Hemostaza

Laboratorijska dijagnostika poremeaja hemostaze

jedan od najznaajnijih sistema za odravanje homeostaze

ljudskog organizma, ima dve vane uloge:
1. da omogui normalan protok krvi kroz krvne sudove tj, da
odri teno stanje krvi u cirkulaciji
2. da zaustavi krvarenje nakon povrede krvnog suda

1 Osnove hemostaze
Prof Violeta Dopsaj

aktivacija koagulacije
Farmaceutski fakultet Beograd, kolska 2010/11

inhibicija koagulacije
kontrola
hemostaze

tromboza

krvarenje

Prokoagulantni faktori:

Antikoagulantni faktori:

Trombociti
Faktori koagulacije
Inhibitori fibrinolize

Endotel
Inhibitori koagulacije
Fibrinoliza

Faze hemostaze:
Vaskularna
Trombocitna
Faza koagulacije krvi
Fibrinoliza
3

Endotel krvnog suda

Trombociti
Sistem koagulacije

POVREDA

Vaskularna faza - uloga endotela krvnog suda u hemostazi

AGREGACIJA TROMBOCITA

Kao odgovor na povredu krvnog suda (usled mehanikog ili

hemijskog stimulusa) dolazi do:
refleksne vazokonstrikcije glatke muskulature krvnog suda na
mestu povrede
smanjenog protoka krvi i kontaktne aktivacije trombocita i faktora
koagulacije u cirkulaciji
izlaganja struktura oteenog krvnog suda (subendotelni kolagen,
fibronektin) trombocitima iz cirkuliue krvi
sinteze i oslobaanja brojnih jedinjenja iz endotelnih elija:
von Wilebrandov faktor (vWF), tkivni faktor (tissue factor-TF,
tkivni tromboplastin), aktivatori plazminogena, antitrombin,
trombomodulin, angiotenzin II (vazokonstrikcija)

SPOLJANJI PUT

FORMIRANJE TROMBINA

OSLOBAANJE FAKTORA
KOAGULACIJE i FORMIRANJE
KOAGULUMA

UNUTRANJI PUT

Strelica ne oznaava da su ti procesi direktno reverzibilni, ve da su procesi

u kojima zajedno uestvuju, mnogostruko olakani

Faza antikoagulacije-spreciti formiranje koaguluma u visku

Faza fibrinolize-zapocinje kada je povredeni krvni sud saniran
Svi ovi procesi su dinamiki i veina su kinetiki, tj. jedna faza se
ne zavrava pre nego to druga pone
Koagulacija krvi ne predstavlja uobiajenu signalnu transdukciju,
ve je dinamiki proces signalne amplifikacija i modulacije
5

Normalan protok krvi kroz neoteeni krvni sud

Antikoagulantne osobine intime zida krvnog suda

Prokoagulantne osobine intime zida krvnog suda

glatko-miine elije u arteriolama i arterijama dovode do
vazokonstrikcije zida krvnog suda
subendotelni kolagen se vezuje za vWF i trombocite
oteene ili aktivirane endotelne elije sekretuju vWF i adhezivne
molekule (integrine)
glatko-miine elije i fibroblasti potpomau tkivni faktor (TF) na
membrani elija
TF aktivira FVII i pojavljuje se na endotelu i monocitima (inflamacija)
7

Samo osteen endotel krvnog suda ima prokoagulantne osobine

Neosteena intima endotela krvnog suda spreava nastanak tromboze
sa vie mehanizama:
Romboidni oblik elija endotela
Sekrecija prostaciklina (iz puta sinteze eikozanoida), inhibitor
aktivacije trombocita
Sekrecija azot-oksida (endotelne celije, glatko-misicne, neutrfili,
makrofage), spreava vazokonstrikciju
Sekrecija heparan sulfata, glikozaminoglikana sa antikoagulantnim
osobinama, aktivira antitrombin i spreava koagulaciju
Sekrecija inhibitora spoljasnjeg puta (tissue factor pathway inhibitorTFPI) koji gradi kvaternerni kompleks sa FVIIa, FXa, i TF
Pomae funkciju trombomodulina (aktivira put proteina C) i na taj
nain stimulie antikoagulaciju
8

Fibrinoliticke osobine intime zida krvnog suda

Trombocitna faza - uloga trombocita

Oteenje vaskularnog endotela dovodi do:
nih promena trombocita koje vode stvaranju trombocitnog epa
na mestu povrede
sintezu i oslobaanje specifinih supstanci iz trombocita

