvee mogue standarde prevencije, lijeenja, njege, te da se preveniraju
zloupotrebe od samih ljekara ili drugih zdravstvenih radnika.
Medicinska etika pomae medicinskim radnicima da prepoznaju i rijee probleme etike prirode.
O medicinskoj etici su napisane mnoge knjige, lanci, rasprave.

36

etvrto poglavlje
ETIKA I NJEZINA NAELA
Nita na svijetu nije internacionalnije od bolesti.
(Paul Rusell)
Najvei broj principa medicinske etike, danas, ima svoje
izvore i oslanja se na dvije velike etike teorije:
UTILITARNU i
AUTONOMNU.
Utilitarna teorija se zasniva na obavezi da se pri odluivanju vodi rauna o najveoj moguoj dobrobiti za to vie ljudi.
Osniva modernog utilitarizma je engleski filozof J. Bentham.
Autonomna teorija je zasnovana na uenju I. Kanta. Ona
gleda na odnos izmeu ljekara i pacijenta kao na odnos dvije
nezavisne kompetentne i odgovorne osobe, a ne kao na odnos
izmeu roditelja i djeteta. Pod autonomijom linosti podrazumijeva se sposobnost miljenja, odluivanja i djelovanja u skladu
sa donesenim odlukama. Kant smatra da ovjek kao racionalno
bie ima svoju autonomiju koja se mora potovati.
Kantova etika je utemeljena na dunosti kao osnovnoj moralnoj kategoriji.
etiri su iroko prihvaena naela medicinske etike danas:
naelo autonomije,
naelo pravednosti,
naelo dobroinstva,
naelo nekodljivosti.
37

Ovi principi predstavljaju univerzalni dio primjenjiv na

sve pacijente bez obzira na rasu, spol, vjersku ili politiku pripadnost.16
1. Naelo autonomije
Autonomija je pravo svake individue da odluuje o svom tretmanu, to jest potovanje elja pacijenta, to obavezno treba da
bude osnova za donoenje medicinskih odluka. Ovaj etiki princip ima veliku vanost u odnosima ljekar - pacijent. Respektovati pacijentovu autonomiju znai promijeniti mnoga dosadanja
pravila u ranije uspostavljenim odnosima ljekar pacijent, gdje su
uglavnom sve odluke donosili ljekari ne ukljuujui bolesnika i
uvajui kao tajnu ono to rade.
Dananji pristup potovanja autonomije ukljuuje odgovore, objanjenja i opcije klinikih ispitivanja kao i tretmana, te
rasprave o dobrobitima i rizicima istih. Svaki od pacijenata ima
pravo na punu istinu i objanjenje, ali zavisno od kulturnog i
obrazovnog nivoa svakog pojedinanog pacijenta, pristup svakom pojedincu je individualan. Ovaj princip pacijentu daje odreenu snagu i mo, njegovo pravo da donosi odluku u vlastitu
korist.
Obaveza ljekara je da daje istinite odgovore i pacijentu prui
dovoljno informacija o bolesti, tretmanu, prognozi, kako bi mogli uestvovati u donoenju odluke o vlastitom tretmanu.
Takve informacije ljekar mora dati na jednostavan nain
izbjegavajui medicinsku terminologiju i svakog trenutka vodei rauna o osobi sa kojom razgovara, kao i njenoj intelektualnoj i psihikoj mogunosti razumijevanja takvih podataka. Uz
to, ljekar mora izbjegavati zamku koritenja pacijentovih linih
procjena i elja o tretmanu i nastojati odluku donijeti u skladu sa
onim to je najbolje za pacijenta.
Ima sluajeva kada mogunosti medicinskog tretmana nisu
suvie jasne te je odluka pacijenta ta koja e ljekara voditi kroz
38

etiki labirint. Odnos bolesnika prema bolesti je esto odreen i

kulturnim naslijeem. Poznato je da Jehovini svjedoci odbijaju
primiti transfuziju krvi koja je u mnogim sluajevima tretman
spaavanja ivota.
Sa kakvim se sve etikim dilemama susreu ljekari govori
slijedei primjer.
Pacijentica stara 80 godina, sa historijom ishemijske bolesti
srca i eernom boleu, na odjeljenje je primljena sa akutnim
poputanjem srca i akutnim sranim infarktom. Njen mentalni
status je bio ouvan tako da je mogla davati valjane odluke. Nakon terapije i oporavka njena desna noga je postala ishemina
tako da je hirurg predlagao amputaciju do koljena da bi se sprijeila ivotno opasna infekcija, ali uz objanjenje pacijentici da
postoji mogunost rizika u toku anestezije radi osnovne srane
bolesti, te duge rehabilitacije nakon toga.
Pacijentica se nakon konsultacije sa uim lanovima porodice odluila za konzervativni tretman i ubrzo nakon toga uslijed
progredirajue gangrene umrla od sepse. Sluaj je donio iroke
rasprave meu mlaim ljekarima, od toga da li je trebalo ii sa
lokalnom anestezijom ili preuzeti rizike opte anestezije da bi se
prevenirala smrt.
Drugi su, raspravljali o dugom postopertivnom oporavku
koji bi uz dobru njegu i kontrolu bola mogao produiti ivot, ali
uz gubitak kretanja i tako nastalu ovisnost o drugima.
U ovom sluaju sve etike dileme za pro et contra razrijeila
je sama pacijentica koristei svoje pravo vlastitog odluivanja.17
Meutim, esto se dolazi u situaciju da pacijenti ne ele da se
ukljue u diskusiju o njihovoj bolesti, odbijaju da daju bilo kakav
prijedlog, i jedino to kau je: to god vi mislite doktore da je
najbolje. Ponekad je u pitanju mentalna nesposobnost pacijenta,
esto su u pitanju i hitne intervencije. U takvim uslovima ljekar
je taj koji donosi odluku, a u najboljem interesu za pacijenta.
39

U ovom primjeru, da je pacijentica bila dementna, ljekar je

taj koji bi trebao donijeti odluku ali uz predhodne konsultacije sa
rodbinom, te o uslovima ivljenja oboljele i kvaliteti ivota koji
bi imala nakon intervencije.
Nadmen i superiran odnos ljekara u ovoj i slinim situacijama u mnogome moe pogorati pozitivan odnos ljekar - pacijent.
Generacijama je njegovan imid ljekara kao maga koji svoje vjetine i znanja ne treba otkriti pred pacijentom nego u tim
odnosima ostati nedodirljiv.
Potujui ovaj postulat autonomije ne smijemo ga kruto prihvatiti kao obavezno pravilo, jer iz ovoga proistie novo pitanje:
TREBA LI PACIJENTU REI ISTINU O NJEGOVOJ BOLESTI?
Nekada je spoznaja o stvarnom stanju pacijenta u njegovom
interesu, nekada ta istina donese vie tete nego koristi.
Uzmimo, na primjer, oboljele od karcinoma.
Pacijenti rijetko znaju da neki karcinomi napreduju bre od
drugih, da neki od njih imaju visoki postotak izlijeenja ak i
do 90%, drugi manje od 1%. Kancer moe rapidno progredirati
mjesecima i onda prestati da raste godinama, moe godinama
ostati lokalizovan, ili biti proiren po cijelom tijelu od samog poetka. Sama rije kancer kod veine pacijenata asocira na bolest
koja se ne moe izlijeiti. Saznanje o ozbiljnoj bolesti mnoge pacijente vodi ka iracionalnom ponaanju i destrukciji, dok mnogi
ive sa tom spoznajom i motivirani su da se bore sa njom.
U svim ovim dilemama i odlukama najvea odgovornost je
na samom ljekaru koji e donijeti procjenu kako i ta rei pacijentu ne nanosei mu time mentalnu tetu, ali ni ne ogluujui
se o pravilo autonomije. O ovom pitanju se moe diskutovati sa
razliitih aspekata, ak i filozofskih, ali univezalno pravilo ne
postoji, jer se sve svodi na relaciju ljekar - pacijent.
40

Ovaj odnos treba njegovati, poboljavati, jednostavno imati

dovoljno mjesta i vremena za oboljelo ljudsko bie koje osim
savremenih tehnologija treba i ljudsku prisutnost i panju. Nije
rijedak sluaj da se pacijentima prave protokoli dijagnostike i
tretmana sa ukljuenjem najsavremenijih tehnolokih sredstava
a da se iskljuuje lini kontakt sa pacijentom, kao da je rije o
neemu to se njega uopte ne tie.
Nikada ne smijemo na odnos prema oboljelim kreirati na
dostignuima moderne medicine iskljuujui lini kontakt sa
pacijentom, razgovor, te kliniki pregled koji je i u dvadeset i
prvom stoljeu osnova dobre medicine.
Iz svakodnevne ljekarske prakse imamo masu primjera o
tome da je pacijent sve ee broj a ne linost, da se zanemaruje
pregled, osnovi propedeutike skoro da su i zaboravljeni.
Navest emo samo jedan primjer iz prakse a na vama koji
budete itali ove redove je da razmislite o njemu, naroito vi
mladi koji ste na poeku svoga profesionalnog rada.
Pacijentica sedamdesetih godina starosti dolazi na pregled
kod interniste radi miljenja o mogunosti operativnog zahvata
umbilikalne hernije. Kod sebe posjeduje bogatu i svjeu medicinsku dokumentaciju, ak i nalaze kardiologa.
Nakon uinjenog kompletnog pregleda naena je tumorozna
masa na dojci i umjesto na operaciju umbilikalne hernije hitno je
upuena na dodatne pretrage, dijagnostikovan je karcinom dojke
i uraena je operacija. Dojka je odstranjena, metastaske promjene su naene i u pazunoj jami te je ukljuena i hemoterapija.
Detaljnom anamnezom se saznalo da promjene na dojci pacijentica ima ve godinama. Doivjela je fiziku traumu tokom
rata kada je seksualno napadnuta, a koju je krila praktino i od
same sebe jer ju je podsjeala na doivljaj koji je htjela zaboraviti. Svi ljekari, koji su je pregledali u periodu svih poratnih
godina pri auskultaciji nisu zahtijevali skidanje grudnjaka to je
pacijentici i odgovaralo.
41

Pacijentica je u ovom primjeru htjela da i od ljekara sakrije

tajnu tumora na dojci jer je budio nemila sjeanja. Ljekar koji je
pri pregledu zahtijevao od pacijentice da skine svu odjeu nije
naruio autonomiju jer je pregled obavljen po principima medicinske propedeutike, a nakon otkria postojanja skrivene bolesti, detaljno objasnio o emu bi se moglo raditi, procedurama
koje treba poduzeti, te istovremeno strpljivim i duim razgovorom sa pacijenticom rasteretio je godinama skrivane frustracije.
Za pacijenta, u svim okolnostima treba imati dovoljno vremena, strpljenja, nastojati uspostaviti dobre relacije i nikada ne
proputati detaljan pregled.
Nikada ne smijemo zaboraviti: da je i na pacijent linost.
Vjetina, pa i umijee ljekarskog poziva se ogleda u sposobnosti optimalnog prilagoavanja potovanja autonomije pacijenta datoj realnosti. Principe autonomnosti ne treba shvatiti
kruto, tako bi, na primjer, nepruanje pomoi pacijentu koji je
pokuao samoubistvo dovelo do dehumanizacije medicine.
2. Naelo pravednosti
Ljekar u svome profesionalnom radu ne smije imati nikakve
predrasude, ni o pitanju dobi, rase, spola, religije, politike angaovanosti kao i seksualne orjentacije pacijenata.
Ovi principi naglaavaju odgovornost ljekara prema pacijentu kao i prema drutvenoj zajednici.
Nerijetki su sluajevi da ljekar odbija da lijei pacijenta koji
nee da prestane konzumirati alkohol, ili prestati puiti, to ne
smije da se dogodi jer je tada ljekar kriv zbog predrasuda.
U novije vrijeme vaskularni hirurzi su odbijali da tretiraju
sluajeve periferne vaskularne bolesti pacijenata koji su nastavili
puiti i pored strogih ljekarskih uputa da to ne rade.
Slijedei ovakav primjer razmiljanja dolo bi se u situaciju
da ljekar ne tretira pacijenta ija je bolest uzrokovana debljinom
42

a ne pridrava se strogih dijetalnih uputa, ili da ortoped odbija

da sanira prijelom noge koji je pacijent zadobio u alkoholiziranom stanju.
Etiki je neprihvatljivo da ljekar odbija ispitivanja ili tretman baziran na njegovom neodobravanju naina ivota pacijenta.
Puenje je veliki problem u medicini i poznat je kao uzronik mnogih oboljenja, kao to su bri razvoj aterosklerotskih
promjena, to dovodi do pojave sranih i modanih udara, te
poveanje broj karcinoma kod puaa. Ako i pored stroge zabrane od stane ljekara da prestane puiti, pacijent nastavi sa istom
navikom, ljekar je duan da poduzme adekvatan medicinski tretman potujui pri tom pacijentovu autonomiju, dakle odluku da
nastavi puiti.
I same adikcije na puenje, alkohol, prekomjernu prehranu,
su bolesti koje bi svaki ljekar trebao lijeiti, a jo vie prevenirati
kroz edukativne programe samih pacijenata.
to se tie cijene sofisticiranih tretmana i medicinskih usluga pitanje koje iz toga proizilazi racionaliziranje - ne moe biti
odbaeno.
Svaki pacijent je duan da dobije osnovnu zdravstvenu zatitu koja treba da prevenira preranu smrt, te da individui omogui
produktivnost to je mogue due, da ublai bolove, doe do
tane dijagnoze i tretmana. Govori se i o pravednosti raspodjele
sredstava u medicini, pravednosti u sistemu naruivanja pacijenata na preglede, dijagnostike i slino.
to je vie skupih tehnologija otvara se i novo etiko pitanje
eventualne dehumanizacije medicine.
3. Naelo dobroinstva
Svim svojim raspoloivim znanjima i umijeima ljekar mora
da se koristi za dobrobit pacijenta. Dobroinstvo predstavlja sinonim za humanost. Pod humanou se u ovom smislu podrazumijeva ljubav prema pacijentu, spremnost da mu se prui pomo
43

kada je u nevolji i da se portvovano tite njegovi interesi, kao

i spremnost da se preuzme odgovornost za takvo angaovanje.
Pojam humanosti u novije vrijeme obuhvata i ljubav i odgovornost ne samo prema ovjeku pojedincu ve i prema zajednici kao
i okruenju.

4. Naelo nekodljivosti
Ve iz doba Hipokrata je poznata izreka: Primum non
nocere.
Ovo naelo pridonosi humanizaciji odnosa prema pacijentu.
44

Treba initi sve i koristiti sva raspoloiva sredstva da se pacijentu ne nakodi: pogrenom dijagnozom, tretmanom, nehatom U tom kontekstu je i uvanje medicinske tajne, posebno
uvanje digniteta i integriteta svake individue. Ovo naelo se
prije svega odnosilo na nenanoenje tjelesne boli, a danas je proireno i na nenanoenje duevne boli. Bolestan ovjek je optereen tenzijama, patnjom, gnjevom, nadom, iskuenjima, oekivanjima. Medicinski profesionalci trebaju potovati osjeaj dunosti prema onome to etika nalae ali i suosjeati sa patnjom i boli
kroz koje pacijent prolazi.
U medicinskoj praksi ne postoje dva ista sluaja, svaki je
osoben na svoj nain i prema svakom pacijentu ljekar treba da
ima individualan pristup.
Jednostavno je rei ta je dobro i ta teti pacijentu, ali je to
ponekad u praksi teko primijeniti.
Uzmimo primjer pacijentice koja godinama boluje od eerne bolesti i strogo se pridrava svih medicinskih uputa i
dijetalnih reima. Nakon nekoliko godina joj se dijagnosticira
karcinom ovarija u uznapredovalom obliku i to inoperabilan.
Sada kliniki prioriteti nisu vie kontrola eerne bolesti nego
kupiranje bolova koje ima. Kako bi bilo i dalje se drati strogih
dijetetskih reima i pacijentici odbijati omiljene slatkie kada
e umrijeti za nekoliko dana ili sedmica? ta poduzeti u ovom
sluaju? Pitanje je ta bi od ova dva izbora pacijentici vie tetilo? Odbijanje elje da uiva u omiljenoj hrani izazvalo bi vie
emotivnih povreda nego to bi tete moglo proistei iz poveane
nivoa eera u krvi.
U osjetljivoj medicinskoj praksi u centru zbivanja je PACIJENT i sve to se na tom polju radi je u njegovom interesu i za
njegovu korist.
Potujui naelo autonomije, pravo mentalno zdravih odraslih osoba je da odbije medicinski tretman ili odreene intervencije.
45

Pacijent moe odbiti tretman iz racinalnih, iracionalnih razloga, ili da ih jednostavno nema. Ukoliko pacijent ne dozvoljava
pregled ljekar nema pravo da ga dodirne, zato je u svim tim osjetljivim situacijama, da se ne bi ogluio o naelo nekodljivosti,
potrebno imati mnogo strpljenja i vremena i pacijentu objasniti
ta e ljekar raditi i kakve preglede raditi, te o znaajnosti kako
pregleda tako i tretmana.
Ukoliko je pacijent mentalno nesposoban, bilo privremeno
ili trajno, obaveza je ljekara da djeluje u najboljem interesu za
pacijenta. U gerijatrijskoj praksi mentalna nesposobnost je veoma esta. Procjenjivanje mentalne sposobnosti nije uvijek jednostavno, naroito u sluajevima blage poremeenosti mentalne
stabilnosti.
U tim sluajevima se moraju uraditi detaljna ispitivanja
mentalne funkcije vodei pri tom rauna o: abnormalnosti u
ponaanju, funkciji govora, raspoloenju, mogunosti opaanja, pronicljivosti, sposobnosti spoznaje, pamenju, inteligenciji,
orjentaciji.
Od velike pomoi moe biti porodica i zdravstveni radnici
koji su ukljueni u njegu pacijenta. Akutna konfuzija i depresija
su stanja koja afektiraju mentalni kapacitet, a mogu biti lijeeni.
U ovim sluajevima moramo zapamtiti da je.
Svako mentalno sposoban dok se drugo ne dokae.
5. Meunarodni kodeksi medicinske etike
O odnosu zdravstvenih radnika prema pacijentu postoje napisana pravila u Kodeksu etikih principa zdravstvenih radnika.
Etiki principi kao putokazi u ljekarskoj praksi egzistiraju skoro
2.500 godina.
enevska deklaracija je proirena od WMA na njihovoj drugoj skuptini u Londonu l949. godine i publikovana je kao Internacionalni kodeks medicinske etike - International Code of
46

Medeical Ethics- za sve zemlje u vremenima mira i rata, a dopunjena je u Veneciji 1983. godine. Ovaj Internacionalni kodeks
medicinske etike se sastoji iz tri dijela:
1. Opta pravila i obaveze ljekara prema samom sebi.
2. Obaveze prema bolesniku.
3. Obaveze ljekara jednih prema drugim.
Pod kodeksom medicinske etike se podrazumijeva pisani
dokument koji jasno precizira etika naela i obaveze zdravstvenih radnika.
5.1. Opta pravila i obaveze ljekara prema samom sebi
Ljekar uvijek mora odravati najvee standarde svoje
profesije i prakticirati profesiju bez materijalnih ili motivacionih utjecaja.
Ljekar treba imati veliku opreznost pri objavljivanju novih otkria kao i koritenju novih tehnologija i tretmana.
Bilo koji savjet, koji moe oslabiti mentalnu ili fiziku
sposobnost ljudskog bia, moe biti koriten samo ako je
u vlastitom interesu pacijenta.
Ljekar bi trebao jamiti, ovjeravati i svjedoiti samo za
ono za to je profesionalno osposobljen.
Ljekar nee dozvoliti da motivi zarade utiu na slobodan
i nezavisan profesionalni stav prema pacijentima.
Ljekar e u svim oblicima medicinske prakse biti posveen pruanju kompetentne medicinske usluge uz punu tehniku i moralnu samostalnost, saosjeanje i potovanje
ljudskog dostojanstva.
Ljekar e postupati asno i poteno prema pacijentima i
kolegama, i trudie se da razotkrije one ljekare koji imaju
karakterne i profesionalne nedostatke ili su ukljueni u
obmane i prevare.
47

Neetiko ponaanje podrazumijeva;

Bilo kakvu linu propagandu ukoliko nije odobrena od
strane nacionalnog etikog tijela, dakle osim u sluajevima kada zakoni odreene zemlje i kodeks nacionalnog
medicinskog udruenja to dozvoljavaju.
Suraivati u bilo kome obliku medicinskih usluga u kojima ljekar nema profesionalnu neovisnost.
Primanje novca vezanih za uslugu pruenu pacijentu ak
i sa znanjem pacijenta, izuzev onih usluga koje imaju zakonsko pokrie.
5.2. Ljekarske obaveze prema bolesniku
Ljekar mora uvijek na umu imati obavezu spaavanja
ljudskog ivota i to od samog zaea. Terapeutski abortus
moe biti uinjen samo prema savjesti ljekara a u skladu
sa nacionalnim zakonskim odredbama.
Ljekar duguje svome pacijentu kompletnu lojalnost i sve
resurse svoga znanja. Ukoliko neki problem prevazilazi
njegovo znanje i vjetine duan je konsultovati kolegu
koji ima potrebnu kvalifikaciju.
Ljekar bi kao tajnu morao da sauva sve to zna o pacijentu.
Ljekarska je dunost da prui urgentnu pomo u svim
prilikama izuzev ako drugi, osposobljeni za to, ve ne
djeluju.

48

Peto poglavlje
TEHNOLOKI NAPREDAK U MEDICINI
1. Etiki izazovi napretka u medicini

Bez pacijenta medicina ne bi bila umijee, bez

knjiga medicina ne bi bila znanost.13
Stoljeima usavravane metode dijagnostike u medicini, terapijskom pristupu pacijentima, razvoju farmakologije, dovele
su do izvanrednih dostignua u ovoj oblasti.
Danas moemo oivjeti one kod kojih kardiopulmonalne
funkcije prestanu, presauju se organi, rade se arterijska premotenja, lijei se fetus u uterusu, vjetaka oplodnja je postala
svakodnevnica.
Razvojem novih tehnologija koja doprinose velikim dostignuima medicinske nauke otvaraju se nova etika pitanja i dileme. Takoer pred zdravstvenim profesionalcima se postavljaju
vei zahtjevi u lijeenju novih oboljena koja nastaju razvojem
novih grana industrije i tehnologije, te je time naruena prirodna
ravnotea, to direktno utie na zdravlje ljudi.
Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji:
Zdravlje je stanje potpunog psihikog, fizikog i
socijalnog blagostanja, a ne samo odsustvo bolesti i oronulosti. Zdravlje predstavlja harmoninu
ravnoteu izmeu ovjeka s jedne strane i fizike, bioloke, hemijske i socijalne sredine sa druge
strane.
Znaajne su promjene i u strukturi stanovnitva tako da danas imamo 18,3% populacije u dobi iznad 65 godina starosti to
e ostati stabilno ili lagano rasti u budunosti. Istovremeno se
biljei i porast populacije starije od 85 godina.17
49

Dakle, sa jedne strane imamo produljenje ivotnog vijeka

zbog napretka u medicini, a sa druge pojavu novih oboljenja
uslovljenih promjenom ivotne sredine.
I pored djelotvornosti savremene medicine razvojem novih
tehnologija i novih terapijskih pristupa, u ljudima i dalje ostaje
duboko ukorijenjena potreba da vjeruju ljekaru i da pored svih
ovih dostignua trae human i topao ljudski kontakt.
Zahvaljujui medijima u ivot savremenog ovjeka su uli
mnogobrojni podaci o bolestima, lijeenjima. Vie nema tajni o
novim dijagnostikama, pogreke ljekara se javno objavljuju, svi
imaju pravo da kritiziraju rad ljekara. Bez obzira na sve ovo, bolestan ovjek ne eli da analizira i kritizira ulogu ljekara, samo
trai njegovu uslugu.
Raport vlade Ujedinjenoga kraljevstva iz 1987. godine,
Obezbijediti bolje zdravlje, govori o tome koliko je uloga medicine i ljekara zastupljena u svakodnevnom ivotu ljudi.
U jednom prosjenom radnom danu oko tri etvrtine miliona ljudi posjeti svoga porodinog ljekara, i otprilike isti broj
dobije neki lijek.
Oko 300.000 odlazi stomatologu.
Najmanje 100.000 je posjeeno u stanu od strane medicinske sestre ili drugih zdravstvenih radnika, oko 70.000 odlazi u
bolnice, a njih 40.000 se podvrgava odreenim testovima. Preko
pet miliona funti godinje se potroi na primarnu zdravstvenu
zatitu. Ova procjena ne uzima one pacijente koji su ve hospitalizirani.18
Razlog za stalnu i otvorenu debatu je razlika izmeu mogunosti i potreba u obezbjeivanju zdravstvene zaite.
To je problem i u bogatim zemljama, a nekamo li u zemljama u razvoju, ili kao to je sluaj sa naom, ratnim razaranjima
opusteenoj zemlji.
Zapadna nauka je empirijska i eksperimentalno tei objektivnosti i steenom iskustvu. Pokuava da kontrolie prirodu do
najveih moguih granica.
50

Zapadna etika je analitina, racionalna i esto sekularna.

Zapadna politika je liberalna, demokratska, individualistika i
voena zakonom.
Pravo, nauka, etika i politika obezbjeuju okruenje koji podrava razvoj i upotrebu kompleksne medicinske tehnologije.19
Nove tehnologije dovode i do veih materijalnih izdataka.
Do kakvih situacija moe doi zahvaljujui visokorazvijenim tehnologijama u medicini, najbolje ilustruje amerika pria
o Trishi Marshall.
Trisha je 19. aprila 1993. godine u North Oaklandu provalila
u apartman nepokretne osobe sa amputiranim nogama u namjeri
da ga opljaka. Traila je novac ali je napadnuti, imajui ranije
slino iskustvo, izvadio oruje, pucao joj u glavu i odmah pozvao policiju. Dva dana nakon tog dogaaja u intenzivnoj njezi Highland General Hospital, Marshall je proglaena modana
smrt. Imala je 28 godina, majka etvero djece koju su posvojila
druga lica. Bila je pod istragom nekoliko poinjenih pljaki, u
njenoj krvi je naen kokain i alkohol i bila je trudna sedamnaest
sedmica. Mada je njen mozak bio mrtav respirator je odravao
njeno disanje, njeno srce je kucalo,tijelo joj je bilo toplo.
Njen mladi je izjavio da je otac njenog djeteta te je, kao i
njeni roditelji, traio od ljekara da uine sve da se dijete rodi.
Nakon dugotrajnih rasprava Etiki komitet se sloio da se
odrava u ivotu koliko je to god mogue.
Ovaj sluaj je izazvao javne rasprave, mnogi su negodovali i
na velike trokove ovakvog poduhvata koji su se prema nekima
penjali do 400.000 dolara. Tri i po mjeseca Marshall je odravana na ivotu pomou aparata tako da je 3. avgusta carskim rezom
na svijet doao djeak, prijevremeno roen, ali zdrava beba.
tampa je ovaj dogaaj proglasila udom moderne medicine.
Pria se ovim nije zavrila, djeak nazvan Darious Marshall
je proveo tri i po sedmice u intenzivnoj njezi i bio sposoban da
51

ide kui. Ali, kuda? Trishina porodica je eljela da uzme dijete

isto kao i njen mladi. Tada je otpoeo sudski proces koji se zavrio kada je DNK analizom dokazano da Trishin momak nije
otac djeteta.15,20
Nasuprot ovome, devetnaestog aprila iste 1993. godine, u
ratom zahvaenoj Bosni, u srcu civilizirane Evrope, u toku emitovanja veernjeg dnevnika, uz prenoenje potresnih scena iz
Srebrenice, emitiran je i snimljeni telefonski razgovor izmeu
komandanata agresorske vojske:
M.: Neka radi snajper oni idu ko mravi, nek snajper radi.
samo u ivo meso, samo u ivo meso!
Ovo poreenje dva istovremena dogaanja, koja su uzbudila
javnost na dvije razliite strane svijeta, govori o svim kontraverzama modernog svijeta. Bilo kakav komentar bi bio suvian.
Mnogobrojni zagovornici spaavanja ljudskih ivota po svaku cijenu ostaju slijepi pred injenicom ubijanja u ratovima, ili
pred izvrenjem smrtne kazne.
Istovremeno i ne razmiljaju o spaavanju stotina ivota nedune djece od podhranjenosti u siromanim krajevima svijeta.
Tehnologija kreira imperativ: Ukoliko moemo uiniti neto, mi emo to i uiniti.
Etika pita: Mi to moemo uiniti, ali da li bi mi to i trebali
uiniti ?
Etiki pogledi koji pokuavaju dati odgovor na ovo pitanje
stoje na nesigurnim nogama, konfuzija i kontradiktorne procjene su rezultat toga.
Ustvari, medicinski progres je taj koji kreira sva ova pitanja.
Smatra se da se veliki dio odgovornosti stavlja u ruke ljekara
i drugih lanova zdravstvenog tima. Neki imaju argumente da
ljekari nisu nita bolje kvalificirani od nekih drugih profesija da
donose etike odluke, ali kada su u raspravi pitanje o prekidu
ili odravanju neijeg ivota edukacija je ta koja ljekarima daje
mogunost najbolje evaluacije takvih pitanja.
52

Sve to ljekari i medicina ine treba staviti u jedan kritiki

kontekst, te rad ljekara i zdravstva, uopte, treba biti javan jer se
u pojedinanim individualnim sluajevima moe javiti elja za
pokazivanjem moi.
Razuman ovjek ve dugo zna da bi kampanja tehnolokog
ovlaivanja prirodom, voena pod zastavom moderne nauke, jednoga dana svoje orue mogla uperiti protiv komandnog oficira,
samog ovjeka.21
I pored tehnolokog buma fundamentalne etike procjene su
ovisne od profesinalne prakse i profesionalne etike.
2. Svetost i nedodirljivost ljudskog ivota
Svaki ljudski ivot je svet i trebalo bi uiniti sve napore da se spasi.
Novim tehnolokim dostignuima u medicini omogueno je
odravanje ivota umiruih pacijenata i iz toga proistie novo
moralno pitanje i dilema:
Ko je taj koji treba da odlui o ivotu i o smrti?
Sve su to medicinsko - etika pitanja na koji treba dati odgovor, i bez obzira koja odluka da se donese uvijek e biti onih
koji se nee slagati sa njom. Medicinski tehnoloki napredak
je rezultirao produenjem trajanja ivota i usporio sam proces
umiranja.
Suoavanje sa smru i umiranje se drastino promijenilo
posljednjih godina, od toga da li je to u osnovi intimni dogaaj
za pacijenta i uu obitelj, ili proces koji je postao fokusom javnog interesovanja. Najnovija dostignua u medicini omoguila
su da se moe intervenisati i odgoditi konaan ishod. Danas sve
vie ljudi umire u zdravstvenim institucijama. Ovi kombinirani
procesi su doveli do medikalizacije smrti (eng. izraz medicalisation of death) tj. posmatranja ina smrti sa aspekta ljekara,
odnosno zdravstveni aspekt poimanja ina smrti i samog procesa umiranja. 22,23
53

