99 6 9

2011 5 13

1.

1.

2.

2. 1

3.

4.

3. IDR

5. IDR 138,000
IDR 207,000

1.

1.

2. 2.

3.
4.

5.

6.

7.
8.

9.

3.

4. 1 7

1.

2.

5.

()

3. 2
1 (3X4)

(
)

4. ()

5.

1. 48 1.
2

2.

2.

3. (4x6) 5

3.

4.

()

5. 4.

6.

7.


1. 1.

2.

2. 3.

3. 4.

1. IDR 138,000

2. IDR
138,000
3.
IDR 138,000
4.
IDR 607,000
1. 1.

2.

2.
3.

4. ()

3.

5.

4.

6.

5.

7.
3


1. 1.

2. IDR 138,000

2.

IDR207,000

3. 3.

VK

4.

1.

2.

3.
4.

5.

1.

2.

3. 0800088885

1 5


Data pribadi pasangan baru
6

6
Pas Foto berwarna(46)

Nama Indonesia :

Nama Mandarin :
()
No Passport lama (kalau ada):

No Passport baru :

No KTP :

Tempat/ Tgl lahir

Pendidikan Terakhir:

Alamat Kartu Keluarga :

Alamat Tinggal :

Telephone Rumah:

Handphone :

Pekerjaan :

Interview kali ke:

:
:
:

Pernah menikah :
Ini pernikahan yang ke :
Menikah berapa lama :
Ada anak :
orang
Laki :
orang
Anak ikut :

kali
kali

Perempuan:

orang

()

Document yang diatas , bener 2 ditulis oleh kami berdua, kalu ada unsur kebohongan kami akan bertanggung jawab

Tanda tangan pihak Indonesia

()

Nama comblang pihak indonesia :

Tempat/tgl lahir :

No KTP :

No Passport :

Alamat tinggal :

Telp rumah :

Handphone :

Tempel fotocopi KTP

+ Tanda tangan :

Hubungan dengan pihak Taiwan :

Hubungan dengan pihak Indonesia :

(Comblang jelaskan proses pengenalan pasangan baru):

(Tanda Tangan):

()

Nama yang memasukin doc di TETO :

Telp rumah:

Handphone

Siapa yang mengenalkan

Biaya :

Fotocopy KTP

+ Tanda tangan
Isi pekerjaan pengurus documen :

()

Saya mengurus surat nikah atas nama ________

dengan ____________, saya cuma bertugas untuk
memasukin pendaftaran surat nikah ke TETO :

:()

Saya bertanggung jawab atas surat-surat :

Documen tersebut di isi oleh

()

Orang yg bersangkutan

............

Atau ................Mewakili.