Sekrecija tkivnog plazminogen aktivatora (tPA)-u toku

formiranja tromba tPAse vezuje za polimerizovani fibrin i
aktivira plazminogen vezan za fibrin da pree u plazmin
Sekrecija PAI-1 u endotelnim celijama zajedno sa drugim
elijama (tPA control protein)
Ispitivanje vaskularnih poremeajia (abnormalnosti u strukturi i
finkciji zidova krvnih sudova)
Primarna hemostaza obuhvata mehanizme koji se aktiviraju
deskvamacijom ili malim oteenjima na krvnim sudovima
Mogu je izazvati i poremeaji u broju i funkciji trombocita, von
Willebrand-ova bolest
Ukljuuje intimu krvnog suda i trombocite, oteene ili
aktivirane elije endotela
Odgovor je brz i kratko traje

Adhezija trombocita - vezivanje trombocita preko specifinih

glikoproteinskih receptora (GP receptori-integrini) na membrani
trombocita za vWF i kolagen
Cirkuliui vWF se na jednom kraju molekula vee za subendotelni
kolagen a drugom za GPIb/IX na membrani trombocita (most
izmeu krvnog suda i trombocita)

Adhezija trombocita. Na oteene endotelne elije nastale deskvamacijom TR

adheriraju na subendotelijum i pune ga dok ne maturiraju nove endotelne elije

Adhezija trombocita. Interakcija TR, vWF, i kolagena. U arteriolama i arterijama,

gde je brz protok krvi, TR adheriraju vezujui se za vWF. Multimere vWF
formiraju fibrilarni prekriva na koji adheriraju novi TR

11

10

Agregacija trombocita. Kod teih oteenja vaskularnog endotela

trombociti agregiraju i stvaraju trombocitni ep

Uloga drugih krvnih elija

Eritrociti daju strukturalnu potporu nastalom fibrinskom trombu
(ako je hematokrit manji od 0.3 vea sklonost ka krvarenju)
U inflamaciji limfociti i monociti obezbeuju eksprimirani TF da
zapone koagulaciju
Prisustvo integrina i selektina na leukocitima omoguava vezivanje
za adhezivne molekule i stimulaciju i produkciju inflamatornih
12
molekula

Uloga vWF u adheziji i agregaciji trombocita

Ultrastuktura trombocita
bezjedarni,diskoidni, bikonveksni fragmenti citoplazme megakariocita,
velicine 2-3 m, osetljive elije (reaguju na minimalnu stimulaciju)
Zone trombocita: periferna, sol-gel i zona sa organelama
Agregacija TR odvija se pod uticajem agonista: ADP, epinefrin,
trombin, kolagen
Epinefrin i ADP su slabi agonisti trombocitne agregacije, a da bi
doveli do pranjenja TR granula zahtevaju prisustvo prostaglandina i
tromboksana A2 (Tx A2)
TxA2 se sintetie se iz arahidonske kiseline, koja se sintetie iz
fosfolipida trombocita pod dejstvom fosfolipaze
Fibrinogen uestvuje u agregaciji TR vezujui se za GP IIb/IIIa (isti
receptor i za vWF)
Kompleks GPIIb/IIIa mora najpre da doivi konformacijske
promene izazvane aktivacijom TR pa tek onda vezuje fibrinogen

vWF vezuje VIII u kompleks vWF/VIII

vWF vezuje GP Ib/V/IX (adhezija)
vWF vezuje GP IIb/IIIa (agregacija)
GP IIb/IIIa je mesto za koje se vezuje i fibrinogen
vWF vezuje kolagen

13

GP IIb/IIIa je glavna komponenta trombocitnog citoskeleta:

transmembranski kompleks, udruen sa aktinom na unutranjoj,
sakrivenoj strani membrane
Aktin-GP IIb/IIIa omoguava retrakciju koaguluma
Kada se aktiviraju TR, na povrini TR aktiviraju se proteini
koagulacije i fibrinolize
Prostaciklin je snaan inhibitor agregacije trombocita
Sekrecija
Za vreme adhezije i agregacije TR gube diskoidni oblik, postaju
sferini sa dugakim pseudopodama
Na adherisane trombocite lepe se TR iz cirkulacije, meusobno
agregiraju, stvarajui trombocitni ep, koji popunjava defekt na
zidu krvnog suda
Agonisti dovode do oslobaanja sadraja TR granula
15