Medicina tako moe biti optuena da se vie fokusira na

tehnoloka dostignua i primjenu istih dok se javnost, budui
pacijenti dakle, fokusiraju na kvalitet ivota. Smrt i umiranje je
okrueno monim tabuima. Mnoge zemlje proklamiraju svetost
ivota kao primarnu vrijednost iako je u tim zemljama legalna
smrtna kazna.
Retorika svetosti ivota ima veliku simboliku snagu.
Veina starijih pacijenata je uplaena od budunosti. Opisan
je porast samoubistava osoba starije ivotne dobi u Americi, jer
se vie boje ivota kao zatvorenici tehnologije koja se primjenjuje u cilju odravanja ivota, nego same smrti.24
Savremena drutva se susreu sa rastuim zahtijevima za
legalizaciju aktivnog asistiranja i biranja vremena i naina smrti pojedinca. Prema mnogim autorima drave nemaju pravo da
ljude prave robovima i zatoenicima modernih tehnologija, one
moraju donijeti i zakone o prekidu medicinskog tretmana.25
Dananja civilizacija se stalno susree sa sluajevima kao
to je sluaj Nancy Cruzan.
U januaru 1983. godine dvadesetpetogodinja Nancy Cruzan je doivjela saobraajnu nesreu u Misuriju.
Kada je stigla sluba hitne pomoi bila je bez funkcija disanja i rada srca. Urgentni tim ju je reanimirao i transportovao do
bolnice gdje su neurohirurzi ustanovili oteenje mozga. Utvreno je da je njen mozak bio preko 20 minuta bez kiseonika, a
poznato je da trajna povreda mozga nastaje nakon 6 minuta bez
kiseonika.
U poetnom stanju kome je mogla da prima hranu ali je kasnije ostala i bez te mogunosti tako da je njen suprug traio
da se uspostavi medicinska prehrana i hidratacija to je i uinjeno. Ostalo je, dakle, samo da vegetira tako da su roditelji, u
oktobru 83. godine zatraili da se prekine medicinska prehrana
i hidratacija to je odbijeno. Nakon dugogodinjih sudskih procesa u decembru 1990. godine je donesena odluka da se prekine
sa hranjenjem. Uspostavljena je dijagnoza trajnog vegetativnog
54

stanja i Kruzan je umrla dvije sedmice nakon ukidanja vjetake

ishrane. Od vremena povrjeivanja ona je na aparatima bila oko
osam godina, i izuzimajui traumu njene porodice to je kotalo
dravu Missouri 130.000 dolara godinje. Njeni roditelji su bili
svjesni da su je izgubili odmah nakon nesree.
Na njenom nadgrobnom spomeniku je ugravirano:
Nancy Beth Cruzan
Najvoljenija kerka, sestra, tetka
Umrla Jan. 11, 1983.
Poiva u miru Dec. 26, 1990.
Konzervativan i pouzdan kriterij za potvrdu dijagnoze trajnog vegetativnog stanja je trajanje od najmanje godinu dana.
Poslije toga roka se ne moe oekivati oporavak, pa to pokree
dilemu da li obustaviti odravanje ivota koji je sveden samo na
funkcije neophodne za vegetativno preivljavanje.
Porodica je ta koja obino prva postavlja pitanje obustavljanja daljeg odravanja ivota. U ovakvim sluajevima ljekar uz
konsultaciju ljekarskog tima donosi odluku o prekidanju vjetakog odravanja ivota vodei rauna o etikim kao i pravnim
aspektima te odluke.
U zemljama u kojima je medicina na niem stepenu tehnolokog razvoja i gdje ne postoji tehnika odravanja ivota ljekari
nemaju etike dileme ove vrste.
U mnogim sluajevima ljudski problemi i sama bolest kao
i ljekarske odluke i procjene postaju medikalizirani, dakle medicina postaje ukljuena u svakodnevni ivot. Medicina je sada
orijentisana da locira i identificira bolest kreirajui drutveno
miljenje o bolesniku, to ranije nije bilo prisutno. Neizbjean
rezultat profesionalizma moe dovesti do najirih moguih
kompetencija, tako da neke od njih mogu biti i neadekvatne,
kao dugo odravanje vegetativnog stanja, premda se u mnogim
sluajevima to ne bi ni dogodilo da je to svjesna elja samoga
pacijenta. esto se u pojedinanim sluajevima pokazuje elja
za pokazivanjem moi i demonstriranje savremenih tehnologija.
55

Sve ove injenice donose nove dileme u etikom odnosu prema

pacijentu.25
Razlog za debatu je i skoro neizostavna razlika izmeu mogunosti i zahtijeva u obezbjeivanju zdravstvene zatite. Uprkos udu moderne medicine mnogo onoga to traimo od kliniara je iznad njihovih kapaciteta i mogunosti.
Tako Illich kae da organizacija zdravstvene zatite postaje
najvea prijetnja zdravlju.
esto se u organizaciju medicinske zatite uplie politika i
veoma je teko iskljuiti je iz ovog segmenta.26
Treba imati na umu da su zdravstveni profesionalci voeni
obavezama da pomognu ovjeku. Zato ne iznenauju proklamacije nekih strukovnih udruenja u svijetu kao: Izbacimo politiku iz zdravstvene zatite. Mi smo apolitini.
Ipak, u dananje vrijeme nauka i medicina dijele karakteristike drutva. Naunici ni manje ni vie nisu gori nego zajednica koje su oni lanovi.27
Nesluena je brzina razvoja medicinske nauke. Nauni izazovi, koji su prije 20 godina izgledali nezamislivi i po mnogima
pripadali naunoj fantaziji, sada se uvode u praksu. Svi trebamo
shvatiti da je jueranja pria o brzo razvijajuem drutvu, danas realnost.
Napredak u genetskom inenjeringu i sve vee promjene u
oblasti medicine daju nam pravo da stopiramo nekritike primjene ovih dostignua dok nisu otile suvie daleko. Sve vie se
pria i razgovara o kloniranim - dizajniranim ljudima.
Na nama je da se nadamo da e dostignua u ovoj oblasti ii
u korist ovjeanstva.
Human Genom Project (HGP) ili tzv. New Genetics je
projekat koji je trajao l3 godina, mada je planirano 15. a ukljuivao je istraivanja diljem svijeta. Zapoeo je 1990. godine a
kompletiran 2003. Ova istraivanja su trebala da omogue objanjenja procesa bolesti te nove mogunosti i naine lijeenja.
56

Ciljevi HGP su bili savlaivanje organizacije, strukture i

funkcije ljudskog genoma, te da se identifikuju svi od otprilike
20.000 do 25.000 gena u ljudskoj DNA.
DEKLARACIJA o projektu humani genom je usvojena na
44. Svjetskoj medicinskoj skuptini, Marbela, panija 1992. godine.
Osnovna razumijevanja genetskih poremeaja je identifikacija i utvrivanje karakteristika gena nakon mutacije.
Projekt humani genom je omoguio da se identifikuju i okarakteriu geni ukljueni u glavna genetika oboljenja sa ciljem
identifikacije karakteristika gena ukljuenih u oboljenja sa genetikom komponentom kao to su dijabetes, izofrenija i Alzhaimerova bolest. Dokazivanje prisustva gena dokazuje predispoziciju za bolest, a ne i prisustvo bolesti. Ova oboljenja uzrokuju
teke zdravstvene kao i drutvene probleme, te ukoliko bude mogue dijagnostikovati predispoziciju prije pojave ovih oboljenja
postojala bi mogunost za prevenciju putem promjene ivotnog
stila, modifikacijom ishrane, te kroz periodine kontrole.
The British Medical Assotiations (BMA), Britanska medicinska asocijacija je procijenila da genetske i pre-genetske bolesti afektiraju jedno od 20 ljudi u dobi do 25 godina.28
Jo uvijek je prisutan strah od vladinih eugenikih programa
za poboljanje rase i upotrebu medicinske tehnologije u nemedicinske svrhe. Zbog toga i postoje pojedinani otpori ovom
projektu.
Osnovni etiki principi za prevenciju zloupotrebe ovog projekta su:
Genetika sluba mora da bude lako dostupna svima
kako bi se sprijeila njena eksploatacija od strane onih
koji imaju sredstva to bi moglo dovesti do socijalne neravnopravnosti.
Postoji potreba za meunarodnom informacijom i transferom tehnologije i znanja izmeu svih zemalja.
57

 Treba potovati volju posmatranih osoba i njihovih prava

na odluku o svom ueu, dakle potovanje autonomije i
privatnosti.
Pacijentu, ili njegovom pravnom zastupniku, treba biti
pruena puna informacija. Medicinska tajna treba da se
uva, ak ako i lan porodice moe biti pod rizikom, sve
dok se ne pojavi prijetnja ozbiljne tete koja bi mogla biti
izbjegnuta davanjem informacije. Povjerljivost moe biti
naruena samo u krajnjem sluaju kada svi pokuaji da se
pacijent ubijedi da da informaciju propadnu; ak i u tom
sluaju treba da budu otkrivene samo relevantne informacije.
Davanje informacije treoj osobi ili dostupnost linim
genetikim podacima treba da bude dozvoljena samo uz
pismenu saglasnost pacijenta.29

58

POSEBNI DIO

v BRIGA ZA UMURUE I EUTANAZIJA

v ETIKA NAELA LJEKARSKE PRAKSE
v ODNOS LJEKAR - DRUTVO I LJEKAR
KOLEGE NA POSLU
v ETIKI PRINCIPI U GINEKOLOGIJI I
PORODILJSTVU
v ETIKI PRINCIPI U PSIHIJATRIJI
v TRANSPLANTACIJA ORGANA
v ETIKE ODGOVORNOSTI STUDENATA,
NASTAVNIKA I ONIH KOJI PROPISUJU
LJEKOVE
v PRAKTINE UPUTE

59

UVOD
U posebnom dijelu govorit emo o konkretnim pitanjima medicinske prakse sa kojima se svaki ljekar svakodnevno susree,
kao to su: briga za umirue i eutanazija, etika naela ljekarske
prakse, ljekar i drutvo, odnosi meu kolegama na poslu, etike dileme u ginekologiji i raanju, etiki principi u psihijatriji,
transplantacija organa, odnos izmeu studenata i nastavnika, o
propisivanju lijekova, te neke korisne praktine upute. Poglavlja
vezana za ginekologiju i raanje, kao i poglavlje o transplantaciji
su veoma turo obraena i zavrjeuju detaljniju obradu u posebnoj knjizi napisanoj od strane meritornih strunjaka.
Takoer nije pisano o kloniranju koji mnogi smatraju najgorim oblikom manipulacije ljudskim ivotom. to se tie terapijskog kloniranja, kao i mnogih drugih savremenih tema, ostavljeno je da to bude predmet istraivanja buduih generacija kada
naa zemlja dostigne vei nauni stepen u medicini, te dok se
rijee mnoga aktuelnija pitanja.
Danas smo suoeni sa mnogim promjenama u oblasti zdravstvene zatite. Iz jednog sigurnog socijalistikog sistema obezbjeenja zdravlja za sviju, uz potpuno besplatne sve zdravstvene usluge, susreemo se sa novim odnosima i relacijama. Zakonom je odobrena privatna praksa to je dovelo do novih etikih
pitanja sa kojima se nismo ranije susretali. Jo uvijek nemamo
dobro ureen sistem privatne djelatnosti tako da se mogu nai
mnoge nepravilnosti i neetiki postupci. I kod nas se poinje
prihvaati zapadno miljenje da su i medicinski radnici u zdravstvenom biznisu.
U ovoj knjizi akcenat je dat na probleme sa kojima se nai
ljekari najvie susreu u svojoj praksi u situaciji kada nakon tekog rata naa medicinska nauka kaska sa visokorazvijenim zemljama.
60

Prvo poglavlje
BRIGA ZA UMIRUE I EUTANAZIJA
1. Eutanazija
Uz savremeni razvoj i nove tehnoloke primjene ljekar praktiar se sve vie susree sa novom etikom dilemom-pitanjem
eutanazije.
Mnogo je tajni kojima se ne moemo pribliiti, a kamoli ih razjasniti. A moda je najvea tajna smrt, tajna i uas. I kad ne mislimo na nju, ona misli na nas.
Saekuje nas na nekom oku, uvijek nespremne
(Mea Selimovi, Tvrava)
Rije eutanazija je grkog porijekla i dolazi od rijei eu dobar i thanathos - smrt, to doslovno prevedeno znai dobra
smrt, dok je u literaturi poznata takoer i kao ubistvo iz
milosra, samilosti.
Religijski pristup ovom pitanju je jasan. I kranstvo kao i
islam govore o svetosti ivota.
Ljudski ivot je per se vrijednost koja se mora bezuvjetno
potovati ne uvaavujui druge okolnosti. Koncept ivota koji
nije vrijedan ivota ne postoji i zbog toga eutanazija i samoubistvo nisu ukljueni u one razloge koji doputaju prekid ivota.
Hipokrat je u svojoj zakletvi protiv bilo kojeg oblika eutanazije:
Nikome neu, ak ako to bude i traio, dati smrtonosni lijek niti u mu dati savjet o njegovom djelovanju.
Eutanazija je uvijek bila u centru ljudskih razmiljanja kada
je u pitanju teko oboljeli pacijent za kojeg nema uspjene terapije.
61

Jo je Aristotel govorio o eutanaziji.

Bolje je zavriti ivot upravo tako kao da naputamo banket, ni edni ni pijani.
Tako se govori o: eutanaziji kao namjernom zavretku ivota
na pacijentov zahtijev, asistiranom samoubistvu, namjernoj pomoi pacijentu da okona ivot a na zahtijev samog pacijenta.30
Koliko se eutanazija dogaa u stvarnom ivotu govore podaci koji su uzimani iz policijskih zapisa gdje su ljekari raportirali
sluajeve eutanazije. Policijski izvjetaj je uvijek sadravao izvjetaj mrtvozornika, pacijentov ljekarski nalaz, intervju sa ljekarom koji je izvrio eutanaziju, obino intervju sa rodbinom ili
ljudima koji su bili u vezi sa pacijentom, uz jasno iskazanu elju
pacijenta da zavri ivot.
Prema ovom izvjetaju procenat eutanazije ili asistiranog
samoubistva je nii kod ljudi preko 80 godina starosti, dok je
najvei bio u ivotnoj dobi od 25 do 44 godine u periodu izmeu 1984. i 1993. godine. U ovom periodu je u sjevernom dijelu
Holandije javnom tuiocu referisano 1707 sluajeva eutanazije,
ustvari asistiranog samoubistva. Legalni status eutanazije u Holandiji je kompleksno pitanje, ljekar je duan da raportira svaki
sluaj neprirodne smrti. Pacijent, ije stanje bolesti je nepodnoljivo i beznadeno, mora sam slobodnom voljom i izborom zatraiti asistiranu smrt.31
Postoji:
Dobrovoljna eutanazija - kada mentalno zdrava osoba zahtijeva smrt.
Nedobrovoljna eutanazija se odnosi na one bolesnike koji ne
mogu da donesu takvu odluku.
Direktna eutanazija je koritenje specifinih sredstava da se
izazove smrt.
Indirektna eutanazija je kada smrt nastaje kao nuspojava
tretmana, na primjer, sluajno ordinirana letalna doza morfina
koji se inae daje kao sredstvo za umirenje bola.
62

Veina ljekara po pravilima tradicionalne doktrine u smislu

palijativne njege poveava doze sedativa i analgetika sa ciljem
smanjenja tegoba, to u krajnjem sluaju moe dovesti do ubrzavanja pacijentove smrti kao posljedica medikacije zbog depresije
respiracije.
U Engleskoj je House of Lords Select Committee 1993. godine zakljuio da je pravilno dati doze analgetika i sedativa koje
pacijentu smanjuju bol, ak ako taj akt kao konsekvencu dovede
do skraivanja ivota.18
Aktivna eutanazija je direktan, to jest namjeran akt ubistva
iz milosra.
Pasivna eutanazija nije direktno ubistvo pacijenta, jednostavno mu se dozvoli da umre, na primjer, izostankom tretmana
koji produava ivot, prestankom hranjenja, iskljuenjem respiratora
Oiti primjeri eutanazije su se dogaali i u periodu Drugog
svjetskog rata.
Kroz nacistiki program eutanazije zakon je dozvoljavao
ubistvo neizljeivih bolesnika, senilnih, retardiranih, rasno inferiornih. Ovaj zakon je, proizaao u svoju suprotnost. Hitlerov
program eutanazije iz l939. godine, kada je u gasnim komorama
ubijano idovsko stanovnitvo, fiziki i mentalno bolesni kao i
stari, nije doneen zato da bi se prekratile njihove patnje nego
zato to nisu bili radno sposobni te i u cilju istrebljenja jednog
naroda, genocida nad Jevrejima.
Kada se govori o eutanaziji postoje i druge podjele koje su
sline ranije navedenim:
Dobrovoljna eutanazija
Dobrovoljno i namjerno ubrzavanje smrti na zahtjev pacijenta koji je teko bolestan.
Nedobrovoljna eutanazija
Prekidanje ljudskog ivota za njegovo ili njeno opte dobro
kada osoba ne moe izraziti ili imati vlastitu elju o tome da li
da ivi ili umre.
63

Nedozvoljena eutanazija
Prekidanje ljudskog ivota bez traenja njenog ili njegovog
miljenja.
Asistirano samoubistvo
Pacijent uzima letalnu dozu lijeka koja je ordinirana i obezbijeena od strane ljekara.
Osem termina eutanazije sada se susreemo i sa novim terminima kao to su: Tachythanasia i Dysthanasia.
Tachythanasia bi znaila brzu smrt.
Poznato je da je Sigmund Freud 17 godina bolovao od karcinoma usne upljine.
U njegovoj 83. godini njegov ljekar, ujedno i prijatelj Max
Schur, mu je injicirao veu dozu morfina koja je prouzroila
smrt, pa po mnogima analatiarima toga doba on nije eutanazirao nego tahitanazirao.
Dysthanasia bi u drugu ruku znaila lou smrt i produkt je
moderne medicine. I pored revolucionarnih tehnolokih otkria
koja se primjenjuju u medicini, te novih terapijskih tretmana, i
dalje umiremo, ali na alost i esto dehumanizirano, to je osobito esto u visoko razvijenim i bogatim zemljama.32
Upravo strah od smrti daje ljepotu svim stvarima, svemu to doivljavamo. Treba sve proivjeti
osvajajui radost istog ivota i ljepotu ljubavi
prema ljudima, u svom kratkom preletu izmeu
dvije tajne.
(Mea Selimovi, Tvrava)
2. Prava osobe na smrt
Mnogi ljekari odobravaju prekidanje tretmana to dovodi do
smrti pacijenta kod onih koji boluju od neizljeive bolesti i trpe
nesnoljive bolove. Njihov odgovor na ovaj stav je da je to mnogo humanije nego gledati pacijenta kako umire u mukama.
64

Drugi opet smatraju da uloga ljekara nije da skrauje i prekida ivot nego da produuje ivot, naglaavajui pri tom uvijek
prisutnu mogunost krive dijagnoze, te pojavu novih terapijskih
mogunosti koje bi mogle dovesti do izlijeenja. Niko ne moe
rei danas ta e biti izljeivo sutra.
Istie se postojanje novih tehnolokih i medicinskih dostignua koje ivot mogu produavati veoma dugo to ve postojee aktuelno pitanje prava osobe na ivot zamjenjuje novim pitanjem: Prava osobe na smrt.33
Kao primjer se moe navesti sluaj jednog mladog ovjeka,
Tonny Blanda, starog 17 godina, koji je povrijeen na fudbalskoj
utakmici i ostao je bez svijesti nekoliko godina. Dijagnosticirano mu je stanje PVS, dakle stalnom stanju vegetiranja. Od 15
aprila 1989. godine bio je u takvom stanju. U ovakvom stanju
bi mogao ivjeti godinama uz pomo nazogastrinog hranjena i
dobre njege a da nikada ne bi ponovo postao svjestan, dakle bez
oekivanja bilo kakvog poboljanja. Njegovi roditelji i doktor
Howe su podnijeli peticiju sudu da mu se prekine vjetaka prehrana da bi mu se dozvolilo da umre. Sluaj je proao kroz mnoge zamrene sudske instance, a u rjeavanje sluaja je na kraju
ukljueno 9 sudija, jedan iz Porodinog odjela vrhovnog suda,
tri iz Apelacionog suda i 5 iz Doma lordova, da bi konano lord
Mustill zakljuio da iskljuivanje aparata, kojima je odravan na
ivotu, ne bi bilo sasvim legalno i isto tako etiki prihvatljivo ali
da Tonny ne moe due, s obzirom na opte stanje, biti ono to
se zove linost.34
Kada je sluaj o onima koji ne mogu govoriti ili izraziti elju
da umru zahtijev sudu, uglavnom podnose, roaci i ljekari. Zakonski, ni roaci, ak ni roditelji nemaju pravo da donose odluke
u ime drugih ukoliko su oni u mogunosti da donose vlastitu
odluku.
I sudovi imaju obavezu da djeluju u najboljem interesu svakog ljudskog bia. Amerika medicinska asocijacija je 1986. i
65

1989. godine donijela izvjetaj da su vjetako hranjenje i hidratacija ekvivalenti vjetakoj ventilaciji ije povlaenje je generalno prihvaeno kada postane beskorisno, dakle ljekar ima
zakonsku potporu da prekine jedan od ovih oblika odravanja
ivota kada isti nema medicinsku funkciju nego slui samo produenju odravanja pacijenta na ivotu.4
Smatra se da pacijent u PVS stanju nije terminalno bolestan
i sa adekvatnom njegom moe ostati iv godinama.
Ono to u ovom sluaju uzrokuje smrt pacijenta je iskljuenje vjetakog hranjenja i hidratacije. to se ticalo ovog mladog
ovjeka nije se postavljalo samo pitanje iskljuenja sistema odravanja ivota nego se nametalo i drugo moralno pitanje, da li
mu dozvoliti da nakon prekida hranjenja umire sedmicama zbog
nedostatka hrane ili mu dati letalnu injekciju to bi znailo aktivnu eutanaziju.
Moe li se nai moralan odgovor na ovo pitanje?
Ovakvih sluajeva u visoko razvijenim zemljama je svakodnevno i rjeenje svakog pojedinanog je veoma kompleksno.
Kanadski sluaj gospoe Rodriquez:
Oboljela je u ranim etrdesetim godina od amiotrofine lateralne skleroze.
Bolest je takvog karaktera da napredovanjem bolesnik dolazi u stanje potpune ovisnosti od drugih kao i tehnolokim pomoima kao to je maina za disanje i vjetako hranjenje ali uz
intelektualno ouvanje i tako suoavanje sa svojom degradacijom.
Ona je zahtijevala da ivi dok je ivot podnoljiv za nju i,
pozivajui se na svoju autonomiju i osnovna ljudska prava, zatraila je od Vrhovnog suda da joj se dozvoli asistirano umiranje
kada njeni simptomi postanu tako izraeni da ne moe ivjeti
bez tue pomoi. Njen prijedlog je odbijen.
Meutim, zahvaljujui ljekaru koji je radio van zakona imala je brzu i asistiranu smrt.
66

Ali, koliko je, i pored optereenja vlastitom boleu i elje

da umre, morala patiti optereena spoznajom da bi ovjek koji
joj je pomogao mogao zakonski odgovarati i suoiti se sa istragom.35
Svaka moralna dilema i svaka donesena odluka raa drugu.
Mnogi ljekari odobravaju prekidanje tretmana to dovodi do
smrti pacijenta, ali pri tom ne daju letalnu injekciju da bi prekratili muke u kojima pacijent umire.
U medicinskom kontekstu ubiti je moralno loija odluka
nego dozvoliti da neko umre.
Na primjer, pacijent obolio od bolesti motornog neurona
kompletno je ovisan o respiratoru i iskljuivanje respiratora je
dozvoliti da pacijent umre. Po mnogima je opet isti moralni
in bilo da se pacijentu prekine arteficijalna prehrana ili da letalna injekcija, konani ishod je smrt pacijenta.
Diskusije o moralnosti i legalnosti eutanazije veoma su prisutne u medicinskim krugovima poev od druge polovine dvadesetog stoljea.
U novembru 2000. godine u Holandiji je provedena parlamentarna diskusija da se legalizira dobrovoljna eutanazija, da bi
200l. bila i zakonski odobrena.36
Belgijski parlament je proveo slino zakonodavstvo u 2002.
godini, po kojem uslovi da se razmatra o dobrovoljoj eutanaziji
su:
1. Da osoba boluje od neizljeive bolesti.
2. Da ne postoji mogunost da lijek za tu bolest bude otkriven u toku trajanja bolesti.
3. Neizdrljivi bolovi, ili ivot na aparatima.
4. Pacijent svjesno eli da umre, a psihiki je kompetentan
da o tome odlui.
5. Pacijent je nesposoban da bez asistencije izvri samoubistvo.
67

6. Ljekar mora veoma paljivo donijeti odluku i trebao

bi traiti i miljenje drugog neovisnog ljekara koji nije
ukljuen u sluaj.
Umiranje je konani akt ivljenja, to je evolucija individue
od materice do groba kao konanog odredita.
ovjek je mrtav kada prestanu modane funkcije.
Simptomi modane smrti su:
Obje zjenice ne reaguju na svjetlost, nikakvog odgovora
nema kada se ispituju jakim svjetlom u tamnoj prostoriji.
Obino su zjenice dilatirane mada njihova veliina nije
relevantna.
Nema odgovora na kornealnu stimulaciju sa vatom.
Nema nikakvog odgovora na prisustvo endotrahealne
tube, nikakvih tragova kalja kada se vri sukcija trahealnog sadraja.
Nema nikakvog pokreta oiju kada se u oba uha injicira
20 ml hladne vode. Predhodno mora biti provjerena dostupnost bubnjiima.
Nema odgovora kranijalnog motornog neurona na bolne
stimulanse kao to je supraorbitalni pritisak ili tipanje
une resice.
Spontano disanje mora biti odsutno tokom hiperkapnije.
Nema respiratornih pokreta kada se pacijent odvoji od respiratora onoliko dugo koliko je potrebno da se parcijalni
pritisak ugljinog dioksida povea iznad praga potrebnog
za stimulaciju.37
Oko jedna na 50 smrti u Holandiji je rezultat dobrovoljne eutanazije. U oko 400 sluajeva ljekar pomae pacijentu da
umre.36
Mnogi se i sada pitaju kako da zemlja tulipana, vjetrenjaa i
seljaka u drvenim klompama dozvoli dobrovoljnu eutanaziju?
68

Instruktivan je i sluaj Janet Adkins iz Oregona, USA. U

pedeset i etvrtoj godini je oboljela od Alzheimerove bolesti. Jo
je mogla da govori povezano, igra tenis, ali nije mogla da ita.
Znala je kakvom progresijom e napredovati njena bolest i da e
na kraju izgubiti svaku komunikaciju sa vanjskim svijetom. Ona
nije eljela da tako zavri. ak je imala i eksperimentalnu terapiju Alzeimerove bolesti ali bez bilo kakvih rezultata. Saznala
je da patolog dr. Jack Kevorkian iz Michigena pomae terminalnim bolesnicima. U to vrijeme Michigen nije imao zakon protiv
asistiranog samoubistva.
eljela je da umre dok jo moe da misli povezano, te se
obratila dr Kervokianu koji je nakon konsultacije sa njenim ljekarom pristao da joj pomogne.
1990. godine je sa suprugom i 3 sina dola u Michigen, snimila video traku da eli da umre i onda je ljekar u svom vozilu,
u koji je postavio krevet, ukljuiosmrtonosnu infuziju. Nakon
to je umrla obavijestio je porodicu i policiju. Protiv njega je
podnesena tuba ali ga je sudija oslobodio krivnje obrazlaui
da je samo pomogao Janet Atkins da izvri samoubistvo, a to
nije bilo protiv zakona.15
1992. godine i u Michigenu je donesen zakon protiv asistiranog samoubistva.
U novembru 1994. godine Oregon je prva amerika drava
u kojoj je donesen zakon koji odobrava asistirano samoubistvo i
koji ljekarima dozvoljava da ordiniraju lijekove koji dovode do
mirne smrti pacijentima bolesnim od neizljeivih oboljenja, ali
samo na njihov vlastiti zahtijev.
Glavni moralni argument za dobrovoljnu eutanaziju je potivanje pacijentove autonomije.38
Veina pojedinca koji donose odluke o vlastitim ivotima
imaju koncepcije kakav ivot treba da imaju, osjeaju odgovornost za svoje ivote. Smatraju da, poto je smrt dio ivota, imaju
pravo da odlue kako e i umrijeti.
69

Mnogi su, zabrinuti kakva e biti njihova zadnja faza ivota, ne samo zbog straha od patnje, nego i zbog elje da ouvaju
dostojanstvo.
Godinama su ljudi tragali za dobrom smru. Mnogi ljudi
se boje da im se nee otkriti simptomi, da e im se poduzeti
neeljene intervencije, da e biti zaboravljeni, da e u odmaklim
fazama svoje bolesti biti naputeni od onih koji obezbjeuju
zdravstvenu zatitu. Zbog ovih strahova eutanaziju smatraju rjeenjem svojih patnji.
Druga gledita, onih koji su protiv eutanazije u bilo kome
obliku, su podkrijepljena argumentima da u ovom vremenu niko
ne treba da pati od nepodnoljivih bolova jer je dostupna efikasna palijativna njega, te uzimajui ovo u obzir dobrovoljna eutanazija je nepotrebna.
Uvijek postoji moralna dilema da li je zahtijev pacijenta da
mu se pomogne da umre stvarno dobrovoljan i kompententan, ili
da nije moda uplivisan miljenjima drugih. Koliko je pacijent
zasien analgeticima i narkoticima sposoban da odluuje o ivotu i o smrti?
esto je ta odluka dio trenutka, loe prospavane noi. Teko bolestan ovjek je umoran od ivota a isto je tako i okolina
umorna od njega.
Meu osnovnim moralnim dilemama se nalo i otvoreno
pitanje da li drutvo treba dozvoliti odnosno ozakoniti dobrovoljnu eutanaziju. Na taj nain stavlja samoga izvrioca iste, ljekara dakle, na klizavi teren, na kome se, kada se jednom stane
nogom, teko ili nemogue zaustaviti. Ovo bi neizbjeno dovelo
i do podravanja i drugih oblika eutanazije - posebno nedobrovoljne eutanazije.
Zahvaljujui modernim tehnologijama i dostignuima ivotni vijek pacijenta je produen, a cijene kotanja zdravstvenih
usluga vrtoglavo rastu. Postoje obrauni da godinje odravanje
pacijenta na aparatima kota 165.000 amerikih dolara.
70

Ne bi li se moglo pomisliti da je eutanazija takvih pacijenata

jeftinija i manje zahtjevna solucija? Moe li se interes pojedinca
odvojiti od interesa cijeloga drutva kada je eutanazija u pitanju?
Svaki dio pripada cjelini i svaki ovjek je dio zajednice i
prema tome pripada toj zajednici. Spaavanje i produenje neijeg ivota nije uvijek prednost, u nekim sluajevima bi moglo
biti bolje da je neko umro ranije nego kasnije.
Ko moe sebi dati pravo da donosi odluku o ivotu i smrti?
Ne bi li i osoba koja pati i esto razmilja da je bolje da umre
danas nego sutra bila uskraena za neke radosti ukoliko joj se
prekine ivot? Moda jedan lijepi dan bez bolova, uspjeh djece,
roenje unuka.
Mnogi su miljenja da bi u sluaju legalizacije eutanazije
dolo do destimulacije onih koji rade na edukaciji i istraivanju
novih mogunosti u umanjivanju boli. Svjetski razvoj palijativne
njege bi mogao biti zaustavljen u svom progresu.

