BP 5

WWW.BANKR AKY AT. COM.MY

Untuk kegunaan Pejabat

BORANG PERMOHONAN SKIM PEMBIAYAAN MIKRO

No. CIF :
Kod. Koperasi :
Kod SHG :

A. BUTIRAN PERMOHONAN
Jumlah Permohonan: RM
Modal Perbelanjaan

Tempoh: ____ tahun

Perbelanjaan Kapital

B. MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pemohon :
2. No. Kad Pengenalan Baru :

3. No. Kad Pengenalan Lama :

4. Jantina :

5. Tarikh Lahir : ____ /____ /____ ( Hari / Bulan / Tahun )

Lelaki

6. Taraf Perkahwinan :

Perempuan
Bujang

Berkahwin

Duda/Janda

7. Umur :_____ tahun

8. Warganegara :
9. Bangsa :

Melayu

Cina

India

10. Agama :

Islam

Kristian

Buddha

Lain-lain (Nyatakan )___________________________________________________

Hindu

Lain-lain (Nyatakan)___________________________________________

11. Alamat Kediaman :

Poskod :

Bandar :

Negeri :

12. No. Telefon (Kediaman) :

14. Bilangan Tanggungan :

13. No. Telefon (Telefon Bimbit) :

0 hingga 2 orang

3 hingga 5 orang

15. Nama Ibu :

6 hingga 8 orang

Melebihi 8 orang

16. Alamat Emel :

C. MAKLUMAT PERNIAGAAN
17. Pemilikan Perniagaan :

Pemilik Tunggal / Individu

Perkongsian

Syarikat Sdn. Bhd.

18. Nama Perniagaan :

19. Alamat Perniagaan :
Poskod :

Bandar :

Negeri :

20. No. Telefon (Pejabat) :

21. No. Lesen/Permit Perniagaan :

D. MAKLUMAT KUMPULAN BANTU DIRI (SHG)

22. Nama Kumpulan SHG :
E. MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (SEKIRANYA BERKAHWIN)
23. Nama Pasangan :
24. No. Kad Pengenalan Baru :

25. No. Kad Pengenalan Lama :

26. Warganegara :

27. Jawatan :

28. Alamat Tempat Pekerjaan :

Poskod :
29. No. Telefon (Pejabat) :

Bandar :

Negeri :
30. No. Telefon (Telefon Bimbit) :

Mukasurat 1/2

F. MAKLUMAT PEMBIAYAAN SEDIA ADA

Bank & Cawangan / Agensi-agensi Lain

Jenis Pembiayaan
(RM)

Tarikh Pembiayaan
Diambil

Baki Semasa
(RM)

G. RUJUKAN (2 RUJUKAN TERDIRI DARIPADA AHLI-AHLI SHG DAN KOPERASI)

Alamat Rumah

Nama & No. Kad Pengenalan

No. Telefon (Rumah &

Telefon Bimbit)

H. AKUAN PEMOHON

I. UNTUK KEGUNAAN BANK

Bahawa Saya mengesahkan dan menyatakan perkara-perkara berikut :

Kod Diterima :
Tarikh Diterima :
Diterima Oleh :

1.

Maklumat yang diberikan di dalam borang permohonan pembiayaan ini dan dokumen-dokumen lain
adalah benar tanpa menyembunyikan maklumat yang mungkin mempengaruhi permohonan saya.

2.

Saya bukanlah seorang yang muflis seperti yang tertakluk di bawah Seksyen 3 Akta Kebangkrapan
1967. Saya akan memaklumkan kepada pihak Bank dalam tempoh 7 hari sekiranya saya berada
dalam proses kebangkrapan.

3.

Saya membenarkan pihak tuan menghubungi majikan atau mana-mana pihak untuk mendapatkan
sebarang keterangan mengenai diri saya dan seterusnya membenarkan mereka memberi
keterangan yang diperlukan oleh pihak tuan.

4.

Pihak Bank berhak menolak permohonan saya pada bila-bila masa tanpa meberi apa-apa sebab.
Pihak Bank juga berhak menarik balik segala pembiayaan yang diluluskan sekiranya maklumatmaklumat yang saya berikan didapati tidak benar.

Saya mengaku bahawa saya tidak mempunyai kemudahan di Institusi Kewangan lain selain dari
maklumat yang diberikan di atas.

Saya mengaku bahawa isteri/suami dan/atau ibu/bapa dan/atau anak-anak saya tidak bekerja
dengan Bank Rakyat atau mana-mana anak syarikat Bank Rakyat.

Saya mengaku bahawa saya bukanlah pengarah dan/atau warga kerja Bank Rakyat

8.

Saya dengan ini memberikan kebenaran kepada Bank yang tidak boleh dibatal tanpa syarat untuk
mendedahkan apa-apa maklumat berkaitan dengan kemudahan kewangan saya di Bank bagi apaapa tujuan sekalipun kepada Cawangan Bank. Anak-anak Syarikat Bank, Bank Negara Malaysia
(BNM), Unit Kredit Berpusat (Central Credit Unit), Sistem Maklumat Kredit Berpusat (CCRIS), Biro
Maklumat Cek, Institusi-institusi Kewangan dan agensi lain yang diluluskan oleh BNM atau manamana pihak berkuasa lain yang mempunyai bidang kuasa ke atas Bank, pemegang serahan hak
yang dibenarkan dan diberikuasa oleh Bank.

________________
Nama Pemohon :
Tarikh :
Mukasurat 2/2

Nama