14

Supstance sekretovane iz trombocita i trombocitnih granula

Citoplazma
Citoplazma

Gusto granule

Guste(granule
granule)

Citoplazmatski
Citoplazmaticnifaktori
faktori
Faktor
Faktor XIII
XIII
PDECGF
PDECGF

- granule
- granule

Agonisti
Agonisti
ADP
ADP
ATP
Serotonin
ATP
Calcium

Serotonin
Calcium

Adhezivni proteuni
Adhezivni
proteini
Fibrinogen
Fibrinogen
Fibronektin
Fibronektin
vWF
Vwf
Trombospondin
Trombospondin
Vitronektin
Vitronektin

Modulatori
rasta
Modulatori ras
ta
PDGF
PDGF
CTAP
III
CTAP III
TGF-
TGF-
Platelet faktor faktor
4
Trombocitni
4
Trombospondin
Trombospondin

Lizozom
Lizozomi i
Lizozomalni
Lizozomalni
enzimi
enzimi

FFaktori
aktori koagulacije
koagulacije
Faktor
FaktorVV
HMWK
HMWK
CI INH
Cl
INH
Fibrinogen
Fibrinogen
Faktor
XI
Faktor XI
Protein
S
16
P
AI-1
Protein
S

PAI-1

Agregacija trombocita

Redosled reakcija u toku agregacije

Poinje pod dejstvom kolagena (GP VI i GP Ia/IIa)
1. Kontrakcija citoskeleta i reakcija oslobaanja:
guste granule: ADP (cAMP, Ca2+), serotonin
-granule: vWF, fibrinogen, trombocitni faktori
2. Sinteza TXA2 (Ca2+)
3. Promena konformacije GP IIb/IIIa (vezivanje fibrinogena)
Ovo je zajedniki i konani mehanizam agregacije
izazvane bilo kojim fiziolokim agonistom ili patolokim
agensom
4. Premetanje anjonskih fosfolipida u spoljanji lipidni sloj
Ovo omoguuje vezivanje FVa i FVIIIa, a time i
aktivaciju protrombina u trombin, kao i FX u FXa
17

PDGF
Plazminogen
PAI-1

Agregacija

Prokoagulaciona
aktivnost
HMWK
Faktor V
Fibrinogen
PF3

Trombospondin
vWF
Fibornektin
Fibrinogen
Glikoprotein Iib/ IIIa

Granule
Fosfolipidi

Guste
granule

ASA
Aktivacija

Fosfolipaza
Arahidonska kiselina

ADP
Epinefrin
Serotonin

Ciklooksigenaza
Prostaglandin G2
Prostaglandin H2
Tromboksan sintetaza
Tromboksan A2

Proizvod endotela
relaks faktora

vWF

Prostaciklin

Glikoprotein Ib/ IX

Adhezija na subendotelni matriks

18

Sistem koagulacije krvi - Faktori koagulacije

Fizioloki inhibitori agregacije trombocita

Najvei broj faktora koagulacije su glikoproteini (GP) koji se sintetiu

u jetri, monocitima, endotelnim elijama, trombocitima

Prostaciklin PGI2
Sintetie se u elijama endotela (ciklooksigenaza)
cAMP - inhibicija aktivacije trombocita
NO
Sinteza u elijama endotela
Deluje sinergistiki sa PGI2
CD39
Vezan za spoljanju povrinu endotelnih elija
Ekto-ADP-aza (spreava dejstvo ADP-a)

Enzimi i kofaktori enzima

7 su enzimi, serin-proteaze koje cirkuliu u neaktivnoj formi (zimogeni)
Aktiviraju se proteolitikim cepanjem pod dejstvom prethodne
aktivirane serin proteaze u kaskadnoj reakciji
6 su kofaktori enzima koji sluze kao mesta vezivanja enzimskih faktora i
njihovih supstrata (tj sledeih faktora u kaskadi)
Olakavaju dejstvo enzima na supstrate tako to ih dovode u kontakt i
izazivaju promenu konformacije svih uesnika u reakciji (optimalni
uslovi, vea stabilnost i povecana reaktivnost)
7 plazma GP kontroliu i i reguliu koagulacioni proces
19

20

Faktori koagulacije
Roman-ova numeracija (I-XIII), International Committee on Nomenclature

I
II
III
IV
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII

Fibrinogen
Protrombin
Tkivni faktor ili tromboplastin
Ca2+
Proakcelerin
Prokonvertin
Antihemofilni faktor
Christmas-ov faktor
Stuart-ov faktor
Prethodnik tromboplastina
Hageman-ov faktor
Proglutaminaza
Prekalikrein
HMWK (High molecular weight kininogen)