Grafiki prikaz eutanazije prema Cininu:

71

Po Cininu bi dozvoljena eutanazija dovela do postepenog

moralnog pada drutva, pomanjkanja moralnih vrijednosti, i na
kraju bi civilizirano drutvo postalo barbarsko.
U sjevernoj Australiji je 1995. godine bio odobren zakon o
dozvoli eutanazije ali nije potvren na Senatu jer su neki senatori izjavili kako su promijenili miljenje, te glasali protiv eutanazije nakon govora Luke Gormally, 1995. godine.
Njegov govor je u osnovi sadravao pravne aspekte nedonoenja ovog zakona:
1. Opravdanje dobrovoljne eutanazije iskljuuje fundamentalna naela zakona u drutvu.
2. Legalizacija asistiranog saumoubistva je takoer nespojiva sa istim fundamentalnim naelima
3. Ukoliko bi dobrovoljna eutanazija bila legalizovana razlozi protiv nedobrovoljne eutanazije bi bili odbaeni
4. Legalizacija dobrovoljne eutanazije bi takoer ohrabrila
praksu nedobrovoljne eutanazije i bez legalizacije iste.
5. Eutanazija potkopava osobine koje zahtijevamo od ljekara i kao takva je destruktivna u medicinskoj praksi.
6. Legalizacija eutanazije podkopava pobudu da se razvije
istinsko suosjeanje u pristupu i njezi onoga koji pati i na
umoru je.39
Tri zakonski utemeljena komiteta Ujedinjenog kraljevstva,
drave New York i Kanade, razmatrajui prijedlog legalizacije
eutanazije, su dala preporuku da se isti ne legalizira.
Bili bi protiv bilo kojeg legalnog sustava koji podpomae
i ohrabruje drutvo da legalizira ubijanje koje svoje opravdanje
nalazi u vjerovanju da su odreeni ivoti manje vrijedni. Zato? Zato pravednost u drutvu samo zahtijeva nesamovoljan i
nediskriminatorski put onih koji su subjekti pravosua. Jedini
nain izbjegavanja samovolje je da se predpostavi da su sva ljudska bia jednostavno u prednosti to su humani, to naglaava
72

da budu tretirani pravedno u skladu bazinih ljudskih prava. S

druge strane osnovno ljudsko dostojanstvo i vrijednost, koja je
prepoznata u potivanjima ljudskih prava, moraju biti sagledana
kao sastavni dio nae humanosti.
Osnovna dostojanstva i vrijednosti ne bi smjela biti naglaena samo u sluaju kada se o ljudskim biima razmiljamo onda
kada su u takvom stanju da ih moemo izgubiti.
Smrt osobe dotie i ivote drugih, esto na naine i do razmjera koje ne mogu biti viene. vrsto vjerujemo da pitanje
eutanazije ne moe biti odvojeno od interesa drutva kao cjeline.40,41
Parlamentarna skuptina Vijea Evrope odluno se, 27. aprila 2005. godine, izjasnila protiv eutanazije, a na zahtijev vicarskog liberalnog zastupnika Dicka Martya. U toku duge rasprave
138 glasova je bilo protiv eutanazije, 26 za i 5 suzdranih. Tako
je ostala na snazi preporuka iz 1999. godine, kojom se izriito
odbacuje bilo kakav oblik aktivne pomoi pri umiranju. Marty
je u svom prijedlogu iznosio pohvale sporne belgijske i nizozemske prakse.
Vijee biskupskih konferencija EU (ComECE) isticalo je
svoje stanovite da se patnje bolesnih ne rjeavaju aktivnom pomoi pri umiranju ve mjerama palijativne medicine i aktivne
brige. Istaknuta su i negativna iskustva Belgije i Nizozemske,
kao to su mogunosti pogrene odluke i zloupotrebe.31
Polazei od krucijalne zadae ljekara, da se pacijentu olaka
patnja i smanje bolovi, eutanazija ne bi ni pod kakvim moralnim
opravdanjem trebala biti legalizovana.
Dolorem sedare divinum opus est! (Boanska dunost je
smirivanje boli!).
3. Smrtna kazna
Ljekari na razne naine mogu biti pozvani da uestvuju u
izvrenju smrtne kazne, izmeu ostalog i preko:
73

 utvrivanja mentalne i fizike sposobnosti za pogubljenje,

davanja savjeta tehnike prirode,
propisivanja, pripreme, primjene i nadziranja doze otrova
u pravnim sistemima gdje se koristi takav metoda,
medicinskih pregleda u toku izvrenja smrtne kazne,
tako da se ona moe nastaviti ako je zatvorenik jo uvijek
iv.
Sekretarijat Ujedinjenih Nacija je dao izjavu da smrtna kazna predstavlja krenje prava na ivot i da se radi o okrutnoj,
nehumanoj i poniavajuoj kazni.
Rezolucija o ueu ljekara u izvrenju smrtne kazne je
usvojena na 34. Svjetskoj medicinskoj skuptini u Lisabonu u
Portugalu, septembar - oktobar 1981.
Po ovoj rezoluciji nije etiki da ljekari uestvuju u izvrenju
smrtne kazne. Bez obzira na metod izvrenja smrtne kazne koji
drava odabere, ni od jednog ljekara se ne smije traiti da uestvuje u izvrenju smrtne kazne.
Ljekari su posveeni funkciji uvanja ivota.
Uloga egzekutora nije medicinska praksa i od medicinskih
slubi ne treba traiti da izvravaju smrtnu kaznu ak i kada
metodologija ukljuuje farmakoloka sredstva ili opremu koja se
inae moe koristiti u medicinskoj praksi.
Jedina uloga ljekara bi bila utvrivanje smrti kada je kazna
ve izvrena.
4. Univerzalna deklaracija o ljudskim pravima
Desetog decembra l948. godine Generalna skuptina Ujedinjenih naroda je usvojila i proglasila Univerzalnu deklaraciju
ljudskih prava koja se sastoji od 30 taaka. Poznavanje iste olakava rad svakog ljekara u donoenju ispravnih etikih odluka..
74

Prema ovoj deklaraciji:

Sva ljudska bia se raaju kao slobodna i jednaka u dostojanstvu i pravima
Svaki pojedinac ima pravo na sva prava i slobode zagarantovane ovom deklaracijom, bez bilo kakve razlike u
odnosu na: rasu, boju koe, spol, jezik, politika ili druga
opredjeljenja, nacionalno ili socijalno porijeklo, imovinsko stanje, mjesto roenja ili drutveni poloaj, i na osnovu ovoga ne bi trebale biti pravljene nikakve razlike.
Svako ima pravo na ivot, slobodu i linu sigurnost.
Niko ne bi smio da bude u ropstvu, niti bi trebao biti torturisan niti podvrgnut okrutnom i nehumanom tretmanu.
Svi su jednaki pred zakonom bez bilo kakve diskriminacije i imaju pravo na jednaku zatitu pred zakonom.
Svako ima pravo na slobodu kretanja i stanovanja unutar
granica drave, te pravo da trai azil u drugoj zemlji ukoliko je proganjan.
Mukarci i ene u zreloj dobi imaju pravo na sklapanje
braka, pravo na vlastitu imovinu.
Svako ima pravo na slobodu misli, slobodu religijskog
vjerovanja kao i na pravo promjene religije.
Svako ima pravo na rad i slobodan izbor zanimanja, pravo na odmor ...
Svako ima pravo na odreeni standard ivljenja za dobrobit ouvanja svoga zdravlja kao i svoje porodice, ukljuujui i hranu, odjeu, stanovanje, zdravstvenu zatitu i
neophodnu socijalnu zatitu
Svako ima pravo na sticanje znanja, edukaciju, slobodnog
uea u kulturnom ivotu zajednice ali;
75

 Svako ima i obaveze prema zajednici u kojoj je omoguen slobodan i puni razvoj njegove linosti. U primjeni
svojih prava i sloboda svako e biti izloen i pojedinim
ogranienjima koja su odreena zakonom i namjeri zatite i potivanja prava i sloboda drugih, moralnosti, javnog
mira i reda i optih dobara demokratskog drutva.
Dakle, potivajui ljudska prava potujemo svaku individuu,
te njenu autonomiju to olakava rad i odnos svakog ljekara prema svakom pacijentu.
Deklaracija o ljudskim pravima i linoj slobodi medicinskih
radnika je usvojena na 37. Skuptini Svjetske medicinske asocijacije u Briselu 1985. godine.29
Svjetsko medicinsko udruenje se ovom Deklaracijom zalae za jednake mogunosti i prava, bez diskriminacije po bilo
kom osnovu, lanova medicinske profesije na medicinsku praksu, obrazovanje i trening, zapoljavanje i sve druge aspekte medicinske profesije.
Ono protestvuje protiv svakog eventualnog negiranja ovih
prava i odgovornosti u pojedinim nacionalnim medicinskim
udruenjima zbog rase, boje koe, religije, vjerovanja, etnike
pripadnosti, nacionalnog porijekla, spola, uzrasta ili politike
pripadnosti.
Jo jednom reafirmiui ove principe Svjetsko medicinsko
udruenje poziva medicinsku profesiju i sve lanove nacionalnih
medicinskih udruenja da uine svaki potreban napor da prestane negiranje jednakih prava, privilegija ili odgovornosti lanova
medicinske profesije.

76

Drugo poglavlje
ETIKA NAELA LJEKARSKE PRAKSE
Ljekarski poziv je veoma specifino i osjetljivo zanimanje.
Sa jedne strane je profesionalac ljekar, a sa druge pacijent, bolestan ovjek koji je ugroen i trai poseban odnos. ta je to
to bi trebao da posjeduje svaki ljekar da bi prema shvatanjima
sredine bio etian i dobar ljekar?
Na ovo pitanje su, kroz sistem anketiranja, traeni odgovori
od pacijenata kao i studenata medicine te njihove predstave o
kvalitetima koji ine idealnog ljekara.
Prema dobijenim podacima ti kvaliteti ukljuuju:
1. Istinoljubivost, privatnost, pouzdanost i odanost
1.1. Istinoljubivost
Svaki pacijent ima pravo na istinu mada nekada i prikrivanje
prave istine moe smanjiti napetost pacijenta, a ne treba ni zaboraviti da neki pacijenti i ne ele znati istinu. U svakodnevnoj
medicinskoj praksi, osim potrebe za kazivanjem istine, pacijentu
ista moe biti i preuena uz pronicljivost i dobre komunikacijske sposobnosti ljekara.
1.2. Privatnost i pouzdanost
U mnogim sluajevima uvanja pacijentove privatnosti nastaje etiki konflikt ukoliko ljekar dobije informacije o pacijentu ije bi odavanje moglo prevenirati tete i povrede drugih.
Mnogi ljekari kre ovo pravilo u kontaktu sa drugim kolegama
te na konferencijama. Neki ljekari dobrovoljno kre ljekarsko
povjerenje elei tako da naue vie o bolesti, mada u svim ovim
situacija identitet pacijenta ne mora biti otkriven nego moe biti
prezentovan kao sluaj XY.
77

1.3. Odanost
Ljekar nikada odnose ljekar-pacijent ne smije koristiti za
seksulano iskoritavanje pacijenata ili druge namjere. Interesi
pacijenata moraju uvijek biti prvi.
Osim ovih kvaliteta ljekar treba da posjeduje i pronicljivost
te mogunost donoenja pravilnih procjena.
Intuicija, dobre komunikacije, iskustvo, su osobine koje ljekar stie kroz rad. Uz ljubaznost i humanost dobar ljekar moe
da nasluti potrebe samog pacijenta.
2. Prava pacijenta
Osnovno i esencijalno u odnosima pacijent-ljekar je da je
taj odnos baziran na uzajamnom potovanju, vjerovanju i povjerenju, to je preduslov za adekvatnu njegu pacijenta. Naglaavanje pacijentove autonomije u ovim odnosima ne umanjuje
fundamentalne etike odgovornosti ljekara da sve to radi, radi
u najboljem interesu pacijenta.
U septembru l981. godine na 34-oj Skuptini svjetskog medicinskog udruenja odranoj u Lisabonu, potvrena su prava
pacijenata i doneena deklaracija poznata kao Lisabonska deklaracija.
Ljekar uvijek treba da djeluje suglasno svojoj savjesti i uvijek u najboljem interesu za pacijenta
Prema ovoj deklaraciji:
1. Pacijent ima pravo da slobodno bira svoga ljekara.
2. Pacijent treba da bude nadziran od strane ljekara koji slobodno donosi klinike i etike procjene bez bilo kakvih
vanjskih uplitanja.
3. Pacijent ima pravo da prihvati ili odbije tretman nakon
dobijanja adekvatnih informacija.
4. Pacijent ima pravo da oekuje da e njegov ljekar potovati povjerljivost njegovih medicinskih i osobnih podataka.
78

5. Pacijent ima pravo na dostojanstvenu smrt.

6. Pacijent ima pravo da primi ili odbije duhovnu i moralnu
podrku ukljuujui pomo sveenika ili predstavnika
bilo koje religije.42
3. Odnos ljekar - pacijent
Tradicionalan odnos ljekar - pacijent je u mnogoemu izmijenjen zbog velikih promjena u medicinskoj praksi kao i u finansiranju istih. Povean je broj ljekara tako da su uz ljekara primarne zdravstvene zatite - obiteljskog ljekara, u lijeenje jednog
pacijenta esto ukljueni i specijalisti raznih medicinskih grana,
rad u grupi ili bolesniki tim, tako da je uveden novi termin healt care team - tim zdravstenog nadzora.
U ovaj tim su uz ljekare raznih profila ukljuene i medicinske sestre, fizioterapeuti, socijalni radnici, psiholozi i drugi.
Za uspjean tretman veoma je vaan odnos ljekar-pacijent
o emu je ve dovoljno reeno. Sada emo sumirati ono najvanije.
Odnos ljekar - pacijent je veoma kompliciran. Bez obzira
na brzi tehnoloki razvoj i nove dileme i pitanja koji se stavljaju
pred ljekara, bazina vrijednost toga odnosa se nije promijenila.
Pacijent
se uvijek nada da e biti izlijeen, ili da e mu biti
smanjenji bolovi.
Ljekar
oekuje da uspostavi korektnu dijagnozu i adekvatan tretman.
3.1. Pacijentova oekivanja i neoekivanja od ljekara
ta bi pacijent trebao oekivati od ljekara?
Da je ljekar dobro edukovan i kompetentan da prakticira
medicinu.
79

 Da je ljekar odgovorna osoba koja e izvravati svoje

obaveze i initi najbolje to je u njegovoj moi.
Da e ljekar, ukoliko dostigne svoj limit znanja i sposobnosti, zatraiti pomo od drugih kolega.
Da ljekar treba da je moralna linost.
Da ljekar treba da dri u tajnosti sve line informacije o
pacijentu.
Da e se prema pacijentu ponaati sa potovanjem i utivou.
Da e initi napor da pacijentu objasni sve relevantne podatke o bolesti kao i tretmanu.
Da e razumjeti i pokazati interes o pacijentovim brigama i strahovima.
Da nikome nee davati podatke o pacijentu bez njegove
saglasnosti.
Da e komunicirati sa drugim kolegama u cilju poboljanja pacijentovog zdravlja.
Da e razmotriti pacijentovu ivotnu situaciju i finansijsko stanje kada bira program lijeenja.
ta pacijent ne treba oekivati od ljekara?
Da ljekar moe nai rjeenje za svaki njegov fiziki problem.
Da e ga tretirati kao emotivno bliskog lana porodice ili
prijatelja.
Da je ljekar pacijentov uposlenik koji e mu odgovarati
na svaki zahtijev.
Da ljekar uvijek mora biti dostupan pacijentu.
Da ima neogranieno vrijeme koje moe provesti sa pacijentom.
80

 Da je medicina egzaktna nauka i da e svaki ljekar doi

do istih zakljuaka i preporuka kada posmatra iste medicinske probleme.
Da ljekar uvijek laiku moe objasniti kompleksne medicinske probleme.
3.2. Ljekarova oekivanja i neoekivanja od pacijenta
ta ljekar treba oekivati od pacijenta?
Da pacijent nee sakriti podatke o svojoj bolesti.
Da e pacijent slijediti ljekarove upute o tretmanu, i da e
mu rei ako to nekada ne ini.
Da e pacijent dolaziti na tano zakazane kontrole.
Da e se prema ljekaru ophoditi sa potovanjem i ljubazno.
Da e prema svojim linim sposobnostima, imati odgovornost da zna o svojim ranijim bolestima i tretmanu.
Da nee traiti od ljekara da djeluje ilegalno ili neetiki.
Da e pacijent ili zdravstveno osiguranje platiti ljekaru za
uslugu.
ta ljekar ne treba oekivati od pacijenta?
Da e pacijent posebno nagraditi ljekara.
Da e pacijent automatski slijediti ljekarove naredbe.
Da e pacijent stalno pod kontrolom drati bijes, depresiju ili strah o svojoj bolesti i da to nikada nee pokazati
pred ljekarom.
Da e pacijent imati iste moralne poglede i vrijednosti
kao i ljekar.
Da ljekara nee nikada pitati za miljenje.
81

 Da pacijent ima obavezu da nastavi tretman kod istog ljekara.

Kada bi se ove predpostavke i ostvarile uspostavio bi se i
idealan odnos izmeu ljekara i pacijenta to je u stvarnom svijetu nemogue.
Uvijek e se nai neka slaba karika u ovom kompliciranom
labirintu odnosa. Ipak, svaki ljekar treba teiti idealu ovih odnosa i godinama kroz praksu poboljavati svoje odnose sa pacijentom.
4. Komunikacijske vjetine ljekara
Za dobar odnos pacijent-ljekar veoma su vane dobre komunikacijske sposobnosti koje ljekar treba da posjeduje. Tradicionalno je razmiljanje da je posjedovanje dobrih komunikacijskih
vjetina, a good bedside manner, u linosti pojedinca, ali je
danas prihvaeno i miljenje da je komunikacija u odnosima sa
drugim klinika vjetina koja moe biti nauena i prakticirana.
Za neke ljekare se kae da su u dobri ili loi u kontaktu sa
pacijentom.
Zato su neki ljekari loi u komunikacijama?
Zbog nedostataka treninga u komunikacijskim sposobnostima;
Zbog neadekvatne uloga uitelja u toku treninga, loeg
uzora;
Zbog nedostataka, u samom ljekaru, da uspostavi dobru
komunikaciju;
Zbog nedostataka vremena provedenog u klinikoj praksi;
Zbog nesvjesne napetosti;
Zbog smanjene panje;
Zbog nerijeenih emocionalnih i psihikih problema samog ljekara;
82

 Zbog neadekvatne prakse rukovoenja poslovima.

Najvei problem u ovim odnosima je pomanjkanje sposobnosti shvaanja pacijenta.
Vjetine koritene u komunikacijama:
Veina interakcija ljekar - pacijent se javlja u okvirima konsultacija. Od nekoliko posebnih vjetina koje se koriste u toku
ljekarskih pregleda, sve su uglavnom kritiki zavisne od efikasne komunikacije.
Ove vjetine ukljuuju:
kliniku vjetinu uzimanja historije bolesti i pregleda;
vjetinu u objanjavanju dijagnoze kao i preporuenih
tretmana;
dijagnostiku vjetinu formulacije hipoteze i njenog slijeenja prema cilju prave dijagnoze;
vjetinu edukacije pacijenata;
vjetinu u adekvatom i efikasnom ordiniranju terapije;
vjetinu savjetovanja.
Sve ove vjetine mogu biti nauene i poboljane kada se
uvedu u toku studija i kroz svakodnevnu praksu. Sposobnost da
se pacijentu prenese potovanje, suosjeanje i razumijevanje je
vjetina koja se ne moe nauiti, ona je u linosti samog ljekara.
Prema tome, ta jednog ljekara ini boljim od drugog?
Za dobro obavljanje medicinske prakse potreban je fond
znanja koji uz dobre komunikacijske vjetine ljekar poput kockica mozaika treba da sloi u savrenu sliku.
Za takvog ljekara moemo rei da je dobar ljekar.
Neki od njih i pored fonda znanja o pristupu pacijentima, ne
mogi imati kompletnu o njima, jer im nedostaje mo percepcije.
Mnogobrojni faktori potencijalno utiu na odnos pacijentljekar, a to su: razlike u godinama izmeu pacijenta i ljekara,
83

spolne razlike, socijalno - klasne, stupanj edukacije, etniko

porijeklo, ljekarovo iskustvo, sredina u kojoj radi, vrijeme koje
provodi sa pacijentom, pacijentov odnos prema bolesti i njegov
emocionalni odgovor na istu. Za adekvatan pregled potrebna je i
adekvatna radna sredina.
Soba za pregled treba da je mirna, a ostalo osoblje koje moe
ui u toku razgovora ili pregleda treba nauiti da pokuca prije
ulaska.
Veoma je vaan osjeaj privatnosti koji treba potovati i
odravati. ak i telefonski razgovori koje ljekar obavlja u toku
pregleda pa ako su i konsultativni sa drugim ljekarima trebaju
biti objanjeni pacijentu. Privatne razgovore treba izbjegavati.
Prema miljenjima jednih ljekar treba da se predstavi pacijentu,
ali to u jednu ruku i na samom startu moe stvoriti jaz u odnosu
ljekar-pacijent jer pacijent taj nain pristupa moe shvatiti kao
pokazivanje autoriteta i nadmoi. Prema drugima je kontakt najbolje poeti obinim uvrijeenim pitanjima o zdravlju pacijenta,
ako ga vidite prvi put, ili nekoliko prisnijih reenica pacijentima
koji dolaze na kontrole i to kao:
Moete li mi rei svojim rijeima koje su tegobe koje vas
dovode kod mene? Ili:
Kako vam mogu pomoi?
Kako ste se osjeali od naeg zadnjeg vienja, izgledate
danas mnogo bolje
Mogunosti su beskonane a sam taj pristup odreuje sam
ljekar, ne samo prema svojim komunikacijskim vjetinama nego
i prema svakom pojedinanom pacijentu koji sjedi preko puta
njega.
Obavezno je da se pacijentu ponudi da sjedne prije bilo kakvog poetka komunikacije. Nikada ne razgovarati o bolesti i
tegobama sa pacijentom koji stoji.
U bolnikom odjeljenju ako ljekar stoji pored kreveta kod
84

pacijenta moe ostaviti dojam da mu se uri i da eli to prije

zavriti pregled, dok ljekar koji uzme stolicu i sjedne pored bolesnika ostavlja dojam vee zainterosovanosti za pacijenta.
Ljekar mora da bude dobar slua. Pacijent ne smije da osjeti pomanjkanje vremena, nezainteresovanost, urbu. esto je u
toku samog pregleda potrebno priati sa pacijentom da bi se relaksirao. Ponekad je potreban samo pogled, napomena da nastavi, to sve ohrabruje pacijenta i daje osjeaj da je prepoznatljiv
kao osoba i da je ljekar zainteresiran za njegove probleme. Pacijenti su svjesni pomanjkanja vremena, osjeaju govor tijela koji
esto sugerie da bi ljekar elio da je negdje drugdje. Nerijetko
osjea i nestrpljenje kada ga ljekar pouruje da zavri sa iznoenjem svojih tegoba.
Suptilnost ovih odnosa svaki ljekar poboljava i koriguje tokom svoje prakse, i nikada ne smije zaboraviti da se u svakoj
situaciji moe neto novo nauiti i da se uvijek moe uspostaviti
bolji odnos. Svi oni koji su u kontaktu sa pacijentom moraju da
imaju na umu kako bi bilo njima da su u njihovoj koi.
U ljudskoj je prirodi da bude optimistian, ali optimizam
bez realne osnove ne daje rezultate niti poboljava odnos ljekar
pacijent. U ljudskoj je prirodi, takoer, i da svoja osjeanja
prenosi na druge. Ljekar u odnosima sa pacijentom ne smije pokazivati ni preveliki optimizam, niti preveliku zabrinutost sve
dok nije siguran u stvarno stanje oboljelog.
Ljekar mora izbjegavati procjenu i kritiku akcije i ponaanja
pacijenta odmjeravajui je prema svojim vlastitim standardima.
Nikada ne smije zaboraviti da pred sobom ima ljudsko bie koje
je bez obzira na svoje obrazovanje, intelekt ili drutveni status,
samo ljudsko bie koje se plai onoga to bi mu ljekar mogao
rei. Ljekar mora na jednostavan i razumljiv nain pacijentu prenijeti podatke o bolesti i dati upute o tretmanu ili planiranim
procedurama.
U multikulturnim sredinama ljekar se susree sa pacijentima
85

razliitog porijekla, vjerske pripadnosti, obiaja, ponaanja te je

duan pokazati da respektuje razliitosti i stavove pacijenta koji
mogu biti u potpunoj oprenosti sa ljekarovim svjetonazorom.
esto u tim odnosima postoje i jezike barijere i onda je
dobro imati prevodioca. I u tim situacijama, koje ipak nisu este
u svakodnevnoj praksi, pogled oiju, kao i pitanja trebaju biti
usmjereni prema pacijentu, a ne prema prevodiocu.
Dodirivanje pacijenta izvan fizikalnog pregleda, dakle jo u
toku razgovora, ako je bez doputenja moe od strane pacijenta
biti shvaeno kao nasrtaj, pogotovo kada je rije o razliitim spolovima, te biti upereno protiv ljekara. Nikada se ne smije zaboraviti da preko puta nas sjedi pacijent koji moda ima i psihikih
tegoba a mi na osnovu prvog kontakta, ukoliko nemamo ranije
dijagnoze, ne moemo o tome nita znati.
5. Fizikalni pregled
Prije fizikalnog pregleda pacijent mora biti relaksiran to
se moe omoguiti uz razgovor, te pri obavljanju pregleda treba
pratiti izraz pacijentovog lica. Na primjer, pri palpaciji abdomena izraz pacijentovog lica esto govori o prisustvu ili odsustvu
bolova.
Mada se generalno izbjegava dodirivanje pacijenta bez pregleda, ipak, blago tapanje po ramenu moe biti i dio lijeenja
jer daje osjeaj topline. Tokom fizikalnog pregleda dodir je dozvoljen i esto moe biti i koristan kada je pacijent pod stresom
primanja loih vijesti.
I kod ovakvih dodirivanja pacijenta dovoljan je samo blagi
stisak ruke da bi se pacijent ohrabrio, ali i tada treba biti veoma
oprezan i voditi rauna o linosti samog pacijenta kao i o mogunosti prisustva drugih lica, te voditi rauna kako to moe biti
interpretirano od strane treeg lica.
Ljekari klinike prakse bi trebali da razviju sposobnost, ako
je ve ne posjeduju, da informacije o ozbiljnosti bolesti prenesu
86

sa osjeajem mjere i suptilnosti, pogotovo kada su suoeni sa

fatalnim oboljenjima.
6. Ljekari i drugo medicinsko osoblje kao pacijenti
Ove relacije su posebno osjetljive i ljekar mora da zna koliko
je drugi kolega, sada u ulozi pacijenta, informisan o bolesti, pa u
tim sluajevima i pored toga to pacijent zna sve o svojoj bolesti
nikakav agresivan odnos ne treba biti poduzet niti sa kolegom
voditi razgovor kao da su u pitanju konsultacije. Topao, odmjeren i proraunat odnos svakom odgovora, a pitanja treba da uspostave dobru ravnoteu izmeu ljekara kao pacijenta i ljekara
koji obavlja pregled jer preko puta sjedi ipak obino ljudsko bie
koje je, kada je u pitanju vlastita bolest uplaeno, frustrirano i
trai toplu ljudsku rije i razumijevanje.
7. Ljekarski izvjetaj
Pisani ljekarski izvjetaj treba da bude jasan, sadri sve relevantne informacije, kao i potpisan od strane ljekara koji je nalaz
sainio, ali pri tom vodei rauna o pacijentovom poznavanju
vlastite bolesti kao i o emocionalnom stanju u kome se nalazi.
Model Zapadne medicine zasnovane na nauci se sastoji od
uspostavljanja tane dijagnoze, tretiranja bolesti, te ublaavanja
subjektivnih tegoba. On je adekvatan za mnoge bolesti ali ima i
ogranienja.
Mnogi su razlozi koji pacijenta dovode u ordinaciju obiteljskog ljekara, nekada je veliki broj onih koji imaju psihike ili
socijalne tegobe te svoje unutranje konflikte kao i konflikte sa
okolinom rjeavaju odlaskom kod ljekara, neki su pacijenti zbog
ostvarivanja vlastitih ciljeva u prilici da izmiljaju subjektivne
tegobe, mnogi somatiziraju svoje depresije i anksioznosti. U ovoj
arolikosti, sa kojom se svakodnevno susree u praksi, ljekar u
komunikaciji sa pacijentom treba da otkrije ta je pacijenta uvelo
u takvo stanje i da mu pomogne u okviru svojih znanja i vjetina. Mnogi, ove sluajeve odmah proslijeuju na psihijatrijski tretman to je pogreno jer mnogih od pacijenata nisu psihijatrijski
87

sluajevi, tako npr. strah od ispita kod mnogih moe dovesti do

ubrzanog rada srca, opresija u grudnom kou, i kada se iskljui
prisustvo bilo kakve patologije pacijent moe biti osloboen
svojih tegoba i bez terapije.
esto odlazak psihijatru ukljuuje i terapiju koja nije neophodna za pacijenta.
Sve su ovo dileme, zadaci i izazovi pred ljekarima, te ne
udi to se esto govori o umijeu medicinske prakse.
8. Informed Consent obavijeteni pristanak
8.1. Informisanost pacijenta
Pravilno bi bilo govoriti o pristanku obavijetenog pacijenta.
Da bi pacijent mogao da donosi odluke o svome zdravlju i bolesti
neophodno je da bude informisan o svim pojedinostima koje se
tiu njegove bolesti i njega lino.
Smatra se da najrazornije na ovjeka djeluje strah od nepoznatog, od onoga to se samo predpostavlja.
Slobodno dat pristanak od strane pacijenta za lijeenje i poduzete medicinske procedure je osnov dobre medicinske prakse.
esto se sve zavri na jedan leeran nain i opte zadovoljstvo i
ljekara i pacijenta, ali esto kada su u pitanju stariji pacijenti, pogotovo oni sa mentalnim poremeajima, komunikacija pacijent
ljekar je poremeena to moe dovesti do dilema u terapeutskom i dijagnostikom pristupu pacijentu.
Postavlja se otvoreno pitanje:
Kako prii ovim pacijentima i rijeiti dileme?
Pragmatian pristup treba da je baziran na moralnosti i rjeavanje problema treba traiti u skladu sa zakonskim odredbama. I
u ovim dilemama po ne znam koji put se vraamo Hipokratovoj
zakletvi gdje je naglaena vanost djelovanja samo za dobrobit
pacijenta izbjegavajui nanoenje tete.
88

