ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO ZAVAROVANJE SLOVENIJE

Območna enota/izpostava____________________________________

IZJAVA

Podpisani(-a)___________________, rojen(-a)____________________ stanujoč(-a)

________________________________________________, dajem v zvezi z vključitvijo v

obvezno zdravstveno zavarovanje po zavarovalnih podlagah iz 1. odstavka 15.
člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)
oziroma 9. členu Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, naslednjo izjavo:

1. sem v delovnem razmerju v Republiki Sloveniji (1., 2. in 3. točka 1. odst.

15. člena ZZVZZ);
DA NE

2. sem zaposlen pri tujem delodajalcu (4. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

3. na območju Republike Slovenije opravljam samostojno gospodarsko ali

poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic (5. točka 1. odst. 15. člena
ZZVZZ);
DA NE

4. sem lastnik zasebnega podjetja v Republiki Sloveniji (6. točka 1. odst. 15.
člena ZZVZZ);
DA NE

5. sem kmet, član kmečkega gospodarstva oziroma opravljam kmetijsko

dejavnost kot edini ali glavni poklic (7. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

6. sem vrhunski športnik ali vrhunski šahist (8 točka 1. odst. 15. člena
ZZVZZ);
DA NE

7. prejemam denarno nadomestilo ali denarno pomoč od Zavoda Republike

Slovenije za zaposlovanje (9. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

8. sem prejemnik pokojnine po predpisih Republike Slovenije oz. preživnine

po predpisih o preživninskem varstvu kmetov (10. točka 1. odst. 15. člena
ZZVZZ);
DA NE

9. sem prejemnik pokojnine od tujega nosilca pokojninskega zavarovanja (11.

točka 1. odst. 15.člena ZZVZZ);
DA NE
 10. sem zavarovan pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja (12. točka 1.
odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE
11. sem zavarovan kot družinski član osebe zavarovane pri tujem nosilcu
zavarovanja (13. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

12. sem tujec ki se izobražuje in izpopolnjuje v Republiki Sloveniji (14. točka 1.

odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

13. sem uživalec invalidnine po predpisih o vojaških invalidih in civilnih

invalidih vojne, oziroma pravic po predpisih o varstvu vojnih veteranov,
žrtev vojnega nasilja in udeležencev drugih vojn ter republiških
priznavalnin (15. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

14. sem prejemnik nadomestila po zakonu o družbenem varstvu duševno in

telesno prizadetih odraslih oseb (16. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

15.sem prejemnik trajne denarne pomoči kot edinega vira preživljanja po

predpisih o socialnem varstvu (17. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

16.sem uživalec priznavalnine po prepisih o varstvu udeležencev vojn (18.

točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

17.sem vojak nabornik na prostovoljnem služenju vojaškega roka (19.a točka

1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

18.imam druge prihodke in stalno prebivališče v Republiki Sloveniji (20. točka

1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

19. sem državljan Republike Slovenije s stalnim prebivališčem v Republiki

Sloveniji in sem brez prihodkov (21. točka 1. odst. 15. člena ZZVZZ);
DA NE

20. sem upravičenec do pravic po zakonu o starševskem varstvu in družinskih

prejemkih (7. točka 9.člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja).
DA NE

Podatki, ki sem jih navedel(-a) so resnični, in zanje prevzemam materialno in

kazensko odgovornost.

V zavarovanje (kot družinski član) se želim vključiti od dne

__________________ dalje.
 Podpis:

V_________________dne ___________