Serin-proteaza
Kofaktor
Kofaktor
Serin-proteaza
Kofaktor
Serin-proteaza
Serin-proteaza
Serin-proteaza
Serin-proteaza
Transglutaminaza
Serin-proteaza
21
Kofaktor

Na osnovu slinosti u strukturi i funkciji

Protrombinska grupa (vitamin K-zavisni faktori)
Protrombin (FII), FVII, FIX i FX
Sintetiu se u jetri, sadre Gla-ostatke neophodne za bioloku aktivnost
Gla-ostaci se vezuju za negativno naelektrisanu fosfolipidnu povrinu preko Ca2+
U sintezi neophodan vitamin K da bi postali funkcionalni
Fibrinogenska grupa
fibrinogen (FI), FV, FVIII, FXIII
Svi faktori su pod uticajem trombina koji nastaje aktivacijom koagulacije
Grupa kontaktnih faktora
FXI,FXII,prekalikrein(PK),kininogen velike molekulske mase(HMWK)
Odgovorni za aktivaciju unutranjeg puta koagulacije i zahtevaju
prisustvo negativno naelektrisane kontaktne povrine za aktivaciju
Kontaktni faktori su integralno povezani sa drugim fiziolokim
sistemima (fibrinolitiki, kinin i komplement sistem)
Labilni faktori, V I VIII
23

22

Plazma prokoagulansi i antikoagulansi

24

Plazma Serin proteaze (enzimi) sa prokagulantnim osobinama

Inaktivni zimogen
Protrombin (II)
FVII
FIX
FX
FXI
FXII
Prekalikrein (Pre-K)
Neaktivna forma
Tkivni faktor (FIII)
FV
FVIII
HMWK

Aktivna proteaza
Trombin
FVIIa
FIXa
FXa
FXIa
FXIIa
Kalikrein

Kofaktor
Tkivni faktor
FVIIIa
FVa
HMWK
HMWK

Aktivna forma
Izloeni tkivni faktor
FVa
FVIIIa
Kininogen

Supstat
Fibrinogen
FIX, FX
FX
Protrombin
FIX
FXI
FXI

Vezuje
FVIIa
FXa
FIXa
FXIIa, Pre-K

Struktura faktora koagulacije

C-terminalni kraj serin proteaza sadrzi 250 AK-ostataka ukljucujuci i
aktivni centar koji se sastoji od ostataka serina, histidina i aspartata
Aktivacija proteaza desava se proteolitickim cepanjem na Nterminalnom kraju kada nastaje kataliticki aktivna proteaza
N-terminalni kraj sadrzi 150-582 AK-ostatka, povezan disulfidnim
mostovima sa C-terminalnim krajem (ne razdvajaju se prilikom
aktivacije izuzev kod protrombina)
Kofaktori enzima u sistemu koagulacije
Tkivni faktor (TF)-necirkulisuci konstitutivni protein subendotela
FXIIIa je transglutaminaza koja katalizuje prenos amino-grupa du
-lanaca fibrin-monomera
FXIII je heterodimer: subjedinicu sintetisu megakariociti i
monociti dok se subjedinica sintetise u jetri

Plazma Kofaktori sa prokoagulantnim osobinama

Ostali prokoagulansi u plazmi
fibrinogen, F XIII, fosfolipidi, kalcijum, vWF
25

von Willebrand faktor/FVIII kompleks

vWF je glikoprotein, multimer sastavljen od subjedinica MM 240 kDa
Subjedinice se sintetisu u endotelnim celijama i megakariocitima, gde
iz njih nastaju molekuli MM 600-20 000 kDa
vWF je lagerovan u trombocitima ( granule) i endotelnim celijama Weibel-Palade telasca (depo vWF odakle se oslobada u cirkulaciju)
Na vWF postoje receptorska mesta za:
trombocite (za GP Ib/V/IX adhezija i GPIIb/IIIa agregacija)
kolagen
FVIII

26

Struktura vWF

vWF vezuje VIII u kompleks vWF/VIII

FVIII se sintetie u hepatocitima i ostalim tkivima

MM 260 kDa i cirkulie kao prokoagulans vezan za vWF
FVIII je nestabilan (uzorak krvi ne sme dugo stajati)
27

vWF vezuje GP Ib/V/IX (adhezija)

vWF vezuje GP IIb/IIIa (agregacija)
GP IIb/IIIa je mesto za koje se vezuje i fibrinogen
vWF vezuje kolagen