Ja u odreivati lijeenje samo za dobro pacijenta skladno

mojim sposobnostima i procjenama, i nikada neu nikoga otetiti
U svaku kuu u koju uem ui u samo za dobrobit moga
pacijenta, uvajui sebe daleko od namjera injenja loeg.11
Ljekar mora na adekvatan nain informisati pacijenta o preporuenim tretmanima ili procedurama naroito vodei rauna
o opasnostima i rizicima istih i treba biti zadovoljan ukoliko ga
pacijent razumije i pristane na tretman. Ukoliko ljekar djeluje
bez pristanka pacijenta svaka tako uinjena intervencija moe
dovesti do civilnog ili sudskog procesa.
Ameriki sudija Benjamin Cardoza je jo 1914. godine izjavio da svaka osoba zrelih godina i zdravog duha ima pravo da
odlui ta bi trebalo da se desi sa njegovim tijelom kada je u
pitanju hirurki zahvat i ukoliko hirurg izvri operaciju bez njegovog odobrenja on ini prekraj - napad. Izuzetak je kada je
rije o hitnim intervencijama koje su obino u slubi spaavanja
pacijentovog ivota.43
U Sjevernoj Australiji postoji zakonski akt o obavezi ljekara da pacijentu objasni poduzeti tretman ukljuujui pozitivne
efekte istok kao i rizike. Sa kakvim se sve situacijama moe susresti ljekar u visoko razvijenim zapadnim drutvima govori i
sluaj gospoe Whitaker.
Gospoa Whitaker, stara 47 godina, je bila podvrgnuta hirurgiji oka 1983. godine da bi poboljala vid na njenom desnom
oku.
Na to oko je bila slijepa od devete godine ivota nakon povrede istog. Predloena operacija je dodatno omoguavala i poboljanje izgleda tog oka i kontrolu pojave ranog glaukoma. O
svemu je detaljno obavijetena od strane ljekara, odgovoreno je
na sva njena pitanja, ali ona nije decidno pitala da li operacija na
desnom oku moe ugroziti njeno lijevo oko. Nakon poduzete intervencije ona je oslijepila i na lijevo oko te je tuila ljekara zbog
89

njegovog propusta da joj objasni da je postojala i mogunost sljepila na drugom oku. U svojoj odbrani hirurg je rekao da nije
napomenuo i moguu pojavu simpatike oftalmije na zdravom
oku. Simpatika oftalmija je veoma rijetka komplikacija i dogaa se u 1:14.000 sluajeva.
Vrhovni sud Australije je donio presudu 1992. godine u
korist tuiteljice i ona je dobila odtetu koja je iznosila preko
800.000 australijskih dolara.44
U Australiji postoji Medical Defans Organisation koja egzistira vie od 100 godina a glavni joj je zadatak da promovira
dobro organiziranu medicinsku praksu, pomae i savjetuje ljekare kada su suoeni sa sudskim procesom. Aktivnost ove organizacije je uglavnom fokusirana na redukciju rizika sa kojima se susree u medicinskoj praksi i to kroz edukaciju njihovih
lanova, uglavnom o ponaanju. Najei problemi su ukoliko
ljekari zanemaruju vanost dobrih komunikacija, skloni su davanju komentara o drugim kolegama, ne uvaju uredno zapise o
pacijentima. Veoma je vano paljivo zabiljeiti svaki podatak o
alergijama koje pacijent anamnestiki navodi.
Generalni medicinski savjet Engleske uspostavio je obaveze
za ljekare, a fokusirane su na pristanak pacijenta.
Uspjean odnos izmeu ljekara i pacijenta zavisi od povjerenja. Da bi se to povjerenje uspostavilo i odralo mora:
Sluati pacijente i potovati njihova vienja.
Potovati pravo pacijenta da budu potpuno ukljueni u
odluke kada je rije o njihovom tretmanu
Potovati pravo pacijenata da odbiju tretman.18
Ove instrukcije su generalno primjenjive. Da li je neka osoba kompetentna ili autonomna da donosi odluke i daje pristanak
za svoje lijeenje procjenjuje ljekar. Postoje bazini standardi
koji ukljuuju:
Razumijevanje informacija
90

 Obraivanje informacija
Razlozi o posljedicama odluke.

8.2. Slobodna volja pacijenta

Slobodna volja pacijenata je veoma vana u donoenju odluka o svom lijeenju ili procedurama koje treba poduzeti. Pri tome
se mora strogo voditi rauna i izbjegavati nametanje miljenja.
Kada je u pitanju odnos ljekar pacijent, pacijenti su esto skloni da tu odluku prepuste samom ljekaru.
Prema engleskom zakonu o pristanku pacijenta:
Odrasli imaju apsolutno legalno pravo da biraju da li da
odobre medicinski tretman ili da ga odbiju, ili da biraju
jedan izmeu mogunosti vie ponuenih tretmana
Kompetentnosti legalno vaeeg pristanka su potpune
ako je osoba sposobna da donosi iste, informisana o poduzetim intervencijama i na to dobrovoljno pristaje.
Odrasli se smatraju legalno kompetentnim dok se ne dokae suprotno.
Zakonski test kompetencije da se da pristanak je taj da
osoba moe razumjeti i zapamtiti relevantne informacije,
vjerovati im, procijeniti informacije balansirajui izmeu
dobrobiti i rizika, i doi do odabira koji istovremeno ne
mora biti racionalan.
Izbjegavati akcije prisile, zdravstveni radnik treba samo
ponuditi informacije o prirodi i namjerama medicinske
intervencije.
Kada odrasla osoba nije u stanju da da pristanak zbog
pomanjkanja uraunljivosti zdravstveni radnik moe zakonski pacijenta tretirati tako dugo dok djeluje u njegovom najboljem interesu, ili u sluaju da je neki tretman
neophodan u hitnoj intervenciji45
91

Iz svega ovoga proizilazi da je tekua praksa prihvaanje

stava da sve informacije ljekari dijele sa pacijentom to je u
stvarnom radu i praksi samo teorija. injenica je da se u stvarnosti manje prakticira ono to se propovijeda.
U odreenim sluajevima ljekar moe i da zadri informacije o dijagnozi, tretmanu i prognozi bolesti ukoliko bi po miljenju
ljekara saznanje o prirodi bolesti moglo nakoditi pacijentu, ali
mora bit donesena i bazirana na osnovnim etikim principima
da se to ini za dobrobit pacijenta i da se pacijentu ne nakodi.
esto i lanovi ue porodice pacijenta trae od ljekara da sakriju
pravu istinu.
Ova pitanja su naroito osjetljiva kada je rije o tekim neizljeivim oboljenjima sa loom prognozom i spoznaja o stvarnom stanju moe kod odreenog broja bolesnika dovesti do pogoranja psihikog stanja, apatije, odbijanja bilo kakvog tretmana Da li e se iznoenjem istine unititi sve pacijentove nade,
pitanje je koje ljekar esto postavlja.
Sve ove dileme kreiraju i nova pitanja:
Pacijent ima pravo da zna istinu o svojoj bolesti, ali moda
on ima pravo i da ne zna.
Postavlja se i pitanje ko bi trebao rei pacijentu istinu o
ozbiljnosti njegove bolesti? Najbolje je da to uini porodini ljekar u koga pacijent ima najvie povjerenja i to u prisustvu lanova porodice.
Meutim, esto se deava da pacijent tu informaciju dobije
od ljekara koji mu je donekle stranac - u bolnici.
Tada se mora voditi rauna da se pacijentu ne prie na hladan i samo profesionalan nain.
Nikada ne treba ubiti nadu i, bez obzira koliko prognoza bila
infaustna, uvijek dati drugu mogunost, jer u prirodi stvari uvijek kada zatvorimo vrata iza nas pred nama su duga vrata koja
treba otvoriti i vidjeti ta se nalazi iza njih.
92

Ovako ozbiljna saoptenja ne smiju biti davana na brzinu,

ak ni sa naznakom da se ljekaru uri, ljekar mora sjesti i ne
izbjegavati direktan pogled pacijenta, te mu objasniti da e se i
pored postojee dijagnoze poduzeti sve da se ublae simptomi
kao i mogunosti novih terapija.
9. Ljekar i starije osobe
Populacija starijih osoba je sve brojnija. Osobitosti organizma starije osobe su specifine i vrlo esto bitno drugaije nego
organizmi osobe srednje dobi ivota. Nije lako odrediti granicu
od koje bismo mogli govoriti o tkz. starijem organizmu. Obino
se u razmatranje uzima dobna granica od 65 godina pa navie. Uzimati tu granicu u razmatranje nije idealno. Bioloka dob
i kalendarska dob esto nisu povezane i sa dananjeg stepena
razvoja medicine trebali bismo teiti ka definisanju starosti na
osnovu biolokih, a ne kalendarskih pokazatelja.17
Pristup starijim pacijentima ima svoje specifinosti. Demencija je bolest sa poveanom incidencom u starijoj dobi, prevalenca je oko 5% u dobi preko 65 godina dok je i 20% u onih starijih
od 80 godina. Nema lijeka za demenciju mada se razvijaju nove
terapijske mogunosti sa ciljem poboljanja mentalne funkcije
kao i usporenja procesa. Kada su u pitanju stariji i stari pacijenti
dogaa se da ljekar ignorie pacijentova osjeanja. Vano je da
gubitak intelektualne funkcije ne znai i totalni gubitak emocija
i humanih procjena. Kod ranog stadija demencije pacijent je jo
uvijek sposoban da donosi odluke o svom zdravlju.
Demencija kao i sam proces starenja ne dovodi samo do promjena u memoriji, nego takoer i do promjene u rasuivanju,
vizuelnih tegoba, smanjuje se panja, slunost...
Sam proces starenja dovodi do mnogobrojnih promjena u
organizmu kako u fizikom tako i u mentalnom statusu.
Kakve se sve promjene deavaju kod ostarijelih pacijenata
veoma slikovito i na duhovit nain oslikava poema o starenju
engleskog studenta medicine, (autor nepoznat) za koju je dobio
nagradu.
93

Lord Amurlee, osniva i predsjednik Gerijatrijskog drutva Engleske u periodu od 1948. do 1975. godine je nakon smrti
ostavio zakladu za dodjeljivanje nagrade za najbolji literarni rad
studenata medicine.
Poema Tomovog prijatelja o starenju
Ja sam dobro, hvala
Nema nita to bi me smetalo,
Zdrav sam kao to mogu biti.
Imam artritis u oba koljena,
I kada govorim, govorim uz teko disanje,
Moj puls je slab a krv razrijeena,
Ali ja sam neobino dobro za dob u kojoj sam.
Nosim tap da bih mogao da hodam po ulici,
94

Ne spavam noima,
Ali svako jutro ja kaem da sam dobro.
Moje pamenje slabi, moja glava se trese,
Ali ja sam neobino dobro za dob u kojoj sam.
Pouka moje iznesene prie
Je da ja i ti prijatelju starimo.
Bolje je rei da si dobro osmjehivajui se
Nego dopustiti da ljudi saznaju u kakvom smo stanju.
uo sam da se kae da su stare godine zlatne,
Ali ponekad ja sam zauen ako i ustanem iz kreveta.
Sa mojim uima u ladici, zubima u ai,
Moje oi su na stolu dok se ne probudim,
I prije nego to me san obhrva ja pitam samog sebi
Ima li jo neto to bih mogao ostaviti na policu.
Dok sam bio mlad moje papue su bile crvene,
I mogao sam zabaciti noge preko glave.
Kako sam stario moje papue su postale plave,
Ali sam jo uvijek mogao plesati cijelu no.
Sada sam star, moje papue su crne,
I polako idem do duana i natrag.
Kako da znam da je cijela moja mladost potroena,
Dakle moje ustati i ii je ustalo i otilo,
Ali to meni ne smeta jer ja sa osmijehom na licu
razmiljam
O svim lijepim mjestima gdje je moje ustati bilo.
Dakle, kada su u pitanju gerijatrijski bolesnici, ukoliko je
pacijent mentalno sposoban on je taj koji donosi odluke o svome
tretmanu.
95

Ukoliko je stanje demencije u odmaklom stepenu potvreno

i od strane ljekara, ljekar je taj koji treba da donese odluku u
najboljem interesu pacijenta.
Ukoliko ljekar kod pacijenta primijeti vee smanjenje vida,
te da gubi sposobnosti procjene duan je da ga upozori da prestane voziti.
U ranim sluajevima demencije pacijenti bi trebali biti ohrabrivani od strane ljekara da u skladu zakona opunomoe neku
osobu, bio to odvjetnik ili neko od rodbine, da ga zastupa u sluaju ako postane mentalno nesposoban. U svim ovim sluajevima intelektualna invalidnost oslobaa pacijenta od davanja
pristanka.
U zemljama sa visokim tehnolokim medicinskim dostignuima ljekar se susree i sa izjavom datom za ivota (Living Will),
testamentom donesenim od strane pacijenta unaprijed, u kojima
osobe u stanju punog mentalnog zdravlja daju upute za tretman
u vezi zdravstvene njege u sluaju da se te mentalne sposobnosti
izgube u toku procesa starenja. Ovi primjeri se prije svega odnose na Sjevernu Ameriku sa specifinim sistemom zdravstvene
zatite.
Zakon o linoj volji pacijenta (Patient Self Determination
Act) iz 1991. godine donio je odluku da pacijent bude obavijeten
o pravu koje se tie medicinskog tretmana, odnosno lijeenja,
ukljuujui i pravo o slobodnom odluivanju o trenutku smrti.17
Ove direktive trebaju obezbjediti pojedincu indirektno uestvovanje u donoenju odluka o medicinskom tretmanu u budunosti, ako u tom periodu postane nekompetentan za donoenje
takvih odluka. One mogu produiti autonomiju pojedinca te mu
omoguiti njegu po vlastitim eljama.
Testament je zato da prevenira i neeljene invazivne procedure. Odredbe ovakvog testamenta mogu biti napisane i u sluaju odreenih klinikih situacija kao, na primjer, ako je pacijent u
terminalnoj fazi neizljeive bolesti i mogu sadravati odbijanje
96

bilo kojeg tretmana ili intervencije, a ne smiju se traiti zakonski

nedozvoljene intervencije. Takoer, ne mogu se zahtijevati tretmani za koje zdravstveni tim smatra da su neadekvatni.
Odredbama testamenta ne moe se dati zakonska snaga bez
omoguavanja pune ljekarske ekspertize, ili provoenja tretmana ili dijagnostika koje nisu bile dostupne u vrijeme sainjavanja
testamenta.
Ovakvi testamenti za ivota, odnosno slobodno odluivanje o trenutku smrti, mnogi poistovjeuju sa pitanjem eutanazije
ili asistiranog samoubistva.
Ovakve odluke pojedinih pacijenata su proizale iz sve vee
medikalizacije zdravstvene zatite i velike uloge medija u pojedinanim sluajevima te se mnogi boje mogunosti da u procesu
starenja postanu nekompetenti za donoenje odluke o svom tretmanu. Suoen sa pacijentom koji je u nemogunosti da participira u donoenju odluke o medicinskom tretmanu ljekar, djelujui
u najboljem interesu za pacijenta i potujui svetost ivota, moe
doi u nedoumice kako pristupiti teko oboljelom pacijentu koji
nije kompetentan.
Razgovor sa bliskom rodbinom je takoer dio dobre prakse
ali njihovi pogledi mogu biti suprostavljeni jedni drugima kao i
pogledima ljekarskog tima.
Poznato je gledite da medicina ponekad moe ii tako daleko sa spasi ivot po svaku cijenu, te u ovim sluajevima testament za ivota moe imati opravdanje.17
Ovo su primjeri sa kakvim se sve etikim dilemama susree
savremeni svijet. S obzirom da je nae drutvo u fazi demokratizacije i na putu evropskih integracija mogunost ovakvih etikih
procjena nije daleko ni od nae stvarnosti.
Ovo su samo natuknice i otvorena pitanja koja ljekare treba
da potaknu na duboko razmiljanje o svojim postupcima i odlukama u jednom vremenu u kome se ve nalazimo, i u kome je
97

rad zdravstvenog tima pod otvorenim okom cijele drutvene zajednice kao i pojedinca koji je sve vie svjestan svoga prisustva
u donoenju odluka o svom vlastitom zdravlju.
10. Ljekar i malodobne osobe
Kada je rije o malodobnim osobama roditelji su ti koji generalno donose odluke za svoju djecu, a u njihovom najboljem
interesu.
I na ovom segmentu komunikacija pojavljuju se mnogi problemi. Najei je zahtijev seksualno aktivne tinejderke da joj
se ordiniraju kontraceptivna sredstva ali uz insistiranje da njeni
roditelji ne budu o tome obavijeteni. Generalno gledano ljekari
esnaestogodinjakinju mogu tretirati kao zrelu osobu dok, ukoliko je manja ivotna dob, moraju konsultovati roditelje.
Sada se namee etiko pitanje pogreke ukoliko ljekar ne
ordinira kontracepciju. Time ne znai da e mlada osoba prestati da upranjava seks, a mogunost zaea neeljena djeteta je
mnogo vea teta od tete ako se o tome ne obavijeste roditelji.
To je miljenje jednih, drugo je opet miljenje da neobavijetavanje roditelja dovodi do vee tete jer, ukoliko ostanu
uskraeni za saznaje o ranom stupanju svoga djeteta u seksualne
odnose, gube mogunost da djeluju vaspitno i kroz razgovor sa
djetetom zajedniki rijee nastale probleme.
Na kraju, se ove i mnoge druge etike dileme ostaju otvorene da ih rijei sam ljekar koji e djelovati u skladu najboljeg za
pacijenta, koristei sva svoja znanja i iskustva.
Postoje i sluajevi zahtjeva za sterilizaciju, ali za ovu odluku roditeljski pristanak nije dovoljan nego je potrebna i odluka
suda.
11. Profesionalna tajna
Fundament u odnosima ljekar - pacijent je povjerenje i povjerljivost. Baza i ovog veoma vanog etikog principa lei u
Hipokratovoj zakletvi:
98

Sve to ujem ili vidim u odnosu sa pacijentom bie sveta

tajna.
Ovo pravilo je ponovljeno i u enevskoj deklaraciji:
Potovau tajne koje su mi povjerene ak i nakon pacijentove smrti.46
Australijska Medicinska Asocijacija je 1996. godine u svom
dopunjenom kodu ovako formulirala ovaj etiki princip:
uvaj u povjerenju informaciju dobivenu od tvoga pacijenta ili od kolege, a odnosi se na pacijenta, i razotkrij je samo
uz pacijentovu dozvolu. Izuzeci se mogu pojaviti ako je zdravlje
drugih dovedeno u pitanje ili kada je to na zahtijev suda.39
Navedena generalna pravila mogu posluiti kao vodi za
ljekare:
Privilegija da zadri informaciju pripada pacijentu a ne
ljekaru.
Informacija se moe objaviti pod uslovom da je pacijent
dao valjani pristanak.
Informacija ne treba biti data advokatima prije sasluanja
na sudu bez pacijentove saglasnosti.
U graanskim parnicama oko odgovaranja na pitanja povjerljive prirode ljekar, ukoliko je u dilemi, treba pitati za
upustva sudiju i nakon toga slijediti te instrukcije.
Veina pitanja moe sigurno biti otkrivena u krivinim
parnicama, ali ponovo, ako je u sumnji, ljekar treba traiti i zatim slijediti savjet koji mu je dao sudija.
Povjerljivost se primjenjuje ak i nakon smrti pacijenta.
Ljekari koji propuste da se pojave na sudu kada su pozvani kao svjedoci, ili odbiju da odgovore na postavljena pitanje pozivajui se na profesionalnu etiku, nee biti imuni
od optube za nepotovanje suda.
99

Kada su u pitanju osjetljiva pitanja HIV pozitivnih pacijenata u svim dravama je statutarna obaveza ljekara da prijavi svaki
sluaj oboljelog od ove bolesti. U mnogim dravama ljekari nisu
obavezni da otkriju ime pacijenta.
Na Tasmaniji The HIV/AIDS Preventive Measure Act 1993.
daje pravo ljekaru da upozori seksualne partnere inficiranog pacijenta ako pacijent nastavi partnere izlagati riziku.
Tasmanijski zakon takoer obezbjeuje statusnu zatitu pacijenta koji je obolio od HIV- a, a od ljekara zahtijeva da tu tajnu
otkrije njegovom seksualnom partneru.47
Izjava o profesionalnoj odgovornosti ljekara u lijeenju pojedinaca oboljelih od AIDS a usvojena na 40. Svjetskoj medicinskoj skuptini u Beu u septembru 1988. godine
Svjetsko medicinsko udruenje je ranije usvojilo smjernice
kako bi pomoglo nacionalnim medicinskim udruenjima u razvoju strategija borbe protiv rastue epidemije AIDS-a. Ta izjava daje ljekaru uputstva u vezi njegove profesionalne odgovornosti u lijeenju bolesnih od AIDS-a kao i odgovornost prema
pacijentima u sluaju kada je ljekar seropozitivan.
Dio privremene izjave Svjetskog medicinskog udruenja o
AIDS-u, usvojene oktobra 1987., glasi:
Pacijentima sa AIDS-om i onima sa pozitivnim testom na
antitijela AIDS virusa, mora biti pruena odgovarajua
medicinska zatita i ne smiju biti nepravedno tretirani ili
stradati zbog osude ili iracionalne diskriminacije u svom
svakodnevnom ivotu. Dugogodinja i asna tradicija ljekara je da hrabro i portvovano lijee pacijente sa infektivnim bolestima. Tradicija mora da bude nastavljena i
kada je u pitanju epidemija od AIDS-a.
Oboljeli od AIDS-a imaju pravo na kompetentnu medicinsku zatitu sa saosjeanjem i potovanjem ljudskog
dostojanstva. Ljekar nema etiko pravo da u oblasti svoje kompetencije odbije pruanje pomoi pacijentu samo
100

zato to je on seropozitivan. Medicinska etika ne dozvoljava kategorinu diskriminaciju pacijenata samo na

osnovu seropozitivnosti bolesnika. Osobi koja je oboljela
od AIDS-a potrebna je kompetentna zatita. Ljekar koji
nije u mogunosti da obezbijedi takvu zatitu i usluge
osobi oboljeloj od AIDS-a treba da je uputi onim ljekarima ili ustanovama koje su opremljene za pruanje takvih
usluga. Dok prijem ne bude izvren, ljekar mora da lijei
pacijenta na najbolji mogui nain.
Pravo na zatitu imaju i oni koji su zaraeni AIDS virusom kao i oni koji nisu zaraeni. Ljekar koji zna da je zaraen ne treba da se angauje u aktivnostima sa rizikom
prenoenja bolesti na druge. Kontrolni faktor u kontekstu
mogue izloenosti AIDS-u je aktivnost kojom ljekar eli
da se bavi.
Ako pri pruanju medicinske zatite postoji rizik prenoenja infektivnog oboljenja sa ljekara na pacijenta, onda
otkrivanje tog rizika pacijentu nije dovoljno, pacijenti
imaju pravo da oekuju da njihovi ljekari nee poveati
njihovu izloenost riziku inficiranja.
Ako ne postoji rizik, otkrivanje pacijentu ljekarovog medicinskog stanja nee posluiti racionalnoj svrsi, a ako
rizik postoji, ljekar ne treba da bude angaovan u tim
aktivnostima.
Ako je pacijent u potpunosti informisan o zdravstvenom
stanju ljekara i rizicima tog stanja i sam odlui da nastavi lijeenje kod seropozitivnog ljekara, onda vee mjere
zatite moraju da postoje da bi bili sigurni da je dobijena
prava informisana saglasnost.
Obaveza svih ljekara je da se uzdravaju od davanja lanih potvrda ak i ako je njihova namjera da pomognu
pacijentima da ostanu u svom svakodnevnom okruenju.
Obaveza ljekara je da se povinuje sanitarnim pravilima i
101

pravima zatite za zdravstveno osoblje jer su ona poznata,

jednostavna i efikasna.
Obaveza svih ljekara je da u potpunosti uestvuju u preventivnim programima iniciranim od strane autoriteta
kako bi se sprijeilo irenje AIDS-a.29
12. Medicinski nalazi
Ljekarski nalazi slue ljekaru kao pomo za memorisanje
o tretmanu bolesnika, poduzetim procedurama, terapiji, objektivnom nalazu pri pregledu.
Ljekarski nalazi o pretragama, toku bolesti i tretmanu pacijenta pripadaju ljekaru a ne pacijentu.
Ova situacija odnosa moe biti promjenjiva.
U nekim zemljama kao, na primjer, Kanadi pacijent zvaninom odlukom iz 1992. godine ima pravo da vidi nalaze i napravi kopije istih, i to bilo kojeg dijela, to se odnosi na nalaze
dobijene u primarnoj, sekundarnoj ili tercijernoj zatiti. U Ujedinjenom Kraljevstvu pacijent ima pravo pristupa medicinskim
nalazima, a ova prava su uspostavljena l994. godine. U Australiji
podaci o stanju pacijenta se mogu dati pacijentu ako se ljekar sa
time slae.
Kod nas je obiaj, naravno ne pravilo, i to naroito u poslijeratnom periodu, da pacijenti sa sobom nose svu svoju medicinsku dokumentaciju a ne ostavljaju je u fajlovima obiteljskog
ljekara. Takav nain rada oteava adekvatan rad sa pacijentom;
poveavaju se mogunosti manipulacije pacijenta da neke medicinske pretrage ponavljaju i po vie puta bez pravih indikacija,
mijenjaju ljekare konsultante, od kojih svaki daje svoje nalaze
i preporuke za terapiju tako da dolazi i do polipragmazije jer
ljekar nema uvid u pacijentove pretrage i nalaze od kojih neke
pacijenti i ne pokazuju ordinariusu kao i ljekarima konsultantima. Sve ovo dovodi i do nepotrebnih poveanja materijalnih
trokova.
102

I u naoj zemlji bi trebalo da se uvede zakonsko pravilo da

svi nalazi i pretrage, koji se odnose na odreenog pacijenta, ostaju u ljekarskoj dokumentaciji, a da se pacijentu dozvoli mogunost kopiranja istih.
Ljekarski nalazi su jedan od osnovnih komponenata ljekarske njege. Njihova namjena je da pohranjuju klinike nalaze koji
koriste ljekarima u procjeni pacijentovog zdravstvenog stanja,
kao i sredstvo komunikacije meu ljekarima raznih grana medicine kao i drugih zdravstvenih radnika koji su ukljueni u rad sa
pacijentom. Oni takoer mogu biti koriteni u klinikim i epidemiolokim istraivanjima, zdravstvenoj edukaciji, administraciji, te kao dokazi u sudskim procesima.
Nalaz mora biti napisan itko, najbolje je otkucan na pisaoj
maini ili kompjuteru, mora biti potpisan od strane ljekara koji
ga je sainio sa datumom izdavanja istog.
Treba izbjegavati bilo kakve komentare o tretmanu drugih
kolega,, poduzetim procedurama i nikada ne davati line kritike.
Da bi se odrao visoki standard zdravstvenog zbrinjavanja
pacijenata evo nekoliko uputa za ljekare kako da saine taj nalaz:
Napiite ga bez odlaganja. to se nalaz uradi bre nakon
odreene pretrage vea je vjerovatnoa da e biti taan.
Piite razumljivo i jasno. Izbjegavajte koritenje skraenica - ukoliko se koriste one trebaju biti one koje su iroko zastupljene u medicinskoj profesiji.
Unesite datum i vrijeme svakog unosa.
Piite nalaze sami i potpisujte ih.
Nikada ne potpisujte unos podataka koji su uradili drugi
ljekari.
Budite objektivni u vaim opservacijama. Izbjegavajte
103

subjektivne i line kritine komentare o pojavi i ponaanju pacijenata.

