SHEMA HISTORIJE BOLESTI PSIHIJATRIJSKOG BOLESNIKA

A) GENERALIJE
Opti podaci o bolesniku: ime i prezime pacijenta, godine i mjesto roenja, mjesto
boravka, kolska sprema, zanimanje (radna organizacija), zaposlenje, duina radnog staa,
brano stanje, porodini sastav, broj lanova domainstva, kuna adresa, broj telefona.
Pacijenta upuuje: ljekar opte prakse, neuropsihijatar (pod dijagnozom)
Pregled prethodnih hospitalizacija u ovoj i u drugim neuropsihijatrijskim ustanovama
hronolokim redom: datum prijema i otpusta, dijagnoza, terapija.
Nain dolaska na lijeenje. Okolnosti pod kojima je izvren prijem pacijenta: dobrovoljna
hospitalizacija, uz ubjeivanje, prinudna ( uz pomo Stanice za hitnu pomo, organa vlasti,
uspavljivanjem).
B) ANAMNEZA, AUTOANAMNEZA, HETEROANAMNEZA
Ime osobe koja daje podatke o pacijentu, godina i zanimanje davaoca podataka, odnos
(veza) sa pacijentom. Pouzdanost heteroanamnestikih podataka.
I Glavne tegobe
Nabrojati ih, prikazati njihovo trajanje i dinamiku.
II Sadanja bolest
Taan (ili priblian) datum pojave prvih znakova bolesti. Nagao ili postepen poetak
bolesti. Redosljed javljanja znakova, prikazati njegovu dinamiku do sadanje hospitalizacije
(opis, stepen izraenosti, trajanje, variranje znakova bolesti). Detaljno opisati san, ishranu
bolesnika, promjenu njegovog kontakta sa sredinom (porodinom, radnom i irom
drutvenom), stav prema uobiajenim aktivnostima, izmjene u ponaanju. Ispitati eventualno
postojanje provokativnih faktora poetka bolesti (toksinih, infektivnih, fizikih ili psihikih
trauma itd.), eventualne tjelesne tegobe (po sistemima).
Tok bolesti: Ako je hospitalizacija ponovna opisati stanje u intervalu izmeu pojedinih
hospitalizacija: potpuna ili nepotpuna remisija u emu je odstupanje od ranijeg ponaanja,
stepen zainteresovanosti za rad i porodicu, efikasnost u radu, bolovanja, duina remisije i
odnos prema terapiji, koriteni lijekovi (naziv, doza, redovnost uzimanja), kontrolni pregledi
(gdje i kada) i odnos prema kontaktiranju sa ljekarima.
Stav porodice prema bolesniku, njegovoj bolesti i lijeenju.
III Lina anamneza
a) Antepartalni podaci o majinoj trudnoi. Da li je dijete eljeno? Koje je dijete po redu
roenja?
b) Roenje i rani razvoj: O majinom poroaju, donesenosti ploda. Da li je dijete odmah
zaplakalo, da li je oivljavano? Da li je imalo uticu? Nain ishrane, napredovanje i
zdravlje, psihomotorni razvoj (kada je prohodalo i progovorilo), sticanje navike.
Zacenjivanje.
c) Predkolsko doba (2-7g.): Postojanje nonih mora, umokravanje u krevetu, hodanje u
snu, sisanje palca, grickanje noktiju, nastupi zlovolje, udljivost u vezi ishrane,
ljubomora, mucanje, uzorno dijete. Igre i kontakti sa djecom. Prva sjeanja. Linost u
djetinjstvu.