28

Unutranji put
Po tradicionalnoj
definiciji postoje
dva puta formiranja
koaguluma:
Spoljanji put
Unutranji put
Oba puta dovode
do aktivacije FX,
odakle se nastavlja
zajedniki put
formiranja
koaguluma

Spoljanji put

aPTT
PT
X Xa
Zajedniki put

Fibrinogen Fibrin
29

30

Uproen prikaz puteva koagulacije

3 multimolekulska aktivaciona kompleksa na elijskim membranama

(aktivirani trombociti, membrane oteenih endotelnih elija, tumorske
elije, monociti)
I kompleks spoljanje X-aze: TF-FVIIa-X, fosfolipidi i Ca2+
II kompleks unutranje X-aze: FIXa-FVIIIa-X, fosfolipidi i Ca2+
III kompleks protrombinaze: FXa-FVa-II, fosfolipida i Ca2+
31

32

Unutranji put

Kompleks
spoljanje tenaze

Kompleks
unutranje tenaze

Kompleks
kontaktnih faktora
(FXIIa,kalikrein
HMWK)

TF

XIa

Spoljanji put
Kontakt krvi sa:
- ostecenim krvnim sudom ili
- tkivom izvan krvnog suda

FL,Ca2+

IX

VII
VIIIa

Xa
Va FL,Ca2+
II
Protrombin

IXa

TF-VIIa

FL,Ca2+

FL,Ca2+

I
Fibrinogen

XIII

Kontakt sa negativno naelektrisanom povrsinom

aktivacija in vivo: aktivirani Tr ili kolagen iz endotela
aktivacija in vitro: staklo, kaolin, elaginska kiselina

IIa
Trombin

Kompleks protrombinaze
(aktivator protrombina)

Ia
Fibrin
(meki ugruak)
XIIIa

Xa
Zajedniki put

Zajedniki put

Trombin

Fibrin
(vrsti ugruak)

33

34

Spoljanji, unutranji, i zajedniki put koagulacije

Trombin je enzim koji ima centralnu ulogu u sistemu koagulacije
delujui prokoagulantno:
1. pretvara rastvorljivi fibrinogen u nerastvorljivi fibrin
2. aktivira FV, FVIII, FXI i pojaava koagulaciju (amplifikacija)
3. aktivira trombocite posredstvom specifinih receptora (PARprotese activated receptors)
4. aktivira FXIII (nastanak fibrinskog koagulima)
5. inhibira fibrinolizu
Prve koliine stvorenog trombina ubrzavaju i pojaavaju proces
koagulacije (pozitivna feedback regulacija, tj aktivacija procesa
mehanizmom pozitivne povratne sprege)
Mutacija gena za protrombin predstavlja faktor rizika za nastanak
trombofilije

Fosfatidilserin iz trombocita na aktiviranim TR obezbeuje

prokoagulantnu povrinu na kojoj nastaju aktivacioni kompleksi
35

36

Celularni model koagulacije

Tradicionalna teorija koagulacije nije mogla da odgovori na pitanje:

In vivo koagulacija se aktivira na povrini:

- trombocita
- elija koje nose TF
Male koliine trombina nastale u spoljanjem putu nisu dovoljne za
formiraju fibrinski ugruak ali su dovoljne da aktiviraju TR, FV,
VIII i XI
Aktivirani TR oslobaaju FV iz granula, nastaje FVa
FVIII se oslobaa iz kompleksa sa vWF i vezuje za povrinu TR
Glavna uloga FXI in vivo nije da zapone koagulaciju ve da uestvuje u
sekundarnom stvaranju trombina (odrava sistem koagulacije u aktivnom
stanju stvaranjem nove koliine trombina)
FIXa aktiviran kompleksom TF/VIIa vezuje se za FVIIIa na
povrini TR i aktivira FX, FXa vezuje Va na TR i aktivira
protrombin, dovoljno trombina za nastanak fibrinogena

Zato nedostatak F XII, iz unutranjeg puta koagulacije, ne dovodi

do krvarenja ve poveava sklonost ka trombozi?
Rapaport 1992.g dokazao da kompleks TF/F VIIa aktivira i FX i FIX
dovodei do aktivacije oba puta koagulacije
Celularni model koagulacije
Koagulacija se sastoji od 3 faze:
Inicijacija
Amplifikacija
Propagacija
37