Nemojte editirati unose ak ni da bi im poveali itljivost.
Ako se naine greke prekriite netani dio a onda ga
potpiite inicijalima i stavite datum. Unijeti na margini
opasku za razlog korekcije. Nakon toga unijeti korekcije
u pravilnom hronolokom redoslijedu.
Nemojte praviti besmislene i nepotrebne, kao i iritirajue
primjedbe o kolegama ili tretmanu koji su oni predloili.
Takve primjedbe mogu izazvati sporenja.
Budite vrlo paljivi kada preporuujete terapijski tretman.
Dobro uraen medicinski nalaz treba da sadri:
hstoriju bolesti,
nalaz medicinskog pregleda,
rezultate pretraga,
dijagnozu ili vie njih i
predloeni terapijski plan.
Konsultativni izvjetaji specijalista se prave kao sredstvo
komunikacije meu kolegama. U mnogim zapadnim zemljama
ukoliko pacijent eli da ima kopiju specijalistikog nalaza mora
imati doputenje ljekara koji je izdao taj nalaz.
Generalno stajalite ljekara je da su zapisi o pacijentovom
stanju, tretmanu i dodatnim pretragama za njihovo podsjeanje
o istom i trebali bi da budu u posjedu istih, dakle ljekara.
Nalaz je za ljekara sredstvo memorisanja, te takoer i sredstvo komuniciranja meu kolegama razliitih grana medicine
Pametne kartice Smart cards
Zahvaljujui novim tehnolokim dostignuima, smart cards,
mogu da sadre mnotvo podataka, mobilne su i zatiene, jer ih
samo ljekar moe koristiti.
104

Tree poglavlje
ODNOS LJEKAR DRUTVO I
LJEKAR KOLEGE NA POSLU
1. Ljekar i zajednica
Medicinska praksa u mnogim zemljama, a sada i kod nas,
zahtijeva od ljekara kao zakonsku obavezu da budu registrovani.
Kod nas su svi ljekari lanovi Ljekarske/Lijenike komore koja
kroz svoje kodekse ponaanja vodi rauna o radu svakog pojedinog ljekara, izdaje licence za rad zahtijevajui permanentnu
edukaciju, titi prava ljekara a takoer, ako je potrebno, vodi i
disciplinske postupke protiv onih koji su prekrili norme etikog
ponaanja, te privremeno ili trajno oduzeti licencu. Od ljekara se
osim stalnog strunog usavravanja trai i profesionalan i etian
pristup svakom pojedinom pacijentu.
Gledajui na druge drave poznato je, na primjer, da je prvo
ljekarsko udruenje registrovano na Tasmaniji 1833. godine, Medical Council of Tasmania. (Medicinski savjet Tasmanije). Koliko godina kaskamo iza naprednog svijeta neka procijeni sam
italac.
Obaveze Medicinskih savjeta (Medical Boards) su:
Provjera strunosti i stalna provjera znanja svih registrovanih lanova.
Procjena ponaanja ljekara koji su u praksi, esto i kroz
uspostavljen institut primanja albi pacijenata i poduzimanje discipinskih mjera.
Procjena sposobnosti ljekara kada je njegovo zdravlje
narueno.
U svim zemljama je sve vie onih koji se ale na rad ljekara.
105

Tokom prologa sistema smo uglavnom bili zatieni od ovakvih

mogunosti, koje u fazi demokratizacije naega drutva ulaze na
velika vrata i u na zdravstveni sistem.
U Australiji je pri Medicinskom savjetu uspostavljen i Healt Care Complaints Unite, i to od 1884. godine. Svaki ljekar je
svjestan na ta se sve pacijent moe aliti, a mnoge od tih albi
mogu biti prevenirane.
Najvei broj greaka se deava na nivou komunikacija.39
Neuspjeh u komunikaciji sa pacijentom se ogleda u:
1. Nemogunost da se dobije pristanak pacijenta.
2. Nemogunost da se pacijent upozori o moguim neeljenim efektima ili trokovima tretmana.
3. Konfliktne informacije date od lanova zdravstvenog
tima.
4. Nemogunost bolnica i specijalista da prenesu informacije obiteljskom ljekaru.
5. Izbjegavanje pacijenata kada stvari krenu loe.
6. Nemogunost da se objasne procedure ili fizikalni pregled.
7. Naruavanje povjerljivosti kada se razgovara sa roacima ili prijateljima pacijenta, a bez njegove dozvole.
8. Nemogunost da se prepozna i obezbijedi odgovarajua
suut za reakcije bola kod pacijenta, a odnosi se i na
rodbinu.
9. Pristupanje pacijentu grubo, sa urbom i nezainteresovanou.
10. Dozvoljavanje osoblju, ukljuujui i recepcioniste, da
budu neljubazni, grubi.
11. Obeshrabrivanje pacijenata (otvoreno ili prikriveno) da
trae panju i da se ale.
12. Kreiranje pretjeranih oekivanja od efekata tretmana.48
106

Pitanja kvaliteta tretmana

Na ovom nivou najee albe su na loe postvaljenu dijagnozu, lo tretman, pojavu bolova u toku pregleda i komplikacija nastalih uslijed tretmana. I za prevenciju ovih albi potrebno
je uspostaviti dobar odnos ljekar pacijent, a na opte zadovoljstvo obje strane.
Privatnost, potovanje i vjerovanje
Da bi se albe smanjile na ovom nivou potrebno je:
Dati puno objanjenje za prirodu bilo kojeg intimnog pregleda, kao i prije uzimanja anamnestikih podataka vezanih za seksualni ivot pacijenta, seksualna ponaanja,
disfunkcije.
Obezbijediti privatnost dok je pacijent razodjenut.
Pri intimnim pregledima obezbijediti adekvatan prekriva.
Razmotriti i prisustvo jo jednog zdravstvenog radnika
pri pregledu odreenih pacijenata, ukljuujui one koji
su mladi ili nemaju iskustva ranijih pregleda, te onih koji
potjeu iz drugog kulturnog miljea.
Medicinski nalazi i certifikati
albe su najee upuivane zbog duine ekanja medicinskog nalaza, to se odnosi na duinu ekanja za neku pretragu,
te i duinu da taj nalaz bude i napisan.
Cijene plaenih usluga
Neophodno je pacijenta unaprijed informisati o cijeni usluge, koliko je pokrivena zdravstvenim osiguranjem, a koliko sam
pacijent participira u istoj.
Sredina u kojoj ljekar obavlja praksu
Pacijent je danas svjestan rizika infekcije, prenoenja zaraze, tako da se moe aliti i na higijenske uslove u kojima je
107

obavljen pregled ili provedene odreene analize te odreene intervencije.

Medicinska praksa je emotivna, intelektualna i fiziki zahtjevna i zato nema ljekara koji svo vrijeme moe obavljati svoje
obaveze perfektno.
esto je i sam pacijent netolerantan, agresivan i subjektivan
tako da svaki ljekar tokom svoje karijere moe oekivati neki
vid albe. Rizici su smanjeni ukoliko ljekar ima dobre komunikacijske vjetine te adekvatan tim saradnika koji pacijentu poristupaju sa ljubaznou i strpljenjem. Pacijent je esto frustriran i
negativno orijentisan jer je imao lo prijem od strane medicinske
sestre ili drugog slubenika kome se obratio. Zbog toga je veoma vaan tim tako da bi svaki ljekar trebao da se pobrine da u
tom timu ima ljude koji su spremni na saradnju i takoer imaju
dobre komunikacijske vjetine.
Ukoliko je ve dolo do albe onda se mora to bre odgovoriti na istu uz traenje savjeta od Medicinske organizacije ili nadreenog lica, ili strunog kolegija. Ljutiti odgovori, zakanjeli,
ili odgovori koji se ne obraaju na ono na to se pacijent alio, su
od male pomoi i ljekara stavljaju u neugodnu poziciju.
Nekompetentan ljekar
Svim ovim zakonskim odredbama nastoji se zatititi pacijent
i obezbijediti pravo na adekvatnu medicinsku pomo i zatitu.
Vano mjesto u zatiti pacijenta je zatita od ljekara koji su kroz
bolest, ovisnost o lijekovima ili alkoholu, zdravstveno oteeni
toliko da su opasni za nastavak medicinske prakse.
Na ovom polju vanu funkciju u svijetu imaju Medicinski
savjeti, a kod nas je to Ljekarska/Lijenika komora.
Veliki je problem sa ljekarima koji su psihijatrijski bolesnici.
Oni obino ljekarsku pomo zatrae kada je za to veoma kasno.
Kolege esto potpomau odravanju takvog stanja jer obino iz
elje da se ne zamjere zatvaraju oi pred problemima psihiki
108

bolesnih kolega. Osim toga oboljeli ljekar veoma vjeto skriva

svoje mentalno stanje.
Postavljani su zahtijevi da se svakom buduem studentu medicine uradi test psihike stabilnosti, jer kada jedan oboljeli student zavri studij i doe u praksu veoma je teko tada djelovati.
U ovakvim sluajevima najvie trpe pacijenti, a nerijetko
i radne kolege zbog nemogunosti obezbijeenja zdrave radne
sredine. Etika je obaveza kolega da one za koje smatraju da su
oboljeli ubijede da to prije, i to sami, zatrae medicinski tretman.
Medicinski savjeti ili Ljekarska/Lijenika komora mogu
suspendovati takve ljekare, ali je mnogo ee obaveza da se
poduzme ekspertiza od jednog ili vie nezavisnih specijalista.
Kada je u pitanju ljekarska etika i reklamiranje ljekarskih
usluga u tampi, na radiju ili televiziji, takvi potezi se smatraju
neprihvatljivim i neetikim. To se odnosi na samo oglaavanje
rada privatne prakse.
U mnogim dravama i ta oblast je pod kontrolom Medicinskih savjeta.
1.1. Alternativna medicina
U dananje doba alternativna medicina je veoma razvijena
i ima veliki broj korisnika kao i onih koji nude ovakav vid lijeenja. Ne smije se zaboraviti da mnoge aplikacija i manipulacije
mogu vie nakoditi pacijentu nego pomoi. Nerijetko je i pojava toksiciteta od prevelike upotrebe vitamina, posljedice nastale
zbog odugovlaenje uzimanja pravih lijekova, trajna neuroloka
oteenja zbog loe izvedenih spinalnih manipulacija.
Dobrobit ove terapije, koju naglaavaju korisnici su placebo
efekat te dobra komunikacija sa onima koji prakticiraju alternativne metode.
Za svaku ozbiljnu bolest pacijent se, ipak obraa ljekaru.
109

Nerijetko je sam proces lijeenja dugotrajan, efekat od medikamentozne terapije odloen, pa pacijenti istovremeno odlaze
i kod alternativaca i tada su puni hvale za poboljanje tegoba, a
nisu ni svjesni da je te samo proizvod ranijeg ljekarskog tretmana.
Danas postoje mnogobrojne alternativne medicine kao to su
spiritualna lijeenja, hipnoterapija, manipulacije i osteopatija.
Velika je poplava svih moguih preparata, za sve mogue
bolesti, koji se ne mogu nai u apotekama, kao i prodaja istih
kroz uspostavljene sisteme organizacija koje ih preko svojih
lanova distribuiraju do konzumenta. Ove organizacije imaju
veoma organiziran piramidni sistem menadmenta koji kroz
stalne sastanke, izdvajanje onih koji su dobri u radu, pojedinanim stimulacijama uspjenih, sistemima nagrade i kazne, veoma
uspjeno posluju. Prisustvo alternativne medicine stavlja nove
etike dileme pred medicinsku profesiju.
Svi ljekari koji prakticiraju alternativne metode, kao akupunkturu, manipulativne metode, moraju pacijentu objasniti nain izvoenja tih metoda te objasniti da nije dokazano da su te
metode djelotvorne. Skrivanje ovih informacija te koritenje i
promocija ovih metoda u praksi je neetina i stavlja ljekara u
poziciju da bude i disciplinski kanjen.
Takoer je neetiki na svom radnom mjestu promovirati i
prodavati lijekove alternativne medicine jer na taj nain ljekar
koristi svoje mjesto, poloaj i uticaj na pacijenta.
Svi oni koji prakticiraju alternativnu medicinu nisu registrovani, te zbog toga nisu pod kontrolom ili mogunou disciplinskih postupaka. U svim zemljama svijeta pacijenti su veoma
skloni da koriste ove lijekove, ponekad ak i radije i ee nego
lijekove zvanine medicine, a istraivanja pokazuju da je veliki
godinji prirast onih koji koriste ova sredstva.
Registrovanim ljekarima u praksi nije zabranjeno da preporuuju alternativne lijekove kojima nije dokazana djelotvornost,
ali ako izaberu to da ine moraju biti svjesni da to vodi dodatnim
110

etikim odgovornostima.
Savjeti koji bi mogli koristiti tim ljekarima su:
Specijalna panja mora biti posveena informisanju pacijenta kada se ukljuuje alternativna terapija o svim posljedicama i rizicima te terapije.
Pacijenti kojima se ponude alternativni lijekovi ne smiju
biti uskraeni za standardno priznate terapije.
Za alternativne terapije sa ozbiljnim nuspojavama za pacijenta trebalo bi potraiti i drugo neovisno medicinsko
miljenje.
Ljekari ne smiju imati finansijsku korist prodavajui alternativne lijekove direktno pacijentima.
Ovo su savjeti Medical Practitioner Board of Victoria.49
U dananje vrijeme poslovanje farmaceutske industrije dobija sve veu pozornost svjetske javnosti, a posebno etikih komiteta.
Agresivni marketinki postupci, plaanje i podmiivanje ljekara, infiltriranje u proces obrazovanja, samo su neki postupci
kojima svjetski strunjaci dovode u pitanje opravdanost trinog poslovanja te industrije.
1.2. Ljekar i seksualne granice
Seksualno izrabljivanje pacijenata od strane ljekara ima
iroku lepezu djelovanja od obine opaske o lijepom izgledu i
atraktivnosti, namjernog dodirivanja, te seksualnog akta i nastranosti.
Jo je Hipokrat u svojoj zakletvi rekao:
U koju god kuu uem doi u radi koristi bolesnih, ostajui slobodan od bilo kakve namjerne tete svih povreda a osobito
seksualnih odnosa sa enama ili mukarcima, bili oni slobodni
ili robovi.
111

Medicinski savjet Novoga Zelanda je kategorizirao seksualne zloupotrebe:

Nepristojno ponaanje
Bez dozvole ispitivati pacijenta o njegovom intimnom ivotu, uzimanje seksualne anamneze ako nije potrebna, fizikalni
pregled intimnih dijelova ako nije potreban, bilo kakve diskusije
na temu spolnosti, bilo kakve natuknice o spolnom ivotu samog
pacijenta

Seksualna prekoraenja
Ukljuuju dodire, naroito grudi i genitalija, pregled bez rukavica.
112

Seksualno nasilje
Bilo kakve seksualne aktivnosti sa pacijentom, ak ako su
inicirane i od strane pacijenta.39
Postoje mnogobrojne studije na ovu temu. Tako su ispitivanja u Americi pokazala da je od 1057 mukih ljekara - psihijatara
7% od njih imalo seksualne odnose sa pacijentima.50
U jednoj Holandskoj studiji 4% od ispitivanih ljekara su
imali seksualne odnose sa pacijentima, 98% sluajeva se odnosi
na muke ljekare i enske pacijente.51
Mnogobrojne studije su dokazale pojavu seksualnih fantazija manjeg broja enskih pacijenata nakon sedacije intravenozno
datih benzodiazepina.52
Mnoge pacijentice, i bez djelovanja medikamenata, pokazuju seksualnu agresivnost prema ljekaru i trude se da ga zavedu, a
ako ne nau odgovor na svoje reakcije mnoge su spremne da podnesu i prijavu o seksualnom uznemiravanju od strane ljekara.
Takvih sluajeva je na sreu manje. Ljekar bi svojim iskustvom i
poznavanjem psihologije trebao da prepozna takve pacijentice i
preglede sa njima obavlja u prisustvu medicinske sestre.
U svim ovim prilikama kao i cijelom profesionlanom ivotu
ljekar mora da misli na svoju reputaciju i da nikada ne prekorai dozvoljene granice.
1.3. Ljekar i njegovo zdravlje
Meducus cura te ipsum! (Prvo, ljekar, lijei sam sebe!)
Generalno je prihvaeno da je medicinska praksa stresogena
i vremenom postaje jo vie. Pozitivna su istraivanja da je fiziko obolijevanje kod ljekara manje nego u ostaloj populaciji. To
je najvjerovatnije u relaciji sa boljim socijalnim statusom.
Poznato je da ljekari, kada su sami u pitanju, zanemaruju
simptome mogue bolesti, te se ba kod njih esto kasni u dijagnozi.
113

U svim Australskim dravama postoji Doctors Health Advisory Service-DHAS, Zdravstveni servis za savjetovanje ljekara.
To je dobrovoljna organizacija koja nudi potpunu privatnost.
Raena su takoer i mnoga ispitivanja o zdravlju samih ljekara, a odnose se na ovisnosti, sklonost samoubistvima Jedino
je u svim studijama potvreno da se izofrenija meu ljekarima
ne javlja vie nego to je to u normalnoj populaciji.53
Ovisnost o lijekovima
Studije indiciraju da 1% ljekara postaju ovisni o narkoticima, a 10% zloupotrebljavaju lijekove koji alteriraju ponaanje.
Objanjenje za ovo je lak pristup ovim vrstama lijekova.54
Zloupotreba alkohola
Ova zloupotreba je naena kod 10 17% ljekara.55
Nerijetko je zloupotreba alkohola udruena sa uzimanjem
medikamenata.
Depresija i samoubistvo
Studije pokazuju da izmeu 2-4% ljekara izvre samoubistvo i mnogo je ee kod enskih ljekara.56,57 Nema, podataka
o tekim depresijama, ili nisu registrovane ili je to zbog dobrog
medicinskog tretmana istih.
Brani, socijalni i porodini problemi
Neki autori opisuju disharmoniju u porodinom i socijalnom
ivotu ljekara radi pojaanog stresa profesije koju obavljaju.58
Stres i sagorijevanje na poslu
Postala je pomodnost ukljuivanja stresa u svaki aspekt
ivota. Ipak je generalno prihvaeno da je ljekarska profesija
veoma stresogena i postaje jo zahtjevnija zbog sve veeg broja
pojedinaca koji se obraaju ljekaru, prava donoenje odluka od
strane pacijenta o svom lijeenju, novih etikih pitanja kao to
114

je pitanje eutanazije, savremenih tehnologija kojima ljekar mora

ovladati, stalne emotivne napetost jer su susreti sa boleu i
smrti dio profesije. Sve ove tenzije mogu dovesti do izmijenjenog
ponaanja ljekara, kao to je povlaenje i socijalna izolacija.58
Termin sagorijevanje - burn out se odnosi na ljekare koji
nakon godina profesionalnog rada i posveenosti poslu zakljue
da su postali cinini, neefikasni, nezadovoljni i da ivot prua
mnogo vie od samog rada.
Fizike bolesti
Jedino pozitivno za ljekare je da pojava ozbiljnih oboljenja
kao i mortalitet kod ljekara ima manju incidencu nego u ostaloj
populaciju.
To se objanjava dobrim standardom ljekara, te samim tim
da su ljekari promotori zdravog naina ivota, prestanka puenja.58
Veina ljekara ima uspjene karijere i sreene line ivote tako da ne razvijaju gore navedene poremeaje, dok neki ne
mogu izdrati zahtijeve profesije.
Na radnim kolegama stoji kao obaveza da ranije prepoznaju
znake koji ljekara mogu uvesti u bolest ili neki poremeaj ponaanja, ovisnost i slino.
Ti upozoravajui znaci ukljuuju:
pretjerana osjetljivost na kriticizam,
iznenada i bez razloga neljubaznost prema kolegama i
drugom medicinskom osoblju,
razdraljivost i sklonost prepirkama,
udno ponaanje i promjene u ponaanju,
problemi u porodinom i linom ivotu,
bjegstvo u rad,
povean broj albi od strane pacijenata,
poveano konzumiranje alkohola kao i saznanje o upotrebi lijekova,
115

 poveano odsustvo sa posla radi bolesti ili nesrea,

uestalo mijenjanje radnih mjesta,
smanjena efikasnost ili greke u obavljanju svakodnevnog
posla, te nemogunost odravanja zakazanih obaveza.
Ovdje dolazi do izraaja adekvatan odnos meu kolegama,
sve ove primjeene promjene ne treba saoptavati formalnim putem nego pokuati na prijateljeski nain i humani pristupiti kolegi i dobiti njegov pristanak da e potraiti ljekarsku pomo.
Kada je rije o ljekarima koji imaju prenosivu bolest kao
HIV, Hepatitis B i C na primjer, to daje novu dimenziju odnosa
kao i nove etike dileme. Ovdje se istovremeno namee i pitanje
nenamjernih prenoenja ovih bolesti od pacijenta na ljekare.
Osnovni etiki principi, kada su u pitanju ovi ljekari su:
Ljekar mora poduzeti sve mjere opreza da izbjegne prenoenje infekcije na pacijenta.
Ljekari koji tretiraju svoje kolege od ovih oboljenja moraju da poduzmu najbolje u tom pravcu, te da razuvjere
druge da okolina nije u riziku ukoliko ljekar vri klinike
aktivnosti.
Svi oboljeli ljekari moraju biti registrirani.
Izbjegavati rad tih ljekara na invazivnim metodama koje
bi mogle ugroziti pacijenta zbog mogunosti povrede
ljekara i tako kontakta njegove krvi sa pacijentovim upljinama, subkutanim tkivom i mukoznim membranama
kao: pregledi i rad u usnoj upljini, rad sa otrim predmetima.
Pacijentima koji boluju od AIDS-a ne bi se etiki smio
uskraivati tretman u toku kojeg sam ljekar moe biti doveden u rizinu situaciju. Takoer je neetiki povlaenje
tretmana pacijentima zbog moralne osude pacijentovog
naina ivota koji moe prouzroiti pacijentovu bolest.
Obavezno testiranje na HIV, hepatitis B i C.59
116

Ostarjeli ljekar i praksa

U naoj zemlji postoje zakonske odredbe u kojoj ivotnoj
dobi treba da se penzionie ljekar, za razliku od nekih zemalja,
kao Australija, gdje ljekar moe raditi onoliko dugo koliko se on
osjea sposobnim za to. Bioloko starenje ili bolesti vode do poremeaja intelektualne sposobnosti. Mnogi od ljekara ne reaguju
na upozorenja prijatelja ili kolega te porodice da vie ne mogu
raditi i postaju nekritini.49
U Kanadi postoji registrovano tijelo koje ljekare iznad 70
godina starosti poziva na razgovor i mnogi u ovom procesu odlaze u penziju.

U razvijenim zemljama Zapada utemeljen je stav da hirurg

ne bi smio raditi nakon 65 godina starosti.
Iako je kod nas zakon precizno odredio vrijeme penzionisanja, esto se susreemo sa mnogobrojnih privatnim ordinacijama koje za rad u skraenom vremenskom periodu angauju
117

penzionisane ljekare. Subjektivan odnos prema svom stvarnom

zdravstvenom stanju je skoro uvijek poremeen u smislu osjeaja da se jo moe iskoristiti znanje i zbog toga treba razmiljati o
zakonskim odredbama.
Do koje ivotne dobi ljekar nakon penzionisanja moe raditi
u privatnoj praksi kao dopunskoj djelatnosti, pitanje je na koje
treba traiti odgovor.
Uz svo uvaavanje starijih kolega, njihovog znanja i iskustva, starenje je proces koji je neizbjean.
2. Odnos ljekar - ljekar
Ljekari tijesno sarauju sa drugim ljekarima, medicinskim
sestrama, farmaceutima, socijalnim radnicima, psihoterapeutima i mnogobrojnim drugim profesijama u sistemu obezbjeivanja zdravstvene zatite. Svi zdravstveni radnici dijele sline ideale u borbi za prevenciju i lijeenje bolesti, odravanju kvaliteta
ivota i zdravlja svojih pacijenata.
Veoma je vaan korektan i profesionalan odnos meu ljekarima na svim nivoima zdravstvene zatite. Bilo bi potrebno obezbijediti dobru horizontalnu komunikaciju meu ljekarima, to
jest komunikaciju obiteljskih ljekara sa konsultantima na nivou
poliklinikih slubi, te takoer i dobru vertikalnu komunikaciju, dakle komunikaciju sa kolegama na klinikama ili bolnikim
odjelima. Danas postoje velike manjkavosti u ovim odnosima i
veoma loa, ili nikakva komunikacija.
Nerejetko je prisutan nekorektan, a ponekad arogantan odnos
ljekara koji rade u tercijernom nivou zdravstvene zatite prema
ljekarima istog profila u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti. Tako
da se deava anuliranje nalaza i strunih miljenja ljekara koji
se nalaze nie na hijerarhijskoj ljestvici. Da bi se izbjegle ove
nesuglasice, vano je u svakom trenutku voditi rauna o etikom
naelu potivanja kolega i njihovog rada ime e i pacijent biti
zatien jer:
118

 svaki pacijent pri prvom i ostalim ponovljenim dolascima

mora biti detaljno pregledan;
treba imati vremena za pacijenta, anamnezu, pratiti terapijski odgovor na bolest, kod svakog susreta pitati o eventualnim novim tegobama i promjenama na tijelu;
potovati nalaze svojih kolege, bez obzira sa kojeg nivoa dolazili, i ako je potrebno stupati u komunikaciju sa
istim, a sve u jednom zajednikom cilju da se pacijentu
obezbijedi najbolja mogua zdravstvena zatita;
sujeta je ono to ljekara moe odvratiti od ispravnog puta
dijagnostikih procedura ili terapijskih pristupa, te dovesti do neetikog ponaanja;
dvoje ljudi vie zna od jednoga, i etvere oi bolje vide.

119

3. Odnos ljekar medicinska sestra

U itavom zdravstvenom sistemu veoma je znaajan i odnos
ljekar medicinska sestra. Taj odnos mora biti zasnovan na zajednikom povjerenju i potovanju u granicama i kompetentnostima koje svaka od ovih profesija ima, potujui hijerarhijsku
ljestvicu bez koje u medicini nema dobre prakse.
U odreenim uslovima sestra je ta koja mora intervenisati
kod pacijenta, ali ima i obavezu izvjetavanja ljekara o svim promjenama kod pacijenta. Ona je ta koja mora uzeti i dio odgovornosti na sebe, a ne sve prebacivati na ljekarova nareenja.
U posljednjih dvadesetak godina mnogo se promijenilo u
ovim odnosima kroz novi edukacioni sistem u nekim zapadnim
zemljama. Tako u veini zapadnih zemalja sestre u svom edukacionom procesu, nakon zavrene srednje kole, imaju studij od
tri godine i nakon njega provode jednogodinji rad uz superviziju. Mnogi fakulteti za sestre imaju postdiplomski studij i doktorske studije, uz to imaju i mogunost specijalizacije kao i ljekari,
na primjer, za rad u kardiolokoj intenzivnoj njezi
U naoj zemlji, medicinske sestre i tehniari se obrazuju u
srednjokolskim i viskokolskim institucijama.
I medicinske sestre su organizirane u udruenje Komore
medicinskih sestara i tehniara koja nadgleda i odrava rad ove,
takoer veoma odgovorne profesije.
Fundamentalne odgovornosti sestara prema pacijentu su:
Promoviranje zdravlja;
Rad na preveniranju bolesti;
Odravanje zdravlja;
Smanjenje patnje pacijenata.
Uz sve ovo imaju etike obaveze kao i sami ljekari da potuju ljudski ivot, dostojanstvo i prava pacijenta, odgovornost za
uvanje tajne, djeluju prema svim pacijentima humano bez bilo
120

kakvih predrasuda u odnosu na spol, rasu, religijsku, politiku

pripadnost ili socijalni status.
Takoer i u njihovom radu postoji obaveza za permanentnim
obrazovanjem.
Postoje i etiki kodeksi za sestrinstvo, oni su sa malim varijacijama univerzalnih vrijednosti. Citirat u etike kodekse za
sestre Australije:
1. Sestre potuju individualne potrebe svake osobe kao i
kulturne vrijednost u procesu obavljanja njege.
2. Sestre potuju prava individue da bude obavijetena o poduzetoj njezi, te da ima pravo izbora.
3. Sestre promoviraju i odravaju obezbijeenje adekvatne
njege jednako za sve ljude.
4. Sestre uvaju u povjerenju informacije o pacijentu i ine
profesionalnu procjenu u potrebi dijeljenja tih informacija.
5. Sestre potuju odgovornosti prisutne u njihovom poslu.
6. Sestre cijene promociju ekolokog, socijalnog i ekonomskog okruenja koje podravaju i odravaju zdravlje i dobrobit za ljudska bia.60
Mnogobrojne odgovornosti i obaveze u radu sa pacijentima
ne mogu obavljati sestre i to:
davanje medicinske dijagnoze,
propisivanje terapije,
preporuivanje dijagnostikih testova,
davanje anestetika.
U posebnim odjeljenjima, kao to je koronarna intenzivna
njega, sestre su trenirane i oekuje se da imaju sposobnost reanimacije pacijenta, ukljuujui i izvoenje elektrine defibrilacije.
121

Postoje, razlike izmeu drava o podjeli poslova tako da u

nekim dravama sestre zajedno sa ljekarima dijele odgovornost
davanja intramuskularnih i intravenoznih injekcija, u nekima to
rade samo ljekari, dok je kod nas praksa da injekcionu terpiju
daju medicinske sestre.
Nadzor nad narkoticima je obino u nadlenosti ljekara,
mada u nekim zemljama tu odgovornost sa ljekarima dijele i sestre.
Velika je uloga i zadaa medicinske sestre u obezbjejivanju
najbolje mogue njege za pacijente.61,62

122

4. Odravanje profesionalne kompetentnosti

Ni jedan ljekar ne odbija obavezu da obezbijedi adekvatnu
zdravstvenu zatitu za pacijenta, ali su mnogi neodgovorni kada
je u pitanju kontinuirana medicinska edukacija. Ovaj problem je
u naoj zemlji bio gurnut na marginu u prolom sistemu i kontinuirana medicinska edukacija kao obaveza je ostavljena pojedincu da, kroz svoju savjest i line i profesionalne ambicije,
nastavlja dopunjavati svoja znanja.
U dananje vrijeme ljekari su lanovi Ljekarske/Lijenike
komore koja daje licence za obavljanje ove odgovorne profesije,
a za produavanje istih potrebna je i obavezna kontinuirana edukacija. Tako smo se, bar u ovom segmentu, pribliili standardima zapadnih zemalja.
Danas mnogi ljekari imaju nezavisnu praksu tako da jednostavna procjena dobrog rada ljekara u privatnim ordinacijama
moe biti provjerena i kroz predloene procjene:
Pacijentovo zadovoljstvo uslugom;
Uspjean sistem naruivanja;
Umjenost komunikacija sa pacijentom;
Produktivnost administrativne slube;
Adekvatnost ljekarskih nalaza;
Kvalitet opreme kao i prostorija u kojim se praksa obavlja.63
U prvom kontaktu sa ljekarom pacijent nije u mogunosti
da procjenjuje ljekarovo medicinsko znanje i kliniku pronicljivost, ali je sposoban da procijeni vrijeme koliko eka na pregled,
ljubaznost osoblja, izgled ekaonice, sobe za pregled, generalno
ambijent u kome se nalazi.
5. Etiki kodeksi u klinikom istraivanju
Medicinska istraivanja se izvode u cilju to boljeg razumijevanja kao i preveniranja bolesti, radi poboljanja dijagnostike
123

kao i tretmana, i najee su voena sa altruistikim motivima.