d) kolsko doba (7-12, 12-18 g.): Uzrast pri poetku i zavretku kolovanja, odnos prema
koli, radu (trud i uspjeh), postignuti nivo obrazovanja. Nastavak kolovanja (izbor po
interesovanju, jedina mogunost, elja roditelja), uslovi (putovanje do kole), uspjeh.
Uzrok eventualnom neuspjehu ili prekidu kolovanja. Posebne sklonosti ili posebne
nesposobnosti. Odnos prema drugovima (nadimak, grubijan ili rtva). Dranje prema
nastavnicima. Razonoda, hobi, interesovanje van kole.
e) Zanimanje (sa potrebnim detaljima): Uslovi zapoljavanja, radna mjesta (po
hronolokom redu), razlozi promjena, kvalifikacije, duina staa, zadovoljstvo
poslom, problemi na radnom mjestu, plata. Sadanje socijalne i ekonomske prilike.
Ambicije, planovi.
f) Prikaz mjesta boravka: (mjesto roenja, kolovanja i slubovanja; u vrijeme rata i
okupacije; boravci u inostranstvu na radu).
g) Vojska i ratna iskustva: Kada, u kakvoj jedinici je sluio vojni rok, koje zadatke je
obavljao, duina vojnog roka. Adaptacija, nagrade, odlikovanja, kanjavanje. in pri
izlasku iz vojske, kasnija unapreenja.
h) Seksualnost i brak:
Menstrualni ciklus: menarha, regularnost menstrualnog ciklusa, popratne
smetnje,
psihike
promjene.
Posljednja
menstruacija-menopauza.
Klimakterine tegobe.
Seksualni ivot: Obavijetenost o seksualnom ivotu. Masturbacija. Prva
seksualna obavjetenja i prvi seksualni kontakt (ivotna dob pacijenta, uslovi,
partner). Predbrana i brana seksualna iskustva. Nain i uestalost seksualnih
odnosa. Orgazam. Kontracepcija. Izbor partnera. Emocionalna vezanost za
partnera, vjernost, ljubomora. Smetnje u seksualnim odnosima. Normalna
iskustva. Nenormalna iskustva (homoseksualnost i dr), napastovanja i
silovanja.
Brak i djeca: Izbor branog druga, trajanje poznanstva prije braka. Motivi i
okolnosti sklapanja braka (saglasnost porodice, nametnut brak zbog trudnoe),
harmoninost. Hronoloka lista djece i nedonesenih trudnoa, pobaaja
(arteficijelni, spontani, struni ili ne). Odnos prema djeci (elja ili ne, strogost
u vaspitanju ili popustljivost).
i) Anamneza prolosti bolesnika: Ranije bolesti (tjelesne i psihike): zadesi, bolest,
operacije (gdje, kada i na koji nain je lijeen, uspjeh lijeenja). Psihiki stresovi i
nain reagovanja na njih. Odnos prema svome stanju (preokupiranost tegobama,
psihosomatske smetnje, izmijenjenost raspoloenja).
IV Premorbidna linost
a) Karakter: osjetljiv, stidljiv, rezervisan, uvredljiv, sumnjiav, razdraljiv, svadljiv,
impulsivan, egocentrian, sebian, ljubomoran, striktan, pedantan, samosvjestan,
nervozan, introvertan, ekstrovertan. Volja: Norme: moralne, religiozne, drutvene,
ekonomske, praktine, estetske. Stavovi i predrasude. Dranje prema sebi, drugima,
zdravlju, sopstvenom tijelu. Navike: jedenje (prohtjevi), spavanje, ekskretorne
funkcije, droge i lijekovi (vrsta, doza, duina upotrebe), puenje i alkohol (koliina,
uestalost, vrsta, eventualni problemi).
b) Sposobnosti: intelektualne, psihomotorne, senzorne.
c) Interesovanja: aktivnosti
d) Emocionalni faktori: temperament: Raspoloenje: razdragano, veselo, optimistiko,
utueno, anksiozno, zabrinuto, pesimistiko, samouvjerenost, samopodcjenjivanje,
stabilnost i kolebljivost raspoloenja. Kontrola jakih emocija, protesti. Energija,
inicijativa, strpljenje. Hobi. Mata (uestalost i sadraji dnevnog sanjarenja).
2

e) Drutveni odnosi: prema porodici (vezanost, nezavisnost), prema prijateljima

(grupama, udruenjima, klubovima), prema saradnicima na poslu, prema osobama
suprotnog pola (podcjenjivanje, stidljivost i dr.), prema vaspitaima. Adaptiranost.
f) Procesi identifikacija:
g) Aktuelna konfliktna situacija:
V Porodina anamneza
Socijalno porijeklo
Napraviti porodino stablo, po mogunosti genetskom formulom, ukljuujui oeve i majine
roditelje, bliske roake, brau i sestre, djecu.
Podaci o lanovima porodice:
Dati karakteristike oca i majke: zdravlje, starost, zanimanje, linost.
Braa i sestre: redosljed po uzrastu (starosti), brano stanje, linost, zdravlje, zanimanje.
Navesti nedonesenost i mrtvoroenost u porodici.
Porodina atmosfera od sklapanja braka roditelja do danas.
Materijalni uslovi:
Meusobni odnosi, emocionalna vezanost. Naglasiti svaki unutar porodini odnos (pozitivni
ili negativni) i ispitati njegove uzroke.
Drutveni poloaj i opta uspjenost porodice.
Oboljenja u porodici znaajna za hereditet. Alkoholizam, nenormalne linosti (njihove
osobitosti), epilepsija i mentalni poremeaji (da li ih nema ili se ne zna za njihovo postojanje).
Homicidum, suicidum.
C) OBJEKTIVNI NALAZ STATUS PRAESENS
VI Konstitucija
Opte stanje (uhranjenost, hidriranost)
VII Somatski nalaz Status somaticus
Internistiki nalaz.
Traumatoloki nalaz (svje ili stari nalaz, postoji li ili ne postoji).
Postojanje eventualnih degenerativnih stigmata.
VIII Neuroloki nalaz Status neurologicus
Nalaz na kranijalnim nervima: (posebno zjenice i mimina muskulatura). Vrat (oblik, pokretljivost, tonus).
Ekstremiteti: Motilitet (aktivna i pasivna pokretljivost, gruba miina snaga, tonus i miotatski refleksi, koni
refleksi, patoloki refleksi) i senzibilitet (povrni i duboki). Govor: (faziki i artriki poremeaj). Rukopis, crte.
Meningealni znaci. Cerebelarni znaci. Postencefalitiki znaci. Dezinhibicioni fenomeni.