38

Struktura fibrinogena

Struktura Fibrinogena

Fibrinogen se sastoji iz 2 trostuka heliksa (svaki se sastoji od

polipeptidnih lanaca , , i ) povezanih N-terminalnim krajevima u
centralnom delu molekula
N-terminalni krajevi i lanaca (fibrinopeptid A i fibrinopeptid B)
sadre negativno naelektrisane ostatke glutamata i aspartata
(spreena agregacija molekula fibrinogena)
39

N-terminalni krajevi sainjavaju centralni region - E domen

C-terminalni krajevi formiraju 2 D domena
40

10

Formiranje stabilnog fibrina

Konverzija fibrinogena i stvaranje fibrinskog tromba

Hidrolitikim dejstvom trombina odvajaju se fibrinopeptid A i B sa

N-terminalnog kraja svakog i lanca i nastaje fibrin monomer
Monomeri fibrina se vezuju nekovalentnim vezama koje nastaju izmeu
centralnog dela jednog molekula i krajeva drugog (meki tromb)
FXIIIa omoguava formiranje kovalentnih veza izmeu fibrinskih niti
i nastanak vrstog tromba
41

Regulatorni proteini koagulacije - fizioloki inhibitori

Kontrola koagulacije
Funkcija
Inhibitor spoljanjeg puta (TFPI)
sa Xa vezuje TF/VIIa
Trombomodulin
receptor na endotelu za trombin
Protein C
serin-proteaza
Protein S
kofaktor
Antitrombin
serpin
Heparin kofaktor II
serpin
1 - antitripsin
serpin
serpin
2 - makroglobulin
Proces koagulacije regulisu 2 mehanizma:
eliminacija aktiviranih faktora koagulacije - antikoagulacija
razlaganje fibrinskog ugruska - fibrinoliza

FXIIIa (transglutamidaza) katalizuje reakciju izmeu slobodne NH2

grupe ostatka lizina jednog polipeptidnog lanca fibrina sa
karbonilnom grupom ostatka glutamina susednog lanca
Nastaju vrste kovalentne izopeptidne veze C-terminalnih segmenata
42

Kljuna mesta i mehanizmi regulacije koagulacije

Najznaajniji fizioloki inhibitori koagulacije
TFPI vezuje kompleks TF/VIIa
i spreava stvaranje Xa
Antitrombin i ZPI (protein Zdependent protease inhibitor)
inaktiviraju Xa
Antitrombin inaktivira trombin
Aktivirani protein C (APC)
inaktivira VIIIa i Va
Trombin propagira koagulaciju: a) pretvarajuci fibrinogen u fibrin b) aktivacijom
XIII c) aktivacijom V I VIII d) aktivacijom XI

43

44

11

Inhibitor spoljanjeg puta - TFPI(tissue factor pathway inhibitor)

Inhibitor puta tkivnog faktora
Stvara se elijama endotela gde je vezan za heparan-sulfat
U cirkulaciji vezan za LDL
Nije opisan nijedan sluaj nedostatka TFPI
Zbog delovanja TFPI amplifikacija koagulacije deava se primarno
preko XI (unutranjeg puta)

TFPI stvara kvaternerni kompleks i inhibira spoljasnji put koagulacije

TFPI stimulise i uklanjanje kompleksa iz plazme
45

Antitrombin i heparin
Inhibitorna aktivnost AT povecava se do 9000x u prisustvu heparina
Heparin deluje kao kofaktor AT
Heparan-sulfat na povrsini endotelnih celija (kofaktor in vivo)
Heparin je glikozaminoglikan-heterogena smesa poliaharidnih lanaca
Pentasaharid specificne sekvence u strukturi heparina odgovoran je za
vezivanje AT i stimulise njegovu inhibitornu aktivnost
Nefrakcionisani heparin (UFH), relativne Mr 3000-30 000, ima 10-50
ostataka
Heparini niske molekulske mase (LMWH), Mr 4500-5000, 6-30 ostataka
Da bi kompleks AT-heparin inhibirao trombin neophodno je da se prethodno
trombin veze za heparin a to se ostvaruje samo ako polisaharidni lanac heparina
sadrzi najmanje 18 pentasaharidnih jedinica
Kompleks AT-heparin inhibira FXa bez prethodnog vezivanja Xa za heparin
47