Ova istraivanja mogu dovesti do rizinih situacija kada su u
njih ukljuena ljuska bia. U ovom poglavlju e se pokuati ukazati na neke probleme sa kojima ljekar moe da se suoi.
enevska deklaracija je moderna verzija Hipokratove zakletve i prihvaena je od strane Svjetske medicinske asocijacije
(WMA) na prvoj skuptini u enevi 1948. godine, i potvrena
na sastanku u Sidneju l968. i Veneciji l983.
Tokom osamnaeste skuptine WMA 1964. godine u Helsinkiju prihvaene su Vodee preporuke za lijeenje kod biohemijskih istraivanja koja ukljuuju ljudska bia. Ove preporuke su
imale reviziju 1975. i 1983. godine.64
Prema ovoj deklaraciji namjera ovih istraivanja mora biti
u slubi poboljavanja dijagnostike, terapije, profilaktikih procedura i razumijevanja etiologije i patogeneze bolesti. Sva ova
istraivanja moraju biti pod nadzorom, izvodi ih samo ljekar u
svim zemljama, te ljekari ne smiju biti osloboeni od kriminalnih, civilnih i etikih odgovornosti i zakonskih odredaba njihove
vlastite drave.
Bazini principi ove Deklaracije ukljuuju:
Svaka eksperimentalna procedura koja ukljuuje ljudsko
bie mora biti jasno formulisana, sa potpunim protokolom iste i biti ocijenjena od nezavisnog komiteta, uz razmatranje, komentar i voenje istog istraivanja.
Biomedicinska istraivanja, koja ukljuuju ljudska bia,
trebaju biti voena od strane struno kvalificiranih osoba
sa supervizijom kliniki kompetentne osobe.
Sva ova istraivanja ne mogu biti legitimno izvoena dok
se objektivno i paljivo ne provjere predvidivi rizici za
osobe ukljuene u studiju.
Svaki projekat biohemijskog istraivanja, koji ukljuuje
ljudska bia mora biti paljivo razmotren sa oekivanim
124

rizicima i koristima koje osoba dobija. Briga o individui

mora uvijek biti ispred naunih interesa ili interesa drutva.
Ljekari ne bi trebali pristupiti ueu u istraivakim projektima, koji ukljuuju ljudska bia, dok ne budu sigurni
koje ih opasnosti oekuju.64
Prije izvedbe bilo kakvih istraivanja pacijent je taj koji treba da se sloi da uestvuje u projektu, i slobodan je da se povue
iz istog u bilo koje vrijeme. Dakle, i u ovom segmentu rada sa
pacijentima treba potovati njegovu autonomiju uz predhodno
dobru informisanost o prirodi predvienih ispitivanja.
Termin - istraivanje u medicinskoj praksi - ukljuuje bilo
koja ispitivanja ili eksperimente poduzete na jednoj individui ili
grupi pacijenata ukljuujui procjenu djelotvornosti novih lijekova, dijagnostikih testova, te druge terapijske procedure.
Za svaku dilemu u ovim procesima ljekar je duan da trai
neovisan savjet od Etikog komiteta u sluajevima da je to to
namjerava ispitivati istraivanje.64
U svim ovim istraivanjima privatnost pacijenta mora biti
potovana, kao i povjerljivost informacija.
esto su i studenti medicine ukljueni u ova istraivanja, te
takoer i oni moraju potovati etike norme kao i ljekari. Za sva
ova istraivanja je veoma vano ne varati i ne uzimati tui rad
kao svoj. Farmaceutska industrija uestvuje u istraivanju i razvoju novih lijekova i u partnerskom je odnosu sa medicinskom
profesijom, institutima za razvoj, te pacijentima.
Prema tome, ovisno o uspjenosti kao i veliini farmaceutskih tvrtki, takmiarskoj prirodi farmaceutskih tvrtki na tritu,
neizbijeno tijesnoj saradnji sa ljekarima u procesu istraivanja
kao i promociji lijekova, obezbjeuju se okolnosti ak i za zloupotrebu etikih principa biohemijskih istraivanja.
125

Studije koje ukljuuju placebo u istraivanju novih lijekova duplo slijepe studije - nameu i nova etika pitanja i dileme koje
e najvjerovatnije razrijeiti generacije koje dolaze. Placebo se
koristi od poetka istraivanja u medicini. Placebo je bilo koja
procedura ili lijek koji nemaju specifian efekat na pacijentovo
zdravlje, ali se daju da djeluju putem psiholokih mehanizama.
Koliko su pacijenti koji su na placebu uskraeni za dobrobit i
poboljanje zdravstvenog stanja od onih koji uzimaju lijek?
U Alabami je od 1932 1972 godine The United States Public
Health Service postavio Tuskeegee studiju koja je za cilj imala
da ispita efekte netretiranog sifilisa na 400 mukaraca crnaca.
Ovi ispitanici nisu nita znali o prirodi njihove bolesti niti o
injenici da se mogu lijeiti penicilinom.65 Studija je izvoena u
cilju ispitivanja da li je tretman sifilisa penicilinom uspjeniji od
sumptomatskog lijeenja.
Kakve su sve posljedice imali ukljueni ispitanici na placebu ne treba ni govoriti. U maju 1997. godine predsjednik Klinton
se formalno izvinio onima koji su iskoriteni u ovoj studiji.
Specijalna panja treba da se posveti kada su u istraivanja
ukljueni nekompetentni pacijenti i djeca.
Kada su u pitanju nekompetentni pacijenti koji su mentalno
retardirani, mentalno bolesni, intelektualno oteeni, ili teko
bolesni i ne mogu dati dobrovoljan pristanak da se ukljue u
istraivanja moraju se dobiti dodatna odobrenja.
Mentalna bolest je stanje koje ozbiljno, trajno ili privremeno remeti mentalne funkcije osobe, a praeno je sa jednim ili
vie simptoma: manije, halucinacije, ozbiljnih poremeaja u miljenju, tekih poremeaja ponaanja, ponavljajue iracionalno
ponaanje. Oni zahtijevaju trajnu njegu, tretman i kontrolu iz razloga da bi se sama osoba zatitila, ili da bi se drugi zatitili od
destruktivnog djelovanja takve osobe.
126

Prema najnovijoj definiciji mentalne retardacije, koju je dala

Amerika asocijacija za mentalnu retardaciju 1992. godine, kod
ovih osoba se nikada ne oekuje potpuna nezavisnost, te je potrebno stalno pruanje podrke ovim osobama.
Zato je, kada su u pitanju istraivanja na ovakvim bolesnicima, potrebna dozvola porodice i pri tom je potrebno evaluirati
odluke da li takve pacijente uzeti u proces istraivanja, te razmotriti mogue tete koje bi mogle proistei iz tih istraivanja,
kao i mogue koristi. Veliki oprez treba imati i kada su u pitanju
ostarjele osobe ija je nezavisnost reducirana, zatvorenici, pripadnici oruanih snaga. to se tie djece saglasnost trebaju dati
roditelji potujui pri tome:
Rizik za dijete treba biti tako minimalan, do neto vei
nego to su i rizici svakodnevnog ivljenja.
Rizici istraivanja u ovom kontekstu ukljuuju rizik od
uzrokovanja fizikog uznemiravanja, neudobnosti, napetosti, boli, psihikog djelovanja na djecu, ili roditelje,
rjee nego rizici ozbiljne tete koji bi bili neprihvatljivi.
U novije vrijeme sve je vie glasova protiv koritenje ivotinja u eksperimentalnom radu. Pobornici ovakvih stavova
su razna udruenja za zatitu ivotinja. Ovo su danas postale i
teme filozofskih rasprava. esto se ljudski ivot cijeni kao ivot
koji iznad svih drugih formi ivota, te time ovjek dobija daleko
veu cijenu od bilo kojih drugih vrsta, ivotinja koje i same zasluuju zatitu. Po njima diskriminiranje ivotinja nije rasizam
nego speciesizam. Ova diskriminacija je davanje prednosti jednoj vrsti nad drugom.66
Po miljenjima nekih autora, oni koji se bore da zatite pravo
na ivot senilne osobe, fetusa, ljudi oteenog mozga ne vide
razloge da zatite ivotinje od ubijanja.67
Na etikoj skali vrijednosti zdravstveni radnici e uvijek
stavljati ljudsko bie iznad drugih vrsta, naroito u situacijama
gdje ljudi istinski mogu biti spaeni, a to je koritenje ivotinja u
127

eksperimentalnoj medicini. Na kraju, nije li ovo pria o ljudskom

rodu od samog njegovog poetka. ivotinje su uvijek koritene
za hranu i odjeu. Zahvaljujui tome ljudska vrsta je i opstala.68
ovjek dostie svoju intelektualnu i moralnu zrelost nakon duge borbe. On je odgovoran za svoje
djelovanje, ono koje zasluuje pohvalu, ali je odgovoran i za svoje greke za koje zasluuje kaznu.

128

etvrto poglavlje
ETIKI PRINCIPI U GINEKOLOGIJI I PORODILJSTVU

Uvod
Etika pitanja u ginekologiji i porodiljstvu su veoma kompleksna i oko njih se jo uvijek vode ratovi i vrue diskusije o
ispravnosti kao i suprotnosti pojedinih stavova. U ovoj knjizi e
biti iznijete samo natuknice jer ova materija zahtijeva studiozan
rad za to meritornih strunjaka.
U ovoj oblasti, etike procjene zadiru u iroka polja djelatnosti i otvaraju mnogobrojna pitanja i dileme koji su vezani za abortus, fetalno istraivanje, medicinski asistirano raanje, genetiki
inenjering, te konflikt interesa izmeu trudnice i ploda.
1. Abortus
Svaka ena eli da bude vlasnica svoga ivota!
To je pitanje svih pitanja jo uvijek bez pravog odgovora i
u mnogim sredinama politiki i socijalni vrui krompir (hot
potato).
Sadanji etiki principi o pitanju abortusa na prvo mjesto
stavljaju kvalitet ivota jo neroenog djeteta u odnosu na raniji
stav o svetosti ivota od poetka same koncepcije.
Rimsko carstvo se esto uzima kao pretea civilizacije.
Mnogi pisani dokumenti mislilaca toga doba kao Seneke na primjer, govore o postojanju abortusa. Historiar Plinije je dao listu
lijekova koji mogu izazvati abortus. Legalna regulacija abortusa
u tom periodu prema injeninim podacima nije postojala.
129

Hipokratova zakletva eksplicitno zabranjuje obavljanje abortusa.

Katolika crkva apsolutno zabranjuje abortus, to obrazlae
stavom da Bog daje ivot i da ovjek ne smije da ga oduzme.
I islam zabranjuje vjetaki prekid trudnoe.
U mnogim zemljama, kao npr. u Rusiji, abortus je bio alternativa kontracepciji.
Do 19. stoljea zakon o abortusu je bio isti u USA i Engleskoj. Krajem 19. stoljea u mnogim dravama svijeta dolazi do pootravanja zakona pa ak i potpune zabrane abortusa.
Tada su mnogi ljekari iz etikih normi odbijali da izvre abortus
to je dovelo do poveanog broja ilegalnih abortusa. Poetkom
dvadesetog stoljea oko 30.000 abortusa godinje je raeno u
bolnicama kao legalne procedure zbog psihikih ili medicinskih
indikacija, ali je van bolnica ilegalno godinje raeno i stotine
hiljada abortusa. Do 1950. godine najvei uzrok smrti majki u
New Yorku je bio zbog ilegalnog abortusa.
1959. godine u Americi je ponuen zakonski model koji bi
dozvoljavao abortus ukoliko je ivot trudne ene ugroen, kod
teih oteenja ploda, ili je trudnoa rezultat incesta ili silovanja,
ali nije zaivio u praksi.
Pojava rubeole ezdesetih godina, talidomidska afera kao i
uvoenje tehnika amniocenteze su poveale broj abortusa u bolnicama.
U ovom periodu feministiki pokret, kao prioritet svoga djelovanja, trai pravo na legalni abortus.
U 1967. godini britanski parlament je donio zakon o dozvoli abortusa od strane strunog lica kako bi se prevenirali rizici
povreda, fizikog i mentalnog zdravlja ena, te ukoliko postoje
rizici da bi plod mogao biti ozbiljno oteen.
U SAD-a Vrhovni sud je 1973. godine donio zakon o pravu
privatnosti ukljuujui i pravo ene, da li imati vjetaki prekid
130

trudnoe ili ne, najmanje do vremena dok je fetus nesposoban

da preivi nakon poroaja. Tako je poela transformacija zakona o legalnom abortusu i u SAD-a, te je od toga vremena u 18
amerikih drava bilo mogue izvriti legalni abortus od strane
kvalifikovanog lica i to u situacijama: tete po zdravlje ene, rizika od abnormaliteta ploda, ili trudnoe nastale nakon silovanja
ili incesta. Postoje podaci da je u to vrijeme u Americi raeno i
do milion i pol legalnih abortusa u toku jedne kalendarske godine.15
U savremenim drutvima su sve vee polarizacije, tako da
je sve je vie protivnika abortusa koji koriste termin za ivot
(PRO LIFE) dok oni koji se zalau za legalni abortus koriste
termin, za izbor (PRO CHOICE). Protivnici abortusa se slau
u slijedeem; da sva ljudska bia imaju pravo na ivot, te da i fetus, poto je ljudsko bie, ima pravo na ivot. Abortus osporava
ta prava te je prema tome moralno pogrean.
Oni koji podravaju abortus, Pro-choice, polaze od injenice
da fetus nije ljudsko bie - human being - nego grupa elija clump cells, te iznose i argumenta da ak i ako je fetus ljudsko
bie njegova prava na ivot nisu iznad prava majke, te njenog
prava da kontrolie vlastito tijelo.21
Jo uvijek se vode polemike oko ovoga zaista intrigantnog
pitanja, ali je i pored toga u mnogim zemljama, ukljuujui i
nau, dozvoljen legalni abortus.
Indikacije za vjetaki prekid trudnoe se mogu podijeliti
na:
medicinske,
etike,
eugenike i
socijalne.
Medicinske indikacije podrazumijevaju postojanje takvog
oboljenja ene koje bi tokom trudnoe i poroaja moglo ugroziti
ivot same ene.
131

Etike indikacije su trudnoa nastala silovanjem ili incestom.

Eugenike se odnose na postojanje bioloko - genetskih faktora koji oteuju fetus.
Socijalne indikacije ukljuuju vanbrane trudnoe, veliki
broj djece, loe ekonomsko stanje i slino. Uvoenjem ovih socijalnih indikacija znatno je liberalizovan stav o abortusu.
Izjava o medicinskom abortusu
Deklaracija usvojena na 24. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Oslo, Norveka, avgust 1970. Dopunjena na 35.
Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, Venecija, Italija,
oktobra 1983. sadri sljedee principe:
1. Prvi moralni princip ljekara je potovanje ljudskog ivota
od njegovog samog poetka.
2. Sluajevi, u kojima su ivotni interesi majke u sukobu sa
ivotnim interesima njenog neroenog djeteta, dovode do
dileme i pitanja da li trudnoa treba da bude namjerno
prekinuta.
3. Razliiti odgovori na ovo pitanje rezultat su razlika u
stavovima prema ivotu neroenog djeteta. Ovo je stvar
linih ubjeenja i savjesti koji se moraju potivati.
4. Uloga medicinske profesije nije da donosi stavove i pravila u bilo kojoj dravi ili zajednici o ovom pitanju, ali je
naa dunost da se trudimo da obezbijedimo zatitu naih
pacijenata i ouvamo prava ljekara u drutvu.
5. Prema tome, ukoliko zakon dozvoljava medicinski abortus, njega treba da izvri kompetentan ljekar u skladu sa
odobrenjem odgovarajueg autoriteta.
6. Ako ljekar zbog svojih ubjeenja nije u mogunosti da
savjetuje ili izvri abortus, on se moe povui u trenutku kada obezbijedi nastavak medicinske zatite od strane
kvalifikovanog kolege.
132

7. Bez obzira na to to je ova Izjava odobrena od strane Generalne skuptine Svjetskog medicinskog udruenja, ona
nije obavezna ni za jednog lana Udruenja ako je njegovo nacionalno udruenje nije prihvatilo.29
Na kraju svega, ako je neto i legalno ne znai da to treba
biti i uraeno.
Prema zakonima mnogih zemalja legalan abortus je dozvoljen do dobi dok fetus nije sposoban da ivi ukoliko bi dolo do
prijevremenog poroaja.
Od kada tano poinje ljudski ivot?
Postoje mnogobrojna razliita miljenja.
U prolosti je dugo podravan stoiki stav da ivot poinje
roenjem, ali je razvojem medicinske nauke ovo miljenje poelo da gubi na vanosti naroito nakon vizualizacije ploda. Fotografija fetusa je postala dramatino i efektivno orue u rukama
onih koji su protiv abortusa.
Mnogi kao znaajan znak ivota fetusa uzimaju prve pokrete
ploda koje majka osjeti to je bez sumnje od velikog emotivnog
znaaja za majku ali nema toliko znaaja u stvarnom razvoju
fetusa.
Najee miljenje je da ljudski ivot poinje od same koncepcije. Katolika crkva smatra da je embrion ljudsko bie od
samog zaea. Otac Norman Ford, ravnatelj Katolikog teolokog koleda u Melburnu, je bio zbunjen injenicom da se nakon
izvjesnog vremena nakon oplodnje embrion moe podijeliti u
dva identina blizanca.
Otuda proizilaze i njegova donekle smjela razmiljanja, da
ukoliko o embrionu mislimo kao o individui od same koncepcije
i npr. nazovemo ga Merion, ta se deava sa Merion ako se embrion podijeli? Da li su to blizanci Merion i novi nazvan Ruth,
ili su to moda dva nova blizanca Ruth i Esther? Svaki odgovor
nas dovodi u paradoksne situacije. ta se dogodilo sa Merion ako
smo dobili Ruth i Esther?
133

Na kraju daje zakljuak da sve do kraja kada je mogue razdvajanje elija embrion ne moe biti individua. Prema Normanu
ivot ljudskog bia ne poinje od trenutka same koncepcije ve
otprilike 14 dana kasnije.69
Njegovo vienje nije prihvaeno od strane zvaninih crkvenih tijela.
Svjetska zdravstvena organizacija raspolae statistikim podacima o mrtvoroenoj i ivoroenoj djeci i uzima prve 22 nedjelje trudnoe kao liniju razdvajanja izmeu spontanog pobaaja i poroaja. Nakon ovog perioda fetus postaje sposoban da uz
pomo savremenih medicinskih tehnologija nastavi ivot izvan
majine utrobe, dakle postaje viabilan, odnosno ivotan.
U Engleskoj se vrijeme od 28 sedmica, kada je fetus sposoban za ivot van materice, pomjerilo na 24 sedmice, mada ima
onih koji trae da to bude 18 sedmica.69
Do perioda kada fetus postaje sposoban da preivi van majine utrobe, prema zakonima mnogih zemalja, mogue je napraviti legalni abortus. Pitanje, do koje je sedmice mogue napraviti
legalni abortus, ovisi i o stepenu razvoja medicine u pojedinim
dravama, ak i pokrajinama istih drava.
Ilustrativan je primjer mlade Australijanke koja je ivjela u
Melburnu i u trudnoi od 25 nedjelja abortus nije mogao biti dozvoljen zbog visoko sofisticiranih metoda i tehnologija u intenzivnoj njezi za prijevremeno roenu djecu, jer ukoliko bi dolo
do poroda u toj dobi dijete bi moglo preivjeti, rije je dakle o
ljudskom biu koje se ne smije povrijediti.
U isto vrijeme u pustinji, gdje nema sofisticirane opreme,
da doe do poroaja dijete ne bi moglo preivjeti te bi u toj dobi
trudnoe abortus bio legalan u sluaju medicinskih indikacija.
Kako sada shvatiti da je neroeno dijete iste majke u Melburnu, ljudsko bie, dok to nije ako majka ode u pustinju.
Sve su ovo dileme i pitanja na koja je teko nai pravi odgo15
vor.
134

Rasprave, kao i javna miljenja o moralnosti abortusa su i

dalje aktuelna diljem svijeta, mada veina zemalja ima zakonske
odredbe koji legaliziraju medicinski abortus. U mnogim zemljama su i stalna ispitivanja graanstva o pitanju abortusa.
Abortusi koji preveniraju roenje oteenog djeteta su drutveno najprihvatljiviji. U Sjedinjenim Amerikim Dravama
preko 80% ljudi odobrava koritenje abortusa u takvim situacijama.
U novembru 2006. godine ispitivanja u UK su pokazala da
jo veliki broj ljudi podrava pravo ene na abortus. Oko 63% od
2.140 ispitanika u Mori studiji su se izjasnili za abortus. Mnogi
ispitanici u ovoj studiji su za liberalizaciju abortusa, te se etrdeset godina nakon odobrenja abortusa u UK trai da zakon
potuje miljenje javnosti.
Moderna je nauka izmijenila stvarnost iskustva, u ovom sluaju iskustvo trudnoe.
Ova dostignua su donijela i mnoge pozitivne uinke, kao
naprimjer, otkrivanje poremeaja kod fetusa te mogunost rjeavanja tih problema i prije poroaja, zahvaljujui inovacijama
u fetalnoj terapiji.
Ranije je fetus smatran kao dio eninog tijela, sada se moe
vidjeti, dakle na neki nain postaje individua iji medicinski problemi mogu biti dijagnosticirani, ak i lijeeni, mada fetus ne
moe da se zakae za pregled i ne moe da se ali.
Tako fetus dobija sve vea prava.
Bez obzira na prava fetusa kao i intervencije na njemu nita
se ne moe uiniti ako majka, koja nosi dijete, ne da svoj pristanak za to.
Sva ova pitanja i dileme nisu postojale prije otkrivanja savremenih tehnologija u medicini. Postojala je samo jedna osoba
trudna ena.
Nove tehnologije u medicini kreiraju i nove imperative.
135

Ukoliko mi moemo to uiniti mi emo to i uinit.

Etika ipak pita:
Mi moemo to uraditi, ali da li bi trebali to uraditi ?
Trudna ena je drugo bie, samo sebi nepoznato,
bie koje poinje da sluti skrivene tajne. Sve to je
bilo potisnuto budi se, izlazi iz zatvorenih skrovita due, namee se, zahtijeva da bude uzeto u
obzir. I djeluje, nesaznato a jako. Ono ne vlada
mnotvom novih nepoznatih osjeanja, ne potiskuje ih vie ni stid ni volja. Njena ljubomora je
strah od runoe, njena naglost je potreba da se
oslobodi unutranjeg pritiska, njena uznemirenost
je znak uzburkanosti u njoj. Krv joj sada drugaije
kola, lijezde drugaije lue, organi se drugaije
ponaaju, mozak se dugaije gri. A sve biva bez
njezinog uticaja. Preputena je djelovanju jaem
od svoga htijenja, i ne moe ga ni zaustaviti ni
skrenuti zbog tajne u njoj, i svijet joj je tajna
Mea Selimovi, Tvrava
2. Medicinski podpomognuta oplodnja
Devetnaesto stoljee je period rastuih enskih pokreta iji
su prvi zahtjevi bili kontrola reprodukcije, zbog smanjenja socijalne i ekonomske ovisnosti od mukarca, zbog spaavanja ivota ena, te zbog uestalih i ponekad ugroavajuih trudnoa.
Od toga vremena pa do danas desile su velike promjene
uzrokovane brzim napretkom medicine kao i uvoenjem novih
tehnolokih procedura. I pored toga to se jo uvijek polemie o
legalnosti abortusa sada je fokus na tome kako pomoi da ena
dobije dijete?
Prema mnogobrojnim statistikim pokazateljima oko 10%
parova koji ele dijete nisu u mogunosti da ga dobiju.
136

elja da se ima dijete je meu osnovnim ljudskim instiktima

i ne ispunjavanje toga moe dovesti do mnogobrojnih psiholokih i socijalnih potekoa.
Mada neplodnost nije neto to pogaa samo enu, i mukarci mogu biti odgovorni za to.
Stoljeima su ene optuivane za neplodnost.
Patrijarhat je smatrao da ena nije nita ukoliko ne rodi dijete.
ak je i rije histeria izvedena iz rijei materica to govori
da su ene viene kao emocionalno vulnerabilne i pod uticajem
hormona.
Platon je govorio da je materica ivotinja koja udi da generira dijete. U mnogim sredinama su ene, koje nisu mogle da dobiju dijete, odbacivane, ismijavane, smatrane manje vrijednim, a
u srednjem vijeku su spaljivane kao vjetice. Stoljee za stoljeem, misao o eni kao majci je duboko ulazila u svijest ene tako
da se poela formirati misao da ena nije ena ako nije majka.
Zato i traenje puta da se dobije dijete postaje veliki biznis
u medicini.
U Engleskoj je 1978. godine roena Louise Brown nakon
fertilizacije in vitro (u staklenoj posudi). Ovo medicinsko udo
je donijelo nade milionima parova bez djece, kao i nove etike
dileme i pitanja.1
injenica je da su u razvijanju reproduktivnih tehnologija
u najveem broju sluajeva ukljueni mukarci, mogu se izvesti
teoretske predpostavke da su reproduktivne tehnologije produkt
muke realnosti. Feministiki pokreti koriste ovu injenicu i naglaavaju da je to jo jedan znak muke nadmoi nad enama.
Bez obzira na sve rasprave o ovim problemima, mnogi parovi su postali sretni dobijanjem djeteta nakon primjene vjetake
oplodnje. Time je smanjen stepen frustracije neplodnih ena, jer
je neplodnost nerijetko razlog raspada brane zajednice.
137

I pored svoje dobrobiti, reproduktivna revolucija je naglasila

tradicionalne konflikte meu spolovima, te osim olakanja donijela i nove napetosti i tenzije.
Bez obzira to e fertilizacija in vitro donijeti sreu mnogim sterilnim parovima ve se javljaju glasovi o prenaseljenosti
planete Zemlje koja bi po procjenama do 2015. godine mogla
imati 8 milijardi stanovnika. Na Zemlji su 1930. godine ivjele 2
milijarde stanovnika.15
Danas se ve rade i planovi o smanjenju svjetske populacije
zbog straha od ekolokih katastrofa.

In vitro fertilizacija (IVF) - humanog ovuma sa humanom

spermom i transfer embriona u humani uterus moe biti zakonsko sredstvo tretiranja neplodnosti. Pri provoenju ovih procedura odreeni zakonski principi trebaju biti potovani.
138

Izjava o fertilizaciji in vitro i transplantaciji embriona je

usvojena na 39. svjetskoj medicinskoj skuptini, odranoj oktobra 1987. u Madridu.
Svjetsko medicinsko udruenje zahtijeva od ljekara da djeluje etiki i sa odgovarajuim potovanjem buduih majki i
embriona od samog poetka ivota. Da bi pomogli ljekarima u
prepoznavanju i praenju njihovih etikih obaveza Svjetsko medicinsko udruenje je donijelo slijedeu izjavu:
Sa etike i naune take gledita medicinska pomo u
humanoj reprodukciji je opravdana u svim sluajevima
steriliteta koji ne reaguju na klasini tretman lijekovima
ili hirurko lijeenje, a naroito kada postoji:
- imunoloka inkompatibilnost,
- ireverzibilna prepreka za kontakt mukih i enskih
gameta,
- sterilitet nepoznatog uzroka.
U svim ovim sluajevima ljekar moe da radi samo uz
punu informisanu saglasnost donora i recipijenta. Ljekar
mora uvijek da radi u najboljem interesu djeteta koje e
biti roeno u ovakvoj proceduri.
Obaveza je ljekar da pacijentu, na njegovom nivou razumijevanja, obezbijedi dovoljno informacija o svrsi, metodama, rizicima, nelagodnostima i razoarenjima procedura,
i da od pacijenta dobije njegovu informisanu saglasnost
o proceduri. Kao i u sluaju bilo koje druge procedure
ljekar mora da ima adekvatan specijalistiki trening prije
poduzimanja odgovornosti za izvoenje procedure.
Ljekar uvijek mora da se rukovodi svim odgovarajuim
zakonima i pravilima kao i etikim zahtijevima i profesionalnim standardima ustanovljenim od strane Svjetskog
medicinskog udruenja i drugih odgovornim medicinskih organizacija drutva u kome radi. Pacijentima se
garantuje ista povjerljivost i privatnost kao i za bilo koji
drugi medicinski tretman.29
139

Mada fertilizacija in vitro, kao tehnika, ima donekle i eksperimentali karakter, klinike indikacije uz pristanak roditelja,
danas su uveliko u praksi.
U ovoj oblasti jo je more etikih dilema kada su u pitanju
doniranja jajnih elija, doniranje spermatozoida, pitanja surogat
majki, transplantacija fetalnog tkiva. Novim tehnolokim i naunim dostignuima one se samo poveavaju.
Oni koji kontroliu savremene tehnologije u reproduktivnom
procesu imaju veliku mo u rukama. U nauci uvijek postoji elemenat nepredvidivosti. Nauku ne treba zaustavljati, ali treba
paziti kuda ide.66
Napredak u ovoj oblasti moe dovesti do mnogobrojnih, velikih teta, to slikovito reeno znai da su ljekari kao zdravstveni profesionalci uvari kapije jer usmjeravaju, vode i kontroliu cijeli proces lijeenja.
Bez obzira na uznapredovale tehnologije ena je i dalje ta
koja jedina moe donijeti odluku da se podvrgne odreenim procedurama, ona je slobodna osoba koja donosi odluku o svojoj
fertilnosti.