XII Psihiki status

Opti utisak: izgled i ponaanje bolesnika. Upadljivost (u emu), odjevenost, urednost. Da li
je i na koji nain u kontaktu sa okolinom? Gestovi, mimiki izraz, ostala motorna ekspresija.
Aktivnost (prekomjerna ili oskudna).
Spontanost ili provociranost u ponaanju, govoru. Nain ponaanja (stereotipnost, bizarnost,
nestrpljivost, napetost, oklijevanje, sporost). Imaju li pokreti i dranje neku oiglednu
namjenu ili znaenje. Spremnost na saradnju. Reakciono vrijeme. Odgovor - direktno ili ne,
logino ili ne. (dati karakteristine primjere).
Svijest. Kvantitativni i kvalitativni poremeaji. Orjentacija prema sopstvenom identitetu,
prema drugima, vremenu i prostoru. Dezorjentacija nepotpuna ili potpuna, povremena ili
kontinuirana. Depersonalizacioni i derealizacioni fenomeni.
Perceptivni poremeaji: Iluzije ili halucinacije (auditivne, vizuelne, olfaktivne, gustativne,
taktilne, visceralne). Kada se javljaju (danju, nou), koliko traju, kako ih doivljava i tumai?
Nain doivljavanja vremena, prostora, predmeta iz okoline.
Sposobnost shvatanja: Reenog, napisanog, odnosa i situacija.

Panja i koncentracija: Aktivna panja. Pasivna panja. Burdonov test.

Miljenje: (po formi i sadraju). Izraziti stepen svakog formalnog poremeaja po mogunosti
citirati izlaganje bolesnika. Voditi rauna o prisilnim, precjenjenim i sumanutim idejama.
Sumanute ideje prikazati po strukturi, mehanizmu nastanka i sadraja. Ispitati osnovne
misaone preokupacije, stav prema okolini, nain interpretiranja okolnih zbivanja, pridavanje
posebnog znaaja, sumnjiavost. Stepen koritenja racionalizacije, postojanje disimulacije.
Pri postojanju kompulzivnih fenomena (opsesivnih misli, impulsi, radnje) oznaiti da li su oni
van ili dio njegove svijesti.
Raspoloenje i afekat: Iz izgleda i ponaanja moe se zakljuiti raspoloenje, a treba
zabiljeiti odgovore na direktna pitanja. Posmatrati konstantnost raspoloenja, uticaja koji ga
mijenjaju i notirati sve kvantitativne i kvalitativne poremeaje. Voditi rauna o usaglaenosti
pacijentovog vidljivog emocionalnog stanja sa onim to govori i okolnostima u kojima se
nalazi. Adekvatnost, Strah, Anksioznost.
Pamenje: Stariji i skoranji dogaaji, stav prema zaboravnosti. Kod selektivne zbrisanosti
sjeanja elemente evidentirati detaljnije. Amnezije, Konfabulacije. Pseudologija.
Upamivanje reenica, broja, dogaaja, tri pokazana predmenta.
Opta znanja: Testove prilagoditi nivou obrazovanja, iskustvima, interesovanjima,
sociokulturalnim faktorima ivotne sredine bolesnika. Nekolovane i nepismene pitati za ime
npr. predsjednika drave, naziv nae drave, glavni grad, kao i pitanje iz aktivnosti kojom se
bavi (poljoprivreda, stoarstvo, domainski poslovi i sl.). Pacijente sa osnovnom kolom pitati
za: granice nae drave, imena veih rijeka u naoj zemlji, vanije dogaaje iz istorije. One sa
zavrenom osmogodinjom kolom pitati za: imena glavnih gradova veih zemalja Evrope,
imena kontinenata, okeana, mora, svjetske ratove, aktuelne dogaaje u zemlji i svijetu
(politike, drutvene, kulturne, umjetnike, sportske, naune). Pacijente sa srednjim
obrazovanjem mogue je pitati mnogo ire i detaljnije. Ovo vai i za one sa visokim
obrazovanjem.
Rijenik i govor: Bogatstvo rjenika, adekvatno koritenje stranih ili rjeih izraza, gramatika
stilska ispravnost.
Inteligencija: Procjenjivanje na osnovu bogatstva poznavanja i tumaenja apstraktnih i
konkretnih pojmova, nalaenje bitnoga, tumaenje narodnih poslovica, izreka, zagonetki, kao
i na sposobnost formulisanja misli, njihovom prisustvu. Rezime procjene intelektualnih
sposobnosti treba da ukae i na postojanje eventualnih oteenja (demencije).