Antitrombin
Pripada familiji SERPIN-a, inhibitor serin proteza
Vezuje se i neutralie dejstvo trombina stvarajui neaktivni kompleks
Koncentracija kompleksa TAT zavisi od brzine stvaranja trombina
(marker hiperkoagulabilnosti)
Vezuje i Xa, ili i IXa, XIa, XIIa
Inhibicija koagulacije preko slobodnog trombina i Xa mnogo efikasnija
nego inhibicija preko kompleksa
Prvi identifikovani regulatorni protein koji se odreivao rutinski
u laboratorji
Familija serpina pored AT ukljuuje: heparin kofaktor II, 1-antitripsin,
2-makroglobulin, (ZPI-protein Z-zavistan proteaza inhibitor)
ZPI kovalentno vezuje protein Z i FXa u kompleks i inhibira nastanak
trombina (slian proteinu S)
46

UFH se sastoji od lanaca dovoljne duzine pa efikasno inhibira trombin,

sadri najmanje 18 pentasaharidnih jedinica
LMWH se dobijaju hidrolizom UFH, sadrze manje od 18
pentasaharidnih jedinica, pa je inhibicija trombina slaba a inhibicija se
ostvaruje preko Xa (ne mora da se veze za heparin)
UFH inhibira trombin i Xa dok LMWH inhibira samo Xa
Trombin ima centralnu ulogu u koagulaciji pa njegova inhibicija moe
lako dovesti do krvarenja
UFH se vezuje za razliite proteine i membrane pa je njegov efekat
teko predvidljiv (na pr PF4 se vrsto vezuje za heparin)
Deficijencija AT pracena je trombozom a antikoagulantno dejstvo
heparina tada izostaje (heparin je indirektan inhibitor koagulacije jer
deluje preko AT)
Lekovi novije generacije-direktni inhibitori trombina i Xa, ije dejstvo ne
zavisi od AT, daju se kada je heparin kontraindikovan

48

12

Pentasaharid
Nefrakcionisani
heparin

Protein C regulatorni sistem

Faktor Xa

PC je vitamin-K zavisni inhibitor koagulacije koji cirkulise u zimogenom

obliku a aktivira ga trombin posto se prethodno veze za trombomodulin
PS je kofaktor koji se vezuje za APC
Trombin aktivacijom PC
koci sopstvenu prodiukciju

Antitrombin

Trombin

Heparin
niske
molekulske
mase

Pentasaharid
Faktor Xa

49

PS se sintetise u jetri
U plazmi kao:
- slobodan PS (40%)
- vezan za C4b-BP (60%)
Jedino slobodan PS ima ulogu APC
kofaktora
PS vezan za C4b-BP ucestvuje u
inflamaciji (kada poraste C4b, veci
deo PS se veze za komplement, pa
opadne koncentracija slobodnog PS)
50

Antitrombin

Patoloki inhibitori koagulacije

Zato se na poetku terapije oralnim antikoagulantnim lekovima

daje i heparin?
Oralni antikoagulansi spreavaju sintezu funkcionalnih formi
vitamin K zavisnih proteina, pa i PC i PS
PC (kao i VII) ima vrlo kratak poluivot u plazmi (nekoliko sati)
pa njegova koncentracija znaajno bre opada na poetku terapije
Na poetku terapije esto dolazi do dominacije prokoagulantnog
efekta (suprotno eljenom) pa moe doi do retromboze
Da bi se spreio ovaj fenomen u poetku terapije daje se i heparin
(koji deluje preko trombina i Xa) dok se ne uspostavi ravnotea i
postigne eljeni antikoagulanti efekat
Kod plune embolije, infarkta miokarda odmah se daje UFH pa se
tek kasnije ukljuuje oralna antikagulantna terapija (nekoliko dana
se daju zajedno)
51

U odreenim patolokim stanjima javljaju se inhibitori koagulacije

koji se normalno ne nalaze u cirkulaciji
Lupusni antikoagulans, iz grupe antifosfolipidnih antitela
Antifosfolipidna antitela su veoma raznolika po specifinosti i
reaguju sa razliitim fosfolipidima
Antifosfolipidna antitela se mogu javiti u cirkulaciji posle infekcije, ali
tada obino ne izazivaju komplikacije
Ako su udruena sa autoimunim oboljenjem tada je to Antifosfolipidni
sindrom koji se karakterie pojavom arterijske ili venske tromboze,
komplikacijama u trudnoi (spontani pobaaji)
Antitela na FVIII
kod 15-25% hemofiliara stvaraju se antitela na VIII pa inhibiraju
aktivnost faktora koji se prima kao terapija (oteano leenje)
Antitela na vWF (kod pacijenata sa hemofilijom B)
52