140

Peto poglavlje
ETIKI PRINCIPI U PSIHIJATRIJI
Uvod
Etiki principi na kojima poiva cjelokupna medicinska
praksa vae i za psihijatriju kao granu medicine. Psihijatrija je,
u odnosu na somatsku medicinu, u mnogoemu u nepovoljnijem
poloaju jer ne raspolae dovoljno objektivnim kriterijima za
dijagnostiku veine psihijatrijskih bolesnika. Pacijent svoje subjektivne doivljaje iznosi ljekaru koji ga opservira u razliitim
situacijama to ostavlja prostor za subjektivne procjene.
Zbog toga etika u podruju psihijatrije dobija na znaaju
zbog sloenosti i specifinosti psihikog poremeaja, te esto
dolazi do sukoba izmeu pojedinih etikih principa i time do
brojnih i sloenih etikih dilema. Psihijatrija kao oblik medicinske prakse je i najekstenzivnije regulisana pravnim propisima.
Oni se esto podudaraju sa etikim naelima, ali su ne rijetko i
u koliziji sa njima.
Kada je u pitanju psihijatrijski bolesnik, etika je u funkciji
osnovnog etikog naela Hipokratove zakletve, da se uini sve
to je mogue i na najbolji nain za interes pacijenta, dakle da se
vodi rauna da se ne nanese bilo kakva teta.
1. Havajska deklaracija
Havajska deklaracija Svjetskog udruenja psihijatara usvojena je 1977. godine na Havajima i potvrena na Generalnoj
Skuptini Svjetskog psihijatrijskog udruenja u Beu, 1983. godine.
Cilj psihijatrije je lijeenje mentalne bolesti i unapreenje
mentalnog zdravlja. Koristei na najbolji nain svoje sposobnosti, u saglasnosti sa naunim saznanjem i osnovnim
141

142

etikim principima, psihijatar treba da slui u najboljem

interesu za pacijenta, te da se stara o zajednikom dobru
i pravilnoj raspodjeli zdravstvenih resursa. Ispunjavanje
ovih ciljeva zahtijeva kontinuiranu edukaciju zdravstvenog osoblja, pacijenata i javnosti.
Svaki psihijatar treba da ponudi pacijentu najbolju mogunost lijeenja koja, prema njegovom znanju, stoji na
raspolaganju, i ako ono bude prihvaeno lijei pacijenta
potujui njegovo dostojanstvo. Kada je psihijatar odgovoran za lijeenje koji drugi provode duan je da im
obezbijedi kompetentnu superviziju i edukaciju. Kad god
se ukae potreba, ili ako postoji opravdan zahtijev pacijenta, psihijatar treba da trai pomo drugog kolege.
Psihijatar treba da tei terapijskom protokolu koji se zasniva na uzajamnom sporazumu. On zahtijeva povjerenje, povjerljivost i uzajamnu odgovornost. Sa nekim pacijentima se ne moe uspostaviti takav odnos. U takvim
sluajevima treba uspostaviti kontakt sa srodnikom ili
osobom koja je bliska pacijentu.
Ako se, i kada se, uspostavi drugaiji odnos od terapijskog, kao npr., u sudskoj psihijatriji, prirodu tog odnosa
treba u potpunosti objasniti osobi koje se to tie.
Psihijatar treba da obavijesti bolesnika o prirodi njegove
bolesti, terapijskim procedurama, ukljuujui mogue alternative, kao i mogunostima ishoda lijeenja.
Obavjetenja treba dati na razumljiv nain i pacijentu se
mora ostaviti mogunost da izvri izbor izmeu odgovarajuih metoda koje stoje na raspolaganju.
Ni jednu proceduru ne treba provesti niti primijeniti lijeenje protiv ili nezavisno od line volje pacijenta, osim u
sluaju kada pacijent zbog mentalne bolesti nije u stanju
da prosudi ta je u njegovom najboljem interesu, te ako bi
bez lijeenja mogle da nastupe ozbiljne tete po pacijenta
kao i za okolinu.

 im razlozi za prinudno lijeenje prestanu da postoje,

psihijatar treba da oslobodi pacijenta od prinude i, ako je
dalje lijeenje neophodno, treba da dobije njegovu dobrovoljnu saglasnost. Psihijatar treba da informie pacijenta
i /ili njegove srodnike, ili znaajne druge osobe o mehanizmima za albu zbog prinudnog zadravanja, kao i za
sve druge albe koje se tiu dobrobiti pacijenta.
Psihijatar nikada ne smije da upotrijebi profesionalne
sposobnosti u cilju povrede dostojanstva ili ljudskih prava bilo kog pojedinca ili grupe i nikada ne smije dozvoliti
da nepodesne elje, osjeanja, predrasude ili vjerovanja
pacijenta poremete lijeenje. Psihijatar ne smije da koristi sredstva svoje profesije ako se utvrdi da psihijatrijska bolest ne postoji. Ako pacijent, ili neka trea strana,
zahtijevaju radnje suprotne naunim i etikim naelima,
psihijatar mora da odbije saradnju sa njima.
Sve to pacijent kae psihijatru ili psihijatar zabiljei tokom ispitivanja ili lijeenja, mora da bude sauvano kao
povjerljivo, osim u sluaju kada pacijent oslobodi psihijatra ove obaveze, ili kada je neophodno da to uini da bi
se sprijeilo nanoenje ozbiljne tete samom pacijentu ili
drugim licima. U ovim sluajevima pacijenta treba informisati o prekidu tajnosti.
Da bi se uvealo i proirilo psihijatrijsko znanje i vjetina, neophodno je uee pacijenata. Ipak, poslije objanjenja datih pacijentu, psihijatar mora da dobije njegov
pristanak prije prikazivanja na predavanjima i, kad god je
mogue, za publikovanje historije bolesti u naune svrhe
kada se takoer moraju preduzeti sve opravdane mjere da
bi se sauvalo dostojanstvo i anonimnost pacijenta i da bi
se zatitio njegov lini ugled. Pacijentovo uee mora da
bude dobrovoljno nakon potpunog informisanja o cilju,
procedurama, rizicima i neprijatnostima istraivakog
projekta.
143

 Mora da postoji razuman odnos izmeu uraunatog rizika ili neugodnosti i koristi od istraivanja. U klinikom
istraivanju svaki subjekt mora da zadri i upranjava sva
svoja prava kao pacijent. Kada su u pitanju djeca i drugi pacijenti koji sami ne mogu da daju suglasnost nakon
informisanja, saglasnost treba da se dobije od zakonskog
srodnika. Svaki pacijent ili istraivaki subjekt ima pravo
da se iz bilo kog razloga i u bilo koje vrijeme povue iz
bilo kog dobrovoljnog lijeenja ili istraivakog programa u kome uestvuje. Povlaenje, kao i odbijanje uestvovanja u programu, ne smije nikada da utie na napore
psihijatra da pomogne pacijentu.
Psihijatar treba da prekine sve terapijske, edukativne ili
istraivake programe koji su suprotni naelima ove Deklaracije.
Madridska deklaracija
Na Generalnoj skuptini Svjetskog psihijatrijskog udruenja
25. avgusta 1996. godine ispitani i revidirani su neki od etikih
standarda Havajske deklaracije. Usvojenom Madridskom deklaracijom, osnovni etiki principi su ostali uglavnom isti, dopunjeno je jedino poglavlje o istraivanjima u psihijatriji.
Istraivanje, koje nije u skladu sa naunim kanonima, je
neetiko. Istraivake aktivnosti treba da budu odobrene
od strane odgovarajueg konstituisanog etikog komiteta. Psihijatri treba da se pridravaju nacionalnih i meunarodnih pravila o provoenju istraivanja. Istraivanje
mogu da vode i usmjeravaju samo one osobe koje su pravilno obuene za istraivanje.
Kako su psihijatrijski pacijenti posebno vulnerabilni subjekti istraivanja, posebnu panju treba posvetiti sigurnosti njihove autonomije kao i njihovom mentalnom i fizikom integritetu. Etiki standardi, takoer treba da se
primjenjuju i u izboru populacionih grupa, u svim vrsta144

ma istraivanja koja ukljuuju epidemioloke i socioloke

studije i u kolaborativnim istraivanjima koja ukljuuju
druge discipline, ili vie istraivakih centara.29

145

146

esto poglavlje
TRANSPLANTACIJA ORGANA
Uvod
U doba savremene medicine pojavili su se etiki i pravni problemi transplantacije organa (srca, bubrega, jetre, ronjae).
Mada je u naoj zemlji transplantacija organa tek u povojima, u
razvijenijim zemljama je to ve rutinska stvar.
Pri obavljanju transplantacija zakonski je neophodno:
Potovanje anonimnosti donora i primaoca osim kada
izmeu njih postoji bliska lina ili porodina veza
Prije uklanjanja organa i transplantacije odgovarajua
medicinska istraivanja moraju biti uraena kako bi se
smanjio rizik za zdravlje i ivot i donora i recipijenta
Transplantacija mora da se obavlja u ustanovama za to
opremljenim uz adekvatan i edukovan kadar.
Postoji transplantacija organa uzetih sa ivih osoba i transplantacija organa uzetih sa kadavera.
1. Presaivanje organa sa ivih osoba
etiri su osnovna postulata neophodna za izvravanje ovakvog naina transplantacije:
1. Pristanak davaoca
2. Pristanak primaoca
3. Medicinska opravdanost zahvata
4. Srazmjernost rizika davaoca i izgleda da presaivanje
uspije.
147

to se tie medicinske opravdanosti zahvata potrebno je da

bude ispunjeno nekoliko uslova;
zahvat presaivanja mora da bude preduzet u terapijske
svrhe;
treba da bude hitne prirode;
treba da bude poduzet kao posljednje sredstvo lijeenja,
ne smije da ugroava ivot davaoca organa ili da mu nanese trajno oteenje zdravlja.
2. Presaivanje organa uzetih s kadavera
Ako se radi o uzimanju organa od mrtve osobe neophodna
je saglasnost davaoca predhodnim zavjetenjem, ili poslije smrti
saglasnost bliskih srodnika umrlog, a to su: brani drug, djeca,
roditelji, punoljetni brat ili sestra.
U ovom sluaju je obavezno da uzimanje organa ne smije
biti izvreno ako se zna ili predpostavlja odbijanje toga postupka
od strane umrlog zbog religijskih ili drugih ubjeenja.
Smrt pacijenta treba da utvrdi ljekar koji ne pripada timu
koji e izvriti transplantaciju.
Poslije nastupanja smrti moe biti izvedeno uzimanje organa ak i u sluaju kada se funkcija nekog organa, ali ne i mozga,
moe da odrava vjetaki.
Veoma je delikatan problem utvrivanja smrti.
3. Presaivanje organa uzetih od osoba koje nisu slobodne
S obzirom na poveani broj izvjetaja o ueu ljekara u
transplantaciji ljudskih organa uzetih od:
zatvorenika na kojima je izvrena smrtna kazna bez predhodnog dobijanja njihove saglasnosti,
tijela hendikepiranih osoba ija je smrt, kako se vjeruje,
ubrzana kako bi bilo mogue uzeti njihove organe,
148

 siromanih osoba koje su se sloile da daju svoje organe

u komercijalne svrhe,
male djece kidnapovane sa ovim ciljem.
Na 46. Svjetskoj medicinskoj skuptini u tokholmu, vedska, septembra 1994. godine je usvojena: Izjava o odnosu ljekara
prema transplantaciji ljudskih organa:
Svjetsko medicinsko udruenje osuuje kupovinu i prodaju
ljudskih organa za transplantaciju.
Svjetsko medicinsko udruenje poziva vlade svih zemalja da
preduzmu efikasne mjere za sprjeavanje komercijalne upotrebe
ljudskih organa.
Usvojeno je da svjetsko medicinsko udruenje sveano ponovo potvrdi ove principe i pozove sva nacionalna medicinska
udruenja da ih se pridravaju i da u sluaju njihovog naruavanja strogo kazne ljekare koji ih naruavaju.29
4. Sidnejska deklaracija o utvrivanju smrti
Na 22. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja, u Sidneju, Australija, u avgustu 1968. godine usvojena je deklaracija
o utvrivanju smrti, a dopunjena na 35. Skuptini Svjetskog medicinskog udruenja u Veneciji, Italija, oktobra 1983.
Utvrivanje vremena smrti je u veini zemalja zakonska
odgovornost ljekara i tako treba i da ostane. Ljekar je
obino u mogunosti da bez posebne pomoi, na osnovu
klasinih kriterija koji su poznati svim ljekarima, utvrdi
da je osoba umrla.
Ipak, dvije prakse savremene medicine zahtijevaju dalje
prouavanje pitanja vremena smrti:
- mogunost da se vjetakim sredstvima odri cirkulacija oksigenovane krvi kroz tkiva tijela koja bi mogla
biti ireverzibilno oteena i
- korienje organa umrlog, kao to su srce ili bubrezi,
za transplantaciju.
149

 Problem je u tome to je smrt postepen proces na elijskom nivou, sa tkivima koja se razlikuju po svojoj sposobnosti da izdre nedostatak kiseonika. Ali kliniki interes nije u odravanju izolovanih elija ve ivota ovjeka. Zato trenutak smrti razliitih elija i organa nije tako
vaan kao izvjesnost da je proces postao ireverzibilan i
pored upotrebe bilo kakve tehnike reanimacije.
Osnovno je konstatovati nepovratan prestanak svih funkcija cijelog mozga, ukljuujui i modano stablo. To se
utvruje klinikom procjenom dopunjenom po potrebi
klinikim pomagalima. Ipak, ni jedan tehnoloki kriterij
na sadanjem nivou medicine ne zadovoljava u potpunosti, a ni jedna tehnoloka procedura ne moe na zadovoljavajui nain da zamijeni sveobuhvatnu procjenu ljekara.
Kada je u pitanju transplantacija organa, utvrivanje nastupanja smrti moraju da obave dva ili vie ljekara. Ljekari koji utvruju trenutak smrti ne smiju ni na koji nain
biti neposredno povezani sa izvoenjem transplantacije.
Kada se utvrdi trenutak smrti osobe sa etikog stanovita je dozvoljeno prestati sa postupcima oivljavanja, i u
zemljama u kojima to zakon dozvoljava mogu se uzeti
organi lea ako su ispunjeni zakonski zahtijevi o saglasnosti.29
Definisano je 5 kriterija za utvrivanje smrti:
Svaki gubitak veze sa spoljanjim svijetom;
Potpuna muskularna mlitavost i arefleksija;
Prestanak spontanog disanja;
Pad krvnog pritiska po prestanku njegovog vjetakog
odravanja;
Potpuno prava EEG linija, dobijena ak i pod stimulacijom, uz valjane tehnike garancije.15
150

Sedmo poglavlje
ETIKE ODGOVORNOSTI
STUDENATA, NASTAVNIKA I ONIH KOJI
PROPISUJU LIJEKOVE
1. Odgovornost studenata
Etike odgovornosti studenata medicine su kao i odgovornosti ljekara, njihove odgovornosti se poveavaju koliko se poveava direktan kontakt sa pacijentom.
Studij medicine je dug i zahtjevan.
Od studenata medicine se trai da budu osobe od povjerenja, da imaju motivaciju, posveenost pozivu kao i finansijsku i emocionalnu pomo da zavre studij medicine.
U osnovi medicinske prakse je pomaganje ljudima te zato
studenti medicine treba da posjeduju elju da slue bolesniku, imaju dobru sposobnost komuniciranja, dobre
meuljudske odnose i razuman balans izmeu altruizma
i samopotovanja.
Da bi neko bio student medicine, kao i ljekar, mora biti
informisan i imati spremnost da prihvati rizike koji su
ukljueni u profesiju, a to je i kontakt sa pacijentima koji
boluju od infektivnih bolesti.
Pri prijemu na studij medicine obaveza bi bila da budu
imunizirani protiv hepatitisa B, te da naprave testove na
HIV, hepatitis C i tuberkulozu.59
U mnogim zapadnim zemljama kao i u Australiji, koja ima
sistem prihvaen kao u Engleskoj, nakon sticanja MB BS stepena obrazovanja student u procesu privremenog registrovanja od
strane Medical Bord -a moe biti odbijen iz slijedeih razloga:
151

(a) Ako je lo karakter. Svi studenti su tokom studija budno

praeni od strane mentora koji o ovoj osobini studenta
informiraju Medical Board.
(b) Ukoliko su bili ukljueni u ozbiljna kriminalna djela.
(c) Bili bolesni ili povrijeeni u smislu da bi mogli dovesti
zajednicu u rizik.
(d) Bili ovisnici o alkoholu ili drogama.
(e) Imaju fiziki ili mentalni poremeaj koji znaajno smanjuje sposobnost aplikanata da prakticiraju medicinu.
Kada je rije o asimptomatskim oboljenjima koji se odnose
na HIV, hepatitis B i hepatitis C infekciju ne iskljuuje se mogunost da pohaaju nastavu, nego dobiju upozorenje za zatitu
i posebne mjere opreza kada je u pitanju rad na ginekologiji, hirurgiji i hitnoj slubi.
Ove odredbe se odnose na zemlje koje imaju i drugi sistem
edukacije, dugu tradiciju i dobre zakonske regulative, ali bi mogli u nekim segmentima posluiti i nama da se studij medicine
kao i odnos prema studentu, te nain izvoenja nastave, prilagodi zapadnim trendovima.
U naoj zemlji prijem studenata na studij medicine ukljuuje
predhodno dobre rezultate u srednjoj koli te prijemni ispit koji
ukljuuje provjeru znanja iz tri oblasti: fizike, hemije i biologije,
te psiholoki test.
Mnogi fakulteti zapadnih zemalja imaju obavezan intervju
sa kandidatima a u koji su osim nastavnog osoblja ukljueni i
pojedini lanovi drutvene zajednice. U nekim zemljama da bi
se upisao studij medicine obavezan je etvorogodinji premedicinski studij (Amerika, neki univerziteti u Australiji). To je selektivni proces da bi se pronale prave osobe za studij medicine,
te da se mladim ljudima da jo jedno dodatno vrijeme, iskustvo
i zrelost da odaberu odgovarajui studij. Na nekim univerzitetima u Engleskoj prije apliciranja za studij medicine svaki zavreni srednjokolac mora volonterski provesti mjesec dana u
152

odreenim bolnicama, kao na gerijatriji, odjelima za cerebralnu

paralizu i slino, da bi se susreli sa svim zahtjevima i tekoama
ovog plemenitog poziva koji ne donosi samo dobru zaradu. Nakon ovog perioda mnogi se odluuju za drugi studij.
Mnogi fakulteti uz praenje znanja, vjetina i ponaanja studenata u edukacionom sistemu naglasak daju na:
boljim komunikacijskim i meuljudskim vjetinama;
obavezu treninga za dugu profesionalnu edukaciju i kontinuiranu edukaciju;
poveanje svjesnosti o socijalnim, ekonomskim, kulturnim dimenzijama medicine ukljuujui i okruenje. Sposobnost kritike procjene podataka na kojima se bazira
medicinska odluka;
volji da se radi u timu.
Svaki univerzitet treba da ima svoje etike kodekse ponaanja nastavnika, koji u studiju medicine ukljuuju i etike kodekse
ljekarske profesije, a oni pokrivaju i pitanja seksualnih nepravilnosti u odnosu na studente, seksulano iskoritavanje studenata
ili bilo koje drugo neadekvatno ponaanje prema studentima.
Kontakt sa pacijentima
Obaveze koje student mora potovati su:
Obavezan je da se pacijentu predstavi punim imenom i
prezimenom i upita pacijenta kako on eli da bude oslovljen.
Mora imati pristanak pacijenta da uzme anamnezu i napravi fizikalni pregled.
Uvijek mora potovati religiozne i moralne stavove pacijenta i nikada ne ulaziti u bilo kakvu polemiku.
Pri pregledu i ispitivanju mora se obezbijediti privatnost
pacijenta, to je veoma teko obezbijediti na bolnikim
odjelima.
153

 Bez obzira i na odobrenje od strane pacijenta student nikada ne smije vriti pregled dojki, genitalija ili rektuma
bez prisustva medicinske sestre.
Od prvog trenutka susreta sa pacijentom studenti su obavezni, kao i sami ljekari, da svaki podatak o pacijentu
bude povjerljiv.
Samo noenje bijelog mantila kod studenata moe dovesti
do osjeaja autoritativnosti, to moraju izbjegavati.
Studenti moraju biti svjesni da su njihova znanja i iskustva ograniena i da nisu osposobljeni da pacijentu daju
savjet, dijagnozu ili prognozu bolesti.
Kontakt sa pacijentima treba da pobolja komunikacijske
sposobnosti sa ljudima razliitih socijalnih i kulturolokih naslijea, razliite ivotne dobi, obrazovanja, religijskih i politikih ubjeenja.
Studenti kao i pacijenti moraju biti zatieni od infekcije.
Obavezno je pranje ruku prije i poslije pregleda, u nekim
sluajevima obavezna je maska rukavice i ogrta.39
Pacijenti, generalno od zdravstvenih radnika oekuju ozbiljan pristup njihovim problemima. Prvi kontakt pacijenta sa ljekarom ili studentom je i sam izgled, te je obaveza i za studente
da budu adekvatno obueni i u zatitnoj odjei.
Pacijenti mogu biti ugroeni od strane studenata u prenoenju zaraznih oboljenja kao i HIV-a, hepatitisa B i C, a isto takvu
ugroenost ima i student. Svaki student mora biti detaljno obuen o preventivnim mjerama i mjerama zatite.
2. Odgovornost nastavnika
Jo je Hipokrat u svojoj zakletvi naglasio znaajnost prenoenja znanja.
154

Svoga u uitelja ovog umijea potovati kao roditelja, ivjeti svoj ivot u partnerstvu s njim,i ako
mu bude potreban novac davat u mu ga, njegovu
u djecu smatrati svojom braom i ukoliko budu
eljeli poduavau ih ovom umijeu bez plae i
ugovora, davati i dijeliti pravila i verbalne instrukcije svim nasljednicima mojih sinova kao i njegovih sinova, te uenike koji se budu ovim ugovorom
obavezali i ovom zakletvom zakleli, ali nikoga
drugog.
I moderne verzije ove zakletve sadre pravila koja se odnose
na kliniko poduavanje studenata jer je obaveza zdravstvenih
radnika, a posebno nastavnog osoblja da:
Prenosi svoja profesionalna znanja i vjetine na kolege i
studente.
Prije bilo kakvog ukljuivanja pacijenata u kliniki proces edukacije pacijentu objasni prirodu vjebi i dobije
njegov pristanak.
Ne dozvoli, da odbijanje pacijenta da uestvuje u procesu
nastave, djeluje na odnose sa pacijentom.
Tokom izvoenja svih vjebi treba biti odravan komfor i
dostojanstvo pacijenta.
Ne smiju seksualno ili emotivno iskoritavati kolege ili
studente.39
Kolika je odgovornost i obaveza studenata medicine kao i
njihovih nastavnika izneseno je u ovom poglavlju. Dakle, ve
od samog poetka studija medicine, studenti su pod posebnim
zahtijevima i stresnim situacijama koje su kontinuirano, tokom
njihovog studija, a kasnije i tokom zahtijevne i odgovorne medicinske prakse samo poveavaju.
Zato bi pri odabiru studenata za ovaj studij akcente trebalo staviti na linost studenta, njegovu mogunost izdrljivosti,
155

moralne osobine i vrijednosti. Na mnogim fakultetima medicine

psiho test je obavezan. Zato i ne ude zahtjevi mnogih da se prije
upisa na ovaj studij izvri psiholoko testiranje svakog studenta.
Intervju sa kandidatima za studij medicine, koji bi osim nastavnog osoblja trebao da ukljui i pojedine lanove drutvene
zajednice, bi bio jedan od naina da se za ovaj zahtjevni studij
i specifinost budue profesije odaberu pravi ljudi, te bi prema
tome trebao da postane i obaveza.
3. Propisivanje lijekova
Lijekovi su hemijski sintetizirane supstance dobijene iz biljaka ili ivotinjskog tkiva poznatog sastava, i koriste se da preveniraju, ublae tegobe ili lijee bolest.
Otrov je svaka supstanca, koja kada dospije u krv, negativno
utjee na zdravlje ili unitava ivot.
Lijekovi koji izazivaju ovisnost su prema WHO oni koji dovode do stanja psihike ili fizike ovisnosti, ili oboje. Osoba ovisna o lijekovima je osoba koja ima elju da nastavi sa uzimanjem
odreenog lijeka i kod koje povlaenje toga lijeka dovodi do stresa, mentalnih i fizikih poremeaja.
Zloupotreba lijekova podrazumijeva: ilegalno davanje lijekova bez medicinskog nadzora, davanja u druge svrhe a ne za
lijeenje bolesti, kao i davanje lijekova bez voenja rauna o dozvoljenim dozama.
Tolerancija na lijek je adaptiranje tkiva na odreeni lijek to
izaziva potrebu da se doze lijeka lagano poveavaju da bi dostigle raniji fiziki ili psihiki efekt, na primjer, kupirale bol.
Svako ordiniranje lijeka je pod kontrolom, a svaki propisani
lijek mora biti unesen u ljekarski karton.
Posebno je potreban oprez sa ordiniranjem opojnih droga
koje moraju biti propisane sa najveom panjom, a podaci o njihovom propisivanju uneseni u posebnu knjigu evidencije opojnih
156

droga. Ukoliko se ti lijekovi nalaze na bolnikim odjeljenjima

moraju biti posebno uvani sa punom evidencijom o izdavanju
pacijentu.
U naoj svakodnevnici najvei oprez je kod ordiniranja lijekova ovisnicima. Veliki broj pacijenata koji posjeuje ljekarsku
ordinaciju i trae pomo su kooperativni i uglavnom poteni.
Ljekar, mora da bude podozriv prema onima koji lijek mogu
zloupotrijebiti i mora pokuati identificirati osobu ovisnu od
lijekova. Neka uputstva kako lake prepoznati osobu ovisnu o
lijekovima:
Biti oprezan prema pacijentu koji je prvi put u ordinaciji
i trai da mu se ordinira lijek koji izaziva ovisnost.
Biti paljiv prema onima koji su na proputovanju i ele
lijek, ili govore da su raniji recept izgubili.
Biti paljiv prema pacijentima koji imaju nalaze specijaliste koji zahtijeva ordiniranje opojnih droga. U takvim
sluajevima treba da se vidi da li je lijek stvarno potreban, te obavezno kontaktirati ljekara koji je lijek preporuio.
Izbjegavati uzimanje historije bolesti kao i sam fizikalni
pregled na brzinu. Tragati za znacima ovisnosti kao, konstrikcija zjenica ili tragovi injekcionih uboda.
Ukoliko je pacijent nepoznat, a narkotik mu je kao lijek
zaista potrebno ordinirati, onda treba limitirati dozu i pacijenta za dalje ordiniranje lijeka uputiti njegovom obiteljskom ljekaru. Ukoliko je potrebno konsultirati i drugog
kolegu.70
I u naoj zemlji je strogo kontrolisano propisivanje lijekova
na recept i na to imaju pravo samo odreeni profili ljekara: porodini ljekari, pedijatri i ginekolozi.
Svi ljekari u sekundarnoj zdravstvenoj zatiti, konsultanti,
kliniki ljekari, nemaju pravo pisanja recepata.
157

U dananje vrijeme postavlja se i pitanje ordiniranja benzodiazepina koji se svakodnevno i bez kontrole propisuju.
Ordiniranje benzodiazepina
Tokom posljednje dekade dat je veliki publicitet zabrinutosti ljekara od moguih etnih efekata benzodiazepina, naroito
ukoliko je rije o dugotrajnoj upotrebi. Studija iz 1988. godine
je pokazala da vie od jedne treine pacijenta u ordinacijama
opte prakse, u dobi iznad 70 godina i vie, koristi benzodiazepine, te da je deset procenata ukupne populacije na ovoj terapiji.
Takoer 80% pacijenata u optoj praksi koristi te lijekove due
od est mjeseci. Svi ti pacijenti imaju rizik da postanu ovisni o
tim lijekovima, a simptomi povlaenja lijeka su se mogli vidjeti i
kod pacijenta i nakon samo sedmine upotrebe istih. Ova studija
je pokazala da je 45% pacijenata koji su na dugotrajnoj upotrebi
benzodiazepina psiholoki ovisno o tim lijekovima.71
U literaturi su opisani i pojedinani sluajevi seksualnih
fantazija pacijenata na ovoj terapiji.
Poluivot benzodiazepina je jedan od faktora koji mogu uticati na razvijanje ovisnosti. Benzodiazepini sa dugim poluivotom, kao diazepam, imaju manju pojavu ovisnosti nego kada su
u pitanju benzodiazepini sa kraim poluivotom kao npr. flunitrazepam, oxazepam ili lorazepam.72
Bez obzira na ova saznanja treba biti veoma oprezan pri ordiniranju benzodiazepina i izbjegavati efekte od rizika koje lijek
moe donijeti, te pri tom ordinirati to je mogue manju dozu, te
u to kraem vremenenskom periodu uzimati lijek. Kada se ovi
lijekovi ordiniraju za anksioznost i nesanicu, to je najee u
praksi, ne bi smjeli biti ordinirani due od 2-3 sedmice.
Hronina bol
Bolesnici sa hroninom boli su jedna od najteih klinikih
situacija sa kojima se ljekari susreu. Koritenje opijata u ovu
svrhu mogu davati veoma dobre rezultate kupiranja boli ali nose
158

sa sobom i veoma velike rizike od adikcije kod svih pacijenata.

Profesionalna je odgovornost ljekara da minimiziraju ove rizike.
Postoji jo mnogo pitanja na koje treba odgovoriti i dati etike smjernice. Svaki ljekar e se kroz svoju svakodnevnu praksu
stalno susretati sa novim izazovima i novim dilemama. Mnoge
od njih e moi rijeiti i sam, za mnoge e potraiti savjet iskusnijih, te prema tome ni ovo tivo ne moe biti nikada konano
zavreno.