Nagoni: Vitalni i odravanje vrste (kvantitativne i kvalitativne promjene). Suicidalne ideje i

pokuaji samoubistva, automutilacije. Destruktivne tendencije. Homicidalne tendencije.
Volja: Psihomotilitet. Inicijativa, upornost. Kvantitativni i kvalitativni poremeaji.
Sugestibilnost, docilnost, ambivalencija, negativizam, abulija. Impulzivne radnje. Ostala
fenomenologija.
Uviavnost i kritinost: Stav prema sadanjoj bolesti. Gleda li bolesnik na nju kao duevno
oboljenje i da li uvia da oboljenje zahtijeva lijeenje? Da li je za teme van bolesti njegovo
prosuivnje dobro? Kakva je pragmatinost ivotnog postupanja?

X PSIHIJATRIJSKI REZIME
Psihijatrijskim jezikom saeti bitne poremeaje psihikih funkcija bolesnikove linosti, ukazati na podatke o
hereditetu, istai premorbidne karakteristike linosti. Podvui somato-socio-psiholoke nepovoljne okolnosti.
Konstantovati poetak bolesti (nagao ili postepen, tip evolutivnosti (proces ili stanje) psihoze odnosno neuroze.
Iz rezimea proizlazi zakljuak.
XI PRIVREMENI ZAKLJUAK
Sadri: 1. formu psihijatrijskog poremeaja i njegovu bliu oznaku (dijagnozu); 2. predviena dopunska
ispitivanja; 3. terapijski program (medikamentozni, radno okupacioni, rekreativno-rehabilitaciono, socioprofesionalni).
D. DECURSUS MORBI
a) Rezultati dopunskih ispitivanja (pozitivni i znaajni negativni nalazi) interniste, oftalmologa,
ginekologa, otorinolaringologa, psihologa, socijalnog radnika, laboratorijski nalazi, RTG, EEG
nalazi i dr.
b) Ponaanje bolesnika na odjeljenju: odravanje line i kolektivne higijene, ishrana i san,
specifinosti u ponaanju (adaptaciona kriza, apstinencijalne krize, napadi, stereotipija,
bizarnost, agitiranost, pokuaj suicida i dr.) uee i rezultati u radnoj terapiji, rekreacionorehabilitacionim aktivnostima, prihvatanje medikamentozne terapije (rado, sa otporom), odnos
prema bolesnicima, osoblju, ljekarima, odnos prema posjetiocima (familija, prijatelji, kolege sa
posla), dopisivanje s rodbinom, prijateljima.
c) Dopunski heteroanamnestiki podaci: (od roditelja, suprunika, brae, sestara, kolega).
d) Razgovori sa bolesnikom: na inicijativu bolesnika (motiv za razgovor), po programu terapeuta
(cilj razgovora, tok, zapaanja, zakljuci).
e) Terapijski tretman: medikamentozni (naziv lijeka, doziranje, nain aplikacije, efekat na
pojedine psihopatoloke poremeaje, podnoljivost-nusefekti), elektrokonvulzivni (jaina
struje, duina aplikovanja, sa opisom tipa krize, efektom i dr.), drugi terapeutski postupci.
f) Dnevni izlasci i vikendi (utisci samog bolesnika i pratioca): ponaanje, koritenje date terapije,
efekat povoljan ili ne.
E. DEFINITIVNI ZAKLJUAK
Baziran na istovjetnosti ili korekciji Psihijatrijskog rezimea (X) i privremenog zakljuka (XI), na toku i ishodu
lijeenja.
Sadri:
1. dijagnoza (po mogunosti, timski zakljuak),
2. ishod lijeenja i dalji postupak (provoenje u drugu ustanovu, otpust kui, kontrolni pregled (gdje, kroz
koje vrijeme, sam ili uz pratnju),
3. Preporuena terapija (naziv i oblik lijeka, nain koritenja i doziranje),
4. Miljenje o radnoj sposobnosti,
5. Preporuka za eventualno dopunsko ili neko posebno ispitivanje.