13

Fibrinoliza i inhibitori fibrinolize

Inhibitori fibrinolize spreavaju:
- preranu fibrinolizu
- prekomernu fibrinolizu
- razlaganje fibrinogena
(iz cirkulacije)
- posledino krvarenje

Regulatorni proteini fibrinolize

Spreava se nepotrebno irenje koagulacije-finalni kontrolni mehanizam
Plazminogen (serin proteaza), plazma protein sa visokim afinitetom
prema fibrinu (vezuje se za fibrin ve u toku formiranja ugruka)
t-PA (tkivni plazminogen aktivator, serin proteaza), sekretuje ga
aktivirani endotel, glavni aktivator plazminogena in vivo (veoma brzo
aktivira plazminogen vezan za fibrin na mestu povrede ali je neefikasan
kao aktivator plazminogena u odsustvu fibrina, tj na neoteenom tkivu)
Urokinaza (serin proteaza), sekretuje ga epitel urinarnog trakta,
monociti, makrofage, aktivira plazminogen i znaajan u degradaciji
ekstracelularnog matriksa u tkivima (zarastanje rana, irenje tumora)
Inhibitori fibrinolize
2 - antiplazmin - glavni inhibitor plazmina
PAI-1(inhibitor aktivatora plazminogena)-sekretije ga endotel, inhibira t-PA
TAFI-inhibitor fibrinolize aktiviran trombinom (thrombin activatable
fibrinolysis inhibitor)

FDP-produkti degradacije fibrina

(fibrin degradation products)
Plazmin je odgovoran za asimetrino,
postepeno rastvaranje fibrina (ili
fibrinogena), pri emu nastaju razliiti
fragmenti proteina koji se nazivaju produkti
degradacije fibrina (FDP).
FDP se vrlo brzo uklanja iz krvi preko jetre

53

54

Koagulacija, antikoagulacija, fibrinoliza

Fibrin degradacioni proizvodi i D-dimer

Na kraju, svaki molekul fibrinogena
razdvojen je u dva D fragmenta, jedan E
fragment i nekoliko manjih peptida
D-dimer nastaje fibrinolizom nastalog
fibrina (mora najpre da se odigra
koagulacija) iz 2 DD fragmenta

AT
2M

Koagulaciona
kaskada

Fibrinolitika
kaskada

Protrombin

Plazminogen

FVa
FVIIIa

APC

TAFIa
Plazmin

PC

D-dimer je marker aktivirane

koagulacije a proizvod je posledine
fibrinolize koja se deava nakon
koagulacije

AT
2M

TAFI

Trombin
Trombomodulin
Fibrinogen

55

PS

Trombin

Fibrin

FDP
56

14

Fizioloka kontrola hemostaze

Tradicionalna podela prevaziena
Danas je tkivni faktor proglaen kljunim okidaem koagulacije in vivo
U oteenom tkivu, pod dejstvom kompleksa TF/VIIa aktivira se X i IX
(glavni put zapoinjanja koagulacije in vivo)
Nedostatak VIII i IX:
hemofilija A i B (teka krvarenja)
Nedostatak II, V, VII i X
(sklonost ka krvarenju)
Faktori od sutinske vanosti za
hemostazu: II, V, VII IX, X
Aktivacija spoljanjeg puta ide
preko oba mehanizma, preko Xa
Aktivacija Xa preko TF/VIIa je mnogo slaba pa mora biti potpomognuta
kompleksom IXa/VIIIa (kljuno za koagulaciju)
57

Fizioloka kontrola hemostaze

1. Kontrola toka krvi: vazokonstrikcija, usporavanje cirkulacije,
normalizacija toka krvi
2. Jetra: uklanjanje aktiviranih faktora koagulacije, plazmina, kompleksa
bolesti jetre mogu dovesti do sistemske fibrinolize ili tromboze
3. Pojaavanje pozitivne povratne sprege: trombin
4. Inhibicija negativne povratne sprege:
- trombin u viim conc dezaktivira Va i VIIIa
- Xa najpre pojaava VII a zatim dejstvom
TFPI sam sebe dezaktivira

Kljuno u hemostazi:
generacija trombina (vodi formiranju koaguluma)
nastanak APC (spreava da koagulum
postane prevelik)
nastanak plazmina (rastvara koagulum)
58

15