159

160

Osmo poglavlje
PRAKTINE UPUTE
Zbog svog znanja i strunosti ljekari imaju odgovornost da
poboljaju i odravaju zdravlje pacijenata koji su zbog bolesti u
posebno vulnerabilnom stanju.
Tokom stoljea su imali etike vodie koji su im pomagali i
odreivali ponaanje prema pacijentima, njihovim profesionalnim tijelima, te cijelom drutvu. Hipokratova zakletva je bila jedan rani izraz ovakvih kodeksa. Etiki kodeksi ohrabruju ljekare
da promoviraju zdravlje svojih pacijenata i zabranjuju ljekarima
da djeluju u svoju vlastitu korist.
Australska medicinska asocijacija (AMA) se prihvatila odgovornosti da uspostavi standarde etikog ponaanja koji se oekuje od ljekara. Ona je obezbijedila set fundamentalnih principa
koji bi ljekarima trebali biti vodilja u njihovom profesionalnom
ivotu.
Uznapredovala znanja i tehnologije kreiraju nove izazove i
otvaraju nove etike probleme. Poto su etike norme ponaanja
univerzalne vrijednosti navest emo neke od njih, a sa ciljem da
pomognu onima koji su na pragu svoga profesionalnog rada, kao
i onima koji su godinama u praksi, da im budu podsjetnik i da ne
zaborave koliko je odgovorna profesija ljekara, i koliko sa sobom
nosi nedoumica i dilema otvarajui stalno nove. Medicinska etika ne zna za granice, te prema tome niko nam ne moe zabraniti
da se posluimo rjeenjima zemalja koje su u ovoj oblasti najdalje odmakle.
1. Ljekar i pacijent
1.1. Standardi njege
(a) Prakticirajte nauku i umijee medicine na najbolji nain
i unutar granica vlastite strunosti.
161

(b) Nastavite kontinuiranu samoedukaciju da bi se poboljali standardi medicinskog tretmana.

(c) Obradite pacijenta kompletno i temeljito.
(d) Odravajte uredno i tano klinike zapise o pacijentu.
(e) Osigurajte da ljekari, kao i drugo medicinsko osoblje
koje je ukljueno u zbrinjavanju pacijenta, budu kvalificirani i kompetentni da vode tu zatitu.
1.2. Odnos prema pacijentu
(a) Osigurajte da vae profesionalno ponaanje bude iznad
zamjerki.
(b) Ne iskoritavajte pacijenta bilo iz seksualnih, osjeajnih
ili finansijskih razloga.
(c) Tretirajte pacijente sa suosjeanjem potivajui njegovo
ljudsko dostojanstvo.
Odgovornosti prema pacijentu
(a) Ne osporavajte tretman ni jednom pacijentu na osnovu
njegovih kulturolokih, etnikih, religijskih, politikih
vjerovanja, spola, seksualne orjentacije ili prirode njegove bolesti.
(b) Potujte pravo pacijenta da slobodno bira svoga ljekara,
da prihvati ili odbije savjet, i da donosi vlastite odluke o
medicinskom tretmanu i procedurama.
(c) Da bi pomogli u donoenju pacijentove odluke potrebno je pacijenta informisati o prirodi njegove bolesti i
njenim moguim posljedicama, o moguem uzroku i
dostupnom tretmanu sa moguim dobrim djelovanjima
kao i rizicima istog.
(d) uvajte u povjerenju informacije o pacijentu dobijene od
samog pacijenta, ili od kolega, a odnose se na pacijenta,
i objavi ih samo uz pacijentovo doputenje. Izuzetak se
162

moe uiniti samo ako je ugroeno zdravlje drugih u

okolini, ili na zahtijev suda.
(e) Preporuujte samo one dijagnostike procedure neophodne u lijeenju pacijenta i samo onaj terapijski tretman koji e dovesti do poboljanja i izljeenja.
(f) Zatitite prava ljekara da ordiniraju, i bilo kojeg pacijenta da primi, bilo koji novi tretman koji djeluje sigurno i
efikasno ili koji daje nadu spaavanja ivota, uspostavljanja zdravlja ili ublaavanja patnje. U svim ovim sluajevima potpuno informiite pacijenta o ovim tretmanima, ukljuujui novu i nestandardnu prirodu tretmana.
(g) Na zahtjev pacijenta dopustite da podaci o medicinskim
nalazima i tretmanu budu dostupni drugom ljekaru.
(h) Nastavite obezbjeivati usluge za bilo kojeg bolesnog
pacijenta sve dok one ne budu vie zahtijevane, ili dok te
usluge nisu zatraene od drugog kvalificiranog ljekara.
(i) Kada vas line moralne procjene ili religijska uvjerenja
spreavaju da preporuite odreenu terapiju obavijestite
pacijenta o tome tako da ljekarski nadzor moe potraiti
negdje drugdje.
(j) Uspostavljeni odnos izmeu pacijenta i ljekara ima svoju vrijednost koju ne bi trebali naruiti.
(k) U sluajevima koji nisu hitni, kada vae pomanjkanje
znanja, vjetina ili opreme da obezbijedite adekvatan
nadzor nad pacijentom nisu dovoljni, vaa je etika obaveza da pacijenta uputite drugom profesionalnom kolegi.
(l) Budite odgovorni kada postavljate prikladnu procjenu
vae usluge, razmotrite vrijeme, sposobnosti, iskustvo i
druge specijalne okolnosti ukljuene u pruanje te usluge kada odreujete cijenu.
163

(m) Gdje god je mogue obezbijedite da pacijent bude obavijeten o cijeni. Budite spremni da diskutujete o cijeni
usluge sa pacijentom.
(n) Ne upuujte pacijenta u institicije ili druge servise gdje
imate lini finansijski interes bez punog otkrivanja takvih interesa.
1.3. Klinika ispitivanja
(a) Gdje god je to mogue prihvatite odgovornost unapreenja u medicini uestvovanjem u ispravno postavljenim istraivanjima koja ukljuuju ljudske subjekte.
(b) Prije uea u takvoj vrsti istraivanja dozvolite da
odgovorno nezavisno tijelo ocjeni naunu vrijednost i
etike implikacije istraivanja.
(c) Prepoznajte da je dobrobit pacijenta iznad interesa nauke ili drutva.
(d) Obezbijedite da svi uesnici u istraivanju budu u potpunosti informisani o istom i daju svoj pristanak da uestvuju u toj studiji.
(e) Obavijestite ljekara koji lijei pacijenta o ukljuivanju
njegovog pacijenta u istraivaki projekat, o prirodi
istog i etikim principima.
(f) Pacijenti imaju pravo da se povuku iz svake studije u
svako vrijeme.
(g) Ne dozvolite da pacijentovo odbijanje, u bilo kojem stadiju istraivanja, poremeti odnos ljekar-pacijent ili da
ugrozi adekvatan tretman i njegu.
(h) Garantujte da rezultati istraivanja budu prvo prezentovani grupama na nivou profesije tako da se dobije balansirani pogled prije nego to ista budu publikovana u
javnosti.
164

1.4. Kliniko poduavanje

(a) Prenosite svoja profesionalna znanja i vjetine kolegama
i studentima.
(b) Prije bilo kakvih poduavanja, koja ukljuuju i pacijenta, objasnite prirodu metoda poduavanja i obezbijedite
pacijentov pristanak.
(c) Ne dozvolite da odbijanje pacijenta da uestvuje u nastavi narui odnos ljekar - pacijent.
(d) U bilo kojoj vjebi, a u svrhu poduavanja, obezbijedite pacijentu adekvatan tretman najboljih osvjedoenih
dijagnostikih i terapeutskih metoda, i da svo vrijeme
bude ouvana udobnost i dostojanstvo pacijenta.
(e) Ne iskoritavajte seksualno ili emotivno kolege ili studente koji su pod vaom supervizijom.
1.5. Umirui pacijent
(a) Zapamtite obavezu da spasite ivot, ali kada je smrt izvjesna i kada se lijeenje - produujui tretmani pokau
beskorisni, pokuajte da obezbijedite da se smrt dogodi
sa dostojanstvom i moralnom podrkom.
2. Ljekar i profesija
2.1. Profesionalno ponaanje
(a) Gradite profesionalnu reputaciju baziranu na potenju i
sposobnostima.
(b) Uzdrite se od komentara koji mogu nepotrebno otetiti
ugled kolega i izazvati napetost pacijenta.
(c) Izvjetavajte nadleno strukovno tijelo o bilo kojem neetikom ili neprofesionalnom ponaanju kolega.
(d) U sluajevima kada pacijent navodi seksualno iskoritavanje ili neko drugo loe ponaanje od strane ljekara,
165

pacijentu ponudite punu informaciju o odgovarajuem

nainu albe.
(e) Prihvatite odgovornost za svoje vlastito zdravlje, mentalno i fiziko, zbog toga to to utie na vae profesionalno ponaanje i brigu o pacijentu.
Ugovori
(a) Ne zasnivajte bilo kakav radni ugovor, sa kolegama ili
organizacijom, koji moe umanjiti odravanje autonomije pacijenta ili vae vlastite, te profesionalni integritet
vaih kolega.
2.2. Reklamiranje
(b) Ne reklamirajte profesionalne usluge niti dajite profesionalne oglase sve dok osnovna namjera takovog oglaavanja nije informacija koja je potrebna bilo pacijentima
ili kolegama da bi nainili pravu odluku o prikladnosti i
dostupnosti vaih medicinskih usluga.
(c) Osigurajte da svako oglaavanje ili reklamiranje upueno pacijentima ili kolegama daje istinite podatke i ne
sadri bilo kakvu preporuku ili dokaz vaih klinikih
vjetina to bi profesiju moglo dovesti na lo ugled.
(d) Izbjegavajte javno odobravanje nekog odreenog komercijalnog proizvoda ili usluge.
(e) Osigurajte da bilo koja terapeutska ili dijagnostika novina bude opisana i ispitana na profesionalnom nivou,
da budu dokazani pozitivni efekti iste, te da je dostupna
za iroku profesionalnu upotrebu.
2.3. Savjetovanje sa drugim kolegama
Osigurajte miljenje nekog drugog kolege prihvatljivog
za pacijenta ukoliko su dijagnoza i tretman teki ili nejasni da bi ih sami rijeiili, ili kao odgovor na lini zahtijev pacijenta.
166

 Kada pacijenta upuujete drugom kolegi napravite dostupnim sve relevantne informacije i navode o pacijentu
bez obzira da li e on ili ne preuzeti nastavak brige o
pacijentu tokom bolesti.
Kada je zatraeno miljenje od drugog kolege do u detalje izvijestite o svojim nalazima i preporukama.
Ukoliko konsultant zatrai pregled nekog specijaliste iz
druge oblasti, gdje god je to mogue, sve bi trebalo da
se odvija ukljuivanjem pacijentovog ljekara primarne
zdravstvene zatite porodinog ljekara.
3. Ljekar i drutvo
Nastojte da poboljate standarde i kvalitet medicinskih usluga u drutvu.
(a) Prihvatite udio profesionalne odgovornosti u odnosima
sa irom drutvenom zajednicom o stvarima koje se
odnose na zdravlje i javnu sigurnost, zdravstvenu edukaciju, te zakonodavstvo ukoliko je korelirano sa pitanjima zdravlja i dobrobiti zajednice.
(b) Koristite svoja specijalna znanja i vjetine i u razmatranju problema vezanih za prihode, ali zapamtite da je
vaa primarna obaveza da pacijentu obezbijedite najbolju dostupnu zdravstvenu zatitu.
(c) Sve injenice koje su navedene u medicinskom nalazu
trebale bi biti one koje moete lino potvrditi.
(d) Kada iznosite dokaze sagledajte svoju odgovornost da
pomaete sudu da donese svoju odluku.
(e) Kada u javnost iznosite naune informacije imate odgovornost da date generalno prihvaena miljena profesije
u obliku koji je dobro razumljiv. Kada iznosite bilo koje
miljenje koje je suprotno od opte prihvaenog stava
profesije uvijek naglasite da je to vae miljenje.
167

(f) Bez obzira na drutvene sklonosti nemojte podravati,

sudjelovati ili uestvovati u bilo kojem obliku nasilja,
nehumanosti ili degradirajuim procedurama prema
osobama koje su poinile neko krivino djelo.39
Savjet za nacionalno zdravlje i medicinska istraivanja Australije (National Health and Medical Research Council) je u
junu l993. godine formulisao opte preporuke za ljekare u obezbjeivanju informacija pacijentu.
Poznato je da je legalna obaveza svakog ljekara da pacijentu da potpunu informaciju o njegovoj bolesti, preporuenim
procedurama kao i terapiji, te su ove preporuke i napravljene sa
namjerom da poboljaju odnos ljekar-pacijent, a mogu posluiti
svima onima koji prakticiraju medicinu, te pomoi u svakodnevnom radu sa pacijentima.
Ove preporuke sadre:
tip informacija koje trebaju biti date pacijentu;
posebne potrebe davanja informacija o potencijalnim rizicima kao i koristima preporuene medicinske intervencije;
nain na koji informacija treba biti prenesena;
uslove kada zadravanje informacije moe biti opravdano.
Vraajui se na osnovni etiki postulat, autonomije pacijenta, pacijent je taj koji ima pravo da donosi vlastitu odluku u vezi
medicinskog tretmana te radi toga mora imati i dostupne sve
relevantne informacije o svom stanju, sve mogue opcije o pretragama, tretmanima, oekivanim pozitivnim rezultatima kao i
moguim popratnih pojavama istih.
Nemogue je obezbijediti kompletnu informaciju ili predvidjeti ishode ili vjerovatnoe pojave rizika. Veoma je vaan
otvoren odnos izmeu pacijenta i ljekara. Svaki od njih ima razliite informacija, miljenja i razumijevanja istih problema koja
168

su vana za donoenje odluke i postizanja pacijentovog zdravlja,

odnosno izlijeenja bolesti.
Konsultacija izmeu ljekara i pacijenata se odvija u irokoj
paleti okolnosti koje uvijek nisu idealne. Pacijenti su ti koji su
bolesni ili povrijeeni, zato se kod njih kao i njihove rodbine
esto nailazi na stanja anksioznosti. Zbog ovih, kao i drugih razloga, pacijenti mogu imati potekoe u razumijevanju ljekarske
informacije. Veoma je vano da se ljekar u davanju istih slui
jednostavnim jezikom osloboenim medicinskih argona.
4. Smjernice o informacijama
Smjernice su bazirane na generalnom principu pacijentovog
prava da donese vlastitu odluku o medicinskom tretmanu i procedurama, te zbog toga treba da dobije dovoljno informacija na
temelju ega e i donositi svoje odluke:
Informacije trebaju biti ponuene u formi i maniru koji
pomae pacijentu da razumije problem i dostupne opcije
tretmana na nain koji odgovaraju pacijentovoj linosti,
oekivanjima, strahovima, vjerovanjima, vrijednostima,
kulturnom naslijeu te okolnostima u kojima se pacijent
nalazi.
Ljekari trebaju dati savjet. Ne bi trebalo da bude prinude,
a pacijent je slobodan da taj savjet prihvati ili odbije.
Pacijente treba ohrabrivati da donose svoje vlastite odluke.
Pacijenti trebaju biti iskreni i poteni u davanju informacija o svom zdravlju, a ljekari ih trebaju ohrabrivati u
tome.
4.1. Informacije za pacijenta
Informacija treba biti data pacijentu.
Ljekari bi obavezno trebali obaviti razgovor sa pacijentima
o sljedeem:
169

 mogua ili vjerovatna priroda bolesti;

predloeni pristup ispitivanju, dijagnozi i tretmanu:
- oekivane koristi,
- popratne pojave i rizici tretmana,
- da li je intervencija konvencionalna ili eksperimentalna,
- ko e izvoditi tretman;
druge mogunosti za ispitivanje, dijagnozu i tretman;
stepen nesigurnosti bilo koje dijagnoze do koje se doe,
te stepen nesigurnosti o rezultatima terapije;
vjerovatne posljedice ukoliko se ne izaberu predloene
dijagnostike procedure i tretmani, ili ukoliko se uopte
ne provede ispitivanje i tretman;
bilo koje znaajne i dugorone fizike, emocionalne,
mentalne, socijalne, seksualne ili druge posljedice koje
mogu biti pridruene preporuenim intervencijama;
provedeno vrijeme i
cijena kotanja kao i uloeni vlastiti novac.
Ljekari bi trebali dati informacije o rizicima bilo koje intervencije, posebno one koje vjerovatno mogu uticati na pacijentove
odluke. tetne popratne pojave bi trebale biti razotkrivene ak i
ako su neznatne, te ako su popratni efekti i rizici teeg karaktera. ak ako su njihova dogaanja veoma rijetka. Procjene ljekara
o tome kako da prenese poruke o rizicima e biti pod uticajem:
Ozbiljnosti pacijentovog stanja, na primjer, nain davanja informacija moe biti modifikovan ukoliko je pacijent
jako bolestan ili teko povrijeen da bi mogao prihvatiti
izneeno objanjenje.
Prirode same intervencije, na primjer, da li je jednostavna
ili komplikovana. Komplikovane intervencije zahtijevaju
170

vie informacija te ako se izvode na zdravom pacijentu:

estetski zahvati, donori organa.
Vjerovatnoe tete i stepena mogueg oteenja. Ukoliko
su mogui rizici vei potrebno je i vie informacija.
Pitanja koje pacijent postavlja ljekaru i kada trai objanjenja, pacijent treba biti ohrabren i trebao bi dobiti to
je mogue potpuniji odgovor. Pacijentova pitanja bi trebala biti pomo ljekaru da otkrije ono to je vano za
pacijenta.
Neovisno od pacijentovog temperamenta, naina ponaanja i stepena razumijevanja svaki pacijent ima pravo
na informaciju o vaeom prihvaenom medicinskom
praksom.
4.2. Prenoenje informacija
Nain na koji ljekar prenosi informaciju pacijentu bi trebao
pomoi pacijentu da razumije bolest, opcije procedura, razlog
za bilo koju intervenciju. Nekada je korisno informacije davati u
vie navrata a ne samo u jednom susretu sa pacijentom.
Ljekar treba:
Informaciju dati u takvom obliku da je pacijent razumije.
Dati pacijentu dovoljno vremena za donoenje odluke.
Potaknuti pacijenta da reaguje na miljenja, postavlja vie
pitanja, savjetuje se sa rodbinom, prijateljima ili drugim
zdravstvenim profesionalcima. Pacijent bi trebao sudjelovati i u traenju miljenja drugih ljekara ako je to zahtijevano.
Da ponovi kljune informacije kako bi ih pacijent razumio i zapamtio.
Da daje i pismene informacije ili koristi i dijagrame ukoliko je to potrebno kao dopuna verbalnih informacija.
171

 Da pazi na pacijentove odgovore to mu pomae u identificiranju stepena pacijentovog razumijevanja.

Da koristi kompetentne prevodioce ukoliko pacijent ne
poznaje, ili slabo poznaje vaei jezik komunikacije.
4.3. Uzdravanje od informacija
Uzdravanje od davanja informacija je samo u veoma limitiranim situacijama:
Ukoliko ljekar procijeni da pacijentovo fiziko ili psihiko zdravlje moe ozbiljno biti ugroeno davanjem informacija.
Ukoliko pacijent da pravo ljekaru da sam donosi odluke
ili ne eli da primi ponuenu informaciju. ak i u tim
sluajevima ljekar je duan da pacijentu da osnovne informacije o bolesti i predloenim intervencijam.
4.4. Urgentna stanja
U urgentnim sluajevima, kada je intervencija hitno potrebna, moe biti nemogue pacijentu dati informaciju, jer tada treba djelovati u svrhu spaavanja ljudskog ivota ili sprjeavanju
ozbiljnih povreda.39

172

ZAKLJUAK
Sve to je reeno i napisano o etikim normama u medicini
nije konano niti definitivno jer su dostignua u ovoj oblasti u
velikom napretku i esto nas i same zateknu svojim progresom.
Bez obzira to e novo vrijeme donijeti i nove etike dileme, kao
to je pitanje kloniranja, kao i mnoga druga, i dalje osnovne vrijednosti Hipokratove zakletve zadravaju svoju vrijednost.
Etiko ponaanje se zasniva na individualnom osjeanju
odgovornosti prema pacijentu i prosuivanju u odreivanju ta
je ispravno i koje je primjereno ponaanje. Spoljni standardi i
uticaji, kao to su profesionalni kodeksi ponaanja, ili zakonske
regulative, ne garantuju sami po sebi etiku praksu medicine.
Ma kakav individualni pristup pacijentu imali kao pojedinci, ni jedan zdravstveni radnik nikada ne smije zaboraviti da je
pacijent i pacijentova dobrobit centar oko koga
sve poinje i sve se zavrava.
Dvadeseto stoljee je iza nas, a ta e nam donijeti dvadeset
i prvo stoljee, pokazat e vrijeme.
Zato ova knjiga ostaje stalno otvorena za nova otkria, nove
izazove, nova miljenja, nove dileme, nove odgovore i nove generacije koje treba da, ivot na planeti Zemlji uine ljepim, humanijim i dostojnijim ivljenja ovjeka.

173

LITERATURA
1. Gosi N. Bioetika in vivo. Pergamena. Zagreb, 2005.
2. Valjan V. Bioetika. Svjetlo rijei. Sarajevi Zagreb, 2004.
3. Milovanovi PD. Medicinska etika. RO za grafiku i izdavaku djelatnost
Zajear. Zajear, 1980.
4. Palmer M. Moral Problems in Medicine: practical coursebook.
Lutterworth Press. Cambridge, 1999.
5. Gowans CW, at al. Moral Dilemmas. Oxford University Press. Oxford,
1987.
6. Smart J J C, Williams B. Utilitarianism: For and Against. Cambridge
Univrsity Press. Cambridge,1973.
7. Williams B. Utilitarianism: For and Against. Cambridge University
Press. Cambridge, 1973.
8. Eldelstein Z. The Hippocratic oath: Text, translation and interpretation .
Johns Hopkins University Press. Baltimore, 1943.
9. Omani A. Uvod u medicinu sa medicinskom deontologijom. TKP
ahinpai. Sarajevo, 1997.
10. AMA Code of Ethics. February, 1996.
11. Mason JK, Mc Call Mrth RA. Law and Medical Ethics. Butterworths.
London, 1994.
12. World Medical Association. International code of medical Ethics. World
Medical Association Bulletin. 1949; 3: 109-111.
13. Grmek DM. Uvod u medicinu. Medicinska knjiga. BeogradZagreb,1961.
14. ovi A. Etika i bioetika. Razmiljanja na pragu bioetike epohe.
Pergamena. Zagreb, 2004.
15. Singer P. Rethinking Life & Deth. The Collapse of Our Traditional
Ethics. Oxford University Press. Oxford, 1995.
16. Gillon R. Medical ethics; from principles plus attention to scope. Br J.
1994; 309: 184-188.
17. Medical Ethics and the Elderly: Practice Guide edited by Rai GS.
Harwood Academic Publishers. Amsterdam, 1999.
18. General Medicine Council: Duties of a doctor. GMC. London,1995; 4.
19. Pellegrino ED. Intersections of Western Biomedical Ethics and World

174

Culture: Problematic and Possibility. Quarterly of Healthcare Ethics.

Cambridge, 1992; 3: 191-192.
20. Slater D. Legless Man Shoots Women in Apartment San Francisco
Chronicle 21 April 1993.
21. Kass LR. Toward a more Natural Science: Biology and Human Affairs.
The Free Press. New York, 1985; at p. 25.
22. Kuhse H, Singer P. For sometimes Letting-Helpping-Die. Law, Medicine
and Health Care. 1986; 14: (3-4): 149-151.
23. Capron A. Legal and Ethical problems in Decisions for Death. Law,
Medicine and Health Care. 1986; 14 (3-4):141.
24. Angell M. Prisoners of Tehnology: The Case of Nancy Cruzan. New
England J of Medicine 1990; 322: 1226-1228.
25. Annas GJ. Nancy Cruzan in China. 20 Hastings Center Report. 1990;
pp. 39
26. Illich I. Limits to Medicine. Medical Nemesis: The Expropriation of
Health. Harmondsworth. Penguin. 1977; pp. 11.
27. Schmidtke J. Who Owns the Human Genoma? Ethical and Legal Aspects.
J Pharm Pharmacol. 1994 ; 44:205.
28. Our Genetic Future: The Science and Ethics of Genetic Tehnology. OUP.
1992.
29. Kalianin P. Medicinska etika i medicinsko pravo. Institut za mentalno
zdravlje. Beograd, 1999.
30. Anonymous. Final report of the Death State Commission on Euthanasia:
an English summary. Bioethics. 1987; 1: 163-174.
31. Bregje D, et al. Euthanasia and old age. Age and Ageing. November
1997; 26: 487-492.
32. Kothari ML, Metha LA, Kothari VM. Cause of death-spcalled designed
event acclimaxing timed happenings. Journal of Postgraduate Medicine
2000; 46: 43-51.
33. America Medical Assotiation Council on Ethical and Judical Affairs.
Witholding or Withdrawing Life Prolongs Treatment. JAMA 1986; 36471.
34. Keown J. Courting Euthanasia. Tony Bland and the Law Lords. Ethics &
Medicine. 1993; 9 (3): 37.
35. The Attorney General of Canada and the Attorney General of British
Columbia. Canada Supreme Court Reports. Part 4. 1993; 3: 519-632.
36. Van der Mass PJ, Van Delden L, Pijnenborg L. Euthanasia and
other Medical Decisions Concerning the End of Life. Health Policy

175

37.
38.
39.
40.
41.
42.

43.
44.
45.
46.
47.
48.

49.
50.

51.
52.
53.
54.
55.

176

Monographs. Amsterdam, 1992; 2.

Rachel J. The end of Life:Euthanasia and Mortality. Oxford University
Press. 1986.
Brock D. Voluntary Active Euthanasia. Hastings Center Report. 1993;
2: 10-22.
Breen K, Plueckhahn V, Cordner S. Ethics, Law & Medical Practice.
Allen & Anwin St Leonards. Australia,1997.
Gormally L. Euthanasia and Assisted Suicide: Seven Reason Why They
Should Be Legalized. 1997.
Gormally L. Definitions of Personhood: Implications for the Care of
PVS Patients. Ethics & Medicine. 1993; 9 (3): 48.
Declaration of Helsinki. Recommendations guiding physicians in
biomedical research involving human subjects. Aus Health and Med
Law Reporter. 1995; 68: 961-963.
Schloendorrff v Society of New York Hospital (1914) 105 NE92, 1993.
Rogers v Whitaker 109 ALR 625, 1992.
Kennedy I, Grubb A. Medical Law: Text with materials. 2nd Edition.
Batterworths. London, 1994.
Plueckhahn V D, Cordner S M. Ethics, legal medicine and forensic
patology. Melbourne University Press. Melbourne, 1991.
Campbell A, Gillet G, Jones G. Practical medical ethics: Oxford
University Press. Auckland, 1992.
Petterson K, et al. Every complaint in an opportunity: guidelines
forHospitals in the management of complaints. Health Services Liaison
Association. Melbourne, 1994.
Breen KJ. Trust and the medical practitioners. AMA (Victorian Branch).
Newsletter. February. 1996.
Gartrele N, Herman J, Olarle S, Fildstein M, Locaho R. Psychiatrist patient sexual contact: Resultas of a national survey Prevalence. Am J
Psychiatry. 1989; 143: 1126 1131.
Wilbers D, et al. Sexual contact in the doctor patient relationship in the
Netherlands. BMY. 1992; 304: 1531 1534.
Dundee Z. Fanthasies during sedation with intravenous Mediazolam or
Diazepam. Med Leg J. 1990; 58: 29 34.
Lawrence JM. The impaired doctor. Med J Aust. 1992; 157: 4 6.
Serry N, Ball JR, Bloch S. Substance abuse among medical practitioners.
Drug Alcohol Rev. 1991; 10: 331-338.
Serry N, Bloch S, Ball RJ, Anderson K. Drug and alcohol abuse by

doctors. Med J Aust. 1944; 402-403.

56. Wilkinson G. Depression: recognition and treatment in general practice.
Radckliffe Medical. Oxford, 1994.
57. Schlicht SM, Gordon IR, Ball JR, Christic DG. Suicide and related
deaths in Victorian doctors. Med J Aust. 1990; 153: 518 521.
58. Vaillant G E, Sobowale N C, McArthur C. Some psychologic
vulnerabilities of physicians. N Eng J Med. 1972; 287: 3722-5.
59. Australian medical Education and Workforce into the 21st century.
Committee of Inquiry Workforce. AGPS. Canbera, 1988.
60. Code of Ethics for nurses in Australia. Australian Nursing Council.
Cambera, 1993.
61. Mc Inerney V, Mc Donald M. Medico legal issues in clinical practice
No 1. The Medical Defence Union. London, 1986.
62. Patient power. Working with your doctor. Choice Magazine. August.
1995; 6 13.
63. Duggan JM. An introduction to quality assurance for clinicians.
Discussion paper. Quality Assurance Committee of the Bord of Continuing
Education. Sidney. The Royal Austral. College of Physicians. 1994.
64. Declaration of Helsinki. Recommendations guiding physicians in
biomedical reserch involving human subjects. Aust Health and Med Law
Reporter. 1995; 68, 961-3
65. Pence GE. Classic Cases in Medical Ethics. McGraw-Hill. New York,
1990.
66. Mc Lean S. Old Low, New Medicine. Medicalethics and human rights.
An imprint of Rivers Oram Press. London New York, 1999.
67. Rider R. Animal Revolution: Toward Specisism. Black well.
Oxford,1989.
68. Cohen C. The Case for the Use of Animals in Biomedical Research. The
New England Journal of Medicine. Octobar. 1986; 315 (14): 865-870.
69. Ford N. When Did I Begin? Cambridge Universitry Press. Cambridge,
1988.
70. Gorovitz S. Doctors Dilemmas: Moral Conflict and Medical Care. OUP
New York, 1982; at p. 168.
71. Lyndon R, Russel J. Benzodiazepine use in rural General practice
population. Aust NZ J of Psychiactry. 1988;22:293-298.
72. Brahams D. Sexual fantasy following midazolam. Emerg Med
(Fremantle). 1991; 3: 59-60.

177

EHLIMANA SALIHBEGOVI

MEDICINSKA
PRAKSA
I
ETIKO
PITANJE

9 789958 695254

ISBN 978-9958-695-25-4